THỰC TẾ TỐT NGHIỆP TẠI CỘNG ĐỒNG NGOẠI

Chia sẻ: My My | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:190

Thêm vào BST

Báo xấu

146
lượt xem 15
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Giảng dạy dựa vào cộng đồng, lấy cộng đồng làm trung tâm cho việc giảng dạy và học tập. Trong những năm gần đây, Bộ Y tế đã đưa các chương trình chăm sóc sức khoẻ cơ bản đen cộng đồng. Để tạo điều kiện cho sinh viên chuẩn bị tốt nghiệp Ngoại khoa, đi thực tế tại cộng đồng. Bước đầu, Bộ môn Ngoại biên soạn tài liệu bài giảng thực hành cho từng chỉ tiêu đi thực tế.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: THỰC TẾ TỐT NGHIỆP TẠI CỘNG ĐỒNG NGOẠI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA THÁI NGUYÊN THỰC TẾ TỐT NGHIỆP TẠI CỘNG ĐỒNG NGOẠI NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC Hà Nội 2007
LỜI GIỚI THIỆU Giảng dạy dựa vào cộng đồng, lấy cộng đồng làm trung tâm cho việc giảng dạy và học tập. Trong những năm gần đây, Bộ Y tế đã đưa các chương trình chăm sóc sức khoẻ cơ bản đen cộng đồng. Để tạo điều kiện cho sinh viên chuẩn bị tốt nghiệp Ngoại khoa, đi thực tế tại cộng đồng. Bước đầu, Bộ môn Ngoại biên soạn tài liệu bài giảng thực hành cho từng chỉ tiêu đi thực tế. Giúp sinh viên tiếp cận cộng đồng một cách tốt nhất, chẩn đoán, xử trí những bệnh ngoại khoa thông thường tại cộng đồng. Đặc biệt quan tâm đến vấn đề học kĩ năng, các tình huống lâm sàng thường gặp tại cộng đồng, nhằm đào tạo một đội ngũ Y tế/có đủ năng lực không những chỉ về phương diện thực hành tại các bệnh viện mà còn đủ năng lực giải quyết các vấn đề sức khoẻ sức khoẻ cộng đồng. Chúng tôi xin cảm ơn sự hỗ trợ của CTHTYT VN- TĐ, vụ KH-ĐT, Bộ Y tế và sự đóng góp hết sức quí báu của các chuyên gia, giảng viên nhiều kinh nghiệm giúp chúng tôi hoàn thành cuốn tài liệu này. Trong quá trình biên soạn, dù có rất nhiều cố gắng, nhưng do lần đầu tiên biên soạn bài giảng thực hành, kinh nghiệm còn nhiều hạn chế. Sai sót là điều khó tránh khỏi. Chúng tôi mong nhận được nhiều ý kiến đóng góp để bài giảng thực hành Ngoại khoa tại cộng đồng ngày càng được hoàn thiện hơn. Xin chân thành cảm ơn! CHỦ BIÊN Ths. Nguyễn Văn Sửu 2
MỤC LỤC LỜI GIỚI THIỆU...................................................................................................... 2 HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG TÀI LIỆU...................................................................... 4 MÔN HỌC/ HỌC PHẦN THỰC TẾ TỐT NGHIỆP TẠI TUYẾN TỈNH MÔN NGOẠI ...................................................................................................................... 5 CHỈ TIÊU THỰC TẾ NGOẠI KHOA Y6 TẠI BỆNH VIỆN TỈNH....................... 7 VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM................................................................................... 8 XỬ TRÍ VẾT THƯƠNG LÓC DA......................................................................... 15 KHÁM, CHẨN ĐOẢN, XỬ TRÍ KHỐI U ............................................................ 22 XỬ TRÍ VẾT THƯƠNG BÀN TAY. TẠO MỎM CỤT ....................................... 32 VẾT THƯƠNG MẠCH MÁU................................................................................ 39 GẪY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG QUAY ....................................................................... 50 GẪY TRÊN LỒI CẦU XƯƠNG CÁNH TAY Ở TRẺ EM................................... 58 GẪY HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN........................................................................ 67 XỬ TRÍ TRẬT KHỚP VAI, KHỚP KHUỶU ....................................................... 78 BỎNG...................................................................................................................... 86 CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO.................................................................................... 91 GẪY XƯƠNG HỞ.................................................................................................. 95 ÁP XE NÓNG ....................................................................................................... 100 CHẤN THƯƠNG, VẾT THƯƠNG NGỰC......................................................... 106 CHẨN ĐOÁN. XỬ TRÍ TẮC RUỘT CƠ HỌC .................................................. 113 BỆNH ÁN CHẤN THƯƠNG............................................................................... 117 BỆNH ÁN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO............................................................... 123 SỎI TIẾT NIỆU .................................................................................................... 130 XỬ TRÍ BÍ ĐÁI CẤP DO SỎI ............................................................................. 136 VIÊM RUỘT THỪA CẤP.................................................................................... 139 LỒNG RUỘT CẤP Ở TRẺ NHŨ NHI................................................................. 142 CHẨN ĐOÁN, XỬ TRÍ SỎI MẬT ...................................................................... 148 CHẨN ĐOÁN XUẤT HUYẾT ĐƯỜNG TIÊU HOÁ TRÊN ............................. 155 THỦNG DẠ DÀY................................................................................................. 162 BỆNH ÁN HẬU PHẪU TIÊU HOÁ.................................................................... 167 HƯỚNG DẪN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG THỰC TẾ ........... 173 HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ MÔN HỌC/HỌC PHẦN ........................................ 174 ĐÁP ÁN ................................................................................................................ 175 TÀI LIỆU THAM KHẢO..................................................................................... 189 3
HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG TÀI LIỆU Đối tượng phục vụ của cuốn sách Cuốn sách bao gồm những bài giảng thực hành ngoại khoa tại cộng đồng dùng cho sinh viên y khoa. Hướng dẫn sinh viên thực hành các kĩ năng, tình huống lâm sàng phù hợp với nhu cầu chăm sóc sức khoẻ ban đầu. Nội dung trong cuốn sách đều tập hợp từ các vấn đề sức khoẻ của cộng đồng, kinh nghiệm của các giảng viên qua quá trình giảng dạy thực hành. Nội dung cuốn sách Phần I Mục tiêu khung chương trình thực tế tốt nghiệp ngoại khoa tại cộng đồng và những chỉ tiêu đi thực tế mà sinh viên cần học thường gặp tại tuyến cơ sở. Phần II - Gồm những bài giảng thực hành. Tình huống lâm sàng, bảng kiểm dạy học và lượng giá. - Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá với những công cụ như bảng kiểm, câu hỏi trắc nghiệm, tình huống lâm sàng ngoại khoa mà sinh viên có thể gặp tại cộng đồng. - Hướng dẫn sinh viên tự học, tự nghiên cứu và vận dụng thực tế. Phần III Đáp án của những câu hỏi lượng giá của những bài giảng thực hành giúp sinh viên tự lượng giá trong quá trình đi thực tế tại cộng đồng. 4
MÔN HỌC/ HỌC PHẦN THỰC TẾ TỐT NGHIỆP TẠI TUYẾN TỈNH MÔN NGOẠI Đối tượng đào tạo: Ngành học bác sĩ đa khoa hệ chính qui. Số đơn vị học trình: Tổng số. 04. Lý thuyết: 0. Thực hành: 04. Số tiết: Tổng số. 180. Lý thuyết: 0. Thực hành: 180. Số điểm kiểm tra: 3 Số điểm thi: 1 Thời gian thực hiện: Học kì 2 (Năm thứ 6) MỤC TIÊU Sau khi kết thúc môn học, sinh viên có khả năng: 1. Chẩn đoán và xử trí được một số bệnh ngoại khoa thường gặp nhất tại bệnh viện tuyến tỉnh. 2. Tư vấn và giáo dục sức khoẻ cho bệnh nhân và gia đình biết cách phòng bệnh, phát hiện sớm và chăm sóc một số bệnh ngoại khoa thông thường. 3. Thực hiện được 10 thủ thuật ngoại khoa cơ bản tại bệnh viện tuyến tỉnh. 4. Sử dụng phương pháp thống kê, chỉ ra được 10 bệnh ngoại khoa thường gặp vào điều trị tại khoa trong đợt đi thực tế. 5. Mô tả thực trạng mô hình, công tác tổ chức quản lý điều trị tại khoa phòng trong bệnh viện tuyến tỉnh và các hệ thống chăm sóc y tế tại tuyến tỉnh. Nội dung STT Tên bài học/ chủ đề Số tiết thực hành I Tổ chức tập huấn trước khi đi thực tế 4 II Thực hành các chỉ tiêu lâm sàng A Phần chấn thương Vết thương phần mềm 8 Vết thương bàn tay 8 Gẫy đầu dưới xương quay 6 5
Gẫy trên lồi cầu xương cánh tay 6 Gẫy hai xương cẳng chân 6 Chấn thương sọ não 6 Trật khớp khuỷu, vai 6 Vết thương mạch máu 6 Gẫy xương hở 6 Bỏng 6 Áp xe nông 6 Khám khối u 6 B Phần Ngoại tổng hợp Chảy máu tiêu hoá trên 6 Tắc mật do sỏi 6 Sỏi tiết niệu 6 Viêm ruột thừa 6 Tắc ruột cơ học 6 Sỏi tiết niệu 6 Thủng dạ dày 6 Chấn thương bụng kín 6 Chấn thương ngực 6 Lồng ruột cấp 6 Bệnh án ngoại khoa 6 III Tham quan tổ chức bệnh viện tỉnh 12 IV Tham quan hệ thống y tế dự phòng 12 V Thăm quan hệ thống bệnh viện chuyên khoa (lao, y 8 học dân tộc) 6
CHỈ TIÊU THỰC TẾ NGOẠI KHOA Y6 TẠI BỆNH VIỆN TỈNH Họ và tên sinh viên:.................................:....................................................... Nơi thực tế:...................................................................................................... STT Nội dung Chẩn đoán Làm Chỉ tiêu Thực hiện Chi tiêu Thực hiện Xử lý vết thương phần mềm 5 Xử lý vết thương lóc da 2 Xử lý vết thương bàn tay: Tạo mỏm cụt 2 Sơ cứu vết thương mạch máu 2 Bó bột cẳng bàn tay do gẫy đầu dưới xương 4 quay Bó bột cánh cẳng bàn tay do gẫy trên lồi 4 cầu xương cánh tay Bó bột đùi cẳng bàn chân do gẫy hai xương 4 cảng chân Nắn trật khớp vai, khớp khuỷu 2 Cắt lọc bỏng 4 Trích áp xe nông 2 Viêm ruột thừa 3 2 Thủng dạ dày 2 1 Tắc ruột các loại 2 Sỏi mật 2 Sỏi tiết niệu 2 Chạm thương bụng 2 Chấn thương, vết thương ngực 2 Gãy xương hở 2 Lồng ruột cấp 1 Chấn thương sọ não 3 Bệnh án ngoại khoa 10 Ý kiến xác nhận của khoa Ngày........tháng.........năm......... Sinh viên ký tên Xác nhận của bệnh viện (Ký tến và đóng dấu) 7
VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM MỤC TIÊU Sau khi học xong bài học, sinh viên có khả năng: 1. Xác định được nguyên nhân, thời gian bị vết thương phần mềm. 2. Khám và đánh giá được vị trí, kích thước vết thương và tổn thương phối hợp. 3. Thao tác được kĩ thuật cắt lọc vết thương phần mềm. 4. Nhận thức được vết thương phần mềm là thương tổn thường gặp. Không nên coi thường vết thương phần mềm tại cộng đồng. 5. Tư vấn cho bệnh nhân và gia đình biện pháp dự phòng tai nạn. Hướng dẫn thực hành các kĩ năng 1. Bảng kiểm hỏi bệnh và thăm khám vết thương phần mềm STT Các bước thực hiện Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt Chào hỏi, giải thích cho Chuẩn bị về tâm lý Bệnh nhân yên tâm, sẵn sàng hợp 1 bệnh nhân tác Hỏi thời gian bị vết Xác định đến sớm hay Xác định. chính xác thời gian 2 thương muộn Hỏi tác nhân gây vết Xác định nguyên nhân và Chính xác 3 thương tiên lượng Hỏi các triệu chứng xuất Phát hiện các rối loạn cơ Phát hiện đúng rối loạn cơ năng 4 hiện sau bị thương (đau, năng hạn chế vận động..) Hỏi: Có được sơ cứu Tiên lượng Xác định chính xác có được sơ 5 không? cứu hay không Xác định vị trí vết Giúp cho điều trị và tiên Xác định chính xác vị trí vết 6 thương lượng thương Xác định kích thước vết Giúp cho điều trị và tiên Xác định chính xác kích thước vết 7 thương lượng thương Xác định tính chất vết Giúp cho điều trị và tiên Xác định chính xác tính chất vết 8 thương dập nát hay sắc lượng thương gọn Xác định dị vật tại vết Giúp cho điều trị và tiên Xác định đúng có dị vật tại vết 9 thương lượng thương. 8
10 Xác định vết thương đến Giúp cho điều trị và tiên Xác định đúng sớm hay muộn (sốt, thời lượng gian, mủ tại vết thương, mùi) 11 Xác Chiu tổn thương Giúp cho điều trị và tiên Xác định chính xác phối hợp (gân, mạch lượng. máu, xương) Tránh bỏ sót thương tổn 12 Tư vấn điều trị Giúp người bệnh hiểu rõ Người bệnh hợp tác khi làm thủ mục đích của điều trị và thuật an tâm điều tri 2. Qui trình kĩ thuật xử trí vết thương phần mềm đơn giản đến sớm STT Các bước thực hiện Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt 1 Chào hỏi, giải thích cho bệnh nhân Chuẩn bị về tâm lý Bệnh nhân yên tâm, sẵn sàng hợp tác 2 Khám xác định vết thương Xác định mức độ tổn Xác định đúng mức độ thương tổn thương 3 Chuẩn bị dụng cụ, thuốc tế, thuốc Tiến hành thủ thuật tốt, an Đầy đủ cấp cứu toàn 4 Thử phản ứng thuốc tế: Pha loãng Đảm bảo an toàn Xác định đúng có dị thuốc tế với nước cất. ứng hay không Thử test nẩy da ở vị trí mặt trong căng tay. Sau 5 phút đọc kết quả 5 Rửa tay, sát trùng tay, măng găng Đảm bảo vô trùng Đúng qui trình mố 6 Sát trùng vết thương Đảm bảo vô trùng Đúng qui trình 7 Gây tế thấm lớp Giảm đau Không còn cảm giác đau 8 Cắt lọc vết thương: Tay trái cầm Làm sạch vết thương Vết thương phải sạch kẹp phẫu tích có mấu kéo mép vết thương lên. Tay phải cầm kéo, cắt lọc tổ chức dập nát, bẩn, hoại tử đến tổ chức sạch. 9 Lấy dị vật tại vết thương Phòng nhiễm khuẩn Lấy được dị vật (cát sỏi) Cầm máu: Dụng pince Kocher Hạn chế mất máu thêm Máu không chảy không mấu kẹp mạch máu đang 10 chảy máu. Dùng chỉ buộc cầm máu hoặc dụng kim chỉ khâu cầm máu 11 Rửa sạch vết thương bằng oxy già, Phòng nhiễm khuẩn Vết thương sạch 9
B ta din Khâu vết thương: tay trái cầm kẹp Phục hồi vết thương vị trí Khâu đúng kỹ thuật phẫu tích có mấu nâng mép vết giải phẫu thương lên. Tay phải cầm pince 12 kẹp kìm. Tiến hành khâu hai mép vết thương da, không để chồng mép 13 Sát trùng lại vết thương Vô trùng Đúng qui trình Vô trùng, tránh cọ sát vết Băng đúng kỹ thuật 14 Băng vết thương có tẩm Betadine thương Kê đơn thuốc, căn dặn bệnh nhân. Phòng,chống nhiễm trùng Đầy đủ, rõ ràng 15 Hẹn thay băng, cắt chỉ TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Công cụ 1.1. Bảng kiếm lượng giá 1.1.1. Bảng kiểm lượng giá kĩ năng hỏi bệnh và thăm khám vết thương phần mềm STT Các bước thực hiện Có Không 1 Chào hỏi, giải thích cho bệnh nhân 2 Hỏi về thời gian bị vết thương 3 Hỏi về tác nhân gây vết thương Hỏi về các triệu chứng xuất hiện sau bị thương (đau, hạn chế 4 vận động..) 5 Hỏi về: Có được sơ cứu không? 6 Xác định vị trí vết thương 7 Xác định kích thước vết thương 8 Xác định Tính chất vết thương dập nát hay sắc gọn 9 Xác định dị vật tại vết thương xác định vết thương đến sớm hay muộn (sốt. thời gian, mủ tại 10 vết thương, mùi) 11 Xác định tổn thương phối hợp (g8n, mạch máu, xương) 12 Tư vấn điều trị Tiêu chuẩn đánh giá Đạt: Thực hiện đúng 12 bước trên 10
Không đạt: Thực hiện không đủ các bước hoặc đủ 12 bước nhưng bước 11,12 khám khôn đầy đủ, tư vấn không hiệu quả 1.1.2. Bảng kiểm lượng giá kĩ năng chuẩn bị xử trí vết thương phần mềm đơn giản đến sớm STT Các bước thực hiện Có Không 1 Giải thích cho bệnh nhân Chuẩn bị dụng cụ tiểu phẫu( dụng cụ quan trọng) - Prince - Kéo - Kẹp phẫu tích - Kim khâu - Chỉ khâu - Băng 3 - Gác - Băng cuộn - Găng tay 4 Chuẩn bị thuốc tê nôvôcain 1%, nước cất 5 Pha loãng thuốc tê với nước cất 6 Thực hiện test nẩy da: ở vị trí mặt trong cẳng tay. 7 Đọc kết quả thử phản ứng sau 5 phút Tiêu chuẩn đánh giá Đạt: Thực hiện đúng 7 bước trên. Không đạt: Thực hiện không đủ7 bước hoặc đủ 7 bước nhưng bước 2 thiếu 1 trong 4 dụng cụ quan trọng. 1.1.3. Bảng kiểm lượng giá qui trình xử trí vết thương phần mềm đơn giản đến sớm STT Các bước thực hiện Có Không 1 Rửa tay 2 Mang găng mổ 3 Sát trùng vết thương 4 Gây tế thấm lớp 5 Cắt lọc vết thương: Tay trái cầm kẹp phẫu tích có mấu kéo mép vết thương lên. Tay phải cẩm kéo, cắt lọc tổ chức dập nát, bẩn, hoại tử đến tổ chức sạch 11
6 Lấy dị vật tại vết thương 7 Cầm máu: Dùng pince Kocher không mấu kẹp mạch 8 Rủa sạch vết thương bằng oxy già, betadin 9 Khâu vết thương tay trái cầm kẹp phẫu tích có mấu nâng mép vết thương lên. Tay phải cầm pince kẹp kim. Tiến hành khâu hai mép vết thương, không để chồng mép vết thương 10 Sát trùng vết thương 11 Băng vết thương tẩm betadin 12 Kê đơn thuốc, căn dặn bệnh nhân. Hẹn thay băng, cắt Tiêu chuẩn đánh giá Đạt: Thực hiện đúng 12 bước trên. Không đạt: Thực hiện không đủ các bước hoặc đủ 12 bước nhưng bước 1 hoặc bước 2 không đúng kĩ thuật rửa tay và mang găng. 1.2. Câu hỏi Phân biệt đúng sai các câu từ 1 đến 10 bằng cách đánh dấu X vào cột A cho câu đúng và cột B cho câu sai. STT Câu hỏi A B 1 Vết thương phần mềm chủ yếu do tai nạn lao động 2 Thời gian được coi là vết thương vô trùng từ 6 - 12 giờ 3 X trí vết thương phần mềm tốt nhất trước 6 giờ Khi gặp trường hợp vết thương phần mềm đến sau 24 giờ cần cắt lọc 4 kỹ vết thương và khâu da thưa So phì đại, sẹo lồi là do sự phát triển bất thường của chất tạo keo và 5 mô sơ 16 Không cần thiết tiêm SAT khi vết thương phần mềm nhỏ. 17 Vết thương phần mềm có dị vật nhất thiết phải lấy bỏ 18 Vết thương phần mềm không ảnh hưởng tới cơ năng của chi 19 Mọi vết thương phần mềm nhiễm trùng đều có mủ chảy thấm băng Giai đoạn viêm tấy của vết thương phần mềm thường bắt đầu sau 72 20 giờ 12
1.3. Tình huống lâm sàng Tình huống lâm sàng 1: Một bệnh nhân nữ, 40 tuổi. Bị dẫm vào mảnh thủy tinh trong khi lao động vệ sinh cống rãnh. Được đưa tới trung tâm y tế khám. Vết thương gan chân, nông, không có dị vật. Trạm y tế khám và kê đơn kháng sinh, giảm đau và cho về. Anh (chị) có nhận xét gì về điều trị của trung tâm y tế xã? Tình huống lâm sàng 2: Một bệnh nhân nam, 30 tuổi. Bị tai nan giao thông. Được vào trung tâm y tế xã khám sau chấn thương 2 ngày. Khám vết thương vùng cẳng chân phải dập nát dài loạn, xung quanh vết thương nề đỏ. Được xử trí: Gây tế tại chỗ, làm sạch vết thương, cắt lọc khâu phục hồi vết thương phần mềm. Theo anh, (chị). Các xử trí của trung tâm y tế có đúng không?. Vì sao? Tình huống lâm sàng 3: Một bệnh nhân nam, 30 tuổi. Người dân tộc thiểu số. đến trung tâm y tế huyện khám vì có vết thương phầmn mềm ở cẳng chân vào ngày thứ 5. Khám vết thương toác rộng vùng cẳng chân, phía sau dài 20cm. Có mủ chảy ra. Trung tâm y tế huyện cho thay băng hằng ngày, dùng kháng sinh liều cao. Tuần sau vết thương khô, được xử trí làm sạch vết thương, tạo một vết thương mới. Khâu phục hồi vết thương. Theo anh (chị). Thái độ xử trí của tuyên huyện đúng hay sai? Lí do tại sao? 2. Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá - Để tự lượng giá kĩ năng hỏi bệnh, thăm khám vết thương phần mềm cần đọc bài giảng Thực hành vết thương phần mềm, Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên. - Tự lượng giá tình huống lâm sàng và câu hỏi xem đáp án ở phần cuối môn học. HƯỚNG DẪN SINH VIÊN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG THỰC TẾ 1. Phương pháp học thực hành - Đọc trước bài giảng Vết thương phần mềm. Cùng thảo luận. Có vướng mắc cần giảng viên tư vấn. - Tiếp cận với bệnh nhân vết thương phần mềm. - Khám, đánh giá được thương tổn phần mềm. - Quan sát giảng viên tiến hành thủ thuật. 13
- Thực hành thao tác mô phỏng hoặc trên bệnh nhân cụ thể. 2. Tài liệu tham khảo - Vết thương phần mềm. Ngoại chấn thương. Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên. - Chấn thương chỉnh hình. Nhà xuất bản Y học, 2003. 3. Vận dụng thực tế - Nhận thức được vết thương phần mềm là thương tổn thường gặp. Không nên coi thường vết thương phần mềm. Vì dễ để lại di chứng ảnh hưởng tới chức năng chi và thẩm mỹ hoặc biến chứng nguy hiểm: Uốn ván, hoại thư sinh hơi. - Tại cộng đồng gặp vết thương phần mềm đến muộn. Thái độ xử trí cần thận trọng. Nếu giai đoạn viêm tấy cho dùng kháng sinh liều cao phối hợp, giảm đau, giảm phù nề. Không can thiệp thủ thuật. - Khi đã có mủ tại vết thương: Cần giải toả ổ viêm nhiễm. Dẫn lưu mủ và thay băng hàng ngày. - Đối với vết thương phần mềm do hoả khí, mặc dù đến sớm cần rửa sạch vết thương, phá ngóc ngách, lấy dị vật. Không được khâu kín vết thương. - Những vết thương phần mềm nông ở mặt như bị tai nạn chà sát mặt xuống nền đường, tuy nhiều vết thương nhỏ nhưng dễ ảnh hưởng đến thẩm mỹ. 14
XỬ TRÍ VẾT THƯƠNG LÓC DA MỤC TIÊU Sau khi học xong bài học, sinh viên có khả năng: 1. Tiến hành xác định được nguyên nhân, thời gian bị vết thương lóc da. 2. Khám và đánh giá được vị trí, kích thước vết thương lóc da. 3. Thao tác được kĩ thuật cắt tóc vết thương lóc da. 4. Nhận thức được vết thương lóc da là thương tổn thường gặp. Mảnh da tóc dễ hoại tử và nhiễm trùng nếu không nắm vững kĩ thuật xử trí. 5. Tư vấn được cho bệnh nhân và gia đình biện pháp dự phòng tai nạn tại cộng đồng. Hướng dẫn thực hành các kĩ năng 1. Bảng kiểm hỏi bệnh và thăm khám vết thương lóc da STT Các bước thực hiện Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt 1 Chào hỏi bệnh nhân Chuẩn bị về tâm lý Bệnh nhân yên tâm, sẵn sàng hợp tác 2 Hỏi về thời gian bị vết Xác định đến sớm hay Xác định chính xác thời thương lóc da muộn gian 3 Hỏi về nguyên nhân bị vết Xác định nguyên nhân Chính xác thương và tiên lượng 4 Hỏi về môi trường xung Tiên lượng. Khả năng Chính xác quanh sạch, hay bẩn nhiễm trùng 5 Hỏi về các triệu chứng Phátt hiện các rối loạn Phát hiện đúng xuất hiện sau vết thương cơ năng 6 Hỏi về: Có được sơ cứu Tiên lượng Xác định chính xác không? 7 Xác định vị trí vết thương Giúp cho điều trị và Xác định chính xác vị trí vết lóc da tiên lượng thương 15
8 Xác định kích thước vết Giúp cho điều trị và Xác định chính xác kích thương lóc da tiên lượng thước vết thương 9 Xác định lóc da có cuống Tiên lượng Xác định đúng hay không? 10 Xác định tính chất vết Giúp cho điều trị và Xác định chính xác tính chất thương dập nát hay sắc tiên lượng vết thương 11 Xác định dị vật tại vết Giúp cho điều trị và Xác định đúng có dị vật tại thương lóc da tiên lượng vết thương không 12 Vết thương đến sớm hay Giúp cho điều trị và Xác định đúng muộn (sất thời gian, mủ tiên lượng 13 Xác định tổn thương phối Giúp cho điều trị và Xác định chính xác hợp (gân, mạch máu, tiên lượng. Tránh bỏ xương) sót thương tốn 14 Tư vấn điều trị Giúp người bệnh hiểu Người bệnh hợp tác khi làm rõ mục đích của điều thủ thuật 2. Bảng kiểm kĩ năng xử trí vết thương lóc da STT Các nước thực hiện Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt 1 Chào hỏi, giải thích Chuẩn bị về tâm lý Bệnh nhân yên tâm, sẵn sàng hợp tác 2 Khám xác định vết Xác định mức độ tổn Xác định đúng mức độ tổn thương lóc da thương thương 3 Rửa tay, sát trùng, đeo Đảm bảo vô trùng Đúng qui trình găng 4 Sát trùng vết thương Đảm bảo vô trùng Đúng qui trình 5 Cắt lọc tổ chức mỡ dưới Làm sạch vết thương Vết thương phải sách da 6 Lấy bỏ dị vật Làm sạch vết thương Hết dị vật 7 Cắt lọc hai mép vết Tránh thiếu da, thẩm mĩ Đúng kĩ thuật thương 8 Rửa vết thương bằng ô xi Phòng nhiễm trùng Vết thương sạch già, betadine 9 Đục lỗ mắt sàng trên mặt Để thoát dịch. Tạo đểu Đúng kĩ thuật da kiện cho liền vết 16
thương 10 Khâu hai mép vết thương Phục hồi vết thương vị Khâu đúng kỹ thuật trí giải phẫu 11 Băng ép vết thương Vô trùng Băng đúng kỹ thuật 12 Thuốc cho bệnh nhân sau Phòng chống nhiễm Đầy đủ rõ ràng mổ trùng. Giảm phù nề, giảm đau 13 Thu dọn dụng cụ, vào sổ, Bảo quản trang thiết bị, Gọn gàng, ghi đầy đủ chính bệnh án giúp theo dõi tiếp xác 14 Theo dõi sau mổ. Hẹn Phát hiện bất thường, Theo đúng y lệnh thay băng kì đầu sau 48- 72 giờ 15 Tư vấn điều trị hậu phẫu Giúp người bệnh hiểu Bệnh nhân yên tâm rõ mục đích của điều trị và an tâm điều trị TỰ LƯỢNG GIÁ 1.Công cụ 1. 1. Bảng kiểm lượng giá 1. 1. 1. Bảng kiểm lượng giá kĩ năng hỏi bệnh và thăm khám vết thương lóc da STT Các bước thực hiện Có Không 1 Chào hỏi bệnh nhân 2 Hỏi về thời gian bị vết thương lóc da 3 Hỏi về nguyên nhân bị vết thương 4 Hỏi về môi trường xung quanh sạch, hay bẩn Hỏi về các triệu chứng xuất hiện sau vết thương (đau, hạn chế 5 vận động..) 6 Hỏi về: Có được sơ cứu không? 7 Xác định vị trí vết thương lóc da 8 Xác định kích thước vết thương lóc da 9 Xác định lóc da có cuống hay không? 10 Xác định tính chất vết thương dập nát hay sắc gọn 17
11 Xác định dị vật tại vết thương lóc da 12 Vết thương đến sớm hay muộn (sốt, thời gian, mủ tại vết thương) 13 Xác định tổn thương phối hợp (gân, mạch máu, xương) 14 Tư vấn điều trị Tiêu chuẩn đánh giá Đạt: Thực hiện đúng 14 bước trên Không đạt: Thực hiện thiếu các bước hoặc đủ 14 bước nhưng bước 14 không đạt khi bệnh nhân còn lo lắng. 1.1.2. Bảng kiểm đánh giá kĩ năng chuẩn bị xử trí vết thương tộc da STT Các bước thực hiện Có Không 1 Giải thích cho bệnh nhân Chuẩn bị dụng cụ tiểu phẫu - Pince - Kéo - Kẹp phẫu tích 2 - Kim khâu - Chỉ khâu - Băng - Gạc - Băng cuộn Gă 3 Chuẩn bị thuốc tế nôvôcain 1%, nước cất 4 Pha loãng thuốc tế 5 Thực hiện test nẩy da ở mặt trong cẳng tay 6 Đọc kết quả thử phản ứng sau 5 phút Tiêu chuẩn đánh giá Đạt: Thực hiện đúng 6 bước.trên. Không đạt: Thực hiện thiếu các bước hoặc đủ 6 bước nhưng bước hai thiếu > 2 dụng cụ. 1.1.3. Bảng kiểm lượng giá qui trình cắt lọc vết thương lóc da 18
STT Các bước thực hiện Có Không 1 Rửa tay 2 Mang găng 3 Sát trùng vết thương 4 Trải săng 5 Gây tê tại chỗ xung quanh vết thương 6 Cắt lọc tổ chức mỡ dưới da 7 Lấy bỏ dị vật 8 Cắt lọc hai mép vết thương 9 Rửa vết thương bằng ô xi già, betadine Đục lỗ mắt sàng trên mặt da: Căng rộng vạt da lóc. 10 Dùng dao khía trên mặt da tạo các lỗ như mắt sàng cho thoát dịch. 11 Khâu hai mép vết thương. 12 Băng ép vết thương 13 Kê đơn thuốc cho bệnh nhân sau mổ 14 Thu dọn dụng cụ, vào sổ thủ thuật, ghi bệnh án Theo dõi sau mổ. Hẹn thay băng kì đầu sau mổ 48-72 15 giờ Tiêu chuẩn đánh giá Đạt: Thực hiện đúng 15 bước trên. Không đạt: Thực hiện thiếu các bước hoặc đủ 15 bước nhưng bước 1, 2 hoặc bước 10 không đúng kĩ thuật. 1.2. Câu hỏi Phân biệt đúng sai các câu từ 1 đến 5 bằng cách đánh dấu X vào cột A cho câu đúng và cột B cho câu sai STT Câu hỏi A B 1 Đục lỗ mắt sàng trên mặt da chỉ có tác dụng chống ứ đọng dịch 2 Khả năng phục hồi mảnh da lóc chủ yếu dựa vào vị trí vết thương 3 Lóc da có cuống: Chân cuống hẹp tiên lượng tốt hơn chân cuống rộng 4 Lóc da phối hợp gẫy xương hở phức tạp có nguy cơ hoại thư sinh hơi 19
1.3. Tình huống lâm sàng Tình huống lâm sàng 1: Một trường hợp bệnh nhân nữ, 45 tuổi. Trong khi xay sát lúa ngoài đồng bị tai nạn tóc cuốn vào máy. Toàn bộ da đầu bị lóc rời hoàn toàn. Được đưa ngay vào trung tâm y tế huyện. Tại trung tâm y tế huyện: Bệnh nhân được xử trí truyền dịch, thuốc chống sốc. Da đầu lột được nhân viên y tế cạo sạch tóc và ngâm vào nước lạnh. Bệnh nhân được băng bó vết thương, dùng thuốc giảm đau và được chuyển tuyến trên cùng mảnh da lóc. Xử trí của tuyến huyện như vậy có đúng không? Tại sao? Tình huống lâm sàng 2: Một trường hợp bệnh nhân nam, 60 tuổi. Bị tai nạn giao thông. Được đưa tới trung tâm y tế huyện. Khám lóc da mu bàn chân, vết thương bẩn, Không có gẫy xương bàn chân. Được tuyến huyện rửa, băng vết thương, làm các xét nghiệm cấp cứu và khâu vết thương tại phòng thủ thuật. - Anh chị có suy nghĩ gì về cách điều trị của tuyến huyện? - Gia đình muốn biết tiên lượng của bệnh nhân. Anh chị hãy tư vấn những vấn đề gì? Tình huống lâm sàng 3: Một đứa trẻ 8 tuổi được đưa tới trung tâm y tế huyện khám. Vết thương lóc da gót chân, lộ gân Achille. Được mổ cấp cứu khâu phục hồi da lóc sau khi đã làm sạch vết thương và được làm máng bột cảng bàn chân, bàn chân duối tối đa. Cách xử trí của trung tâm y tế huyện có đúng không? Tại sao ? 2. Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá Để tự lượng giá kĩ năng hỏi bệnh, thăm khám và xử trí lóc da cần đọc tài liệu: - Vết thương phần mềm. Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên - Đọc bài giảng thực hành, Bảng kiểm dạy học và bảng kiểm lượng giá Để tự lượng giá phần câu hỏi trắc nghiệm: Sinh viên cần đọc phần Tổn thương giải phẫu bệnh, Bài giảng Ngoại chấn thương. Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên. Tự lượng giá phần tình huống xem đáp án phần cuối môn học. HƯỚNG DẪN SINH VIÊN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG THỰC TẾ 1. Phương pháp học thực hành 20