intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE
 » 
 » 

Bài giảng Sử dụng thuốc trong điều trị loét dạ dày tá tràng - ThS. Nguyễn Thị Mai Hoàng

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:35

Thêm vào BST
Báo xấu
1
lượt xem 0
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Sử dụng thuốc trong điều trị loét dạ dày tá tràng do ThS. Nguyễn Thị Mai Hoàng biên soạn trình bày các nội dung: Yếu tố nguy cơ, cơ chế bệnh sinh, đặc điểm loét dạ dày – tá tràng do các tác nhân thường gặp, mục tiêu điều trị và đặc điểm các thuốc sử dụng; Chọn lựa được phương pháp điều trị và theo dõi thích hợp (thuốc – không dùng thuốc) trên đối tượng BN cụ thể; Hướng dẫn được cho BN về điều trị không dùng thuốc, cách sử dụng thuốc và các lưu ý khi làm xét nghiệm tìm H. pylori.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Sử dụng thuốc trong điều trị loét dạ dày tá tràng - ThS. Nguyễn Thị Mai Hoàng

  1. BM DLS 2018 SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG ThS. Nguyễn Thị Mai Hoàng (ntmaihoang@gmail.com) Mục tiêu Sau khi học xong bài này, sinh viên có thể: 1. Trình bày được yếu tố nguy cơ, cơ chế bệnh sinh, đặc điểm loét dạ dày – tá tràng do các tác nhân thường gặp, mục tiêu điều trị và đặc điểm các thuốc sử dụng. 2. Chọn lựa được phương pháp điều trị và theo dõi thích hợp (thuốc – không dùng thuốc) trên đối tượng BN cụ thể. 3. Hướng dẫn được cho BN về điều trị không dùng thuốc, cách sử dụng thuốc và các lưu ý khi làm xét nghiệm tìm H. pylori. 2 1
  2. BM DLS 2018 Nội dung 1. Đại cương về loét dạ dày – tá tràng (LDD – TT) 2. Điều trị LDD – TT 3. LDD – TT HP (+) 4. LDD – TT do NSAIDs 5. Một số lưu ý 6. Tình huống lâm sàng minh họa 3 1. ĐẠI CƯƠNG VỀ LDD – TT  Đặc điểm  Cơ chế bệnh sinh  Nguyên nhân - Yếu tố nguy cơ  Biểu hiện lâm sàng  Biến chứng 4 2
  3. BM DLS 2018 Đặc điểm  Bệnh mạn tính, có thể chữa lành, hay tái phát  Tổn thương: ổ loét  ở niêm mạc dạ dày (loét dạ dày)  ở niêm mạc tá tràng (loét tá tràng)  Thường chỉ có 1 ổ loét  Vị trí thường gặp  Bờ cong nhỏ  Hang vị  Môn vị  Hành tá tràng 5 Cơ chế bệnh sinh  Mất cân bằng giữa cơ chế bảo vệ và yếu tố hủy hoại 6 3
  4. BM DLS 2018 Nguyên nhân - Yếu tố nguy cơ  Helicobacter pylori  Thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs)  Thể trạng suy yếu, bệnh nặng  SRMD  Hút thuốc lá  Tăng nguy cơ LDD – TT / tái phát, giảm khả năng lành loét  Nguy cơ thấp nếu hút < 10 điếu/ ngày  Stress  Rượu bia  tổn thương niêm mạc DD cấp/ XHTH trên 7 SRMD = Stress-related mucosal damage Nguyên nhân – Yếu tố nguy cơ  Helicobacter pylori (HP) : tác nhân thường gặp nhất (~ 60%) • Trực khuẩn G(-), lây qua đường tiêu hóa • Tiết các enzyme protease, lipase làm thoái hóa chất nhầy • Urease → NH3 gây độc cho TB biểu mô • Độc tố  viêm dạ dày mạn  phù nề, hoại tử, bong tróc TB biểu mô  viêm trợt do acid, pepsin  ổ loét 8 4
  5. BM DLS 2018 Nguyên nhân – Yếu tố nguy cơ  NSAIDs = LDD – TT ở 15 – 30% BN sử dụng NSAIDs 9 Pharmacotherapy - A pathophysiologic approach 10th edition Nguyên nhân – Yếu tố nguy cơ  NSAIDs 10 5
  6. BM DLS 2018 Nguyên nhân – Yếu tố nguy cơ  Yếu tố nguy cơ loét do NSAIDs • Tuổi > 65 • NSAIDs không chọn lọc COX-2 • Tiền sử loét / biến chứng do LDD-TT • Liều cao • Khó tiêu do NSAID • Aspirin (kể cả liều chống kết tập tiểu cầu) • Rối loạn đông máu • Nhiều loại NSAID • Bệnh mạn tính (bệnh tim mạch, viêm • NSAID + aspirin liều thấp khớp dạng thấp) Phối hợp NSAID - thuốc khác • Nhiễm HP • Biphosphonate (PO) • Hút thuốc lá • Corticosteroid • Uống rượu • Thuốc chống đông • Thuốc kháng tiểu cầu (clopidogrel) • SSRI 11 Pharmacotherapy - A pathophysiologic approach 10th edition Nguyên nhân – Yếu tố nguy cơ  Một số bệnh lý liên quan với loét DD - TT  Hội chứng Zollinger-Ellison  Xơ gan  Bệnh thận mạn  COPD  Bệnh tim mạch  Ghép cơ quan  Bệnh nội tiết: Cường vỏ thượng thận, Basedow …  … 12 6
  7. BM DLS 2018 Biểu hiện lâm sàng Thể điển hình Thể không điển hình • Triệu chứng chính: Đau thượng vị • ~ 20% – Đau âm ỉ, bỏng rát, đau quặn • Tiến triển im lặng, không có triệu chứng đau – Triệu chứng xuất hiện từng đợt • Biểu hiện đột ngột bởi 1 biến chứng – Có tính chu kỳ (xuất huyết tiêu hóa, thủng ổ loét…) + Đau khi đói / ban đêm (loét tá tràng) • Thường gặp: trẻ em, người già, người + Đau sau ăn (loét dạ dày) suy kiệt – Về sau mất dần tính chu kỳ, liên tục • Ợ hơi, ợ chua, đầy bụng • Buồn nôn, nôn, chán ăn (loét dạ dày) → giảm cân • Nôn ra máu, đi tiêu ra máu (biến chứng) 13 Biểu hiện lâm sàng Đặc điểm H. pylori NSAIDs SRMD Diễn tiến Mạn tính Mạn tính Cấp tính Vị trí tổn thương Tá tràng > dạ dày Dạ dày > tá tràng Dạ dày > tá tràng Phụ thuộc Nhiều hơn Ít hơn Ít hơn pH dạ dày Thường không triệu Triệu chứng Thường đau thượng vị Không triệu chứng chứng Độ sâu Nông Sâu Hầu hết nông của vết loét Xuất huyết Ít nghiêm trọng Nghiêm trọng hơn Nghiêm trọng hơn tiêu hóa 14 Pharmacotherapy - A pathophysiologic approach 10th edition 7
  8. BM DLS 2018 Biến chứng  Xuất huyết tiêu hóa : nôn ra máu, tiêu phân đen  Thủng dạ dày : cơn đau thượng vị đột ngột, dữ dội như dao đâm, lan ra toàn vùng bụng  Hẹp môn vị : đầy bụng, chướng bụng, chán ăn, buồn nôn, nôn, sụt cân  Ung thư dạ dày : 1 trong 10 loại ung thư gây tử vong hàng đầu ở ASEAN * 15 * ASEAN consensus 2016 (Journal of Gastroenterology and Hepatology 33(2018): 37–56) 2. Điều trị LDD - TT  Chẩn đoán  Mục tiêu điều trị  Điều trị không dùng thuốc  Đặc điểm các thuốc điều trị LDD - TT 16 8
  9. BM DLS 2018 Chẩn đoán  Nội soi đường tiêu hóa trên (OGD)  Xét nghiệm tìm HP  Nhóm xét nghiệm xâm lấn  Nhóm xét nghiệm không xâm lấn 17 OGD = Oesophago - Gastro - Duodenoscopy Chẩn đoán  Nhóm xét nghiệm xâm lấn Mô tả Đặc điểm HP dạng hoạt động → NH3 làm Nhanh (< 24h), đơn giản, rẻ tiền CLO-test đổi màu thạch Độ nhạy & đặc hiệu > 90% (Ưu tiên) Tìm HP dạng hoạt động Phân loại viêm dạ dày Giải phẫu XN mô học (Tiêu chuẩn vàng) Độ nhạy & đặc hiệu > 95% bệnh Tìm H. pylori dạng hoạt động Tốn thời gian, đắt tiền Cấy mẫu sinh thiết (chỉ dùng khi Nuôi cấy Cho phép làm KS đồ điều trị thất bại) Độ nhạy 83% ; đặc hiệu 100% 18 CLO-test = Campylobacter-like organism test 9
  10. BM DLS 2018 Chẩn đoán  Nhóm xét nghiệm không xâm lấn Mô tả Đặc điểm Test hơi thở Urease thủy phân ure (13C / 14C) Độ nhạy & đặc hiệu > 95% (UBT)  BN thở ra CO2 đánh dấu Tìm HP dạng hoạt động Đơn giản, nhanh (15 phút với máu ngón Test huyết Tìm kháng thể của H. pylori tay) thanh (IgG) trong máu Không thể dùng để theo dõi ngay sau khi điều trị diệt HP Đơn giản, có thể dùng ở trẻ em. XN phân Tìm KN của H. pylori trong phân Tìm HP dạng hoạt động 19 Chẩn đoán  Lưu ý khi tiến hành xét nghiệm tìm HP  H2RAs ít ảnh hưởng đến độ nhạy của UBT  Antacid không làm giảm độ nhạy của UBT và XN phân  PPIs, kháng sinh, Bismuth  âm tính giả với các XN tìm HP dạng hoạt động  Ngưng PPIs tối thiểu 1 tuần trước khi làm XN (Tối thiểu 2 tuần theo Masstrict V consensus 2015 * và ASEAN consensus 2016 **)  Ngưng kháng sinh/ Bi tối thiểu 4 tuần trước khi làm XN 20 Peptic ulcer disease: Management, UpToDate 2018 * Malfertheiner P,et al. Gut 2016;0:1–25. ** Journal of Gastroenterology and Hepatology 33(2018): 37–56 10
  11. BM DLS 2018 Chẩn đoán  Lưu ý khi tiến hành xét nghiệm tìm HP  CLO test là XN ưu tiên khi BN có chỉ định OGD  Để kiểm tra hiệu quả diệt HP  Ưu tiên UBT  Có thể thay thế bằng XN phân  Kháng thể có thể tồn tại trong máu sau khi diệt HP 6 – 12 tháng  KHÔNG dùng test huyết thanh để kiểm tra hiệu quả diệt HP  BN bị XHTH trên và HP(-) với XN xâm lấn cần được XN lại 4 tuần sau điều trị XHTH (13C – UBT) * 21 Peptic ulcer disease: Management, UpToDate 2018 * ASEAN consensus (Journal of Gastroenterology and Hepatology 33(2018): 37–56) Mục tiêu điều trị  HP (+)  diệt HP - Loại bỏ tác nhân gây bệnh  Làm lành vết loét - Loại bỏ các YTNC gây LDD – TT  Điều trị biến chứng (nếu có) 1. Diệt HP - Giảm đau 2. Giảm sử - Giảm nguy cơ tái phát dụng NSAIDs - Ngăn ngừa biến chứng 22 ASEAN consensus 2016 (Journal of Gastroenterology and Hepatology 33(2018): 37–56) 11
  12. BM DLS 2018 Điều trị không dùng thuốc  Giảm stress  Bỏ thuốc lá / rượu bia  Không tự ý dùng NSAIDs (kể cả aspirin), GC  Tránh các loại thực phẩm gây khó tiêu hoặc gây khởi phát triệu chứng LDD – TT (đau thượng vị, buồn nôn …) 23 Đặc điểm các thuốc điều trị LDD - TT 24 Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 12th edition 12
  13. BM DLS 2018 Đặc điểm các thuốc điều trị LDD - TT  Thuốc ức chế bơm proton (PPIs)  Thuốc kháng tiết acid ưu tiên trong điều trị LDD - TT  Làm lành vết loét sau 4 tuần - tác dụng tối đa sau 3 – 4 ngày  Uống 30 - 60 phút trước bữa ăn  Dạng bào chế : viên bao tan trong ruột → uống nguyên viên  Giảm liều với người suy gan nặng 25 Đặc điểm các thuốc điều trị LDD - TT  Thuốc ức chế bơm proton (PPIs) 26 13
  14. BM DLS 2018 Đặc điểm các thuốc điều trị LDD - TT  Thuốc ức chế bơm proton (PPIs) Hoạt chất Liều (mg/ngày) Phân loạI trong thai kỳ Omeprazol 20 – 40 C Lansoprazol 15 – 30 B Rabeprazol 20 - 40 B Pantoprazol 40 - 80 B Esomeprazol 20 - 40 B Dexlansoprazol 30 - 60 B 27 Đặc điểm các thuốc điều trị LDD - TT  Thuốc ức chế bơm proton (PPIs)  Tác dụng phụ  Thường gặp : nhức đầu, buồn nôn, đau bụng  Khi dùng lâu dài (thường > 1 năm)  Giảm hấp thu Fe, Ca, Mg, B12  Tăng nguy cơ loãng xương, gãy xương  Tăng nguy cơ nhiễm trùng (CAP, Clostridium difficile, Salmonella, Campylobacter)  Nên kiểm tra Mg huyết trước khi điều trị nếu tiên lượng điều trị > 1 năm/ BN có nguy cơ hạ Mg * 28 * Proton pump inhibitors: Overview of use and adverse effects in the treatment of acid related disorders, UpToDate 2018 14
  15. BM DLS 2018 Đặc điểm các thuốc điều trị LDD - TT  Thuốc kháng histamin H2 (H2RAs)  Làm lành vết loét sau 6 – 8 tuần  Tác dụng kháng tiết acid do kích thích bị dung nạp sớm (~ 3 ngày)  TDP *  Thường gặp : nhức đầu, buồn nôn, đau bụng  Khi dùng lâu dài :  Giảm tiểu cầu  Trên CNS (co giật, lú lẫn, ảo giác…): BN lớn tuổi ở ICU  Trên tim (shock tim, tụt HA, tim chậm, ngưng tim, kéo dài QT): khi truyền IV nhanh 29 * Antiulcer medications: Mechanism of action, pharmacology, and side effects, UpToDate 2018 Đặc điểm các thuốc điều trị LDD - TT  Thuốc kháng histamin H2 (H2RAs) Hoạt chất Liều điều trị loét Thai kỳ Giảm liều 300 mg x 4 lần/ngày BN suy thận vừa – nặng Cimetidin 400 mg x 2 lần/ngày B BN suy gan nặng 800 mg trước khi ngủ 150 mg x 2 lần/ngày Ranitidin B 300 mg trước khi ngủ 20 mg x 2 lần/ngày Famotidin B BN suy thận vừa – nặng 40 mg trước khi ngủ 150 mg x 2 lần/ngày Nizatidin B 300 mg trước khi ngủ 30 15
  16. BM DLS 2018 Đặc điểm các thuốc điều trị LDD - TT  Antacid: thường dùng muối Al hay Mg  Tác dụng  Trung hòa acid dịch vị, gắn muối mật và bất hoạt pepsin  Muối Al ức chế HP và cải thiện bảo vệ niêm mạc  Chỉ định: giảm ợ nóng (GERD) *, giảm đau (tác dụng nhanh)  TDP  Mg: tiêu chảy thẩm thấu  Al: táo bón, giảm phosphat (trừ AlPO4)  CCĐ muối Mg cho BN có ClCr < 30 mL/ phút 31 * Antiulcer medications: Mechanism of action, pharmacology, and side effects, UpToDate 2018 Đặc điểm các thuốc điều trị LDD - TT  Sucralfat: ít dùng điều trị loét tiêu hóa  Tác dụng: tăng sinh mạch máu, tạo mô hạt  lành loét (thường sau 6 – 8 tuần)  CĐ: điều trị ban đầu GERD ở PNCT *  Nhược điểm:  Dùng nhiều lần/ ngày (1g qid hay 2g bid)  Kích thước viên lớn  Uống sau các thuốc khác 2h  TDP: táo bón (người già), co giật ở BN thẩm phân máu, giảm phosphat khi điều trị lâu dài 32 * Antiulcer medications: Mechanism of action, pharmacology, and side effects, UpToDate 2018 16
  17. BM DLS 2018 Đặc điểm các thuốc điều trị LDD - TT  Misoprostol: PGE1 tổng hợp  Tác dụng: giảm tiết acid và bảo vệ niêm mạc  Liều dùng  Lành LDD – TT: 200 mcg qid hoặc 400 mcg bid  Ngừa LDD – TT do NSAIDs: 200 mcg tid/ qid  TDP  Đau bụng, đầy hơi, buồn nôn, nhức đầu  Tiêu chảy  uống thuốc trong/ sau bữa ăn hoặc trước khi ngủ + tránh dùng kèm antacid chứa Mg  CCĐ: PNCT 33 Đặc điểm các thuốc điều trị LDD - TT  Bismuth (subsalicylat / kali subcitrat)  Tác dụng  Ức chế sự phát triển của HP  Giảm hoạt tính pepsin  Tăng sản xuất PG, tăng tiết chất nhầy và bicarbonat  Làm lành vết loét  CĐ: diệt HP (phác đồ 4 thuốc)  TDP: phân đen, lưỡi đen (chế phẩm lỏng)  Thận trọng với BN suy thận  Tránh dùng chung Bi subsalicylat với các dẫn chất salicylat khác 34 Antiulcer medications: Mechanism of action, pharmacology, and side effects, UpToDate 2018 17
  18. BM DLS 2018 Đặc điểm các thuốc điều trị LDD - TT  Thuốc giảm tiết acid cạnh tranh kali (PCABs)  Cạnh trạnh kênh K trên TB viền  ức chế thuận nghịch bơm proton  giảm tiết acid  Tác dụng nhanh ngay sau liều đầu tiên  CĐ: làm lành LDD – TT và ngừa LDD – TT do NSAIDs  Vonoprazan : Nhật  Revaprazan : Hàn Quốc  Ít dữ kiện, nghiên cứu so sánh hiệu quả với các thuốc khác  Vonoprazan + kháng sinh  cải thiện hiệu quả diệt HP (?) 35 Antiulcer medications: Mechanism of action, pharmacology, and side effects, UpToDate 2018 Đặc điểm các thuốc điều trị LDD - TT  Thuốc giảm tiết acid cạnh tranh kali (PCABs)  Liều dùng vonoprazan  Loét dạ dày : 20 mg qd x 8 tuần (PO)  Loét tá tràng : 20 mg qd x 6 tuần (PO)  Ngừa LDD – TT do NSAIDs: 10 md qd (PO) (https://www.takeda.com/newsroom/newsreleases/2015/takecab-now- available-for-the-treatment-of-acid-related-diseases-in-japan/)  Liều dùng revaprazan : 200 mg qd (PO) (http://en.pharmacodia.com/web/drug/1_767.html ) 36 18
  19. BM DLS 2018 Đặc điểm các thuốc điều trị LDD - TT  Các thuốc hỗ trợ  Diazepam, sulpirid  Cắt kích thích dẫn truyền từ vỏ não  Giảm tiết acid, giảm đau  Thuốc chống co thắt : drotaverin, alverin  Somatostatin analogue (octreotid, lanreotid)  Ức chế tiết gastrin  Dùng trong HC Zollinger-Ellison 37 Đặc điểm các thuốc điều trị LDD - TT  Một số tương tác thuốc  Tăng pH dịch vị  giảm hấp thu  Fe, Ca …  Warfarin, digoxin, quinidin  Tetracyclin, izoniazid, fluoroquinolon, ketoconazol  Cimetidin, ranitidin ức chế CYP 3A4 → giảm chuyển hoá  Theophyllin, lidocain, phenytoin  Warfarin, clopidogrel  Omeprazol, esomeprasol ức chế CYP 2C19 → giảm đào thải  Phenytoin, diazepam, carbamazepin  Warfarin 38 19
  20. BM DLS 2018 3. LDD – TT HP (+)  Khi nào cần điều trị?  Điều kiện của phác đồ diệt HP  Phác đồ kinh nghiệm  Phác đồ dựa trên XN nhạy cảm KS (tailored therapy)  Phác đồ cứu vãn theo kinh nghiệm  Tình hình đề kháng của HP tại VN  Chọn lựa phác đồ diệt HP  Probiotic  Theo dõi sau điều trị tiệt trừ 39 Khi nào cần điều trị ?  Nhiễm HP được xem là bệnh lý nhiễm trùng  cần điều trị *  Không có triệu chứng báo động  XN không xâm lấn  Có triệu chứng báo động (đau thượng vị, buồn nôn, nôn…)  nội soi  Tiệt trừ HP giúp làm giảm ung thư dạ dày  thân nhân BN ung thư dạ dày (trực hệ) nên được tầm soát và điều trị tiệt trừ  Với BN cần dùng NSAIDs trong thời gian dài, cần XN tìm HP và điều trị (nếu có) 40 • Maastricht V consensus 2015 (Malfertheiner P,et al. Gut 2016;0:1–25) ASEAN consensus 2016 (Journal of Gastroenterology and Hepatology 33(2018): 37–56) 20
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN
TRỢ GIÚP
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2