Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Đánh giá kết quả điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ bằng phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi và nạo hạch

Chia sẻ: Co Ti Thanh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:27

Thêm vào BST

Báo xấu

59
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu của luận án là đánh giá khả năng nạo hạch của phẫu thuật nội soi lồng ngực và giá trị của chụp cắt lớp vi tính (CLVT) ngực cản quang trong tiên đoán khả năng nạo hạch. Đánh giá kết quả sớm và dài hạn của phẫu thuật nội soi lồng ngực (PT NSLN) cắt thùy phổi và nạo hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Đánh giá kết quả điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ bằng phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi và nạo hạch

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH -------------------- TRẦN MINH BẢO LUÂN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THÙY PHỔI VÀ NẠO HẠCH Ngành: Ngoại Lồng Ngực Mã số: 62720124 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP. Hồ Chí Minh – Năm 2018
Công trình được hoàn thành tại: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. NGUYỄN HOÀI NAM 2. PGS.TS. NGUYỄN TRUNG TÍN Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường họp tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh vào hồi ….giờ…..phút, ngày ……tháng……năm 2018 Có thể tìm hiểu Luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TP.HCM - Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM
1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Lý do và tính cần thiết của nghiên cứu Trước đây, phẫu thuật điều trị ung thư phổi được thực hiện bằng phẫu thuật mở ngực kinh điển, vết mổ dài hơn 15cm và banh các xương sườn để vào lồng ngực cắt thùy phổi và nạo hạch. Với vết mổ dài và thao tác banh xương sườn nên bệnh nhân rất đau sau phẫu thuật, thậm chí nhiều trường hợp đau dai dẳng kéo dài dù đã được phẫu thuật trước đó nhiều tháng. Ngày nay, với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, sự ra đời của hệ thống thấu kính, camera nội soi, các dụng cụ phẫu thuật nội soi, thiết bị cắt và khâu phổi tự động đã tạo ra kỹ nguyên mới trong phẫu thuật. Hiện nay, nhiều trung tâm trên thế giới đã áp dụng kỹ thuật này. Tuy nhiên, khả năng nạo hạch triệt căn bằng phẫu thuật nội soi là vấn đề được nhiều tác giả bàn cãi. Một số tác giả cho rằng qua nội soi lồng ngực phẫu trường được phóng to và quan sát tốt hơn, chính điều này giúp xác định, bộc lộ rõ ràng cấu trúc vùng rốn phổi và các vị trí hạch trung thất, qua đó kết luận rằng phẫu thuật nội soi lồng ngực nạo vét hạch triệt để hơn so với phẫu thuật mở ngực kinh điển. Bên cạnh đó, cũng còn nhiều quan điểm về cách thức phẫu thuật nạo hạch như: phẫu thuật nạo hạch hệ thống, nạo hạch chọn lọc, nạo hạch giới hạn hay chỉ lấy mẫu hạch… Nhưng đa số các tác giả đều cho rằng phẫu thuật nội soi có thể thay thế mở ngực kinh điển trong cắt thùy phổi và nạo hạch triệt căn đối với ung thư phổi nguyên phát giai đoạn I và IIA, cũng có một số tác giả báo cáo thực hiện cho cả giai đoạn IIIA (T2a,N2). Tại Việt Nam, PTNS lồng ngực đã áp dụng tại nhiều bệnh viện lớn trong cả nước ta như BV Chợ Rẫy, BV ĐH Y Dược TP HCM, BV Phạm Ngọc Thạch, BV Nhân Dân Gia Định, BV Việt Đức … Mặc dù đã có những báo cáo về PTNS cắt thùy phổi ở nước ta, nhưng chủ yếu là cắt thùy phổi, còn vấn đề nạo hạch qua NSLN chưa được đề cập nhiều. Hiện nay, chưa có công trình nghiên cứu trong nước báo cáo về khả năng nạo hạch của phẫu thuật nội soi lồng ngực. Vì vậy, đánh giá kết quả áp dụng phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi và nạo hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ là đề tài bức thiết, xuất phát từ nhu cầu thực tiển trong thực hành lâm sàng của nước ta hiện nay. Câu hỏi đặt ra là khi áp dụng phẫu thuật nội soi
2 lồng ngực cho những chỉ định đã được các tác giả trên thế giới đề cập đến (giai đoạn I, II và IIIA-T2a,N2), thì khả năng nạo hạch như thế nào? có thực hiện được không? tai biến, biến chứng và hiệu quả của việc nạo hạch (kết quả dài hạn) như thế nào? Trên cơ sở đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu nhằm: “đánh giá kết quả điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ bằng phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi và nạo hạch”. Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá khả năng nạo hạch của phẫu thuật nội soi lồng ngực và giá trị của chụp cắt lớp vi tính (CLVT) ngực cản quang trong tiên đoán khả năng nạo hạch. Đánh giá kết quả sớm và dài hạn của phẫu thuật nội soi lồng ngực (PT NSLN) cắt thùy phổi và nạo hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ. Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu gồm những bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ được chỉ định điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt thùy phổi kèm nạo hạch tại BV Phạm Ngọc Thạch và BV Đại học Y Dược TPHCM từ 01/2012 đến 12/2016. Những đóng góp mới của nghiên cứu về mặt lý luận và thực tiễn Nghiên cứu cho thấy khả năng của phẫu thuật nội soi lồng ngực trong vấn đề nạo vét triệt căn các nhóm hạch khi tiến hành cắt thùy phổi điều trị ung thư. Nghiên cứu cũng cho thấy giá trị của cắt lớp vi tính ngực cản quang trong tiên đoán khả năng nạo vét các nhóm hạch qua nội soi lồng ngực trong phẫu thuật điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ. Phân tích kết quả dài hạn của phẫu thuật nội soi lồng ngực trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ, góp phần xác định hiệu quả của cắt thùy phổi và nạo hạch bằng phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ. Bố cục luận án Luận án có 130 trang. Ngoài phần đặt vấn đề và mục tiêu nghiên cứu (2 trang), kết luận và kiến nghị (3 trang), có 4 chương: tổng quan tài liệu 36 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 20 trang, kết quả 32 trang, bàn luận 36 trang. Có 54 bảng, 11 biểu đồ, 28 hình, 162 tài liệu tham khảo (25 tiếng Việt, 137 tiếng Anh).
3 Chưương 1: TỔNG QUAN Q TÀI LIỆUU 1.1. BẢN ĐỒ HẠCH H RỐN PHỔI VÀ À TRUNG THẤT Bảnn đồ 14 vị trí nhóm hạch trong un ng thư phổi nguy yên phát H Hình 1.1: phân bốố 14 vị trí nhóm hạch h trong lồng ngực của UICC ““Nguồn: Mountaain C. F. (2009) Hạch trung thất kký hiệu là “N2” đư H ược biểu thị bằng g các chữ số từ 1 – 99. Những hạch rốốn phổi và trong phổi p ký hiệu là “N1” được biểu thị bbằng các chữ số từ 10 – 14, và đềuđ nằm trong màng phổi tạng. Theoo hệ thống xếp looại hiện nay, đườ ờng phân chia hạcch rốn phổi N1 và hhạch trung thất N2 là đường giới hạạn của màng phổi trung thất. 1.2.NNẠO HẠCH HA AY LẤY MẪU HẠCH H BẰNG PT T NSLN Trong thời gian đầu của PTNS cắt c thùy phổi, nhiiều phẫu thuật viênn đề nghị không PTNS cắt thùy phổi p khi phát hiệện có hạch N2 trongg mổ mà nên chuuyển sang mổ mở. m Với sự tiến bộ ộ của kỹ thuật PTNNS, sự trợ giúp ddụng cụ PTNS, ngày n nay nhiều tác t giả đã tiến hànhh PTNS cắt thùy phổi kèm nạo hạạch ngay cả khi phát p hiện hạch N2 ttrong mổ. Theo nghiên cứuu của Kim H. K. trên 547 bệnh nhân n UTP giai đoạnn I, ông tiến hànhh PTNS nạo hạch trung thất ngay cảả khi phát hiện có hhạch trung thất troong lúc phẫu thuật. Kết quả 7,3%% bệnh nhân có
4 hạch N1 di căn, 8,9% bệnh nhân có hạch N2 di căn, thời gian sống thêm 3 năm của nhóm N1 và N2 là 59% và 33%, tương tự mổ mở. Vì vậy, tác giả đề nghị không chuyển mổ mở mà tiếp tục PTNS nạo hạch ngay cả khi phát hiện có hạch trung thất trong lúc phẫu thuật. Phẫu thuật lấy hạch có thể là nạo hạch nguyên khối hay là chỉ phẫu thuật lấy những nhóm hạch bất thường. Trong phác đồ điều trị của Hội phẫu thuật Lồng ngực Châu Âu (ESTS) định nghĩa: - Phẫu thuật nạo hạch: tất cả các hạch trong các vùng phải được nạo nguyên một khối cùng mạch bạch huyết và mô mỡ xung quanh để bảo đảm lấy sạch tất cả tế bào ung thư tiềm tàng từ hệ bạch huyết. - Phẫu thuật lấy hạch: lấy hạch đơn thuần, không lấy mô xung quanh, các hạch được xác định nhờ CLVT trước phẫu thuật hay được phát hiện trong phẫu thuật. Cả hai phẫu thuật lấy hạch hay nạo hạch đều giúp xác định chính xác giai đoạn ung thư sau phẫu thuật hơn so với việc phân giai đoạn trước phẫu thuật, đồng thời cũng tạo điều kiện thuận lợi cho điều trị hỗ trợ về sau. Nghiên cứu của Goldstraw cho thấy 24% bệnh nhân được phát hiện có hạch trung thất di căn (N2) ở những bệnh nhân được phân loại N1 trước phẫu thuật. Một số nghiên cứu khác cho thấy bệnh nhân được hóa trị sau lấy hạch có thời gian sống kéo dài hơn so bệnh nhân không được lấy hạch. Nghiên cứu ngẫu nhiên, đa trung tâm của ACOSOG (The American College of Surgeons Oncology Group), trên 1023 bệnh nhân, cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ biến chứng, tử vong giữa hai nhóm bệnh nhân được phẫu thuật nạo hạch và phẫu thuật lấy hạch nhưng tiên lượng sống của nhóm bệnh nhân được phẫu thuật nạo hạch tốt hơn dù không có ý nghĩa thống kê. Dù không chứng minh được sự cải thiện thời gian sống còn, phẫu thuật nạo hạch cũng giúp cho làm giảm bớt sai lầm phân chia giai đoạn ung thư sau mổ do bỏ sót hạch di căn khi lấy hạch. 1.3.CHỈ ĐỊNH ÁP DỤNG PT NSLN ĐIỀU TRỊ UTP Hiện nay, đa số các tác giả khuyến cáo phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi nên được thực hiện trong các trường hợp sau: -Ung thư phổi giai đoạn I, IIA (T1-2a,N1) và IIIA (T1-2a,N2). -Kích thước u nhỏ hơn 5cm (4-6cm) nằm ở ngoại biên, không xâm lấn mạch máu, thành ngực, rãnh liên thùy, cơ hoành và màng tim.
5 -Bệnh nhân không xạ trị vùng ngực trước đó, chức năng hô hấp đảm bảo thông khí một phổi tốt trong quá trình gây mê phẫu thuật. Tuy vậy, tác giả Kozo Nakanishi cũng đã báo cáo thực hiện thành công cắt thùy phổi nội soi cho UTP giai đoạn IIIA và tạo hình phế quản qua nội soi lồng ngực sau khi cắt thùy phổi kèm nạo hạch. Vadim G. Pischik (2014) còn đưa ra chỉ định PTNSLN mở rộng: - Kích thước u # 5cm hoặc có thể lớn hơn (< 7cm). - Xâm lấn các cấu trúc xung quanh: thành ngực, trung thất, cơ hoành. - Có hạch N1 hoặc N2 (trên CLVT hoặc kích thước hạch > 12mm) - Khối u phổi thể trung tâm (u lan đến lỗ PQ thùy thấy trên NSPQ) 1.2.KẾT QUẢ PT NSLN CẮT THÙY PHỔI VÀ NẠO HẠCH Cắt thùy phổi bằng PTNSLN đã được nhiều công trình nghiên cứu đơn trung tâm cũng như đa trung tâm báo cáo nhằm chứng minh tính an toàn và hiệu quả trong điều trị UTP giai đoạn sớm; cũng như lợi điểm của phẫu thuật nội soi như: vết mổ nhỏ thẫm mỹ cao, ít đau sau mổ, thời gian phục hồi ngắn, rút ngắn thời gian nằm viện... Kết quả phẫu thuật cắt thùy phổi nội soi cũng được nhiều tác giả báo cáo cho thấy tương đương với phẫu thuật mở ngực tiêu chuẩn. Tác giả Jesus Loscertales báo cáo 260 trường hợp cắt thùy phổi nội soi, chuyển mổ hở 9,2% (24 trường hợp) trong đó 12 trường hợp chảy máu, 11 trường hợp khó khăn về mặt kỹ thuật. Thời gian nằm viện trung bình sau mổ 4,1 ngày. Tác giả Kirby cho thấy biến chứng thường gặp nhất là xì khí kéo dài trên 4 ngày. Tử vong chu phẫu là 2%. Tỷ lệ sống còn sau 5 năm là 77,7%. Tác giả Akinori Iwasaki thực hiện phẫu thuật 100 trường hợp cắt thùy phổi qua NSLN, không biến chứng hay tử vong chu phẫu, có 3 trường hợp chuyển mổ hở trong đó: 1 trường hợp chảy máu không kiểm soát được qua nội soi, 2 trường hợp khó khăn về mặt kỹ thuật. Tỷ lệ sống còn sau 5 năm là: 80,9% đối với UTP giai đoạn I; 70,3% đối với giai đoạn II. Daniel báo cáo 110 trường hợp cắt thùy phổi nội soi, tỷ lệ chuyển mổ mở là 1,8%; tử vong chu phẫu là 3,6%, không tai biến trong mổ. Gần đây, báo cáo tác giả Mc Kenna với 1100 trường hợp cho thấy tỷ lệ tử vong được hạ thấp hơn nữa chỉ còn 0,8%. Vấn đề còn lại được nhiều tác giả nhắc đến đó là tính khả thi và hiệu quả của kỹ thuật cắt thùy phổi nội soi về mặt ung thư học. Đa số các tác giả đều cho rằng phẫu thuật được thực hiện bởi phẫu thuật
6 viên có kỹ năng thì việc cắt thùy phổi nên bao gồm cả nạo hạch như phẫu thuật mở tiêu chuẩn. Tác giả Shigemura chứng minh hiệu quả của việc nạo hạch trung thất qua nội soi cũng như các báo cáo trước đây cũng khẳng định điều này. Tác giả Shiraishi cũng cho rằng về mặt kỹ thuật, PTNS cắt thùy phổi và nạo hạch tương đương như phẫu thuật mở tiêu chuẩn. Tác giả Sugi và cộng sự cũng cho thấy không có sự khác nhau về tỷ lệ sống còn khi so sánh với phẫu thuật mở trước đây: 90% so với 93% sau 3 năm và 90% so với 85% sau 5 năm. Các biến chứng sau phẫu thuật cũng không có sự khác biệt giữa hai nhóm phẫu thuật nội soi và phẫu thuật mở ngực kinh điển ngoại trừ báo cáo của Kirby có một vài trường hợp xì khí hơn 4 ngày. Và kết quả được báo cáo về phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi của nhiều tác giả khác được chúng tôi tổng kết như sau: Bảng 1.1: kết quả cắt thùy phổi và nạo hạch bằng PT NSLN Mẫu Tử Tử vong Sống còn 3 Sống còn Nghiên cứu nghiên vong tích lũy năm (%) 5 năm cứu (%) (%) (%) Sugi và cs 48 90% 90% Kirby và cs 25 0 24% Kaseda 103 0.8% 94.4% Solaini và cs 99 0 11.6% 85%; 90%gđ I McKenna 1015 0.8% 15.3% Daniels và cs 108 3.6% 19.1% 93% Theo báo cáo của tác giả Sofina Begum (2014), Hiệp hội PTLN Châu Âu thực hiện tổng kết hơn 43.330 trường hợp cắt phổi tại 235 trung tâm khắp các quốc gia Châu Âu, cho thấy: tỷ lệ PTNSLN cắt thùy phổi và nạo hạch dao động từ 18,8 – 55% tùy trung tâm và khẳng định PTNSLN tốt hơn hẳn PT mở ngực kinh điển về tỷ lệ biến chứng cũng như tử vong chu phẫu. Bên cạnh đó, báo cáo cũng chứng minh hiệu quả về mặt ung thư học trong phẫu thuật điều trị UTP tương đương với mở ngực kinh điển. Qua những báo cáo trên, nhìn chung kết quả cắt thùy phổi qua nội soi lồng ngực trong điều trị UTP rất đáng khích lệ. Hiện nay, tại một số trung tâm trong những năm gần đây PTNS cắt thùy phổi được lựa chọn áp dụng cho hơn 80% bệnh nhân. Tuy nhiên, vẫn còn bàn cãi rất nhiều quanh chủ đề này và đa phần các tác giả đều cho rằng cần một nghiên cứu lớn hơn được thiết kế chặt chẻ hơn với thời gian kéo dài hơn để so sánh vấn đề nạo hạch giữa phẫu thuật nội soi và mở ngực tiêu chuẩn.
7 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1.Đối tượng nghiên cứu: Tiêu chuẩn chọn bệnh: - Bệnh nhân được chẩn đoán UTP không tế bào nhỏ dựa vào CLVT ngực cản quang và GPB của sinh thiết qua NSPQ hoặc xuyên thành ngực dưới CLVT hay sinh thiết tức thì. - Định giai đoạn trước phẫu thuật chủ yếu dựa vào CLVT ngực có cản quang và theo phân loại IUCC hay AJCC (2009) - Tiêu chuẩn áp dụng PT NSLN cắt thùy phổi và nạo hạch: Ung thư phổi giai đoạn I, IIA(T1-2a,N1) và IIIA(T1-2a,N2) Tiêu chuẩn loại trừ: - UTP tế bào nhỏ và UTP thứ phát. - UTP KTBN giai đoạn IIIA (T2b, T3, T4), IIIB hoặc IV. 2.2.Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu: NC can thiệp không đối chứng, tiến cứu Thời gian và địa điểm nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện tại BV Phạm Ngọc Thạch và BV Đại học Y dược TPHCM từ 01/01/2012 đến 31/12/2016. Cở mẫu thuận tiện: nhằm thuận tiện cho nghiên cứu được hoàn thành trong thời gian từ 2012 – 2016, chúng tôi thực hiện nghiên cứu với cở mẫu thuận tiện, chọn tất cả những bệnh nhân phù hợp tiêu chuẩn chọn bệnh tại BV Phạm Ngọc Thạch và BV Đại học Y Dược TPHCM trong thời gian trên. 2.4.Các bước tiến hành nghiên cứu: CLVT ngực cản quang: tất cả bệnh nhân được chụp CLVT ngực có tiêm thuốc cản quang với tiêu chuẩn độ dày lát cắt 0,625mm, chụp cả hai cửa sổ phổi và trung thất, được thực hiện tại BV với máy CT scanner hiệu SOMATOM Definition AS - Siemens. Kỹ thuật phẫu thuật: PT NSLN hoàn toàn được thực hiện với vết mổ nhỏ thao tác 4 -6cm và 2 lỗ trocar, không dùng dụng cụ banh ngực và phẫu thuật viên nhìn hoàn toàn qua màn hình để thao tác. Các nhóm hạch được nạo vét khi cắt từng thùy phổi: Theo hướng dẫn NCCN (2015), chúng tôi tiến hành nạo vét hạch hệ thống khi cắt từng thùy phổi chứa khối u như sau: - Thùy trên phổi trái sẽ nạo các nhóm hạch 10L, 7L, 5L, 6L, 4L. - Thùy trên phải và thùy giữa sẽ nạo các nhóm hạch 10R, 7R, 2R, 4R.
8 - Thùy dưới phổi phải và trái sẽ nạo các nhóm hạch: Bên phải: 10R, 8R, 9R, 7R và 2R, 4R. Bên trái: 10L, 8L, 9L, 7L, 5L, 6L và 4L. Theo dõi và điều trị sau khi phẫu thuật: Phác đồ điều trị theo hướng dẫn của NCCN (2012 có cập nhật 2015) + Giai đoạn IA và IB: tái khám định kỳ theo hẹn. + Giai đoạn IIA: hóa trị hỗ trợ, phác đồ có Platin, 4 - 6 chu kỳ + Giai đoạn IIIA: kết hợp xạ trị +hóa trị phác đồ có Platin, 4-6 chu kỳ Chế độ theo dõi: BN được hẹn tái khám 1 tuần sau xuất viện, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và mỗi 6 tháng đến kết thúc nghiên cứu. 2.5.Đánh giá kết quả PT NSLN cắt thùy phổi và nạo hạch Kết quả sớm của PT NSLN: - Tai biến phẫu thuật: chảy máu, tổn thương các cấu trúc lân cận, chuyển PTNS hỗ trợ hay mở ngực kinh điển. - Biến chứng hậu phẫu: rối loạn nhịp tim, chảy máu sau mổ, dò khí kéo dài, TDMP dưỡng trấp, xẹp phổi, viêm phổi, thở máy kéo dài. - Kết quả chung phẫu thuật:tốt, trung bình, xấu, tử vong chu phẫu. Khả năng nạo hạch của PT NSLN và giá trị của CLVT ngực tiên đoán khả năng nạo hạch: Hạch rốn phổi và trung thất: vị trí hạch, kích thước, số lượng hạch được lấy ra cho từng vị trí nhóm hạch. Hạch nghi ngờ di căn trên CLVT khi có đủ 3 đặc điểm sau: kích thước hạch ≥ 1cm, mất ranh giới giữa hạch và tổ chức xung quanh, hoại tữ trung tâm hạch. Phẫu thuật nạo hạch: + Lấy hết hạch: toàn bộ hạch tại một vị trí được xác định lấy hết trên đại thể trong mổ và trên CLVT kiểm tra 1 tháng sau mổ. + Không lấy hết: còn 1 phần hạch không thể lấy được trên đại thể Kết quả dài hạn của PT NSLN cắt thùy phổi và nạo hạch - Sống còn và tử vong: tái phát, di căn xa, tử vong do mọi nguyên nhân, thời gian sống thêm toàn bộ, thời gian sống thêm không bệnh. 2.7.Thu thập và xử lý số liệu Tất cả các thông tin ghi nhận trên mẫu “hồ sơ nghiên cứu” được nhập vào bảng biến số của phần mềm thống kê SPSS 16.0. Các kiểm định xem là có ý nghĩa thống kê khi giá trị p < 0,05. Tất cả các thuật toán thống kê dùng để phân tích trong các bảng, biểu đều được ghi chú phía dưới bảng.
9 CHƯ ƯƠNG 3: KẾT Q QUẢ NGHIÊN CỨU C Trong thời gian từ 2012 – 2016,, chúng tôi có 10 09 trường hợp UTPP KTBN được điềều trị bằng PTNSL LN cắt thùy phổi và nạo hạch. 3.1.Đ Đặc điểm nhóm nghiên cứu ới: tuổi trung bình 59,18 ± 10,08 (31 33.1.1.Tuổi và giớ ( – 80) Bảng 3.11: tỷ lệ phân bố giiới tính theo độ tu uổi Giới Tuổii Nam N Nữ ≤ 440 1 (0,9%) ( 1 (0,9%) 40 – 60 32 (29,4%) ( 28 (25,7%) ≥ 660 26 (23,8%) ( 21 (19,3%) Tổổng cộng (109) 59 (54,1%) ( 50 (45,9%) 33.1.2.Vị trí u phổổi: 16.5% 20.2% Th hùy trên (P) Th hùy giữa 22.9% % 12.8% Th hùy dưới (P) Th hùy trên (T) 27.5% Th hùy dưới (T) Biểu đồ 3.1: tỷ lệ từng thùy t phổi chứa kh hối u 3.2.K KẾT QUẢ SỚM M PHẪU THUẬT T NSLN 33.2.1.Đặc điểm cchung Bảng 33.2: đặc điểm chunng của phẫu thuậtt Đặc điểm Sốố bệnh nhân Tỷ lệ % Phươ ơng pháp phẫu thuậật Nộội soi hoàn toàn 1005 96,4 Chhuyển NSLN hỗ trợ ợ1 3 2,7 Chhuyển mổ mở 2 1 0,9 Tai bbiến phẫu thuật Khhông 1007 98,2 Ráách TM đơn 1 0,9 Ráách phế quản đối bêên4 1 0,9 1 : 1 ttrường hợp hạch 4L L, 1 trường hợp 7R và 1 trường hợp 10R 2 : chảy máu do rách tĩnnh mạch đơn khi nạo hạch 2R,4R 3 ường hợp mổ nội soi hoàn toàn :tínhh trên tổng 105 trư 4 :xử lý được qua nội soi lồng ngực
10 3.2.2.Thời gian phẫu thuật: trung bình 128,8 ± 31,3 (70 – 220) Lượng máu mất: trung bình 165,1 ± 95,6 (50 – 600) Thời gian DLMP: trung bình 3,1 ± 1,8 (2 – 14) Thời gian nằm viện: trung bình 5,9 ± 1,9 (4 – 18) 3.2.3.Đặc điểm hậu phẫu Bảng 3.3: biến chứng và mức độ đau sau phẫu thuật Đặc điểm Số bệnh nhân Tỷ lệ % Biến chứng hậu phẫu Không 105 96,3 Dò khí kéo dài 2 1,8 Viêm phổi 1 0,9 Suy hô hấp, thở máy 1 0,9 3.2.4.Giai đoạn ung thư phổi trước và sau mổ Bảng 3.4: độ chính xác của CLVT trong định giai đoạn UTP Giai đoạn sau mổ Giai đoạn trên CLVT Độ chính xác (%) IA IB IIA IIIA IA 19 5 0 0 IB 6 28 4 4 71,6% IIA 0 1 13 10 IIIA 0 0 1 18 Tổng số (109) 25 34 18 32 3.2.5.Kết quả chung của phẫu thuật nội soi lồng ngực PT NSLN cho thấy kết quả tốt chiếm đa số 91,7%, chỉ 5 trường hợp (4,6%) kết quả trung bình và 4 trường hợp (3,7%) cho kết quả xấu. Trong đó, 3 trường hợp chuyển PTNS có hỗ trợ do không thể tiếp cận hạch (4L, 7R, 10R) và 1 trường hợp mở ngực vì chảy máu lượng lớn do rách TM đơn trong lúc nạo hạch nhóm 2R, 4R. 3.2.6..CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN KẾT QUẢ SỚM PT NSLN Tai biến trong mổ và các nhóm hạch được PT nạo vét Có 2 trường hợp tai biến xảy ra trong mổ (1 rách TM đơn, 1 rách phế quản gốc đối bên); không có sự liên quan về vị trí hạch, kích thước hạch và hạch nghi ngờ di căn trên CLVT. Tuy nhiên, hạch > 1cm trong mổ khả năng tai biến xảy ra nhiều hơn (p < 0,05). Chuyển PTNS hỗ trợ hay mổ mở và các nhóm hạch: Có 3 trường hợp chuyển PT nội soi có hỗ trợ và 1 trường hợp mở ngực không liên quan đến vị trí các nhóm hạch, chủ yếu liên quan đến kích thước, hạch nghi ngờ di căn trên CLVT và kích thước hạch trong mổ (p < 0,05).
11 Bảng 3.5: các yếu tố liên quan đến biến chứng sau mổ Số biến chứng Giá trị Yếu tố OR (KTC 95%) (%) p* Thời gian phẫu thuật (phút) 1,017 (0,988 - 1,047) 0,259 Lượng máu mất (mL) 1,003 (0,995 - 1,012) 0,46 Tai biến trong mổ Không 4 (3,7) 1 Có 0 (0,0) - - Chuyển NS hỗ trợ , mổ mở Không 4 (3,8) 1 Có 0 (0,0) - - *Hồi qui logistic đơn biến 3.3.KHẢ NĂNG NẠO HẠCH CỦA PT NSLN VÀ GIÁ TRỊ CLVT TIÊN ĐOÁN KHẢ NĂNG NẠO HẠCH Trong 109 trường hợp UTP, có 419 vị trí hạch được khảo sát: - CLVT cho thấy có 225 vị trí có hạch và 194 vị trí không có hạch. - Khi phẫu thuật có 309 vị trí có hạch và 110 vị trí không có hạch. Bảng 3.6: khả năng PTNSLN nạo hạch trong mổ và trên CLVT PT không PT có hạch CLVT thấy hạch Lấy hết Không lấy hết Tổng số Không hạch 110 84 0 194 Có hạch 0 195 (86,7) 30 (13,3) 225 Tổng số 110 (26,3%) 279 (66,3) 30 (7,2) 419 3.3.1.Vị trí hạch Khả năng phẫu thuật nạo vét các nhóm hạch tìm thấy trong mổ Bảng 3.7: khả năng PT nạo hạch theo vị trí các nhóm hạch trong mổ Vị trí hạch Phẫu thuật lấy hết Giá trị p trong mổ (N =309) Không Có Bên phải Nhóm 2,4 2 (5,1) 37 (94,9) Nhóm 7 5 (8,8) 52 (91,2) Nhóm 8,9 0 (0,0) 23 (100,0) Nhóm 10 10 (15,6) 54 (84,4) Bên trái Nhóm 4 4 (40,0) 6 (60,0) 0,049* Nhóm 5,6 2 (6,5) 29 (93,5) Nhóm 7 2 (7,1) 26 (92,9) Nhóm 8,9 0 (0,0) 13 (100,0) Nhóm 10 5 (11,4) 39 (88,6) Tổng số (N=309) 30 (9,7) 279 (90,3) *Phép kiểm chính xác Fisher
12 Khả năng phẫu thuật nạo các nhóm hạch thấy được trên CLVT Bảng 3.8: Khả năng phẫu thuật nạo các nhóm hạch thấy trên CLVT Vị trí hạch trên Phẫu thuật lấy hết Giá trị p CLVT (N=225) Không Có Bên phải Nhóm 2,4 2 (6,7) 28 (93,3) Nhóm 7 5 (10,0) 45 (90,0) Nhóm 8,9 0 (0,0) 9 (100,0) Nhóm 10 10 (21,3) 37 (78,7) Bên trái 0,017* Nhóm 4 4 (80,0) 1 (20,0) Nhóm 5,6 2 (8,7) 21 (91,3) Nhóm 7 2 (10,5) 17 (89,5) Nhóm 8,9 0 (0,0) 5 (100,0) Nhóm 10 5 (13,5) 32 (86,5) Tổng số (N=225) 30 (13,3) 195 (86,7) *Phép kiểm chính xác Fisher 3.3.2.Kích thước hạch Bảng 3.9: Khả năng PT nạo hạch theo kích thước trong mổ Phẫu thuật lấy hết Kích thước hạch Giá trị p Không Có
13 Khả năng PT lấy hết hạch khi nghi ngờ di căn trên CLVT thấp hơn so với hạch không nghi ngờ di căn trên CLVT. Khi phân tích từng vị trí hạch cho thấy sự khác biệt ở vị trí hạch nhóm 7 và nhóm 10 hai bên có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Bảng 3.12: khả năng PT nạo các nhóm hạch nghi di căn - CLVT Hạch nghi ngờ di căn Khả năng PT nạo hạch Giá trị P trên CLVT Không hết Lấy hết Không 9 (5,3) 161 (94,7) P < 0,001* Có 21 (38,2) 34 (61,8) Tổng cộng 30 (13,3) 195 (86,7) *: Chi – Square Test Khả năng PT lấy hết hạch đối với hạch di căn được xác định trên GPB kém hơn so với hạch không di căn. Khi phân tích từng vị trí hạch cho thấy, hầu như tất cả các vị trí đều có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Tuy nhiên, hạch nhóm 4, 5, 6 bên trái không cho thấy điều này: nhóm 5,6 đa số PT lấy được hết hạch và ngược lại không thể lấy hết hạch nhóm 4 bên trái (dù có di căn hay không). 3.4.KẾT QUẢ DÀI HẠN CỦA PT NỘI SOI LỒNG NGỰC: Trong thời gian từ 2012 – 2016, chúng tôi có tổng cộng 109 UTP KTBN được điều trị bằng PT NSLN cắt thùy phổi và nạo hạch. Trong đó, có 105 trường hợp còn lại được PT NSLN hoàn toàn. Vì vậy, để đánh giá kết quả dài hạn của PT NSLN cắt thùy phổi và nạo hạch, chỉ tổng kết 105 trường hợp UTP được PT NSLN hoàn toàn. 3.4.1.Tổng hợp tỷ lệ % các biến cố Thời gian theo dõi 30,6 ± 14,1 tháng (9 – 60), thời gian tái phát 16 ± 1,7 tháng (13 – 38) và di căn xa 21 ± 2,02 tháng (12 – 45). Bảng 3.13: tổng hợp các biến cố tái phát, di căn và tử vong Tử vong/ Tử vong Tái phát/ Tái phát Di căn Di căn Số biến cố (%) 25 (23,8) 29 (27,6) 9 (8,6) 25 (23,8) % tích lũy 12 tháng 0,0 2,0 1,0 2,0 % tích lũy 24 tháng 11,4 22,2 9,0 18,1 % tích lũy 36 tháng 33,2 36,3 9,0 29,0 % tích lũy 48 tháng 43,2 42,1 12,5 38,3 % tích lũy 60 tháng 43,2 42,1 12,5 38,3
14 3.4.2.Vị trí di căn xa: đa số di căn não 15 trường hợp (60%), kế đến là xương 9 trường hợp (36%) và ít nhất là phổi đối bên 1 trường hợp (4%), không có trường hợp nào di căn gan. 3.4.3.Thời gian sống thêm toàn bộ: Bảng 3.14: thời gian sống thêm toàn bộ Tỷ lệ sống Thời gian theo dõi Số BN Thời gian sống thêm tích lũy (tháng) tử vong trung bình (%) 12 0 100% 47,76 ± 1,96 24 10 88,6% 95%CI = 43,9 – 36 22 66,8% 51,6 48 25 56,8% Min = 13; Max = 60 25 56,8% 60 Đường cong Kaplan-Meier về tỷ lệ sống toàn bộ 100 80 Tỷ lệ bệnh nhân cộng dồn (%) 60 40 20 0 0 12 24 36 48 60 Thời gian theo dõi sau phẫu thuật (tháng) Biểu đồ 3.2: thời gian sống thêm toàn bộ 3.4.4.Các yếu tố liên quan đến thời gian sống thêm toàn bộ: Bảng 3.15: Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm toàn bộ Các yếu tố liên quan đến tử vong Số tử vong Hồi quy Cox Yếu tố (%) HR (KTC 95%) Giá trị p Tuổi
15 Độ biệt hoá Cao (n=36) 2 (5,6) 1 - Trung bình (n=29) 8 (27,6) 4,88 (1,04 - 22,99) 0,045 Kém (n=40) 15 (37,5) 7,43 (1,70 - 32,52) 0,008 Số lượng hạch di căn 1,44 (1,09 – 1,92) 0,010 Kích thước hạch
16 Trong 109 trường hợp của chúng tôi: - Chỉ 1 trường hợp chảy máu lượng lớn do rách TM đơn khi phẫu tích nạo hạch nhóm 2R, 4R phải mở ngực và 1 trường hợp rách PQ gốc đối bên xữ lý được qua nội soi. - Có 3 trường hợp chuyển nội soi hỗ trợ trong đó: 1 trường hợp xảy ra khi nạo hạch nhóm 4L do vị trí giải phẫu nằm sâu, cần nhiều dụng cụ banh vén và nhìn trực tiếp để thao tác; khi phẫu thuật trường hợp này chúng tôi nhận thấy, dùng nhiều dụng cụ nội soi cùng lúc gây khó khăn cho góc quan sát của camera vì bị che khuất bởi các dụng cụ dùng để banh vén cùng lúc. 1 trường hợp nạo hạch nhóm 7R do hạch dính sát phần màng của phế quản và trường hợp này được phẫu thuật chỉ vài ngày sau trường hợp rách phế quản đối bên trước đó, được chúng tôi xữ lý tốt qua nội soi, tâm lý lo ngại vẫn còn nên phẫu thuật viên chuyển nội soi hỗ trợ cho an toàn. 1 trường hợp 10R do hạch dính chặt mạch máu lớn rốn phổi. Theo chúng tôi, khái niệm nội soi hỗ trợ hay chuyển mổ mở chỉ mang tính chất tương đối, vì nếu vẫn không thể thực hiện được qua nội soi hỗ trợ, sẽ tiếp tục mở rộng thêm vết mổ nhỏ cho đến khi thực hiện được. Lúc đó độ dài của vết mổ gần như được gọi là mở ngực kinh điển nhằm đảm bảo hiệu quả điều trị tối đa cho bệnh nhân. 4.1.2.Các yếu tố liên quan biến chứng sau mổ Biến chứng sau mổ của phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi và nạo hạch là một vấn đề được nhiều tác giả quan tâm, được xem thước đo để đánh giá tính an toàn của PTNS trong điều trị ung thư phổi. Dù có nhiều bước tiến về phương tiện và kỹ thuật trong gây mê, phẫu thuật và hồi sức, chăm sóc người bệnh nhưng tỷ lệ biến chứng sau mổ vẫn chưa khả quan. Theo Hiệp hội phẫu thuật lồng ngực Hoa Kỳ (ATS), từ 1999 đến 2006, với 49.029 bệnh nhân được phẫu thuật lồng ngực, trong đó 67,0% cắt thùy phổi và nạo hạch, tỷ lệ biến chứng sau mổ 32%, trong đó xì khí kéo dài trên 5 ngày 8,0%, viêm phổi 3,8%, xẹp phổi 3,6%. Tác giả Port J. L. PTNS cắt thùy phổi và nạo hạch cho kết quả tương tự mổ mở nhưng tỷ lệ biến chứng và tử vong ít hơn. Và tác giả Amer K. cho rằng PTNS cắt thùy phổi là một phương pháp phẫu thuật thuận lợi cho người cao tuổi thay vì mổ mở. Báo cáo của Yamatoma K. và cs (2010), phẫu thuật cắt phổi và nạo hạch cho 502 bệnh nhân, ghi nhận biến chứng sau mổ như sau:
17 biến chứng chung 28%, trong đó biến chứng hô hấp chiếm tỷ lệ 22,9%, nhiều nhất là xì khí kéo dài trên 7 ngày 16,9%, viêm phổi 1,8%, suy hô hấp 0,3%. Qua kết quả của các tác giả trên, biến chứng thường gặp và nhiều nhất là xì khí kéo dài, điều này cũng phù hợp với kết quả của chúng tôi. Theo tác giả Elseyed H. và cs (2012) cho rằng: biến chứng xì khí kéo dài là nguyên nhân kéo dài thời gian nằm viện sau mổ (13 ngày so với 7 ngày, p < 0,0001), có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính kèm theo và phổi dính là yếu tố làm tăng tỷ lệ biến chứng này. 4.1.3.Kết quả chung của PTNS LN cắt thùy phổi và nạo hạch Nhìn chung, tỷ lệ thành công của PT NSLN trong báo cáo của các tác giả Akinori Iwasaki (2004) 100 trường hợp, Jesus Loscertales (2010) 260 trường hợp và Daniel (2012) 110 trường hợp, cho thấy kết quả tốt dao động 90 – 95% và biến chứng nặng như tử vong chu phẫu cũng được các tác giả ghi nhận với tỷ lệ rất thấp. Kết quả phẫu thuật của chúng tôi cũng tương tự như của các tác giả trên về tỷ lệ thành công, nhưng chúng tôi không có trường hợp nào tử vong chu phẫu. Điều này có thể giải thích do chúng tôi chọn lựa bệnh nhân với khối u phổi chủ yếu nằm ngoại vi và không hình ảnh xâm lấn mạch máu lớn vùng rốn phổi; thêm vào đó tỷ lệ bệnh nhân có bệnh lý nội khoa kèm theo thấp và độ tuổi trung bình của bệnh nhân không cao, nên phẫu thuật được thực hiện dể hơn, ít biến chứng nặng hơn. 4.2.KHẢ NĂNG NẠO HẠCH CỦA PT NSLN VÀ GIÁ TRỊ CLVT NGỰC TRONG TIÊN ĐOÁN KHẢ NĂNG NẠO HẠCH 4.2.1.Khả năng phẫu thuật nạo vét các nhóm hạch theo vị trí Theo tác giả Nguyễn Khắc Kiểm (2016), với 168 bệnh nhân có khối u phổi phải, nạo hạch triệt để chiếm 91,7%, không triệt để (6,5%) và không nạo vét được (1,8%). Tỷ lệ nạo hạch triệt để cao nhất ở nhóm 8-9 đạt 100%, thấp nhất ở nhóm 10 và nhóm 7 là 90,8% - 92,7% do hai nhóm này nằm sâu trong trung thất kỹ thuật nạo vét khó khăn hơn. Đối với khối u phổi trái gồm 114 bệnh nhân thấy tỷ lệ nạo hạch triệt để chiếm 91,2%. Nhóm 4L có tỷ lệ triệt để thấp là 66,7% - 75% cũng bởi lý do vị trí giải phẫu do sự che lấp của quai ĐMC và ĐM phổi, nhóm 8-9 luôn thuận lợi đạt triệt để cao 100%. Có 8 bệnh nhân nạo vét không triệt để (7,0%) và 2 bệnh nhân không nạo vét được (1,8%) ở các vị trí hạch nhóm 5-6, nhóm 7, nhóm 10.
18 Nghiên cứu của Manser R và CS (2005) với 1910 BN UTP, cho thấy khả năng nạo vét hạch triệt để là 97% của phổi phải và 95% của phổi trái. Nghiên cứu của Turna A. và cs (2007) cho biết: phổi phải, khi có u thùy trên, tỷ lệ vét được hạch vị trí số 2 và 4 lên tới 96,5%; khi u ở thùy dưới, tỷ lệ vét được hạch số 7 là 88,1%. Bên phổi trái, khi khối u ở thùy trên, tỷ lệ vét được hạch số 5 và 6 là 92,5%; khi u thùy dưới, tỷ lệ vét được hạch là 96,0%. Qua kết quả của chúng tôi và các tác giả khác, chúng tôi nhận thấy, các vị trí 2R, 4R, 8 và 9 là các vị trí dễ tiếp cận và xung quanh là khí quản, thực quản có thành dày, cứng chắc hơn so với các vị trí hạch nằm cạnh mạch máu nên khả năng lấy hết được hạch cao hơn so với các vị trí khác nằm sâu hơn như hạch nhóm 7; hay dễ tổn thương mạch máu lớn khi bóc tách như hạch nhóm 10; Khó khăn nhất là hạch nhóm 4 bên trái, để tiếp cận được nhóm hạch này cần phải cắt dây chằng động mạch ngay cửa sổ phế - chủ, nên khả năng phẫu thuật hạn chế nhất. Tuy nhiên, theo một số tác giả thì không nhất thiết phải tiếp cận và nạo triệt căn hạch nhóm này vì chỉ có 2-4% tìm thấy hạch di căn tại vị trí này khi khối u nằm thùy trên phổi trái, tỷ lệ này còn ít hơn nữa khi khối u nằm ở thùy dưới. 4.2.2.Khả năng PT nạo vét các nhóm hạch theo kích thước Qua kết quả nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy kích thước hạch trên CLVT hay trong mổ càng lớn thì khả phẫu thuật lấy được hết hạch càng thấp (p = 0,001). Điều này cũng tương tự như ghi nhận của tác giả Nguyễn Khắc Kiểm (2016) với 282 BN, nạo vét được tổng số 3492 hạch, khả năng nạo vét hạch triệt để giảm dần theo kích thước, kích thước hạch càng lớn khả năng xâm lấn nhiều nên nạo vét triệt để càng khó, đặc biệt những hạch xâm lấn mạch máu. Khả năng nạo vét triệt để cao đạt 97,9% ở nhóm hạch có kích thước ≤ 10 mm; hạch >10 -20 mm tỷ lệ này giảm còn 91,4% và khi hạch lớn > 20 mm thì chỉ còn 80,0% được nạo vét triệt để (p = 0,001). Hiện tại, chúng tôi không tìm thấy nhiều thông tin về vấn đề này được các tác giả nước ngoài báo cáo, đa số các tác giả xoay quanh vấn đề có nên phẫu thuật nạo hạch triệt để theo bản đồ hạch (nạo hạch hệ thống) hay chỉ cần lấy những hạch nghi ngờ di căn nhằm giảm thiểu tai biến trong quá trình nạo hạch; Và dựa vào tỷ lệ hay thời gian sống thêm làm thước đo cho hiệu quả của hai phương án