Tóm tắt Luận án tiến sĩ Dược học: Phân tích chi phí hiệu quả trong điều trị loãng xương của phụ nữ tại Việt Nam

Chia sẻ: Trần Văn Ha | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:28

Thêm vào BST

Báo xấu

21
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục đích của luận án nhằm Phân tích chi phí-hiệu quả điều trị loãng xương ở phụ nữ nữ từ 40 tuổi trở lên ở Việt Nam bằng alendronate, zoledronic acid và không điều trị.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án tiến sĩ Dược học: Phân tích chi phí hiệu quả trong điều trị loãng xương của phụ nữ tại Việt Nam

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI Phạm Nữ Hạnh Vân PHÂN TÍCH CHI PHÍ-HIỆU QUẢ TRONG ĐIỀU TRỊ LOÃNG XƯƠNG CỦA PHỤ NỮ Ở VIỆT NAM Chuyên ngành : Tổ chức Quản lý dược Mã số : 62720412 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ DƯỢC HỌC Hà Nội, năm 2019
Công trình được hoàn thành tại: Trường Đại học Dược Hà Nội Người hướng dẫn khoa học:  GS. TS Nguyễn Văn Tuấn  GS. TS. Nguyễn Thanh Bình Phản biện 1: …………………………………………… Phản biện 2: …………………………………………… Phản biện 3: …………………………………………… Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng đánh giá luận án cấp trường họp tại …………………………………………….: Vào hồi ………. giờ…….ngày……..tháng ……..năm Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Việt Nam Thư viện Trường Đại học Dược Hà Nội
A. GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 1. Bối cảnh Tại Việt nam, tỷ lệ loãng xương ở phụ nữ độ tuổi mãn kinh là 30%, cao gấp từ 2 đến 3 lần tỷ lệ loãng xương ở nam giới[1]. Loãng xương là một bệnh lý âm thầm, có thể không có các biểu hiện trên lâm sàng nhưng lại gây ra hậu quả nặng nề do làm tăng các nguy cơ gãy xương. Theo công bố của tổ chức loãng xương Quốc tế (IOF), số năm sống điều chỉnh theo bệnh tật do các gãy xương liên quan đến gãy xương chiếm tới 2.000.000 DALYs, chỉ đứng thứ hai về gánh nặng bệnh tật sau các bệnh phổi, và cao hơn cả gánh nặng bệnh tật do ung thư vú và ung thư tử cung, hai trong số những bệnh lý đáng lo ngại nhất đối với phụ nữ. Hai loại gãy xương thường gặp và quan trọng nhất đối với bệnh lý loãng xương là gãy xương đùi và gãy xương cột sống [3]. Trong một nghiên cứu trên 7 quốc gia ASEAN, người Việt Nam có tốc độ giảm mật độ xương nhanh nhất[2]. Loãng xương làm tăng gánh nặng bệnh tật và gánh nặng kinh tế của xã hội. Năm 2013, thuốc điều trị loãng xương nằm trong danh mục các thuốc có mức chi tiêu tiền thuốc lớn nhất của Bảo hiểm Y tế Việt Nam. Sau đó, Bộ Y tế đã có những thay đổi trong chính sách chi trả. Bắt đầu từ TT40/2014/TT-BYT, các thuốc alendronate và zoledronic acid chỉ được thanh toán tại các khoa cơ xương khớp bệnh viện hạng 1 và hạng đặc biệt. Chính sách này giúp giảm chi tiêu tiền thuốc của quỹ BHYT nhưng lại dẫn đến việc hạn chế tiếp cận thuốc đối với bệnh nhân loãng xương. Không được điều trị có thể dẫn tới tăng nguy cơ gãy xương, và tăng các chi phí để điều trị gãy xương do loãng xương. Vì vậy, việc phân tích tính chi phí-hiệu quả của các thuốc điều trị loãng xương sẽ là những bằng chứng quan trọng giúp cho việc quản lý và điều chỉnh chính sách chi trả BHYT cho các thuốc trong tương lai. Trong khi ở các quốc gia khác, việc ứng dụng các bằng chứng đánh giá kinh tế dược được sử dụng rộng rãi trong ra các 1
quyết định quản lý thì ở Việt Nam số lượng những nghiên cứu này còn rất khiêm tốn. Trong khoảng thời gian từ 2004-2014, chỉ có một số rất ít các nghiên cứu kinh tế y tế được thực hiện tại Việt nam, tuy nhiên số lượng và chất lượng đều còn hạn chế [2]. Cho đến thời điểm hiện nay, chưa có bất cứ một nghiên cứu nào phân tích chi phí-hiệu quả của các thuốc điều trị loãng xương. 2. Mục tiêu của luận án Mục tiêu 1: Xác định các tham số đầu vào của mô hình phân tích chi phí - hiệu quả điều trị loãng xương của phụ nữ từ 40 tuổi trở lên ở Việt Nam. Mục tiêu 2: Phân tích chi phí - hiệu quả điều trị loãng xương ở phụ nữ từ 40 tuổi trở lên ở Việt Nam bằng alendronate, zoledronic acid và không điều trị. 3. Ý nghĩa của luận án trong thời điểm hiện nay Với yêu cầu cấp bách cần quản lý quỹ BHYT một cách hiệu quả, ngày 22/06/2017, Bộ Y tế Việt Nam đã ban hành quyết định số 1629/QD-BYT về việc thành lập tiểu ban Kinh tế Dược với nhiệm vụ tư vấn chuyên môn xây dựng thông tư ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc tân dược thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT. Sau đó, ngày 31/08/2018, Bộ y tế ban hành quyết định 5315/GĐ-BYT yêu cầu các thuốc khi đăng ký xét duyệt vào danh mục các thuốc được BHYT chi trả cần chuẩn bị hồ sơ Kinh tế Dược. Điều này cho thấy Kinh tế dược, kinh tế y tế, đánh giá công nghệ y tế được chính thức áp dụng tại Việt Nam và ngày càng được nâng cao vai trò của mình, tuy nhiên, cũng đặt ra thách thức cần phải có những bằng chứng khoa học được thực hiện tại Việt Nam. Thông tư 30/2018/TT-BYT thay thế cho TT40-TT-BYT tuy đã mở rộng việc chi trả các thuốc điều trị loãng xương tại bệnh viện 2
lão khoa, tuy nhiên hiện vẫn chưa có nghiên cứu vào về chi phí-hiệu quả của các thuốc điều trị loãng xương. Kết quả của nghiên cứu này là một trong số rất ít những phân tích áp dụng phân tích mô hình hoá vào trong đánh giá chi phí-hiệu quả của thuốc ở Việt nam, và là nghiên cứu đầu tiên đánh giá chi phí- hiệu quả cuả thuốc điều trị loãng xương, hướng tới việc cung cấp các bằng chứng khoa học trong lựa chọn và chi trả thuốc bởi cơ quan BHYT. 4. Những đóng góp mới của luận án Đây là nghiên cứu đầu tiên đóng góp những bằng chứng mới: Thứ nhất, chi phí điều trị các gãy xương do loãng xương là một gánh nặng lớn cho xã hội, với chi phí điều trị một ca gãy xương đùi và gãy xương cột sống chiếm tương ứng gần 100% và 63 % GDP bình quân đầu người ở nước ta. Loãng xương là một gánh nặng lớn cho xã hội và điều trị loãng xương là một vấn đề sức khoẻ cần được đặc biệt quan tâm. Thứ 2, việc điều trị loãng xương bằng các thuốc alendronate hoặc zoledronic acid cho bệnh nhân trong hầu hết các trường hợp là đạt chi phí-hiệu quả. Đây là một kết quả quan trọng, là cơ sở bằng chứng cho hoạch định và điều chỉnh chính sách chi trả cho thuốc điều trị loãng xương. Chính sách hiện nay đang giới hạn chỉ chi trả ở bệnh viện hạng 1 và hạng đặc biệt. Với kết quả này, có thể là cơ sở để cân nhắc một chính sách mở rộng tuyến chi trả. Tuy nhiên, cần căn cứ vào đánh giá tác động ngân sách để đáp ứng tính khả thi của quỹ. Bên cạnh đó, quản lý vấn đề chẩn đoán điều trị ở các tuyến để việc điều trị là hiệu quả. Ba là, luận án cũng chỉ ra những yếu tố ảnh hưởng đến chi phí- hiệu quả của thuốc loãng xương bao gồm tỷ lệ tuân thủ điều trị (tuân trị) và giá thuốc. Kết quả này cũng gợi ý các biện pháp nâng cao tình 3
trạng tuân trị ở bệnh nhân loãng xương để đảm bảo hiệu quả kinh tế và lâm sàng. 5. Cấu trúc của luận án Gồm 104 trang, 20 bảng, 19 hình vẽ đồ thị, 112 tài liệu tham khảo. Luận án có bố cục như sau: Đặc vấn đề 2 trang, chương 1 tổng quan 21 trang, chương 2 phương pháp nghiên cứu 20 trang, kết quả 17 trang, bàn luận 26 trang. B. NỘI DUNG CỦA LUẬN ÁN Chương 1. TỔNG QUAN 1.1 Cơ sở lý luận liên quan đến bệnh lý loãng xương 1.1.1 Khái niệm loãng xương Theo Viện Y tế Mỹ, “Loãng xương là một hội chứng với đặc điểm sức bền của xương bị suy giảm dẫn đến gia tăng nguy cơ gãy xương. Sức bền của xương phản ảnh sự kết hợp của mật độ chất khoáng trong xương và chất lượng xương”. Theo hướng dẫn điều trị bệnh lý cơ xương khớp của Bộ Y tế Việt Nam, khái niệm loãng xương cũng tương đồng “Loãng xương là tình trạng rối loạn chuyển hoá của xương dẫn đến tổn thương độ chắc của xương đưa đến tăng nguy cơ gẫy xương. Độ chắc của xương bao gồm sự toàn vẹn cả về khối lượng và chất lượng của xương”. 1.1.2 Thuốc điều trị loãng xương Hiện nay có nhiều loại thuốc có thể điều trị chống loãng xương và gãy xương. Các nhóm thuốc bao gồm thuốc có tác dụng ức chế huỷ xương hoặc tăng tạo xương [21]. Nhóm thuốc ức chế huỷ xương bao gồm các phân nhóm bisphosphonat (alendronate, zoledronic acid, ibandronate, risedronate), phân nhóm thuốc ức chế RANKL (denosumab), phân nhómestrogen (estrogen), phân nhóm SERMs điều biến thụ thể estrogen chọn lọc (raloxifen), phân nhóm hỗn hợp estrogen(estrogen/bazodoxifene). Nhóm thuốc tăng tạo xương bao 4
gồm các chất tương tự hóc môn tuyến giáp (PTH) như Teriparatide và các chất liên quan đến protein tương tự hóc môn tuyến giáp (PTHrp) như Abaloparatide. Hiện nay trong danh mục chi trả của BHYT thuốc điều trị loãng xương bao gồm alendronate, zoledronic acid, risedronate và calcitonin. Alendronate và zoledronic acid thuộc nhóm bisphosphonate, là các thuốc được sử dụng đầu tay và được quan tâm do chi tiêu y tế lớn. Risedronate không được sử dụng rộng rãi hiện nay. Calcitonin chỉ được kê theo chỉ định ngắn ngày (2-4 tuần) trong trường hợp mới gãy xương, không dùng điều trị dài ngày vì vậy không phù hợp trong so sánh trong nghiên cứu. Gần đây vào tháng 5 năm 2017, ACCE cũng cập nhật guidelines không khuyến khích sử dụng nhóm các chất giống hoormon do thiếu các bằng chứng về hiệu quả và những biến cố bất lợi nghiêm trọng do tăng nguy cơ bệnh lý bệnh lý mạch máu não và tắc mạch huyết khối. Bởi vậy, trong luận án đã lựa chọn alendronate và zoledronic acid thuộc nhóm thuốc bisphosphonat để đánh giá chi phí-hiệu quả. 1.1.3 Dữ liệu vê loãng xương trong nghiên cứu đoàn hệ loãng xương ở Việt Nam(VOS- Viet Nam osteoporosis study) VOS là nghiên cứu đoàn hệ về loãng xương lớn nhất ở Việt Nam và trong khu vực Châu Á. Đây là một nghiên cứu được thiết kế tiến hành trong 10 năm, dữ liệu được thu thập lặp lại mỗi 2 năm/lần trong cộng đồng tại thành phố Hồ Chí Minh. Tính đến thời điểm năm 2018, VOS đã thu thập được dữ liệu của 4204 người dân, trong đó tỷ lệ nữ chiếm 62,6%. Trong số các phụ nữ tham gia vào nghiên cứu, có trên một nửa, 53% là phụ nữ ở độ tuổi trên 50. Ngoài các thông tin nhân khẩu học, các thông tin lâm sàng được thu thập trong nghiên cứu bao gồm chỉ số nhân trắc, kết quả Xquang và mật độ khoáng chất trong xương, các yếu tố ảnh hưởng đến loãng xương và gãy xương. Đây là nguồn dữ liệu dịch tễ về loãng xương lớn nhất ở Việt nam và được sử dụng trong ước tính các tham số đầu vào cho mô 5
hình . 1.1.4 Mô hình Gavan dự báo nguy cơ gãy xương cho bệnh nhân loãng xương Garvan là bộ mô hình ước tính nguy cơ gãy xương từ 5 yếu tố: tuổi, giới, tiền sử gãy xương và tiền té ngã trong vòng 12 tháng và trong 10 năm. Mô hình này được phát triển bởi viện nghiên cứu y khoa Garvan, Úc. Ví dụ một phụ nữ 60 tuổi, không có tiền sử gãy xương và tiền sử té ngã trong vòng 12 tháng, Tscore= -2,5, xác suất gãy xương đùi trong 10 năm là 3%. https://www.garvan.org.au/promotions/bone-fracture-risk/calculator/ 1.2 Tổng quan hệ thống các nghiên cứu liên quan về chi phí- hiệu quả của alendronate và zoledronic acid đã được công bố trên thế giới Tìm kiếm từ nguồn CSDL Pubmed với các từ khoá và kỹ thuật tìm kiếm, chúng tôi tìm kiếm được 126 bài báo về chi phí- hiệu quả của alendronate và acid zoledronic. Sau khi loại trừ các bài báo không phải đánh giá kinh tế dược đầy đủ, các bài tổng quan truyền thống, 10 bài báo được lựa chọn đưa vào phân tích. Các bài báo này hầu hết thực hiện ở các nước châu Âu, với phương pháp mô hình hoá(10/10), đánh giá trong khoảng thời gian dài đời người(6/10). Quan điểm hệ thống y tế được sử dụng trong phần lớn các nghiên cứu(7/10). Chi phí-hiệu quả của alendronate phụ thuộc vào xác suất gãy xương. Tại Thuỵ Sỹ, khi xác suất gãy xương lớn >=13% alendronate có thể đạt chi phí hiệu quả từ độ tuổi 50 (10.8–15.0 %); tại Pháp, khi xác suất gãy xương trong 10 năm lần lượt là 10% và 3%, ICER có thể thay đổi từ 104.143 € đến 413.473 €, kết luận là thuốc không đạt chi phí-hiệu quả do cao hơn ngưỡng chi trả ở quốc gia này. Tính chi phí-hiệu quả của alendronate cũng phụ thuộc vào yếu tố quân thủ điều trị, ICER có thể thay đổi từ € 9,105 tới € 15,325 lần lượt cho 6
giả định tuân thủ đầy đủ điều trị và tuân thủ thực tế tại Bỉ. Với ngưỡng £30,000 và £20,000/QALY ở Anh, alendronate đạt chi phí- hiệu quả cho ngăn ngừa gãy xương lần đầu ở mọi lứa tuổi, đặc biệt ở đối tượng có kèm theo nguy cơ gãy xương. Zoledronic acid đạt chi phí hiệu quả so với hầu hết các biphosphonate và các phác đồ điều trị khác được so sánh. Trong nhóm phụ nữ đã từng gãy xương ở Bắc Âu, việc sử dụng zoledronic acid trong dự phòng gãy xương thứ cấp tiết kiệm chi phí so với việc dùng Calcium/VitaminD trên tất cả các nhóm tuổi. Ở Phần Lan, ICER của zoledronic là €19.000 và ở Hà Lan là € 22.300 đều nhỏ hơn ngưỡng chi trả, do vậy đạt chi phí hiệu quả [42]. Khi so sánh với các biệt dược của risedronate và ibandronate, zoledronic acid tiết kiệm chi phí ở tất cả các độ tuổi. Tuy nhiên, khi so sánh với thuốc generic alendronate, zoledronic acid chỉ đạt chi phí hiệu quả khi cân nhắc đến yếu tố tuân thủ điều trị. Zoledronic acid làm giảm xác suất cả 3 loại gãy xương trong khoảng thời gian 3 năm dùng thuốc, và đạt chi phí-hiệu quả hơn các phác đồ được so sánh. Chi phí- hiêu quả cả hai loại thuốc nhìn chung đều đạt chi phí –hiệu quả ở phụ nữ mãn kinh với độ tuổi từ 60-65, khi ngưỡng chi trả lớn hơn 40.000 €, tuy nhiên có sự khác biệt cụ thể giữa các quần thể và các quốc gia khác nhau, do vậy cần thận trọng trong quá trình sử dụng dữ liệu tham chiếu. Sự khác biệt này có thể được giải thích do sự khác biệt về yếu tố dịch tễ học ở từng quốc gia [3], bên cạnh đó là các yếu tố như chi phí thuốc, chi phí điều trị gãy xương, vấn đề tuân thủ điều trị, ngưỡng chi trả [6]. Do vậy, ở mỗi quốc gia đều cần tiến hành đánh giá chi phí-hiệu quả của thuốc trong bối cảnh điều kiện kinh tế xã hội của quốc gia mình. Chương 2: ĐỐI TƯƠNG, NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 7
2.1 Đối tượng nghiên cứu: Quần thể phụ nữ loãng xương ở độ tuổi từ 40 trở lên (Quần thể giả định) 2.2 Phương pháp nghiên cứu Phân tích chi phí-hiệu quả bằng phương pháp mô hình hoá 2.2.1 Mô hình: Mô hình được sử dụng áp dụng những kinh nghiệm về mô hình loãng xương đã được phát triển trong vòng 15 năm qua và được Tổ chức loãng xương quốc tế công bố [95].Mô hình được sử dụng rộng rãi và đã được hiệu chỉnh trong các đánh giá về nghiên cứu chi phí hiệu quả tầm soát và điều trị loãng xương ở nhiều nước trên thế giới như Thuỵ điển [28] [96], Đan Mạch [73], Tây ban nha, Bỉ, Phần Lan [11], Mỹ, Nhật, Úc, Đức [97], Thái Lan [36], Trung Quốc [28]. Độ dài của mỗi chu kỳ là 01 năm. Mô hình Markov mô phỏng tiến triển của bệnh lý loãng xương bao gồm 6 trạng thái: loãng xương(Os), gãy xương đùi (HF), gãy xương cột sống(VF), sau gãy xương đùi (PHF), sau gãy xương cột sống (PVF) và tử vong (D). Phạm vi đánh giá trên quan điểm của hệ thống y tế. Các chi phí bao gồm chi phí do BHYT chi trả và bệnh nhân chi trả, khoảng thời gian đánh giá dài (đời người), đầu ra được đánh giá là số năm sống điều chỉnh chất lượng (QALY), tỷ lệ chiết khấu 3%. Hình 2.1 Mô hình Markov mô phỏng tiến triển 8
Hình 2.2. Mô hình đánh giá CP-HQ các phác đồ điều loãng xương Các giả định của mô hình bao gồm: xác xuất dịch chuyển là hằng định giữa các năm; Nhóm bệnh nhân loãng xương được đánh giá là nhóm không có nguy cơ cao, không có tiền sử gãy xương. 2.2.2. Các thuốc được đánh giá  Alendronat 70mg liều 1 lần/tuần  Zoledronic acid 5mg/100ml liều 1 lần/năm  Không điều trị Các thuốc được đánh giá trong thời gian sử dụng 5 năm theo khuyến nghị của ACCE và hướng dẫn điều trị bệnh loãng xương ở Việt Nam. 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu Các tham số đầu vào của mô hình bao gồm các nhóm tham số: Xác suất dịch chuyển, chi phí, hiệu quả điều trị, trọng số chất lượng cuộc sống và nhóm các tham số khác. Các tham số được thu thập và ước tính trên dữ liệu ở Việt nam bao gồm: Nhóm dữ liệu về chi phí điều trị các trạng thái GXĐ, GXCS, sau GXĐ và sau GXCS, dữ liệu về xác suất dịch chuyển từ trạng thái loãng xương sang gãy xương đùi. Với các tham số khác, luận án sử dụng phương pháp tổng quan hệ thống tài liệu trên nguyên tắc: Ưu tiên các dữ liệu ở các nước trong khu vực tương đồng về dịch tễ, kinh tế-xã hội, ưu tiên các dữ liệu có mức độ tin cậy cao trong 9
tháp bằng chứng. Nguồn dữ liệu tìm kiếm là các công bố trên Pubmed và Cochrane. Về dữ liệu chi phí: Chi phí điều trị được ước tính trên quan điểm của cơ quan bảo hiểm y tế. Chi phí ước tính trong luận án này chỉ bao gồm các chi phí y tế trực tiếp, không bao gồm chi phí gián tiếp và chi phí vô hình. Chi phí thuốc được trích xuất từ giá thuốc trung bình trúng thầu năm 2017. Chi phí y tế trực tiếp điều trị GXĐ và GXCS trong năm đầu được ước tính bằng tổng chi phí các dịch vụ y tế sử dụng bao gồm chi phí y tế trực tiếp (ngày giường, thuốc/dịch truyền, máu/chế phẩm máu, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật/thủ thuật, vật tư y tế/dịch vụ khác) bắt đầu từ khi bệnh nhân vào viện cho đến khi bệnh nhân ra viện. Tổng số bệnh án gãy xương đùi là 384 và gãy xương cột sống là 237, được thu thập từ bệnh viện Việt Đức và bệnh viện E trung ương trong khoảng thời gian từ tháng 1/2014 đến tháng 6/2015. Các chi phí được điều chỉnh về năm 2017. Về dữ liệu xác suất dịch chuyển trạng thái từ loãng xương sang gãy xương đùi được ước tính từ quần thể dữ liệu VOS (trên khoảng 4000 người dựa trên lấy mẫu cộng đồng). Bằng mô hình Garvan, xác suất mắc gãy xương đùi trong 10 năm của từng bệnh r1 = -ln(1-P10)/10 P10: Xác suất GXĐ của bệnh nhân LX p1=1-exp(-r1) trong 10 năm P1: Xác suất GXĐ của bệnh nhân LX trong 1 năm nhân loãng xương được ước tính dựa vào các dữ liệu về độ tuổi và T -score. Từ đó ước tính xác suất gãy xương trong 1 năm. 10
Các xác suất dịch chuyển khác giữa các trạng thái mô hình được tập hợp từ các nghiên cứu đoàn hệ theo dõi dọc bệnh nhân loãng xương đã công bố. Xác suất tử vong của bệnh nhân loãng xương được ước tính từ xác suất tử vong theo dân số Việt Nam. Việc xác định bệnh nhân loãng xương theo T score được điều chỉnh theo mật độ xương đỉnh (mật độ xương trung bình ở quần thể 20-30 tuổi) của người Việt Nam. Ngoài ra, tỷ lệ tuân thủ điều trị được giả định ở phân tích cơ bản là 50% đối với alendronate và 100% đối với zoledronic acid 2.2.3 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu Phân tích cơ bản: Một thuốc/phác đồ được đánh giá có đạt chi phí hiệu quả hay không so với thuốc/phác đồ khác dựa vào chỉ số ICER. Theo khuyến nghị của Tổ chức Y tế thế giới, khi ICER
Bảng 3.1 Tham số đầu vào cho mô hình Nhóm Giá trị cơ Phân Tham số Ký hiệu Nguồn tuổi bản (SE) phối 1. Hiệu lực của thuốc Nguy cơ tương đối của ALN_V_O alendronat trong giảm S 0,45(0,0854) Gamma [53] gãy xương cột sống Nguy cơ tương đối của alendronat trong giảm ALN_H 0,78(0,5214) Gamma [53] gãy xương đùi Nguy cơ tương đối của zoledronic acid trong ZOL_V_Os 0,42(0,1012) Gamma [53] giảm gãy xương cột sống Nguy cơ tương đối của zoledronic acid trong ZOL_H_Os 0,92(0,8341) Gamma [53] giảm gãy xương đùi 2. Xác suất dịch chuyển =80 0,0102 Xác suất gãy xương cột sống vào năm sau của pPVFtoV 0,0290 BN sau gãy xương cột F (0,0057) sống Xác suất gãy xương pPHFtoH 0,0136 đùi vào năm sau của F (0,0051) BN sau gãy xương đùi Xác suất gãy xương Beta [67] đùi vào năm sau của 0,0124 pVFtoHF BN đang gãy xương (0,0037) cột sống Xác suất gãy xương cột sống vào năm sau của 0,0362 pHFtoVF BN đang gãy xương (0,0081) đùi 12
Nhóm Giá trị cơ Phân Tham số Ký hiệu Nguồn tuổi bản (SE) phối Xác suất gãy xương đùi vào năm sau của pPVFtoH 0,0068 BN sau gãy xương cột F (0,0028) sống Xác suất gãy xương cột pPHFtoV 0,0178 sống vào năm sau của F (0,0059) BN sau gãy xương đùi Xác suất gãy xương cột sống vào năm sau của 0,0293 pVFtoVF BN đang gãy xương (0,0057) cột sống Xác suất gãy xương đùi vào năm sau của 0,0190 pHFtoHF BN đang gãy xương (0,0060) đùi =80 0,1163 Nguy cơ tương đối tử 50-79 12,9 vong của BN gãy RRD/VF xương cột sống so với 80-89 3,4 BN loãng xương Gamma Nguy cơ tương đối tử 50-79 10,4 vong của BN gãy RRD/HF xương đùi so với BN 80-89 3,4 loãng xương Nguy cơ tương đối tử [69] vong của BN mới ở trạng thái sau gãy RRD/PVF 1,82 xương cột sống so với BN loãng xương Gamma Nguy cơ tương đối tử vong của BN mới ở trạng thái sau gãy RRD/PHF 2,43 xương đùi so với BN loãng xương 3. Chi phí điều trị 13
Nhóm Giá trị cơ Phân Tham số Ký hiệu Nguồn tuổi bản (SE) phối 52,59 GXCS (GT, KTC cVF (48,21- Gamma 95%) 57,03) 33,49 GXĐ (GT, KTC 95%) cHF (30,78- Gamma 36,25) Sau GXĐ cPHF 695.440 Gamma Sau GXCS cPVF 695.440 Gamma Alendronate cZOL 5.815.316 Gamma Zoledronic acid cALN 7.177.569 Gamma Utility 0,9100 Loãng xương uOs Beta [74] (0,0153) 0, 776 Gãy xương đùi uHF (0,720- Beta [74] 0,844) 0,724 Gãy xương cột sống uVF (0,667- Beta [74] 0,779) 0,885 Sau gãy xương đùi uPHF Beta [74] (0,8-0,909) 3.2 Kết quả phân tích chi phí- hiệu quả các thuốc 3.2.1 Kết quả phân tích trường hợp cơ bản  So sánh các phác đồ alendronate và zoledronic acid với “không điều trị”, zoledronic với “không điều trị” Ở tất cả các nhóm độ tuổi từ 60 trở lên, ICER của alendronate và zoledronic acid đều nhỏ hơn ngưỡng 3 GDP bình quân đầu người (159,32 triệu VNĐ), do vậy cả 2 phác đồ thuốc đều đạt chi phí - hiệu quả so với việc không điều trị. Ở nhóm độ tuổi dưới 60, alendronate và zoledronic acid đều không đạt chi phí-hiệu quả. Đối với alendronate, ICER của alendronate rất gần với ngưỡng chi trả. Kết quả này sẽ tiếp tục được phân tích thêm trong phân tích độ nhạy. 14
Bảng 3.12. Tỷ số chi phí-hiệu quả gia tăng (ICER) của các thuốc khi so sánh với “không điều trị” Đơn vị : Triệu đồng/QALY Acid zoledronic alendronate so với “không so với “không điều trị” điều trị” =80 66,7 84,7  So sánh ba phác đồ điều trị Ở mọi độ tuổi, ICER của zoledonoc acid so với alendronate đều lờn hơn ICER của alendronate so với không điều trị. Ở các nhóm độ tuỏi từ 60 trở lên, ICER của zoledronic acid nằm dưới ngưỡng chi trả. zoledronic acid là phác đồ đạt chi phí-hiệu quả nhất. Ở nhóm độ tuổi
Nhóm tuổi Acid zoledronic alendronate so với alendonate so với “không điều trị” =80 66,7 97,4 3.2.2 Kết quả phân tích độ nhạy xác suất:  So sánh chi phí hiệu quả alendronate và zoledronic acid với phác đồ “không điều trị” Khi cho tất cả các tham số thay đổi trong phân phối và khoảng giá trị, kết quả phân tích độ nhạy xác suất (PSA) khẳng định lại kết quả trong phân tích cơ bản. Trong phân tích cơ bản, so với phác đồ “không điều trị”, alendronate và acid zoledronic đều đạt chi phí-hiệu quả ở mọi nhóm tuổi từ 60 tuổi trở lên. Trong PSA, xác suất đạt chi phí-hiệu quả của cả hai thuốc đều rất ổn định, luôn đạt chi phí-hiệu quả với xác suất trên 90% ở tất cả các nhóm độ tuổi từ 60 trở lên. Cụ thể là trong 10.000 mô phỏng thì có tới trên 9000 lần các mô phỏng đều có kết quả ICER của các thuốc so với phác đồ không điều trị nhỏ hơn ngưỡng chi trả (159,32 triệu VNĐ).  So sánh ba phác đồ điều trị với nhau: Hình 3.2 biểu diễn xác suất đạt chi phí –hiệu quả của các thuốc ở các nhóm độ tuổi. Xác suất này phụ thuộc vào các ngưỡng chi trả. 16
Ở ngưỡng chi trả 3 GDP bình quân đầu người, phác đồ zoledronic acid luôn là phác đồ có xác xuất đạt chi phí hiệu quả cao nhất trong 3 phác đồ ở tất cả các nhóm độ tuổi từ 60 trở lên. Trên biểu đồ, kết quả này được biểu diễn bởi đường cong chấp nhận chi phí-hiệu quả của zoledronic acid. Xác suất phác đồ zoledronic acid đạt chi phí-hiệu quả nhất trong 3 phác đồ lên tới trên 80% ở các độ tuổi từ 60 trở lên và riêng đối với độ tuổi 70-79, zoledronic acid đạt chi phí-hiệu quả nhất trong 3 phác đồ lên tới gần 100% các lần mô phỏng. Với nhóm độ tuổi
2,3%, alendronate đạt chi phí hiệu quả cho cả nhóm độ tuổi =80 tuổi, các tham số ảnh hưởng nhiều nhất đến kết quả chi phí-hiệu quả của các thuốc là tỷ lệ tuân thủ điều trị, chi phí thuốc. Nếu tỷ lệ tuân thủ điều trị của zoledronic acid dưới 50%, zoledronic acid không còn đạt chi phí hiệu quả so với alendronic ở nhóm bệnh nhân >=80 tuổi. Ở nhóm độ tuổi 70-79, các tham số này tuy có ảnh hưởng đến kết quả nhưng không làm thay đổi kết luận về đạt chi phí hiệu quả của zoledronic acid, ở nhóm độ tuổi này. Zoledronic acid luôn là thuốc đạt chi phí hiệu quả. Trong khi đó, ở nhóm độ tuổi từ 60-69, nếu chi phí zoledronic acid tăng lên 44,2 % thì zoledronic acid không còn đạt chi phí-hiệu quả so với alendronate. Tỷ lệ chiết khấu tuân thủ theo hướng dẫn của các quốc gia. Do vậy, giá thuốc, tỷ lệ tuân thủ điều trị là các yếu tố ảnh hưởng nhiều nhất đến kết quả phân tích chi phí-hiệu quả. 18