Bài giảng Sử dụng thuốc trong điều trị xơ gan - PGS.TS. Phạm Thị Thúy Vân

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:83

Thêm vào BST

Báo xấu

1
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Sử dụng thuốc trong điều trị xơ gan, được biên soạn với mục tiêu nhằm giúp sinh viên nắm được những kiến thức như: Trình bày cách đánh giá bệnh nhân xơ gan theo thang điểm Child-Pugh và MELD, giai đoạn lâm sàng, đánh giá các triệu chứng/biến chứng ở bệnhnhân xơ gan; Áp dụng được kiến thức về các biện pháp điều trị để giải quyết tình huống lâm sàng xơ gan;...Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Sử dụng thuốc trong điều trị xơ gan - PGS.TS. Phạm Thị Thúy Vân

SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ XƠ GAN PGS.TS. Phạm Thị Thúy Vân Bộ môn Dược lâm sàng – ĐH Dược Hà Nội 1
Mục tiêu học tập ◦ 1. Trình bày cách đánh giá bệnh nhân xơ gan theo thang điểm Child-Pugh và MELD, giai đoạn lâm sàng, đánh giá các triệu chứng/biến chứng ở bệnh nhân xơ gan ◦ 2. Áp dụng được kiến thức về các biện pháp điều trị để giải quyết tình huống lâm sàng xơ gan có các biến chứng: ◦ - Giãn tĩnh mạch thực quản/XHTH do tăng áp lực tĩnh mạch cửa ◦ - Cổ trướng và viêm phúc mạc tự phát 2
Tài liệu tham khảo chính ◦ 1. Joseph DiPiro, Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach 10th. Chapter 37. Portal Hypertension and Cirrhosis ◦ 2. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol (2018), https://doi.org/10.1016/j.jhep.2018.03.024 ◦ 3. AASLD PRACTICE GUIDELINE, Diagnosis, Evaluation, and Management of Ascites, Spontaneous Bacterial Peritonitis and Hepatorenal Syndrome: 2021 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases, Hepatology, Vol. 74, No. 2, 2021. ◦ https://aasldpubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1002/hep.31884. ◦ 4. AASLD PRACTICE GUIDANCE: Portal Hypertensive Bleeding in Cirrhosis: Risk Stratification, Diagnosis, and Management: 2016 Practice Guidance by AASLD ◦ 5. World Gastroenterology Organisation practice guideline (2014): Esophageal varices 3
Nội dung chính ◦ 1. Một số đặc điểm bệnh xơ gan: định nghĩa, dịch tễ, cơ chế bệnh sinh, triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng, đánh giá bệnh nhân xơ gan theo thang Child-Pug và MELD ◦ 2. Điều trị ◦ 2.1. Tiếp cận điều trị và mục tiêu điều trị ◦ 2.2. Dự phòng và điều trị xuất huyết tiêu hóa do tăng áp lực TMC ◦ 2.3 Điều trị cổ trướng và viêm màng bụng tự phát ◦ 2.4. Điều trị Hội chứng não gan ◦ 2.5. Điều trị hội chứng gan – thận 4
Xơ gan – Định nghĩa (nhắc lại – tự học)  Bệnh mạn tính gây thương tổn nặng lan tỏa, kéo dài ở gan, biểu hiện bằng:  - Viêm, hoại tử tế bào nhu mô gan  - Sự tăng sinh xơ của tổ chức liên kết tạo sẹo xơ hóa  - Sự hình thành các hạt tái tạo từ tế bào gan còn nguyên vẹn làm đảo lộn cấu trúc bình thường dẫn đến hình thành các u, cục trong nhu mô gan 5
Xơ gan – Dịch tễ (nhắc lại – tự học)  Mỹ: Khoảng 1% dân số bị xơ gan và đây là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ 12.  Việt Nam: tỉ lệ xơ gan rất cao: do >10 triệu người nhiễm viêm gan B mạn tính và 2-3 triệu bị viêm gan C 6
Nguyên nhân (nhắc lại – tự học) • Các nguyên nhân hay gặp: Viêm gan virus B, C và rượu • Các nguyên nhân khác: Viêm gan tự miễn Viêm gan thoái hóa mỡ không do rượu (NASH) Xơ gan mật tiên phát, thứ phát Viêm đường mật xơ hóa tiên phát Xơ gan tim Hội chứng Budd- Chiaria Bệnh Wilson Rối loạn chuyển hóa sắt (hemochromatosis) Thiếu hụt α1 anti-trypsin Xơ hóa dạng nang ( Cystic fibrosis) Do nhiễm độc và hóa chất: methotrexate, INH, methyldopa, amiodaron, dronedarone, tamixifen, retinol, propylthiouracil, didanosine 7
Xơ gan- Sinh lý bệnh (nhắc lại – tự học) Hệ thống tĩnh mạch cửa Cấu trúc tiểu thùy gan bình thường 8
Xơ gan- sinh lý bệnh (nhắc lại – tự học) ◦ 3 tổn thương đồng thời hoặc nối tiếp:  Viêm, thoái hóa, hoại tử tế bào nhu mô gan.  Tăng sinh xơ nối khoảng cửa với các vùng trung tâm tiểu thùy  chia cắt các tiểu thùy.  Hình thành hòn, cục tái tạo và tiểu thùy giả. 9
Xơ gan- Sinh lý bệnh (nhắc lại – tự học) Kết quả thay đổi về giải phẫu và sinh lý:  Chèn ép, chít hẹp, rối loạn lưu thông của TMC và gan  tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TMC)  Cấu trúc mạch máu bị đảo lộn  thiếu oxy, thiếu máu nuôi dưỡng  TB gan hoại tử  suy chức năng gan.  Những vấn đề thường gặp trên BN: cổ trướng, tăng áp lực TMC, giãn tĩnh mạch thực quản, bệnh lý não gan, rối loạn đông máu 10
Biểu hiện lâm sàng (nhắc lại – tự học) ◦ Có 2 thể: • Xơ gan tiềm tàng (giai đoạn còn bù hoặc giai đoạn sớm): • Các triệu chứng mờ nhạt • Chẩn đoán chính xác dựa vào sinh thiết gan/ fibroscan • Xơ gan mất bù: Hội chứng tăng áp lực TMC và hội chứng suy tế bào gan 11
Biểu hiện lâm sàng Biểu hiện cận lâm sàng • Triệu chứng cơ năng: mệt • Prothrombin máu giảm mỏi chán ăn • Albumine máu giảm • Thăm khám lâm sàng: • Bilirubin máu tăng Cổ trướng, phù, tuần hoàn bàng hệ, lách to • NH3 tăng trong máu Gan teo nhỏ hoặc to • ALT, AST máu tăng Vàng da, sao mạch, lòng bàn • Tiểu cầu giảm tay son, vú to ở nam giới  Vào viện vì biến chứng: XHTH 12
Biểu hiện cận lâm sàng (nhắc lại – tự học) ◦ Lưu ý: ◦ Không có xét nghiệm (cận lâm sàng hoặc hình ảnh) của chức năng gan để chẩn đoán chính xác xơ gan. ◦ Thay vào đó, các xét nghiệm sinh hóa, huyết học (tiểu cầu), và xét nghiệm PT được thực hiện nghi nghi ngờ các bệnh lý về gan. ◦ Các xét nghiệm enzyme gan không phản ánh chức năng gan mà hoặc là phản ánh tính toàn vẹn của tế bào gan(ALT/AST) hoặc phản ảnh tình trạng tổn thương gan kiểu ứ mật (phosphatase kiềm, GGT) ◦ Xét nghiệm albumin và PT và các yếu tố đông máu phản ánh chức năng tổng hợp của gan 13
Đánh giá mức độ theo thang Child - Pugh Điểm 1 2 3 Bilirubin máu (mol/L) < 35 35 – 50 (51.3) > 50 (51.3) Albumin máu (g/L) > 35 28 - 35 < 28 Tỉ lệ prothrombin (%) >60 40-60 < 40 Thời gian prothrombin 1-4 4-6 >6 (giây kéo dài) Cổ trướng Không Ít Nhiều Hội chứng não gan Không có Tiền hôn mê Hôn mê (mức độ 1 và 2) (mức độ 3 và 4) Child Pugh A: 5-6 điểm: tiên lượng tốt, xơ gan còn bù; Child Pugh B: 7-9 điểm: tiên lượng dè dặt Child Pugh C: 10-15 điểm: tiên lượng xấu; Child Pugh B,C: xơ gan mất bù 14 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa, BV BM 2011 Pharmacotherapy 9th
Đánh giá mức độ theo thang Child - Pugh Child - Pugh A B C Tổng điểm 5-6 điểm 7-9 điểm 10-15 điểm Tiên lượng sống trong 100% 81% 45% vòng 1 năm Tiên lượng sống trong 85% 57% 35% vòng 2 năm Ý nghĩa Tiên lượng tốt Tiên lượng dè dặt Tiên lượng xấu Xơ gan còn bù Xơ gan mất bù Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa, BV BM 2011 Pharmacotherapy 9th 15
Đánh giá mức độ theo điểm MELD ◦ Công thức: • MELD Score = (0.957 * ln(Cr huyết thanh [mg/dL]) + 0.378 * ln(Bilirubin huyết thanh [mg/dL]) + 1.120 * ln(INR) + 0.643 ) * 10 16
Đánh giá mức độ theo điểm MELD • Ý nghĩa: tiên lượng tử vong trong vòng 90 ngày của BN điều trị nội trú Điểm MELD Tỷ lệ tử vong  40 điểm 71.3% 30 - 39 điểm 52.6% 20 - 29 điểm 19.6% 10 -19 điểm 6.0% < 9 điểm 1.9% 17
Đánh giá mức độ theo điểm MELD-New và MELD-Na MELD – New score : MELD = MELD(i) + 1.32 * (137-Na) - [0.033*MELD(i)*(137-Na)] MELD – Na score : MELD-Na score = MELD score + 1.59 (135 – Na) 18
Đánh giá giai đoạn lâm sàng Giai đoạn Định nghĩa Tỷ lệ tử vong/năm Xơ gan còn bù • Giai đoạn 1 Không giãn TMTQ không cổ trướng 1% • Giai đoạn 2 Có giãn TMTQ không cổ trướng 10% Xơ gan mất bù • Giai đoạn 3 Cổ trướng ± Giãn TMTQ 20% • Giai đoạn 4 XHTH do giãn TMTQ ± cổ trướng 50% Phác đồ điều trị 2013 phần nội khoa, BV Chợ Rẫy 19
Chẩn đoán nguyên nhân ◦ Có cần chẩn đoán nguyên nhân không? ◦ Điều trị loại trừ nguyên nhân giúp làm chậm tiến triển và có thể hồi phục nếu xơ gan giai đoạn sớm 20