Bài giảng Sử dụng thuốc trong điều trị viêm gan virus

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:76

Thêm vào BST

Báo xấu

4
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Sử dụng thuốc trong điều trị viêm gan virus, được biên soạn với mục tiêu giúp các bạn học có thể trình bày được mục tiêu, cách tiếp cận và phác đồ điều trị viêmgan B mạn tính; Trình bày được mục tiêu, cách tiếp cận và các phác đồ điều trị viêm gan C mạn tính; Trình bày được việc dụng thuốc trên những quần thể BN đặc biệt; Vận dụng được các kiến thức về điều trị để giải quyết các tìnhhuống lâm sàng;....

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Sử dụng thuốc trong điều trị viêm gan virus

SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VIRUS PGS. TS. PHẠM THỊ THÚY VÂN – BỘ MÔN DƯỢC LÂM SÀNG - ĐH DƯỢC HÀ NỘI 1
MỤC TIÊU HỌC TẬP ◦ Trình bày được mục tiêu, cách tiếp cận và phác đồ điều trị viêm gan B mạn tính. ◦ Trình bày được mục tiêu, cách tiếp cận và các phác đồ điều trị viêm gan C mạn tính ◦ Trình bày được việc dụng thuốc trên những quần thể BN đặc biệt. ◦ Vận dụng được các kiến thức về điều trị để giải quyết các tình huống lâm sàng. 2
VIÊM GAN VIRUS B 3
Tài liệu tham khảo chính ◦ Bộ Y tế (2019), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm gan virus B, ban hành theo quyết định số 3310/QĐ-BYT ngày 29/7/2019 ◦ Joseph DiPiro, Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach 10/11th. Viral Hepatitis ◦ Asian – Pacific concensus statement on the management of chronic hepatitis B: a 2015 update, ◦ EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection. ◦ AASLD 2016 Practice Guidelines for Treatment of Chronic Hepatitis B và Update on prevention, diagnosis, and treatment of chronic hepatitis B: AASLD 2018 hepatitis B guidance 4
Nội dung chính 1. Một số đặc điểm liên quan đến điều trị 2. Mục tiêu điều trị 3. Các thuốc điều trị 4. Chỉ định điều trị 5. Sử dụng thuốc trong các nhóm bệnh nhân đặc biệt 5
Phiên giải các xét nghiệm huyết thanh trong VGVR B Xét nghiệm Kết quả Phiên giải HBsAg (-) Nhạy cảm với nhiễm virus Anti-HBc (-) Anti-HBs (-) HBsAg (-) Miễn dịch có được nhờ nhiễm virus tự nhiên Anti-HBc (+) Anti-HBs (+) HBsAg (-) Miễn dịch có được nhờ tiêm vacxin Anti-HBc (-) Anti-HBs (+) 6
Phiên giải các xét nghiệm huyết thanh trong VGVR B Xét nghiệm Kết quả Phiên giải HBsAg (+) Anti-HBc (+) Nhiễm trùng giai đoạn cấp tính IgM Anti-HBc (+) HBsAg (+) Nhiễm trùng giai đoạn mạn tính Anti-HBc (+) IGM Anti-HBc (-) Anti-HBs (-) HBsAg (-) 4 trường hợp: - Giai đoạn hồi phục sau một đợt cấp Anti-HBc (+) - Giai đoạn miễn dịch muộn và xét nghiệm không nhạy cảm để xác định nồng độ thấp HBsAg - Giai đoạn nhạy cảm với anti-HBc (+) giả Anti-HBs (-) - Không phát hiện được HBsAg trong huyết thanh trên BN nhiễm trùng mạn tính 7
Diễn biến tự nhiên – liên quan đáp ứng miễn dịch Nhiễm HBV cấp tính Nhiễm trùng Trẻ lớn/ Nhiễm trùng chu sinh trẻ vị thành niên người lớn Dung nạp miễn Hoạt động miễn Không dịch dịch hoạt động Bộc phát Nhiễm trùng được giải quyết Tái hoạt động Pharmacotherapy 9th, 8
Diễn biến tự nhiên nhiễm HBV mạn tính – liên quan đáp ứng miễn dịch Lây truyền người- Lây truyền mẹ con Thải trừ HBsAg người 2-15%/năm 0.5-2%/năm Pha dung nạp Pha hoạt động Pha người mang miễn dịch 90% miễn dịch không hoạt động 2-3%/năm 2%/năm 0,5%/năm Xơ gan Ung thư gan National Istitute of Health consensus development conference statement: 9 mangagement of hepatitis B- 2009 , VASL, APASL
Xơ gan và ung thư gan (HCC) ◦ Tỷ lệ biến chứng xơ gan/BN nhiễm HBV mạn tính:2% năm ◦ Tỷ lệ biến chứng HCC 0,5% năm. ◦ Yếu tố nguy cơ (tăng tần suất): ◦ Bệnh nhân có tuổi cao, ◦ Nam giới, ◦ HBeAg dương tính, ◦ Chuyển đổi huyết thanh HBeAg xẩy ra muộn sau 40 tuổi, ◦ ALT cao ◦ Tải lượng HBV-DNA >104 cps/ml. ◦ Với HCC: Bn xơ gan: tỷ lệ biến chứng thành HCC tăng cao gấp 10 lần (3% đến 6% năm). ◦ HCC có thể xẩy ra trên bệnh nhân chưa có xơ gan (khoảng 30%). VASL, APASL 10
Các yếu tố nguy cơ của xơ gan/HBV và tiến triển bệnh ◦ HBV – DNA cao dai dẳng ◦ Genotyp C ◦ Đồng nhiễm HCV, Virus delta và HIV ◦ Tuổi cao tại thời điểm chẩn đoán ◦ Bệnh gan nặng tại thời điểm chẩn đoán ◦ Nam giới ◦ Thường có đợt bùng phát ◦ Dùng rượu ◦ Xét nghiệm hoặc lâm sàng có chức năng gan bất thường ◦ Béo phì/rối loạn chuyển hóa ◦ Hút thuốc Pharmacotherapy 10th 11
Nội dung chính 1. Một số đặc điểm về bệnh viêm gan virus B: Dịch tễ, đáp ứng miễn dịch, sinh lý bệnh, diễn biến tự nhiên của bệnh 2. Một số đặc điểm liên quan đến điều trị 3. Mục tiêu điều trị 4. Các thuốc điều trị 5. Chỉ định điều trị 6. Sử dụng thuốc trong các nhóm bệnh nhân đặc biệt 12
Một số yếu tố ảnh hưởng đến điều trị ◦ Typ gen HBV: Việt Nam có 2 typ chính là B và C (phân typ B4 và C1) ◦ Typ C gây bệnh>typ B: ◦ Biến chứng xơ gan/HCC cao hơn ◦ Chuyển đổi huyết thanh HBeAg chậm hơn khoảng 10 năm ◦ Tỷ lệ đột biến kép BCC cao hơn (giảm sản xuất HBeAg) ◦ Đáp ứng điều trị IFN/P.IFN thấp hơn ◦ Không khác biệt về đáp ứng với các dẫn chất nucletid/nucleosid (NUCs) ◦ Không cần sàng lọc typ gen trước điều trị NUCs 13
Một số yếu tố ảnh hưởng đến điều trị ◦ Vai trò định lượng HBV-DNA: HBV-DNA là yếu tố thúc đẩy cơ bản quá trình viêm hoại tử tại gan và về lâu dài là xơ gan và ung thư gan ◦ Theo dõi dựa vào HBV-DNA có ý nghĩa tiền lượng nguy cơ quan trọng 14
Một số yếu tố ảnh hưởng đến điều trị ◦ Các đột biến tự nhiên HBV và ý nghĩa lâm sàng: ◦ - Các đột biến tự nhiên xảy ra nhiều hơn so với các virus DNA khác ◦ - Một số đột biến tự nhiên làm tăng nguy cơ ung thư gan và xơ gan, thường xảy ra ở typ C nhiều hơn typ B ◦ - Đột biến kháng thuốc: kháng lamivudin (LAM) (có thể kháng chéo telbivudin-LdT), kháng adefovir, entecavir 15
Một số yếu tố ảnh hưởng đến điều trị ◦ Đánh giá tình trạng xơ hóa của gan: ◦ -Mức độ xơ hóa của gan có ý nghĩa quan trọng trong chỉ định điều trị, theo dõi tiến triển và tiên lượng đáp ứng điều trị cũng như nguy cơ biến chứng của VGV B ◦ Sinh thiết gan là tiêu chuẩn vàng ◦ Ở Việt Nam không bắt buộc sinh thiết gan trước khi điều trị VGV B và thực tế hầu như không thực hiện sinh thiết ◦ Siêu âm đánh giá xơ gan thường kém nhạy và muộn. ◦ Một số kỹ thuật khác không xâm hại có thể sử dụng như điểm APRI, Forn, FIB-4 hay Firotest, Actitest hay Fibroscan, ARFI. 16
Một số kỹ thuật đánh giá tình trạng xơ hóa ◦ 1. FibroScan F0: 1-5kPa F1: 5-7kPa F2: 7,1-8,6kPa F3: 8,7-14,5kPa F4: >14,6kPa 17
Một số kỹ thuật đánh giá tình trạng xơ hóa ◦ 1. FibroScan F0: 1-5kPa 2. APRI: APRI = AST x 100/ASTGHTBT F1: 5-7kPa Tiểu cầu (109/l) F2: 7,1-8,6kPa F0- F2: APRI 2 F4: >14,6kPa 18
Điều trị viêm gan virus B 19
Điều trị viêm gan cấp ◦ 90-95% bệnh nhân người lớn nhiễm HBV cấp tính đã tự hồi phục và có chuyển đổi huyết thanh có anti- HBs mà không cần điều trị kháng virus. ◦ Điều trị chủ yếu là điều trị hỗ trợ ◦ Bệnh nhân bị đợt bộc phát hoặc viêm gan nặng phải được đánh giá khả năng ghép gan và có thể có lợi khi dùng NUCs ◦ Có thể sử dụng Entecavir hoặc tenofovir (TDF: tenofovir disoproxil fumarate, TAF: tenofovir alafenamide) cho đến khi mất HBsAg EASLD 2017, BYT 2019 20