Tóm tắt luận án Tiến sĩ Ngoại tiêu hóa: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật

Chia sẻ: Buemr KKK | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:27

Thêm vào BST

Báo xấu

33
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án với mục tiêu nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật; đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt luận án Tiến sĩ Ngoại tiêu hóa: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Q UỐC PHÒ NG VIỆN NGHIÊN C ỨU KHO A HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ----------------------------------------- Vũ Đức Thụ NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI KẾT HỢP NỘI SOI ĐƯỜNG MẬT ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa Mã số: 62720125 Hà Nội, 2020
Công trình được hoàn thành tại: VIỆN NGHIÊN C ỨU KHO A HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học: 1. GS.T S. Nguyễn Ngọc Bích 2. PGS.T S. Nguyễn Anh T uấn Phản biện: 1. 2. 3. Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại: Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108. Vào hồi giờ ngày tháng năm 2020 Có thể tìm hiểu luận án tại: 1. Thư viện Quốc gia Việt Nam 2. Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi đườn g mật là bệnh lý gặp ở tất cả các nơi t rên thế giới. Ở Việt Nam, sỏi đường mật được hình t hành tại chỗ do cơ chế nhiễm khuẩn và ký sinh t rùng, sỏi nằm ở khắp nơi trên đường mật, tỷ lệ sỏi nằm ở đường mật t rong gan cao nên điều trị rất khó khăn. Năm 1991, Stoker là người đầu tiên thực hiện thành công phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi. Phương pháp điều trị này có nhiều ưu điểm hơn so với mổ mở như: ít đau, hồi phục nhanh, vết mổ nhỏ, ít biến chứng,…nên ngày càng được áp dụng rộng rãi trên thế giới. Tại nước t a, phẫu thuật nội soi lấy đường mật chủ yếu được chỉ định cho sỏi nằm ở đường mật ngoài gan. Mặt khác, trên thế giới, phẫu thuật nội soi lấy đường mật đã được chứng minh có hiệu cho những trường hợp có tiền sử mổ sỏi đường mật cũ, cấp cứu, người cao tuổi,… nhưng vẫn còn chưa được sáng tỏ hoặc ít được nghiên cứu . T ại các cơ sở y t ế trong nước, phẫu thuật viên và t rang thiết bị phẫu thuật đang khác nhau nhiều về kỹ thuật mổ như: đặt trocar, đường vào lấy sỏi, phương tiện lấy sỏi và cách xử lý đường mật,… Ngoài ra, kết quả nghiên cứu phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật còn chưa đầy đủ và đang có nhiều khác biệt lớn giữa các nghiên cứu như: tỷ lệ thành công, tỷ lệ sạch sỏi, tai biến và biến chứng,… Nhằm làm rõ vai trò của phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật t ại nước t a như: chỉ định đến đâu?, kỹ thuật mổ như thế nào và kết quả điều trị ra sao?. Đề tài “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật” được thực hiện với 2 mục tiêu: 1. Nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật. 2. Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật.
2 GIỚ I THIỆU LUẬN ÁN 1. Những đóng góp mới của luận án Kết quả nghiên cứu của tác giả có những đóng góp mới cho sự phát triển của chuyên ngành, có ý nghĩa khoa học và độ tin cậy cao thể hiện như sau: - Về chỉ định: phương pháp điều trị này được áp dụng cho sỏi đường mật ngoài gan 73,9%, trong gan 12,6% hay kết hợp giữa sỏi ngoài gan và trong gan 13,5%. Hầu hết phẫu thuật được thực hiện trên người bệnh mổ phiên 89,2%. Ngoài ra, các nhóm đối tượng khác như: người cao tuổi 38,7%, lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng thất bại 11,7%và tiền sử mổ sỏi mật cũ 16,2%. - Về kỹ thuật: số trocar sử dụng từ 3-6, trong đó mổ sỏi mật tái phát số trocar phải sử dụng từ 5-6. Đường vào lấy sỏi chủ yếu là qua mở ống mật chủ 90,7%, còn lấy sỏi qua ống túi mật có 9,3% là con đường mới được áp dụng trong những năm gần đây. Nghiên cứu thực hiện nội soi đường mật trong mổ cho 100% các trường hợp. Phương tiện lấy sỏi phổ biến nhất là rọ 43,9%, Mirizzi 16,8%, tán sỏi điện t hủy lực 32,7% các t rường hợp. Phần lớn các bệnh nhân mở ống mật chủ được đặt Kehr 83,2%, nhóm khâu kín ngay ống mật chủ chỉ chiếm 7,5%. - Về kết quả: phẫu thuật thành công 96,4%. Thời gian phẫu thuật trung bình 133,6 ±46,3 phút. Tỷ lệ sạch sỏi ngay trong mổ 74,8%. Nhóm người bệnh có sỏi đường mật ngoài gan đạt t ỷ lệ sạch sỏi tối đa 100%, t rong khi nhóm sỏi đường mật trong gan chỉ đạt 10%. Kết quả sạch sỏi sau khi lấy sỏi sỏi qua đường hầm Kehr đạt 90,7%. Thời gian nằm viện trung bình 5,9 ±2,6 ngày. Biến chứng chung 10,3%, trong đó: áp xe dư 0,9%, rò mật 2,8% và viêm phổi 6,5%. Phân loại kết quả chung: tốt 64,0%, trung bình 34,2% và kém 1,8%. Nghiên cứu đã chứng minh phẫu thuật nội kết hợp nội soi đường mật là phương pháp tốt để điều trị người bệnh sỏi đường mật ( sỏi ngoài gan, trong gan, sỏi kết hợp trong và ngoài gan,...) tại Việt Nam.
3 2. Bố cục luận án Luận án có cấu trúc 120 trang, trong đó: đặt vấn đề 2 trang, tổng quan t ài liệu 38 trang, đối t ượng và phương pháp nghiên cứu 19 trang, kết quả nghiên cứu 21 trang, bàn luận 37 trang, kết luận 2 trang và kiến nghị 1 trang. Luận án có 32 bảng, 15 hình và 6 biểu đồ. Luận án có 126 tài liệu tham khảo, trong đó: tiếng Việt 24, tiếng Anh 102. Chương 1 TỔ NG Q UAN TÀI LIỆU 1.3.5. Phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật Tại Úc năm 1991, Stoker phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật mở ống mật chủ lấy và cắt t úi mật cho 5 t rường hợp sỏi OMC đồng thời có sỏi túi mật. Sau đó, nhiều tác giả khắp nơi trên thế giới trình bày các công trình nghiên cứu PT NS lấy sỏi đường mật. Tại Việt Nam, năm 2000, Nguyễn Đình Song Huy báo cáo PTNS lấy sỏi đường mật cho 25 t rường hợp. T ác giả không bơm hơi khoang phúc mạc mà dùng hệ thống nâng thành bụng kiểu Hashimoto, lấy sỏi bằng Mirizzi, khâu chỗ mở OMC bằng kìm mổ mở,… 1.3.5.3. Ưu nhược điểm Ưu điểm: Đây là phẫu thuật ít xâm lấn nên người bệnh phục hồi nhanh sau mổ, ít đau sau mổ hơn, giảm thời gian nằm viện, giảm chi phí. Lượng máu mất trong mổ ít hơn. Giữ nguyên vẹn cơ thắt Oddi, vì vậy giảm biến chứng nhiễm khuẩn ngược dòng sau phẫu thuật. T rong đó, lấy sỏi qua ống túi mật là phương pháp ít xâm hại nhất, bảo vệ sự nguyên vẹn ống mật chủ. Nhiễm khuẩn vết mổ ít hơn. Nhược điểm: Cần nhiều trang thiết bị phục vụ phẫu thuật và đòi hỏi kỹ năng phẫu thuật viên cao nên thường phải thực hiện ở các trung tâm ngoại khoa lớn. Khó khăn khi lấy sỏi đường mật t rong gan, mổ cũ, sỏi mật tái phát, cấp cứu, những trường hợp chống chỉ định bơm hơi khoang phúc mạc.
4 1.4. Nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật 1.4.1. Chỉ định 1.4.1.1. Trên thế giới Vị trí sỏi: T ại các nước phát triển, sỏi chủ yếu nằm ở OMC, ít sỏi nằm ở đường mật trong gan. Vì vậy, các nghiên cứu không đề cập đến chỉ định PT NS lấy sỏi đường mật trong gan. T ại các nước Đông Nam Á, khoảng hơn một thập niên trở lại đây, PT NS lấy sỏi đường mật trong gan mới được áp dụng và công bố kết quả nghiên cứu. Hẹp đường mật trong gan là vấn đề được các tác giả rất quan tâm khi ra chỉ định, thường là chống chỉ định. Thời điểm phẫu thuật: Phẫu thuật nội soi lấy sỏi đườn g mật hầu như được chỉ định cho nhữn g bệnh nhân mổ có kế hoạch. Phần lớn các nghiên cứu tiến hành trên những trường hợp mổ có kế hoạch, gần đây có một số nghiên cứu áp dụng cho mổ cấp cứu. Lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng thất bại: Can thiệp lấy sỏi bằng nội soi mật t ụy ngược dòng không phải luôn thành công, tỷ lệ thất bại 4-10%, khi thất bại sẽ phải chuyển sang các biện pháp lấy sỏi khác. Bansal nghiên so sánh PTNS lấy sỏi qua nội soi tiêu hóa thất bại và nhóm chỉ định ngay t ừ đầu. Kết quả tỷ thành công tương đương nhau. Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật sỏi đường mật: PT NS cho bệnh nhân có tiền sử mổ sỏi mật do Chiappetta thực hiện lần đầu năm 2008, phẫu thuật an toàn, hiệu quả sạch sỏi cao. Pu tiến hành một nghiên cứu so sánh giữa mổ mở và PTNS trên bệnh nhân mổ sỏi mật cũ. Kết quả PTNS và mổ mở có tỷ lệ sạch sỏi là ngang nhau, nhưng PTNS có biến chứng trong và sau mổ ít hơn. 1.4.1.2. Tại Việt Nam T ại Việt Nam, PT NS kết hợp nội soi đường mật lấy sỏi đường mật t hực hiện t ừ cuối những năm 90 của thế kỷ XX với các chỉ định được mở rộng dần. Năm 2006, Nguyễn Khắc Đức chỉ định cho những bệnh nhân có sỏi đường mật ngoài gan, t iền sử mổ lấy sỏi đường mật, mổ cấp cứu, sau lấy sỏi qua nội soi mật t ụy ngược dòng thất bại.
5 Năm 2007, Nguyễn Hoàng Bắc chỉ định mở rộng đến bệnh nhân có sỏi đường mật cả trong, kể cả cắt gan do sỏi,...T uy nhiên, tác giả không chỉ định cho những trường hợp mổ cấp cứu. 1.4.2. Kỹ thuật 1.4.2.1. Trên thế giới Cho tới nay, PTNS lấy sỏi OMC được thực hiện qua 2 đường là: ống túi mật và ống mật chủ. Các bước lấy sỏi qua OTM gồm: bộc lộ OTM tới chỗ hợp lưu với OMC, mở dọc và nong ống túi mật sau đó đưa ống nội soi vào OMC lấy sỏi. Đối với mở OMC gồm các bước: bộc lộ và mở dọc mặt trước OMC, sau đó đưa ống nội soi đường mật qua chỗ mở OMC vào lấy sỏi. Theo Paganini (2007): lấy sỏi qua OTM khi kích thước sỏi nhỏ hơn 7 mm và nằm dưới chỗ đổ vào OMC của OTM. Mở OMC lấy sỏi khi sỏi có kích thước trên 7 mm và số lượng trên 5 viên. T heo Yoon (2007) và Eric Lai (2010), các bước PTNS mở OMC lấy sỏi nằm ở đường mật trong gan tương tự như lấy sỏi đường mật ngoài gan. Tất cả những trường hợp sót hay nghi sót sỏi đều được đặt dẫn lưu Kehr. 1.4.2.2. Tại Việ t Nam Ở Việt Nam, kỹ thuật PTNS kết hợp nội soi đường mật được áp dụng muộn hơn và có một số khác biệt so với các tác giả trên thế giới. Nguyễn Đình Song Huy (2000), áp dụng kỹ thuật nâng thành bụng kiểu Hashimoto. Sỏi OMC được lấy bằng Mirizzi, khâu OMC bằng kìm mổ mở. Kỹ thuật của Nguyễn Khắc Đức: phẫu thuật qua 5 trocar: vùng rốn, mũi ức, hạ sườn trái, hạ sườn phải và mạng sườn phải. Chụp đường mật trong mổ cho 79 (70,1%) trường hợp. Nội soi đường mật trong mổ được áp dụng rất hạn chế: 9 trường hợp. Nguyễn Hoàng Bắc (2007) thực hiện lấy sỏi qua OT M và qua mở OMC, nội soi đường mật cho 99,4% trường hợp, TSĐT L cho 25,5% trường hợp. 1.5. Nghiên cứu kết quả sớm phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật 1.5.1. Trên thế giới T ại các nước phát triển, PTNS lấy sỏi qua OT M rất phổ biến. Theo Berthou (2007): Tỷ lệ thành công của phương pháp lấy sỏi qua ống túi mật là 75,2%, qua mở OMC là 97,0%. Sót sỏi 2,8%, biến chứng phẫu thuật 7,9%, tử vong 1%. Nghiên cứu của Zhu PTNS lấy sỏi
6 đường mật t rong gan. Tỷ lệ thành công là 83,33%, thời gian phẫu thuật trung bình là 297,7 ±85,0 phút. Tỷ lệ sạch sỏi ngay trong mổ đạt 66,7%. Thời gan nằm viện là 15,0 ± 5,3 ngày. 1.5.2. Tại Việt Nam Năm 2006, nghiên cứu PT NS lấy sỏi đường mật ngoài gan Nguyễn Khắc Đức cho thấy: tỷ lệ chuyển mổ mở 14,6% thời gian phẫu thuật trung bình 150 ±37 phút. T ai biến phẫu thuật 2,75%. T ỷ lệ sót sỏi 10,25%. Thời gian nằm viện trung bình 9,9±3,3 ngày. Biến chứng phẫu thuật 3,91%, mổ lại 2 trường hợp. Theo Nguyễn Hoàng Bắc (2007), tỷ lệ thành công của PTNS lấy sỏi đường mật chính là 97,67%. Tỷ lệ sạch sỏi ngay trong mổ đạt 68,45%. Chương 2 ĐỐ I TƯỢ NG VÀ PHƯƠ NG PHÁP NGHIÊN C ỨU 2.1. Đối tượng Bệnh nhân có sỏi đường mật, được PT NS lấy sỏi, t ại bệnh viện Việt Nam-Thụy Điển Uông Bí và bệnh viện Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh, từ ngày 01/05/2015-30/09/2018. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn Bệnh nhân chẩn đoán sỏi đường mật bằng: lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh, được phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật lấy sỏi. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân phẫu thuật nội soi qua 1 lỗ trocar , có cắt gan lấy sỏi kèm theo. 2.2. Phương pháp nghiên cứu Mô tả, t iến cứu theo dõi dọc. 2.2.1. Cỡ mẫu Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức: P  (1  P) n  Z12 / 2 e2 P là tỷ lệ sót sỏi của phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật. Theo các nghiên cứu đã công bố trong nước tỷ lệ sót sỏi từ 6,50- 10,25%, chọn p=0,1, thay vào công thức ta có n = 96.
7 2.2.2. Phương tiện Máy phẫu thuật nội soi của hãng Striker hay Olympus. Máy NSĐM CHF. P20Q và máy tán sỏi Lithotron EL27-compact. 2.2.4. Quy trình kỹ thuật 2.2.4.1. Chỉ định và chống chỉ định Chỉ định: Bệnh nhân có sỏi đường mật ngoài gan, kết hợp trong và ngoài gan, trong gan và có đường kính OMC trên 6 mm. Chống chỉ định: Những trường hợp sỏi chỉ nằm ở ống phân thùy trở lên, sỏi nằm trong nang đường mật, hẹp đường mật trong gan nặng, xơ t eo nhu mô gan do sỏi. Xơ gan t ừ Child B trở lên, ung thư gan, ung thư đường mật, áp xe gan đường mật do sỏi, đã phẫu thuật nối mật - ruột. ASA ≥ 3, không gây mê nội khí quản được. Nhiễm khuẩn đường mật độ III theo tiêu chuẩn của Hội phẫu thuật Gan -Mật – T ụy Nhật Bản 2018. 2.2.4.5. Các bước phẫu thuật Bước 1 đặt trocar: gồm các trocar rốn 10 mm dùng để soi, bơm hơi khoang phúc mạc lấy bệnh phẩm. Trocar thứ 2: 10 mm đặt ở hạ sườn trái trên đườn g giữa đòn. T rocar thứ 3: 5 mm đặt ở hạ sườn phải trên đường giữa đòn. T rocar thứ 4 đặt ở vùng thượng vị khoảng giữa mũi ức và đường giữa đòn phảit. Đặt thêm trocar thứ 5 ở hố chậu trái hay thứ 6 ở hố chậu phải để gỡ dính mổ do mổ cũ nếu có. Bước 2 thăm dò ổ bụng và bộc lộ đường mật: quan sát và đánh giá tình trạng gan, túi mật, ống mật chủ, viêm dính vùng cuống gan. Dùn móc dốt mở phúc mạc mặt t rước OMC hay ống gan chung trên một đoạn dài 2 cm. Bước 3 mở đường mật: mở mặt t rước OMC chiều dài 1-1,5 cm. Nếu đường vào lấy sỏi qua ống túi mật: thực hiện bộc lộ ống túi mật trong tam giác Calot đến t ận chỗ đổ vào ống mật chủ. Sau đó kẹp 1 cờ líp sát chỗ nối t úi Hartman và cổ túi mật, rạch một đường nhỏ ở mặt trước OTM dài khoảng 6 mm. Bước 4 lấy sỏi: Qua chỗ mở đường mật t ùy theo vị trí, kích thước sỏi phẫu thuật viên dùng các dụng cụ khác nhau đi vào đường mật lấy sỏi ra khỏi đường mật. Bước 5 xử lý đường mật: Cắt t úi mật nếu có chỉ định. Những trường hợp lấy sỏi qua ống túi mật thì phần còn lại của OTM được kẹp lại bằng cờ - líp hay khâu buộc, nếu mở OMC sẽ có 2 cách xử trí là: đặt dẫn lưu Kehr hay khâu kín OMC.
8 Bước 6 kết thúc phẫu thuật: Rửa sạch vùng phẫu thuật, lấy bỏ gạc phẫu thuật, bệnh phẩm. Đặt dẫn lưu dưới gan, khâu các lỗ trocar. 2.2.4.6. Điều trị sau phẫu thuật - Điều trị sau phẫu thuật: kháng sinh, giảm đau và nuôi dưỡng qua t ĩnh mạch - Đánh giá sót sỏi: dựa vào siêu âm, chụp đường mật qua dẫn lưu Kehr, nội soi đường mật. Người bệnh sót sỏi được hẹn khám lại sau 1 tháng và tiến hành can thiệp lấy sỏi qua đường hầm Kehr. 2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu 2.3.1. Đặc điểm chung: T uổi, giới t ính, nghề nghiệp và địa dư. T riệu chứng lâm sàng: đau hạ sườn phải, sốt, vàng da. Bệnh nội khoa kết hợp: tim mạch, hô hấp, đái đường và bệnh khác. Huyết học và sinh hóa. 2.3.2. Chỉ định, kỹ thuật phẫu thuật nội kế t hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật chính Vị trí sỏi, hoàn cảnh phẫu thuật, tiền sử phẫu thuật bụng, thủ thuật trước mổ. Đặt trocar, gỡ dính trong mổ, đường vào lấy sỏi, kiểu mở ống mật chủ, trí mở ống mật chủ. Phương tiện lấy sỏi, vị trí tán sỏi, lý do tán sỏi, xử lý đường mật, tai biến. 2.3.3. Kế t quả sớm phẫu thuật nội kế t hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật chính Tỷ lệ phẫu thuật thành công. T ình trạng gan, túi mật, ống mật chủ, dính vùng cuống gan. Kích thước ống mật chủ, tỷ lệ sạch sỏi, vị trí sót sỏi. Thời gian phẫu thuật, thời gian dùng kháng sinh, mức độ đau sau mổ, biến chứng. Thời gian nằm viện, phân loại kết quả. 2.4. Xử lý số liệu Sử dụng phần mềm SPSS 20.0 để phân tích số liệu. 2.5. Đạo đức nghiên cứu Đề tài đã được Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sàng 108 chấp nhận cho triển khai theo quyết định số 287/ QĐ-V108 ngày 10 tháng 09/2015.
9 2.6. Sơ đồ nghiên cứu Bệnh nhân được chẩn đoán sỏi đường mật (Lâm sàng, siêu âm và /hoặc CT, MRI) Chỉ định P TNS kết hợp NSĐM lấy sỏi Đặc điểm chung PT NS kết hợp NSĐM lấy sỏi thành công Chuyển mổ mở Mô tả kỹ thuật Đánh giá kết quả Kết luận 1 Kết luận 2 Chương 3 KẾT Q UẢ NGHIÊN C ỨU Từ tháng 5/2015 đến tháng 9/2018, có 111 trường hợp được chọn vào nghiên cứu. Bệnh viện Việt Nam-Thụy Điển Uông Bí có 34 trường hợp, và 77 trường hợp từ Bệnh viện Đại Học Y Dược TP. HCM. 3.1. Đặc điểm chung 3.1.1. Tuổi và giới. Tuổi: trung bình 55,3±16,3, cao nhất 93 và nhỏ nhất 12, tuổi mắc bệnh nhiều nhất 50-60 có 24 (21,6%) trường hợp, người dưới 40 tuổi mắc ít hơn người trên 60 tuổi. Giới tính: nữ có 72 (64,9%), nam là 39 (35,1) trường hợp.
10 3.2. Chỉ định, kỹ thuật phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật 3.2.1. Chỉ định 3.2.1.1. Vị trí sỏi Bảng 3.7. Vị trí sỏi đường mật Vị trí Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ % Sỏi đường mật ngoài gan 82 73,9 Sỏi đường mật trong gan 14 12,6 Sỏi đường mật trong gan + ngoài 15 13,5 gan Sỏi t úi mật 51 46,0 Nhận xét: người bệnh có sỏi đường mật ngoài gan chiếm tỷ lệ cao nhất 82 (73,9%) trường hợp, có sỏi nằm ở đường mật trong gan là 26,1%. 3.2.1.2. Thời điểm phẫu thuật Phẫu thuật có kế hoạch có tỷ lệ 99 (89,2%) trường hợp, còn lại là mổ cấp cứu. 3.2.1.3. Can thiệ p thủ thuật trước phẫu thuật Can thiệp lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng có 13 (11,7%) trường hợp. 3.2.1.4. Tiền sử phẫu thuật bụng Bảng 3.8. Tiền sử phẫu thuật bụng Tiền sử phẫu thuật bụng Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ % Cắt túi mật 5 4,5 Mở OMC lấy sỏi 18 16,2 Cắt ruột thừa 3 2,7 Sản-phụ khoa 11 9,9 Dạ dày-tá tràng 3 2,7 Cắt đại tràng 1 0,9 Tổng 41 36,9 Nhận xét: tiền sử phẫu thuật đường mật phổ biến nhất 18 trường hợp mở và 5 trường hợp cắt túi mật tổng tỷ lệ là 20,7%. 3.2.1.5. Người bệnh cao tuổi: bệnh nhân cao tuổi có tỷ lệ 38,7%. 3.2.2. Kỹ thuật phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật Nghiên cứu có 4 trường hợp phải chuyển mổ mở, từ đây chúng tôi sẽ phân tích kỹ thuật và kết quả phẫu thuật sớm ở 107 trường hợp còn lại. 3.2.2.1. Số lượng trocar
11 Bảng 3.9. Số lượng trocar Số lượng Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ % trocar 3 trocar 8 7,5 4 trocar 81 75,7 5 trocar 11 10,3 6 trocar 7 6,5 Tổng 107 100 Nhận xét: phẫu thuật sử dụng 4 trocar có tỷ lệ cao nhất 75,7%. 3.2.2.2. Gỡ dính bộc lộ ống mật chủ Bảng 3.10. Gỡ dính bộc lộ ống mật chủ Tiền sử phẫu thuật Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ % Không có tiền sử phẫu thuật 16 14,4 Mở OMC lấy sỏi 18 16,2 Cắt túi mật 5 4,5 Dạ dày, tá tràng 2 1,8 Sản phụ khoa 1 0,9 Cắt ruột thừa 1 0,9 Tổng 43 40,2 Nhận xét: bệnh nhân có mổ tiền sử mổ đường mật phải gỡ dính để bộc lộ ống mật chủ. 3.2.2.3. Đường vào lấy sỏi Lấy sỏi qua mở ống mật chủ là 89,7%, còn lại lấy sỏi qua ống túi mật. Trong 11 (10,3%) trường hợp lấy sỏi qua ống túi mật có một trường hợp thất bại phải chuyển sang mở OMC. 3.2.2.5. Phương tiện lấy sỏi đường mật
12 Bảng 3. 11. Phương tiện lấy sỏi đường mật Phương tiện lấy sỏi đường mật Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ % Bơm rửa đường mật 3 2,8 Mirizzi 18 16,8 Rọ 47 43,9 Tán sỏi điện thủy lực 29 27,1 Kết hợp 2 phương tiện trở lên 9 8,4 Nội soi không lấy được sỏi 1 0,9 Tổng 107 100 Trong 9 trường hợp lấy sỏi bằng kết hợp phương tiện có 5 trường hợp có tán sỏi điện thủy lực. Nhận xét: rọ là phương tiện lấy sỏi được sử dụng nhiều nhất 43,9%. 3.2.2.6. Nội soi đường mật và tán sỏi điện thủy lực Bảng 3.12. Tổn thương quan sát bằng nội soi đường mật Tổn thương Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ % Sỏi 99 92,5 Sỏi + xác giun 3 2,8 Sỏi nằm trong túi thừa OMC 1 0,9 Viêm đường mật 28 26,2 Hẹp đường mật 6 5,6 Có 4 trường hợp, sỏi được lấy hết ngay bằng Mirizzi nên khi nội soi trong đường mật không còn sỏi. Nhận xét: nội soi đường mật nhìn thấy sỏi lên tới 92,5%. Bảng 3.13. Vị trí tán sỏi điện thủy lực trong phẫu thuật Vị trí sỏi được tán điện thủy lực Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ Ống mật chủ 13 37,1 Oddi 5 14,3 Ống gan trái 2 5,7 Ống gan phải 10 28,6 Hai ống gan 4 11,4 Ống phân thùy, hạ phân thùy 1 2,9 Tổng 35 100 Nhận xét: vị trí sỏi được tán sỏi điện thủy lực nhiều nhất là OMC 13 (37,1%) trường hợp.
13 Lý do tán sỏi: sỏi to 24 trường hợp, sỏi kẹt và đúc khuôn 11 trường hợp. 3.2.2.7. Xử lý đường mật Bảng 3.14. Kiểu xử trí đường mật Kiể u xử trí đường mật Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ % Kẹp, khâu buộc ống túi mật 10 9,3 Đặt dẫn lưu Kehr 89 83,2 Khâu kín ngay ống mật chủ 8 7,5 Kiểu khâu Mũi vắt 64 66,0 ống mật chủ Mũi rời 33 34,0 Có 51 trường hợp được cắt túi mật do sỏi túi mật. Nhận xét: đặt dẫn lưu Kehr là kỹ thuật xử lý đường mật phổ biến nhất 89 (83,2%) trường hợp. Đa số ống mật chủ được khâu bằng mũi rời 64 (59,8%). 3.2.2.8. Tai biến Một trường hợp bị thủng tá tràng khi gỡ dính và được khâu lại ngay. 3.3. Kết quả sớm phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật 3.3.1. Tỷ lệ thành công Nghiên cứu PT NS thành công cho 107 trường hợp, có 4 (3,6%) t rường hợp phải chuyển mổ mở do các lý do sau: Một bệnh nhân không gỡ dính vùng cuống gan được. Hai bệnh nhân gỡ dính tìm được cuống gan nhưng không tìm thấy OMC. Ba trường hợp trên có tiền sử mổ lấy sỏi đường mật. Một bệnh nhân bị chít hẹp Oddi phải rạch một đường mổ nhỏ ở hạ sườn phải để nối mật ruột. 3.3.3. Tỷ lệ sạch sỏi Bảng 3.19. Tỷ lệ lấy sạch sỏi theo vị trí Vị trí sỏi Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ % Đường mật ngoài gan (n=69) 69 100 Đường mật trong gan (n=10) 1 10,0 Đường mật ngoài gan + trong gan (n=28) 10 35,7 Chung (n=107) 80 74,8 Nhận xét: tỷ lệ sạch sỏi ngay trong mổ của bệnh nhân chỉ có sỏi nằm ở đường mật ngoài gan lên đến 100%.
14 Bảng 3.20. Vị trí sót sỏi Vị trí sỏi Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ % Ống gan trái trở lên 4 3,7 Ống gan phải trở lên 9 8,4 Hai ống gan trở lên 11 10,3 Ống mật chủ và ống gan phải 1 0,9 Ống phân thùy 2 1,9 Tổng 27 25,2 Nhận xét: hầu hết sỏi sót nằm ở đường mật trong gan. Bảng 3.22. Sót sỏi sau khi lấy qua đường hầm Kehr Vị trí sót sỏi Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ % Đường mật gan trái 2 1,9 Đường mật gan phải 1 0,9 Đường mật gan trái + phải 7 6,5 Ống mật chủ 0 0,0 Tổng 10 9,3 Nhận xét: các trường hợp sót sỏi đều nằm ở đường mật trong gan. Bảng 3.23. Kế t quả lấy sỏi cuối cùng Vị trí sỏi Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ % Đường mật ngoài gan (n=69) 69 100 Đường mật trong gan (n=10) 4 40,0 Đường mật ngoài gan + trong gan (n=28) 24 85,7 Chung (n=107) 97 90,7 Nhận xét: tỷ lệ sạch sỏi riêng sỏi trong chỉ đạt 40%, nhưng đạt 100% cho sỏi nằm ở đường mật ngoài gan. 3.3.4. Thời gian phẫu thuật Bảng 3.24. Thời gian phẫu thuật Thời gian Trung Dài Ngắn Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ % (phút) bình nhất nhất 45-60 2 1,9 133,6 60 300 >60-90 19 17,8 ±46,3
15 >90-120 29 27,1 >120-150 29 27,1 >150-180 17 15,9 > 180 11 10,3 Tổng 107 100 Nhận xét: thời gian phẫu thuật từ 90-150 phút phổ biến nhất 54,2%. 3.3.6. Thời gian nằm viện Thời gian nằm viện trung bình là 5,9 ±2,6 ngày, ngắn nhất là 2 ngày, dài nhất là 21 ngày. Thời gian trung tiện trung bình là là 36,8 giờ, ngắn nhất là 16 giờ và dài nhất là 72 giờ. Thời gian rút dẫn lưu Kehr trungbình là 28,8 ngày, ngắn nhất là 11 ngày, dài nhất là 60 ngày. 3.3.7. Biến chứng Bảng 3.28. Biến chứng phẫu thuật Biến chứng Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ % Viêm phổi 7 6,5 Nhiễm khuẩn lỗ trocar + rò mật 1 0,9 Rò mật 2 1,9 Áp xe dư 1 0,9 Tổng 11 10,3 Nhận xét: viêm phổi có tỷ lệ cao nhất 6,5%. 3.3.8. Kế t quả chung Bảng 3.29. Kết quả chung Loại Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ % Tốt 71 66,4 Trung bình 34 31,8 Kém 2 1,8 Xấu 0 0 Tổng 107 100 Nhận xét: phẫu thuật đạt kết quả tốt lên tới 66,4%, chỉ có 2 (1,8%) trường hợp đạt mức kém, không có tử vong. Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung 4.1.1. Tuổi và giới Bệnh sỏi mật có thể gặp ở mọi lứa t uổi. T uổi t rung bình của người bệnh t rong nghiên cứu là 55,3 ± 16,3, cao nhất là 93, thấp nhất
16 là 12, nhóm người t rong độ tuổi lao động từ 30-60 tuổi là 57,7%. Tại Việt Nam, tuổi trung bình của người bệnh trong các nghiên cứu trước từ 41,8-46,9 t uổi, tỷ lệ người trẻ nhiều hơn. Những năm gần đây, tuổi của người bệnh sỏi đường mật đang có xu hướng tăng lên. Kết quả nghiên cứu cho thấy bệnh nhân nữ có tỷ lệ 64,9%. Tỷ lệ này phổ biến trong các nghiên cứu trong nước và trên thế giới. Cho đến nay vẫn chưa có một giả thuyết nào nói rõ ràng lý do nữ mắc bệnh sỏi mật nhiều hơn nam. 4.2. Chỉ định, k ỹ thuật phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật 4.2.1. Chỉ định 4.2.1.1. Vị trí sỏi T ại các nước phát triển, hầu hết những nghiên cứu tập trung vào phẫu thuật nội soi lấy sỏi ống mật chủ, rất ít nói đến sỏi trong gan. Sỏi đường mật chính ở nước t a nằm cả ở đường mật ngoài và t rong gan nên PT SN lấy sỏi đường mật chính không những chỉ định cho sỏi đường mật ngoài gan mà còn được áp dụng lấy sỏi đường mật trong gan. Khi mới áp dụng các tác giả thường ưu tiên chọn những trường hợp sỏi ngoài gan đơn t huần. Sau đó, chỉ định được mở rộng đến sỏi nằm ở đường mật trong gan. Tỷ lệ sỏi đường mật trong trong các nghiên cứu trước từ 5,1% - 33,1%. T ỷ lệ có sỏi đường mật trong gan của nghiên cứu là 26,12%. 4.2.1.2. Thời điểm phẫu thuật PT NS có kế hoạch điều trị sỏi đường mật chính là chỉ định phổ biến nhất. Gần đây, đã có các báo cáo kết quả PT NS cấp cứu lấy sỏi đường mật ở những trường hợp nhiễm khuẩn đường mật cấp t ính do sỏi. T uy nhiên, chỉ định chỉ giới hạn cho những trường hợp nhiễm khuẩn đường mật không nặng. Nghiên cứu có 99 (89,8%) trường hợp
17 được phẫu thuật có kế hoạch, còn lại là phẫu thuật cấp cứu là 12 (10,8%) trường hợp. Tỷ lệ áp dụng PT NS lấy sỏi đường mật trong hoàn cảnh cấp cứu của nước ta khoảng 0 - 3,65%. 4.2.1.3. Phẫu thuật nội soi sau khi lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng thất bại Kể từ khi phương pháp PT NS cắt t úi mật và lấy sỏi đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng ra đời, điều trị sỏi OMC có kèm theo sỏi t úi mật có thể tiến hành bằng: PT NS cắt túi mật sau đó nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi hoặc ngược lại. Lấy sỏi qua nội soi đường mật ngược dòng có tỷ lệ thất bại từ 4 - 10%, trong trường hợp thất bại người bệnh sẽ phải chuyển sang các phương pháp lấy sỏi khác, trong đó PT NS là một trong những lựa chọn đầu tiên. Nghiên cứu có 13 trường hợp lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng không thành công, gồm có: 12 trường hợp không lấy được sỏi, 1 t rường hợp không lấy hết sỏi. T ất cả những trường hợp này đã PTNS cắt túi mật mở OMC lấy sỏi thành công. Ở đây, PT NS đóng vai trò là phương pháp dự phòng cho lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng. 4.2.1.4. Sỏi mật tái phát Nghiên cứu có 41 (36,93%) trường hợp có tiền sử phẫu thuật bụng: Mở OMC lấy sỏi 18 (16,21%) trường hợp, cắt túi mật 5 (4,50%) trường hợp. Cho đến nay, mổ mở cho những trường hợp có t iền sử phẫu thuật bụng cũ trên rốn, đặc biệt là sỏi mật t ái phát vẫn được coi là phẫu thuật tiêu chuẩn. Tại Việt Nam, tỷ lệ người bệnh có sỏi đường mật tái phát được PTNS lấy sỏi từ 0 - 6,57%. Nghiên cứu của P u, so sánh PT NS và mổ mở lấy sỏi đường mật t ái phát kết quả: thời gian phẫu thuật và tỷ lệ sạch sỏi ngang nhau, tuy nhiên nhóm mổ mở có biến chứng phẫu thuật và thời gian nằm viện dài hơn. 4.2.1.5. Người bệnh cao tuổi
18 Phẫu thuật nội soi lấy sỏi OMC có phù hợp với người cao t uổi không? là câu hỏi ít được các nghiên cứu tại Việt Nam đề cập tới. Nghiên cứu có 24 (21,6%) trường hợp trên 70 tuổi, ở giới hạn từ 60 tuổi trở lên có 43 (38,7%) trường hợp . Tỷ lệ người cao t uổi của nghiên cứu tương đối cao so với những nghiên cứu trước đây ở trong nước. Tại Việt Nam, nhiều trường hợp cao tuổi đã được PTNS lấy sỏi OMC, nhưng chưa có một nghiên cứu riêng cho nhóm này. Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Bắc có 27,9% trường hợp trên 70 tuổi được PTNS lấy sỏi đường mật, không có tử vong sau phẫu thuật. 4.2.2. Kỹ thuật 4.2.2. 1. Đặt trocar Nghiên cứu có 81 (75,70%) trường hợp được sử dụng 4 trocar cho những trường hợp mổ lấy sỏi mật lần đầu. Chúng t ôi muốn nhấn mạnh vai trò của trocar t hứ 4. Đây là con đường để chúng tôi đưa Mirizzi hay ống NSĐM đi vào OMC qua một khoảng cách ngắn nhất, tạo điều kiện cho hai phương tiện này lấy sỏi hiệu quả nhất. Kết thúc phẫu thuật, một ngành của dẫn lưu Kehr sẽ được đưa ra ngoài t hành bụng qua lỗ trocar. Kiểu dẫn lưu đường mật này sẽ tạo một đường hầm ngắn nhất, không xoắn vặn tạo điều kiện tốt cho can thiệp lấy sỏi sót nếu có. 4.2.2.3. Đường vào lấy sỏi T ại các nước phát triển, PT NS lấy sỏi OMC được thực hiện qua 2 con đường là qua ống túi mật (OTM) và qua mở OMC. T rong đó, lấy sỏi qua OT M là phương pháp được lựa chọn đầu tiên cho những trường hợp đồng thời có sỏi OMC và sỏi túi mật, đây là phương pháp bảo vệ được nguyên vẹn cấu trúc giải phẫu của OMC. Nhược điểm chính của phương pháp này là dụng cụ lấy sỏi không vào được đường mật trong gan. Nghiên cứu có 11 trường hợp lấy sỏi qua OT M, 1