Tăng huyết áp sau đột quỵ tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> TĂNG HUYẾT ÁP SAU ĐỘT QUỴ TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH<br /> Phạm Trương Mỹ Dung*, Châu Ngọc Hoa**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Tăng huyết áp (THA) là yếu tố nguy cơ đột quỵ tiên phát, và việc kiểm soát huyết áp là một trong<br /> những mục tiêu điều trị chính ở bệnh nhân sau đột quỵ. Tuy nhiên, tỷ lệ kiểm soát được huyết áp mục tiêu trong<br /> dân số vẫn còn thấp, đặc biệt trên những đối tượng nguy cơ cao như sau đột quỵ. Chính vì vậy, chúng tôi tiến<br /> hành nghiên cứu khảo sát tỷ lệ kiểm soát được huyết áp mục tiêu sau đột quỵ và đặc điểm điều trị THA sau<br /> đột quỵ.<br /> Phương Pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả ở bệnh nhân có tiền căn đột quỵ ≥ 3 tháng tại<br /> phòng khám bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ 10/2014 – 8/2015.<br /> Kết quả: 102 bệnh nhân (BN) thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu trong thời gian nghiên cứu. Tỷ lệ kiểm soát huyết<br /> áp mục tiêu sau đột quỵ 57,4%, tỷ lệ kiểm soát huyết áp tâm thu đạt 60,6%, tâm trương đạt 81,9%. Trong chế độ<br /> đơn trị liệu, 3 nhóm thuốc được sử dụng là ức chế men chuyển, ức chế thụ thể và ức chế can xi với tỷ lệ lần lượt<br /> 58,5%, 26,4% và 15,1%.<br /> Phối hợp thuốc hạ áp được lựa chọn nhiều nhất trong chế độ 2 thuốc là ức chế thụ thể kết hợp với ức chế can<br /> xi chiếm 42,4%, trong chế độ 3 thuốc là ức chế men chuyển phối hợp với ức chế can xi và lợi tiểu chiếm 33,3%.<br /> Không ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về đặc điểm dân số và điều trị giữa 2 nhóm kiểm soát và không<br /> kiểm soát được huyết áp mục tiêu.<br /> Kết luận: Tỷ lệ kiểm soát THA sau đột quỵ theo Hiệp hội đột quỵ Hoa Kỳ trong nghiên cứu 57,4%. Không<br /> có sự khác biệt có ý nghĩa về đặc điểm dân số và điều trị giữa nhóm kiểm soát và không kiểm soát huyết áp.<br /> Từ khoá: tăng huyết áp, đột quỵ<br /> ABSTRACT<br /> HYPERTENSION IN PATIENT AFTER STROKE AT NHAN DAN GIA DINH HOSPITAL<br /> Pham Truong My Dung, Chau Ngoc Hoa<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 21 - No 1 - 2017: 147 - 151<br /> <br /> Background – objectives: Hypertension is a risk factor for primary stroke, especially in post-stroke patients,<br /> and the control of blood pressure is one of the main goals of treatment. However, the control rate in population is<br /> still low, particularly among high risk groups such as patients after stroke. Therefore, we conduct this research to<br /> determine the control rate of blood pressure and to describe characteristics of hypertension management in post –<br /> stroke population.<br /> Methods: This is a cross-sectional study conducted in patients with previous stroke at least 3 months ago in<br /> Nhan Dan Gia Dinh hospital from 10/2014 to 8/2015.<br /> Results: 102 patients participated in this research. The blood pressure control rate in post-stroke patients was<br /> approximately 57.4%, systolic and diastolic BP control was about 60.6%, and 81.9% respectively. For those who<br /> was under single therapy, three types of drugs was used, including: ACEI, ARB, CCB in 58.5%, 26.4%, 15.1%<br /> respectively. The combination was predominantly ARB and CCB (42.4%) in 2 drug therapy group, and ACEI,<br /> CCB, diuretics (33.3%) in 3 drug one. There was no significantly difference in the characteristics and treatment<br /> <br />  <br /> Khoa Nội Tim mạch, Bệnh viện Nhân Dân Gia định Bộ môn Nội, Đại học Y Dược TPHCM<br /> Tác giả liên lạc: ThS BS. Phạm Trương Mỹ Dung ĐT: 0942298695 Email: ptmydungdr@yahoo.com<br /> Tim Mạch 147<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017<br /> <br /> in teams of blood pressure control rate.<br /> Conclusion: The rate of blood pressure control in post - stroke patients according to the American Stroke<br /> Association in the study was 57.4%. There was no significantly difference in the treatment and patients<br /> characteristics in term of blood pressure control rate.<br /> Key words: hypertension, stroke<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ thông tin hữu ích giúp việc điều trị, dự phòng tái<br /> phát cho bệnh nhân sau đột quỵ hiệu quả hơn.<br /> Đột quỵ là vấn đề sức khỏe cộng đồng trên<br /> toàn thế giới. Ước tính cứ mỗi 40 giây có 1 PHƯƠNGPHÁP-ĐỐITƯỢNGNGHIÊNCỨU<br /> bệnh nhân đột quỵ và mỗi 4 phút có 1 bệnh Thiết kế nghiên cứu<br /> nhân tử vong do đột quỵ. Tử vong do đột quỵ Cắt ngang mô tả.<br /> khoảng 140.000 người mỗi năm, đứng hàng<br /> thứ 3 sau bệnh tim mạch và ung thư. Nhưng Mục tiêu tổng quát<br /> hơn hết đột quỵ để lại di chứng rất nặng nề(1). Khảo sát tình hình điều trị tăng huyết áp sau<br /> Tại Châu Á, Nhật Bản có tỉ lệ đột quỵ thấp đột quỵ tại phòng khám Bệnh viện Nhân dân<br /> nhất nhưng tử vong do đột quỵ đứng hàng Gia Định TPHCM.<br /> thứ 2(4). Theo Lê Văn Thành, tại Việt Nam, mỗi Tiêu chí chọn bệnh<br /> năm có khoảng 200.000 bệnh nhân đột quỵ<br /> Tất cả bệnh nhân đột quỵ đến tái khám tại<br /> mới, di chứng đến 90%(5).<br /> phòng khám Khoa<br /> Tái phát chiếm đến 25% bệnh nhân bị đột<br /> Nội Thần kinh hay khoa Nội Tim mạch Bệnh<br /> quỵ tại Hoa Kỳ(2). Tại Việt Nam, Lê Văn Nhị ghi<br /> viện Nhân dân Gia Định TPHCM, từ tháng<br /> nhận tái phát khoảng 10,4%, có thể tăng 3-4%<br /> 10/2014 - 8/2015 thỏa:<br /> mỗi năm, tái phát làm tăng cả tỷ lệ tử vong và độ<br /> nặng của di chứng(9). Phòng ngừa tái phát vì vậy - Đột quỵ ≥ 3 tháng.<br /> là cần thiết trong điều trị và chăm sóc bệnh nhân - BN đồng ý tham gia nghiên cứu.<br /> sau đột quỵ, mà hầu như các hướng dẫn điều trị Tiêu chí loại trừ<br /> đột quỵ đều đề cập đến vấn đề này. - Bệnh nhân đột quỵ có THA thứ phát.<br /> Bên cạnh việc kiểm soát tốt các yếu tố nguy - Bệnh nhân không đồng ý tham gia<br /> cơ đột quỵ bao gồm hút thuốc lá, đái tháo nghiên cứu.<br /> đường, uống rượu, rung nhĩ, béo phì…tăng<br /> - Bệnh nhân không khảo sát được đầy đủ<br /> huyết áp (THA) được xem là một trong những<br /> thông tin cần cho nghiên cứu.<br /> mục tiêu điều trị chính. Tuy nhiên, các nghiên<br /> cứu ở Mỹ, Trung Quốc cho thấy tỷ lệ không đạt Phương pháp tiến hành<br /> được huyết áp mong muốn ở bệnh nhân sau đột Tất cả Bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu<br /> quỵ đến 50%. Tại Việt Nam, theo Trần Lệ Diễm sẽ được thu thập thông tin theo phiếu thu thập<br /> Thúy(8) tỉ lệ không đạt được huyết áp mong dữ liệu thống nhất. Tất cả các biến sẽ được nhập<br /> muốn sau đột quỵ là 37,9%. Do vậy, chúng tôi và xử lý trên phần mềm SPSS 20.<br /> tiến hành nghiên cứu “Khảo sát tình hình điều Các bước thực hiện<br /> trị tăng huyết áp sau đột quỵ tại phòng khám<br /> Bệnh nhân khám tại phòng khám khoa Nội<br /> bệnh viện Nhân Dân Gia Định” nhằm khảo sát<br /> Thần Kinh hoặc khoa Nội Tim Mạch BV Nhân<br /> đặc điểm điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân<br /> Dân Gia Định, được thăm khám lâm sàng và<br /> đột quỵ của bệnh viện, và xem xét tỷ lệ kiểm soát<br /> áp dụng các phương pháp điều trị theo phác<br /> tốt huyết áp khi điều trị cho những bệnh nhân<br /> đồ của bệnh viện.<br /> này. Với mong muốn góp phần cung cấp những<br /> <br /> <br /> 148 Nội Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Bệnh nhân được bác sĩ điều trị cho thực Bảng 1. Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ đột quỵ khác ngoài<br /> hiện xét nghiệm (nếu cần thiết) đánh giá các THA<br /> yếu tố nguy cơ đột quỵ và tăng huyết áp. Yếu tố nguy cơ Tần suất (n) Tỷ lệ (%)<br /> Rối loạn lipid máu 68 66,7<br /> Nghiên cứu viên xác định huyết áp 2 lần<br /> Đái tháo đường 27 26,5<br /> bằng máy đo huyết áp cơ học đã được hiệu<br /> Hút thuốc lá 15 14,7<br /> chỉnh, phỏng vấn bệnh nhân và thu thập Thói quen ăn mặn 6 5,9<br /> những thông tin cần thiết cho nghiên cứu. Thói quen ăn mỡ động vật 5 4,9<br /> Tất cả số liệu được thu thập vào phiếu thu Nghiện rượu 0 0<br /> <br /> thập số liệu thống nhất và được xử lý bằng Tỷ lệ THA<br /> phần mềm SPSS 20. Bảng 2. Tỷ lệ THA trước và sau đột quỵ<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU THA sau đột<br /> THA trước đột quỵ quỵ<br /> Có 102 trường hợp đột quỵ thỏa tiêu chuẩn Có THA n (%) 88 (82,3) 94 (92,2)<br /> chọn bệnh được thu nhận vào nghiên cứu trong Không THA n (%) 14 (12,7) 8 (7,8)<br /> thời gian từ 10/2014 – 8/2015, trong đó có 94 Tổng 102 102<br /> trường hợp (92,2%) có THA sau đột quỵ, 88 Có 6 trường hợp THA sau đột quỵ, 2 đang<br /> trường hợp có tiền sử THA vô căn trước đột quỵ dùng thuốc và 4 mới được chẩn đoán.<br /> và 6 trường hợp THA xuất hiện sau đột quỵ.<br /> Tỷ lệ kiểm soát huyết áp sau đột quỵ<br /> Đặc điểm dân số Trong 94 trường hợp THA sau đột quỵ, có 54<br /> Chúng tôi ghi nhận tuổi trung bình trong trường hợp (57,4%) huyết áp kiểm soát được sau<br /> nghiên cứu là 61 ± 10 tuổi. Bệnh nhân trẻ nhất là đột quỵ; 40 trường hợp (42,6%) không kiểm soát<br /> 40 tuổi và bệnh nhân lớn tuổi nhất là 86 tuổi. được huyết áp sau đột quỵ.<br /> Hầu hết bệnh nhân trên 50 tuổi, trong đó từ 51-<br /> 65 là 55,9%, không có sự khác biệt có ý nghĩa<br /> giữa tỷ lệ nam nữ (nam:nữ = 1,36:1). 76,5% bệnh<br /> nhân trong nghiên cứu có mức liệt vận động nhẹ<br /> được đánh giá theo thang điểm MRS.<br /> <br /> <br /> Biểu đồ 1. Tỷ lệ kiểm soát huyết áp sau đột quỵ<br /> Đặc điểm điều trị THA sau đột quỵ<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Biểu đồ 2. Tỷ lệ số loại thuốc ở nhóm kiểm soát HA và không kiểm soát HA<br /> <br /> <br /> Tim Mạch 149<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017<br /> <br /> <br /> Bảng 3. Tỷ lệ các thuốc hạ áp được dùng 224 bệnh nhân được điều trị nội trú tại khoa<br /> Thuốc Số trường hợp (n) Tỷ lệ (%) Bệnh Lý Mạch Máu Não cũng ghi nhận tuổi<br /> Ức chế men chuyển 50 53,2 trung bình là 62 ± 11 tuổi, tuổi trên 65 chiếm<br /> Ức chế can- xi 37 39,4 37,06%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng<br /> Ức chế thụ thể 32 34,0 ghi nhận tỷ lệ tương tự. Điều này cho thấy có thể<br /> Lợi tiểu 9 9,6<br /> tuổi đột quỵ ở các bệnh viện tại TP. Hồ Chí Minh<br /> Ức chế beta 8 8,5<br /> gần giống nhau.<br /> Bảng 4. Số loại thuốc dùng và mức HA<br /> Giới tính<br /> Thuốc 1 loại 2 loạI 3 loại<br /> N (%) N (%) N (%) Tỷ lệ nam trong nghiên cứu chúng tôi là<br /> HATT < 120 3 (3,3) 5 (5,6) 1 (1,1) 57,8%, nữ là 42,2%. Nghiên cứu của Trần Lệ<br /> 120 ≤ HATT ≤ 139 30 (33,3) 15 (16,7) 2 (2,2) Diễm Thúy(8) trên 224 bệnh nhân tại BV Nhân<br /> 140 ≤ HATT ≤ 159 17 (18,9) 12 (13,3) 1 (1,1)<br /> Dân 115 cũng có kết quả tỷ lệ nam là 55,8%.<br /> HATT ≥ 160 1 (1,1) 1 (1,1) 2 (2,2)<br /> Nguyễn Văn Chương(6) cũng ghi nhận, tại BV<br /> Tổng (n) 51 33 6<br /> 103, tỷ lệ nam: nữ là 1,61: 1; bệnh nhân dưới 80<br /> *HATT: huyết áp tâm thu - tính bằng mmHg.<br /> tuổi nam nhiều hơn nữ và trên 80 tuổi tỷ lệ nam:<br /> Bảng 5. Đặc điểm liên quan đến điều trị nữ là 0,7:1. Các nghiên cứu của nước ngoài cũng<br /> Đặc điểm Kiểm soát Không kiểm soát P*<br /> THA (N = 54) THA (N = 40)<br /> ghi nhận nam khoảng 51-61%.<br /> Thuốc kháng kết tập 39 (97,5) 54 (100) 0,46 Nguyên Nhân đột quỵ<br /> tiểu cầu (n; (%))<br /> Thuốc giảm lipid 38 (95) 100 (100) 1 Tất cả đột quỵ của chúng tôi là thể thiếu<br /> máu (n; (%)) máu, không có trường hợp nào là thể xuất huyết.<br /> Thuốc điều trị THA (n; (%)) Chúng tôi dựa trên kết quả CT và hoặc MRI, và<br /> Ức chế men chuyển 24 (60) 26 (48,1) 0,3<br /> các thông số cận lâm sàng khác để phân loại<br /> Ức chế can-xi 18 (45) 19 (32,5) 0,4<br /> Ức chế thụ thể 9 (22,5) 23 (42,6) 0,05<br /> nguyên nhân. Có nhiều nguyên nhân gây nên<br /> Lợi tiểu 3 (7,5) 6 (11,1) 0,7 đột quỵ, trong đó tỷ lệ cao nhất là bệnh mạch<br /> Ức chế beta 3 (7,5) 5 (9,3) 1 máu nhỏ (47,1%), kế đến là bệnh mạch máu nhỏ<br /> Có phối hợp thuốc 22(40,7) 17(42,5) 0,7 và bệnh xơ vữa mạch máu (17,6%), xơ vữa mạch<br /> So sánh tỷ lệ: Fisher Exact test khi có 1 nhóm có mẫu < 5, máu (11,8%), chỉ có 1 trường hợp do rung nhĩ,<br /> Chi bình phương test. So sánh trung bình: T test các trường hợp khác do nguyên nhân khác hay<br /> BÀN LUẬN không rõ nguyên nhân.<br /> <br /> Đặc điểm dân số nghiên cứu Tỉ lệ kiểm soát huyết áp sau đột quỵ<br /> Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỉ lệ bệnh<br /> Tuổi<br /> nhân đột quỵ có THA là 92,2%, trong đó tỉ lệ<br /> Chúng tôi ghi nhận tuổi trung bình trong<br /> kiểm soát huyết áp sau đột quỵ ≥ 3 tháng là<br /> nghiên cứu là 61 ± 10 tuổi. Bệnh nhân trẻ nhất là<br /> 57,4%. Kết quả trên không có sự khác biệt nhiều<br /> 40 tuổi và bệnh nhân lớn tuổi nhất là 86 tuổi.<br /> so với các nghiên cứu khác. Tại Mỹ, nghiên cứu<br /> Hầu hết bệnh nhân trên 50 tuổi, trong đó từ 51-<br /> của tác giả Janice G. Douglas và cs có tỉ lệ kiểm<br /> 65 là 55,9%. Nghiên cứu trên 1105 bệnh nhân đột<br /> soát huyết áp sau đột quỵ là 55%(3). Tương tự,<br /> quỵ tại bệnh viện 103, Nguyễn Văn Chương cho<br /> Ratanaporn Bandasak(7) ở Thái Lan và Trần Lệ<br /> thấy tuổi trung bình của đột quỵ là 53,68 ± 12,03<br /> Diễm Thúy(8) ghi nhận con số này lần lượt là<br /> tuổi. Trong nghiên cứu này tác giả ghi nhận tuổi<br /> 54,5% và 62,1%.<br /> trên 60 chiếm 55,86%(6). Chúng tôi ghi nhận<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận các<br /> 43,1% bệnh nhân trên 60 tuổi. Nghiên cứu của<br /> nhóm thuốc hạ áp chính (ức chế beta, ức chế<br /> Trần Lệ Diễm Thúy tại BV Nhân Dân 115(8), trên<br /> men chuyển, ức chế thụ thể angiotensin, ức chế<br /> <br /> <br /> 150 Nội Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> canxi và lợi tiểu) đều được chọn lựa sử dụng, Kết quả trên không có sự khác biệt nhiều<br /> mặc dù tỉ lệ có sự khác biệt: cao nhất là ức chế so với tác giả Trần Lệ Diễm Thúy, 3 nhóm<br /> men chuyển (53,2%), kế đến là ức chế canxi thuốc được sử dụng nhiều nhất ức chế men<br /> (39,4%) và ức chế thụ thể angiotensin (34%), sau chuyển, ức chế thụ thể angiotensin và ức chế<br /> cùng là lợi tiểu và ức chế beta với tỉ lệ lần lượt canxi, với tỉ lệ lần lượt là 56,8%, 28,9% và<br /> 9,6% và 8,5%, trong đó ức chế beta không sử 9,5%(8). Tuy nhiên, theo tác giả Yuriko<br /> dụng đơn trị liệu. Makino(10) và cộng sự tần suất sử dụng nhiều<br /> Bảng 4. Tỉ lệ kiểm soát HA sau đột quỵ ở một số nhất là ức chế canxi (61,1%), kế đến là ức chế<br /> nghiên cứu men chuyển và ức chế thụ thể angiotensin với<br /> Tác giả Tỉ lệ kiểm soát huyết áp tỉ lệ 25,4% và 24,6%, tỉ lệ sử dụng thấp nhất là<br /> mục tiêu (%) lợi tiểu, ức chế beta và các nhóm thuốc khác<br /> Janice G. Douglas 55 với tỉ lệ lần lượt 15,9%, 3,2% và 3,4%(10).<br /> RatanapornBandasak 54,5<br /> Trần Lệ Diễm Thúy 62,1<br /> Chúng tôi 57,4<br /> Bảng 5. Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc hạ áp trong một số nghiên cứu<br /> Ức chế men Ức chế canxi Ức chế thụ thể Lợi tiểu Ức chế beta Nhóm khác<br /> chuyển<br /> (10)<br /> Yukiro Makino 25,4% 61,1% 24,6% 15,9% 3,2% 3,4%<br /> (8)<br /> Trần Lệ Diễm Thúy 56,8% 28,9% 9,5% 5% 9,5% 0%<br /> Chúng tôi 53,2% 39,4% 34% 9,6% 8,5% 0%<br /> 5. Lê Văn Thành (2008). Cơ sở giải phẫu - sinh lý tuần hoàn não.<br /> KẾT LUẬN Nhà xuất bản Y Học, tr. 29-47.<br /> 6. Nguyễn Văn Chương (2007). Nghiên cứu lâm sàng và điều trị<br /> Tỷ lệ kiểm soát kiểm soát THA trong nghiên đột quỵ não: những số liệu tại khoa Nội Thần Kinh, bệnh viện<br /> cứu 57,4%, tỷ lệ này không có sự khác biệt nhiều 103. www.thankinhhoc.net, pp. 1-3.<br /> so với các nghiên cứu khác. Mặt khác, không có 7. Ratanaporn B (2011). Ratanaporn Bandasak AssociAtion<br /> between Hypertension And stroke Among young Thai<br /> sự khác biệt có ý nghĩa trong đặc điểm dân số và Adults. Southeast Asian J Trop Med Public Health, 42(5): 1281-<br /> điều trị giữa nhóm kiểm soát và không kiểm soát 1288.<br /> 8. Trần Lệ Diễm Thúy (2013). Khảo Sát Tình Hình Điều Trị Huyết<br /> huyết áp.<br /> Áp Ở Bệnh Nhân Sau Đột Quỵ. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO chuyên khoa cấp 2, Đại học Y Dược TP HCM.<br /> 9. Vũ Anh Nhị (2012). Chẩn đoán và điều trị Tai biến mạch máu<br /> 1. Go SA (2013). Heart Disease and Stroke Statistics - 2013<br /> não. Bộ môn Thần kinh, Đại học Y Dược TPHCM, tr 1-90.<br /> Update A Report From the American Heart Association. AHA<br /> 10. Yuriko M, Yuhei K, Junichi M, et al. (2000). Risk of Stroke in<br /> journals, 127(1), pp. 7-9.<br /> Relation to Level of Blood Pressure and Other Risk Factors in<br /> 2. Hankey J G (2014). Secondary stroke prevention. Lancet<br /> Treated Hypertensive Patients. Stroke, (31): 48-52.<br /> Neurol, 13(2), pp. 178-194.<br /> 3. Janice DG, George LB, Murray E, et al. (2003). The<br /> Hypertension in African Americans Working Group. Arch Ngày nhận bài báo: 01/12/2016<br /> Intern Med, 163(5), pp. 525-541.<br /> 4. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR (2014). Guidelines for the Ngày phản biện nhận xét bài báo: 16/12/2016<br /> Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ngày bài báo được đăng: 01/03/2017<br /> Ischemic. Stroke, 45(2): 2160-2236.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Tim Mạch 151<br />