Bài giảng Sử dụng thuốc trong điều trị suy tim - TS. Bùi Thị Hương Quỳnh

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:54

Thêm vào BST

Báo xấu

1
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Sử dụng thuốc trong điều trị suy tim do TS. Bùi Thị Hương Quỳnh biên soạn với mục tiêu: Trình bày định nghĩa suy tim; Trình bày và giải thích nguyên nhân, triệu chứng; Nêu phân loại suy tim; Chẩn đoán suy tim; Phác đồ điều trị trong từng giai đoạn của suy tim; Phân tích tình huống lâm sàng về suy tim.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Sử dụng thuốc trong điều trị suy tim - TS. Bùi Thị Hương Quỳnh

2/22/18 SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM TS. Bùi Thị Hương Quỳnh 1 Mục tiêu 1.  Trình bày định nghĩa suy tim (ST) 2.  Trình bày và giải thích nguyên nhân, triệu chứng 3.  Nêu phân loại suy tim 4.  Chẩn đoán suy tim 5.  Phác đồ điều trị trong từng giai đoạn của suy tim (ACC/AHA 2017/ 2013 = Hiệp hội tim mạch học VN 2015). 6.  Phân tích tình huống lâm sàng về suy tim 2 1
2/22/18 Dịch tễ suy tim •  2013: Mỹ - 5,8 triệu; toàn thế giới 23 triệu BN ST ! 2016: toàn thế giới 37,7 triệu BN •  Tỷ lệ tử vong trong 1 năm là 30% và 5 năm là 50%. •  Dưới 70 tuổi, nam mắc ST nhiều hơn nữ, nguyên nhân thường gặp là do bệnh mạch vành. > 70 tuổi tỷ lệ mắc ST ở nam = nữ •  Tại Việt Nam chưa có số liệu thống kê cụ thể về số người mắc ST 2013 ACC/AHA heart failure Nature Reviews Cardiology, Vol 3; p368–378 (2016) 3 Định nghĩa suy tim " Là hội chứng lâm sàng phức tạp " Là hậu quả của tổn thương thực thể hay rối loạn chức năng của quả tim tâm thất không đủ khả năng tiếp nhận máu (suy tim tâm trương, HFpEF) hoặc tống máu (suy tim tâm thu, HFrEF) 4 2
2/22/18 Nguyên nhân Bệnh Suy tim Tăng mạch huyết áp vành Suy tim Bệnh Nguyên van Bệnh nhân •  Vô căn tim cơ khác • Loạn nhịp tim • Nhiễm độc (Rượu) tim • TDP của thuốc • Đái tháo đường • Thiếu máu • Phụ nữ sau 5 sinh khi Các yếu tố làm trầm trọng tình trạng ST Không tuân thủ điều trị Xuất hiện thêm bệnh tim Add SUY TIM Your TIẾN Xuất hiện thêm bệnh khác Title TRIỂN ngoài tim Thuốc ức chế hoạt động của tim hoặc giữ nước-muối 6 3
2/22/18 Sự điều hòa bình thường cơ tim Cung Suy tim lượng tim Thể tích tống máu X Nhịp tim Khả năng Tần số Tiền tải Hậu tải co bóp tim cơ tim Thể tích tâm Áp lực (động • Định luật Starling thất cuối thời Nhịp tim mạch) cản trở • Hoạt động của hệ kỳ tâm trương sự phóng máu giao cảm của tâm thất 7 Cơ chế bù trừ #  Giãn tâm thất #  Phì đại tâm thất #  Kích hoạt hệ thần kinh giao cảm và hệ Renin- angiotensin-aldosteron 8 4
2/22/18 Cơ chế bù trừ ↓ Cung lượng tim ↓ Kích hoạt xoang ĐM cảnh ↓ Tưới máu thận (baroreceptor) ↑ Hoạt tính TK giao cảm ↑ Tiết Rennin ↑ Angiotensin II ↑ Lực co bóp ↑ Nhịp tim ↑ Tiền tải ↑ Hậu tải Tái tạo mô cơ tim ↑ Cung lượng tim, ↑ Thể tích tuần hoàn, 9 bù trừ tạm thời gây suy tim tiến triển Các thể suy tim 1.  Dựa vào hình thái định khu: #  ST trái: gây sung huyết phổi (khó thở, phù phổi) #  ST phải: gây sung huyết ngoại biên (tĩnh mạch cổ nổi phù chân, báng bụng,tràn dịch màng phổi) #  Suy tim toàn bộ 10 5
2/22/18 Các thể suy tim 2. Dựa vào tình trạng tiến triển: #  ST cấp: đột ngột có bất thường về giải phẫu tim, cung lượng tim giảm đột ngột, gây tụt huyết áp #  ST mạn tính: Đa số các trường hợp 11 Các thể suy tim 3. Dựa vào cung lượng tim #  ST cung lượng thấp: đa số các trường hợp #  ST cung lượng cao: gặp trong bão giáp, thai nghén 12 6
2/22/18 Các thể suy tim 4. Dựa vào cơ chế bệnh: #  ST tâm thu (50% trường hợp) : tim không đủ khả năng tống máu #  ST tâm trương (50% trường hợp): Thất giảm khả năng nhận máu, tăng áp lực đổ đầy tâm trương #  Dạng phối hợp: VD.sau nhồi máu cơ tim 13 ST tâm thu – ST tâm trương Bình thường ST kỳ tâm thu > ST kỳ tâm trương Tâm trương Tâm thất nghỉ, Tâm thất đã bị giãn, Tâm thất dày và cứng, giảm giãn ra để nhận máu về yếu, được làm đầy thể tích máu làm đầy Tâm thu (bơm máu) Tâm thất co bóp để tống đi Tâm thất bị giãn, yếu, Phân suất tống máu bình thường 50% - 65% lượng máu giảm phân suất tống (>50%), nhưng giảm lượng máu máu (
2/22/18 Phân loại theo mức độ suy tim Theo cấu trúc tim – ACC/AHA Theo triệu chứng - NYHA •  Có nguy cơ suy tim cao A •  Cấu trúc tim bình thường Không •  Không có triệu chứng ST • Có bệnh tim thực thể (Bất Có bệnh tim nhưng không bị B thường tâm thu thất trái, NMCT, I hạn chế vận động thể lực bệnh van tim) • Không có triệu chứng ST • Mmmm C II Có bệnh tim hạn chế nhẹ hoạt động thể lực (suy tim nhẹ) •  Có bệnh tim thực thể Có bệnh tim gây hạn chế hoạt •  Có triệu chứng ST ( hiện tại III động thể lực rõ rệt hoặc trước đây) - Triệu chứng suy tim kháng Có bệnh tim gây mất khả năng D trị, cần điều trị can thiệp đặc biệt IV hoạt động thể lực 15 Hậu quả của suy tim Tăng áp Giảm lực tĩnh tưới máu mạch ngoại vi Tăng áp lực thất trái ! nhĩ trái ! TM phổi, mao Giảm lượng máu mạch phổi ! ử máu ở và oxy tới các tổ mao mạch phổi!giảm V chức ngoại vi khí phế nang (khó thở), thoát dịch vao phế nang (phù phổi) Phân phối lại lưu Tăng áp lực thất lượng máu (↓ máu phải ! nhĩ phải ! tưới thận, da, cơ Tăng áp lực tĩnh (gây run, yếu cơ), mạch ngoại vi (cổ để ưu tiên cho não nổi, phù, tím tái) và ĐM vành) 16 8
2/22/18 Triệu chứng lâm sàng Khó thở Mệt, giảm khả năng gắng sức (khi gắng sức, khi ngủ) Ho Ho Phù phổi Hồi hộp, đau thắt ngực Tràn dịch màng phổi Ứ dịch trong khoang bụng (cổ trướng) 1.  Mệt 2.  Khó thở 3.  Ứ dịch 4.  Giảm khả năng vận Phù chân động 17 Chẩn đoán suy tim Dựa trên: " Triệu chứng lâm sàng " Xét nghiệm cận lâm sàng (chẩn đoán hoặc phát hiện yếu tố làm nặng suy tim) " Chẩn đoán xác định: Tiêu chuẩn Framingham, Tiêu chuẩn châu Âu 18 9
2/22/18 Xét nghiệm cận lâm sàng "  Chức năng thận: #  BUN và creatinin tăng nhẹ do giảm tưới máu thận và giảm độ lọc vi cầu #  Tổng phân tích nước tiểu - tiểu đạm, tỷ trọng nước tiểu tăng "  Ion đồ "  Chức năng gan Tác dụng: "  Công thức máu (15-25% thiếu máu, hoặc tiết Na, nước (lợi tiểu) • Bài pha loãng máu), • Giãn mạch "  Chức năng tuyến giáp (TSH, FT4) • Giảm tổng hợp aldosteron • Giảm dày thất • Ức chế TKGC và hoạt động hệ RAA 19 Xét nghiệm cận lâm sàng BNP (B-type natridiuretic peptide) (T1/2=20 phút); NT-proBNP (T1/2=120 phút) (sinh ra từ tâm thất) "  Tăng khi suy tim (khi có ứ dịch) "  Ngưỡng chẩn đoán ST: BNP > 100ng/L; NT-pro BNP > 400 ng/L "  Dùng để chẩn đoán phân biệt khó thở do suy tim và do nguyên nhân khác (Nếu BNP
2/22/18 Xét nghiệm cận lâm sàng BNP và NT-proBNP tăng theo mức độ suy tim của NYHA Mc Cullough PA et al. Rev Cardiovasc Med 2003, 472 21 Cận lâm sàng "  Điện tâm đồ: Dấu hiệu lớn nhĩ-thất, dấu hiệu bệnh tim căn bản (bệnh cơ tim, bệnh mạch vành) "  X quang ngực thẳng: Tim to, Tĩnh mạch chủ to,… "  Siêu âm tim (2D và Doppler): Phát hiện nguyên nhân do tổn thương van tim hay do bẩm sinh, kích thước thành tim, chức năng tâm thu và tâm trương, tính EF 22 11
2/22/18 Mục tiêu điều trị 1.  Giảm thiểu triệu chứng suy tim 2.  Làm chậm tiến triển của suy giảm chức năng tim 3.  Giảm tử suất, bệnh suất, giảm tỷ lệ nhập viện 4.  Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ (VD. Tăng huyết áp, béo phì, ĐTĐ) 5.  Điều trị bệnh tim thực thể 6.  Hạn chế giữ muối, nước 7.  Hạn chế cơ chế bu trừ thần kinh (do giảm cung lượng tim) 23 Điều trị suy tim tâm thu 24 12
2/22/18 Điều trị không dùng thuốc 1.  Tránh làm nặng thêm tổn thương tim #  Bỏ thuốc lá #  Giảm cân nếu béo phì #  Kiểm soát tăng huyết áp #  Kiểm soát đái tháo đường #  Hạn chế rượu tối đa, bỏ rượu nếu bị bệnh cơ tim do rượu #  Giảm ăn muối 2-3 g/ngày; < 2 g/ngày ở BN suy tim nặng 25 Điều trị không dùng thuốc 2. Hạn chế nước (
2/22/18 Thuốc điều trị Nhóm thuốc: 1.  Ức chế men chuyển (ACEI) / Thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARB) 2.  Beta – blocker 3.  Thuốc lợi tiểu 4.  Đối kháng aldosterone 5.  Digoxin 6.  hydralazine và isosorbide dinitrate 27 Hướng dẫn điều trị Khẳng định chẩn đoán suy tim Đánh giá tình trạng lưu giữ nước Có quá tải dịch Không có quá tải dịch Thuốc lợi tiểu quai ACEI (ARB) (+ lợi tiểu thiazide) Beta-blocker Đối kháng aldosteron Digoxin Hydralazin/isosorbiide 28 14
2/22/18 Thuốc điều trị Nhóm thuốc Độ I, NYHA Độ II, NYHA Độ III, NYHA Độ IV, NYHA ACEI Có Có Có Có Beta-blocker Cân nhắc* Có Có Có Lợi tiểu Không Có ** Có** Có** Đối kháng Cân nhắc*** Cân nhắc Có Có aldosteron ARB Cân nhắc Cân nhắc Cân nhắc Cân nhắc Digoxin Không Cân nhắc? Cân nhắc? Cân nhắc? 29 Ức chế men chuyển – ACEI "  Là lựa chọn đầu tay - dùng trong tất cả các trường hợp ST tâm thu, kể cả chưa có triệu chứng (trừ khi có CCĐ) "  Lợi ích: #  Giảm tử suất: •  nguy cơ từ vong tương đối giảm 27% - CONSENSUS,1987; 16% - SOLVD,1991 #  Giảm tỷ lệ nhập viện (30%) #  Cải thiện triệu chứng, tình trạng lâm sàng của BN #  Cải thiện chất lượng cuộc sống 31 15
2/22/18 Tái cấu trúc cơ tim (dày thất) Hoạt hóa TK giao cảm Thận Gan Phổi Tăng tái hấp thu Na, Cl. Giữ nước Tăng đào thải K Renin X X ACE-I ARB Co tiểu động mạch, Tăng HA Tiểu ĐM Bradykinin Bradykinin Giãn mạch X Mất hoạt tính Tiết ADH Gây ho + Thùy sau tuyến yên ACE Hấp thu nước 32 Ức chế men chuyển – ACEI " Chú ý về liều: #  Bắt đầu bằng liều thấp và tăng gấp đôi mỗi 1-4 tuần tới liều mục tiêu (liều đích, liều thuốc sử dụng đạt hiệu quả trong các NC thử nghiệm lâm sàng), hoặc liều tối đa BN dung nạp được. #  Không tăng liều nếu BN có chức năng thận xấu đi (creatinin tăng) hoặc có tăng kali máu. #  Liều đầu uống ban đêm (ADR hạ huyết áp liều đầu), liều sau thường kê buổi sáng #  Nếu có thể, tạm ngừng thuốc lợi tiểu 1-2 ngày trước liều ACEI đầu tiên. #  Triệu chứng thường cải thiện sau vài tuần sử dụng thuốc ATLAS – ss liều thấp lisinopril/liều cao 33 16
2/22/18 Ức chế men chuyển – ACEI Thuốc được chỉ định cho ST Tâm thu Tên thuốc Liều khởi đầu Liều mục tiêu Liều TB Liều max RCT Captopril 6,25 mg x 3 50 mg x 3 lần/ 122,7 mg/ngày 50 mg x 3 lần/ lần/ngày ngày ngày Enalapril 2,5 mg x 2 lần/ 10 mg x 2 lần/ 16,6 mg/ngày 20 mg x 2 lần/ ngày ngày ngày Lisinopril 2,5 – 5 mg / 20-40 mg /ngày 32,5-35 mg/ 40 mg/ngày ngày ngày Ramipril 1,25-2,5 mg / 10 mg /ngày - 10 mg /ngày ngày Trandolapril 1 mg/ngày 4 mg/ngày - 4 mg/ngày Perindopril 2mg/ngày 8 mg/ngày - 16 mg/ngày 34 Ức chế men chuyển – Tác dụng không mong muốn ACEI Bradykinin - - - + Thanh quản Phù mạch cấp (hiếm Vỏ thượng thận gặp) Tiểu động mạch Aldosteron Hạ huyết áp Giảm GFR Khởi phát chậm ↑ K / huyết Theo dõi Hạ huyết áp liều Theo dõi, chức năng thận, SrCr Ho khan nồng độ K đầu huyết (SD liều đầu thấp) mạn tính 17
2/22/18 Theo dõi điều trị "  Kiểm tra SrCr và K huyết 1-2 tuần sau khi bắt đầu sử dụng hoặc sau khi tăng liều #  SrCr có thể tăng (dưới 20% là mức được chấp nhận) #  Kiểm tra huyết áp và dấu hiệu hạ áp (Vd: hoa mắt, chóng mặt) #  90% Bn dung nạp tốt thuốc ACEI •  Phù mạch (dưới 1%) •  Ho khan (20%) "  Sau khi đạt được liều mục tiêu của ACEI, phải đánh giá lại chức năng thận và ion đồ sau 1 tháng, 3 tháng và mỗi 6 tháng sau đó. 37 Ức chế men chuyển - Chống chỉ định Chống chỉ định tuyệt đối: $  Phụ nữ có thai $  Hẹp động mạch thận 2 bên $  Người có tiền sử phù mạch Không chống chỉ định tuyệt đối: $  Suy thận: phải theo dõi cẩn thận GFR (SrCr tăng hơn 30% so với trước dùng ! ngưng, hoặc giảm liều) và K huyết tăng. $  Ho (chỉ đổi thuốc khi ho gây trở ngại) Thận trọng: Nếu HATthu 90-110 mmHg ! nên dùng ACEI có t1/2 ngắn ! ổn định ! chuyển qua ACEI t1/2 dài. Tương tác ACEI and aspirin ! suy thận Liên quan đến liều (Liều Aspirin < 160 mg / ngày – giảm tương tác) 38 18
2/22/18 Ức chế giãn mạch NSAID ACEI Ức chế co mạch ARB 39 Điều trị suy tim tâm thu Thuốc chẹn thụ thể Angiotensin II (ARB) "  Chỉ dùng nếu BN không dung nạp ACEI do ho khan ! thay thế bằng ARB. "  Nếu BN có phù mạch do ACEI ! thận trọng thay thế bằng ARB "  Không thay thế khi ACEI gây suy giảm CN thận hoặc tăng K huyết "  RCT (Val-HeFT và CHARM) đã chứng minh được vai trò của ARB trong điều trị suy tim: #  Làm giảm tỷ lệ tử vong và nhập viện ở BN ST NYHA II-IV. #  Không khác biệt đáng kể giữa ARB và ACEI về tỷ lệ tử vong hoặc nhập viện. KHÔNG phối hợp một cách thường quy ACEI + ARB 40 19
2/22/18 Thuốc chẹn thụ thể Angiotensin II (ARB) Thuốc Liều khởi đầu Liều mục tiêu Liều TB (RCT) Candesartan 4 - 8 mg /ngày 32 mg /ngày 24 mg/ngày Losartan 25-50 mg/ngày 150 mg/ngày 129 mg/ngày 20-40mg x 2 lần/ 160mg x 2 lần/ Valsartan 254 mg/ngày ngày ngày 41 Beta - blocker % Phù hợp cho BN bị bệnh mạch vành, thiếu máu cục bộ cơ tim, sau nhồi máu cơ tim % Khi ACEI đã đạt liều mục tiêu nhưng chưa có hiệu quả điều trị, cần nghĩ tới beta-blocker Uptodate 2/2017: St có LEVF