Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá kết quả phẫu thuật mở bể thận có nội soi hỗ trợ điều trị sỏi thận nhiều viên

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: DOCX | Số trang:26

Thêm vào BST

Báo xấu

29
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu chính của luận án là: Đánh giá kết quả phẫu thuật mở bể thận có nội soi hỗ trợ điều trị sỏi thận nhiều viên tại Bệnh viện Thanh Nhàn. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật mở bể thận có nội soi hỗ trợ điều trị sỏi thận nhiều viên tại Bệnh viện Thanh Nhàn. Mời các bạn tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá kết quả phẫu thuật mở bể thận có nội soi hỗ trợ điều trị sỏi thận nhiều viên

ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi thận là bệnh lý thường gặp nhất trong các vị trí sỏi trên đường tiết niệu Điều trị sỏi thận nhiều viên dù đã có nhiều tiến bộ, vẫn đang là thách thức với các nhà tiết niệu. Phẫu thuật mở lấy sỏi thận chỉ còn chiếm tỷ lệ dưới 10% tại các nước phát triển. Tỷ lệ sót sỏi trong mổ mở lấy sỏi thận được thống kê phụ thuộc vào tính chất phức tạp của sỏi. Theo nghiên cứu của Nguyễn Hồng Trường (2007), tỷ lệ sót sỏi 34,6%; Trần Văn Hinh là 47,22%; Huỳnh Văn Nghĩa (2010) là 17%. Để hạn chế tình trạng sót sỏi, nhiều tác giả trong và ngoài nước đã nghiên cứu sử dụng và cải tiến nhiều đường mở bể thận nhu mô thận hay sử dụng các kỹ thuật hỗ trợ khác nhau nhằm mục đích lấy hết sỏi, hạn chế tổn thương nhu mô và mạch máu thận như: ứng dụng xquang, siêu âm hay nội soi trong mổ, ứng dụng các chất đông sinh học. Kết quả thu được qua các nghiên cứu tuy có nhiều khích lệ nhưng chưa đáp ứng được yêu cầu thực tiễn. Kỹ thuật nội soi ống mềm mới được ứng dụng trong tán sỏi thận từ đầu thế kỷ 21, đã nhanh chóng chứng tỏ nhiều ưu điểm trong tán sỏi tiết niệu. Nội soi thận bằng ống soi mềm hỗ trợ trong mổ mở điều trị sỏi thận nhiều viên là một kỹ thuật hiện đại có ưu điểm cho phép tiếp cận sỏi trong các đài thận mà không cần mở nhu mô thận, vì vậy vừa làm giảm tỷ lệ sót sỏi đồng thời tăng bảo tồn nhu mô thận. Các nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật này còn đang trong giai đoạn đầu và chưa nhiều. Trong hoàn cảnh như vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật mở bể thận có nội soi hỗ trợ điều trị sỏi thận nhiều viên” với 2 mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả phẫu thuật mở bể thận có nội soi hỗ trợ điều trị sỏi thận nhiều viên tại Bệnh viện Thanh Nhàn. 2. Tìm hiểu một số yếu t ố liên quan đến kết quả phẫu thuật mở bể thận có nội soi hỗ trợ điều trị sỏi thận nhiều viên tại Bệnh viện Thanh Nhàn.
Đóng góp mới của luận án: Nghiên cứu được thực hiện ở 55 bệnh nhân/56 quả thận, được chẩn đoán sỏi thận nhiều viên, trong thời gian 5 năm (32012 đến 72017) tại Bệnh viện Thanh Nhàn Thành Phố Hà Nội, bệnh nhân được theo dõi sau mổ 1 tháng, 3 tháng. Nghiên cứu đã phân tích và đánh giá chi tiết tính hiệu quả, tính an toàn và bảo tồn được nhu mô thận trong phẫu thuật. Nghiên cứu đã cho thấy tính ưu việt của nội soi ống mềm được xử dụng trong phẫu thuật mổ mở lấy sỏi thận và nhiều viên. Luận án cũng đã phân tích và tìm một số yếu tố liên quan ảnh hưởng đến kết quả điều trị như: tuổi, hình thái viên sỏi bể thận, vị trí số lượng kích thước viên sỏi, góc bể thận đài dưới… Nội soi thận bằng ống soi mềm hỗ trợ trong mổ mở điều trị sỏi thận nhiều viên là một kỹ thuật hiện đại có ưu điểm cho phép tiếp cận sỏi trong các đài thận mà không cần mở nhu mô thận, vì vậy vừa làm giảm tỷ lệ sót sỏi đồng thời tăng bảo tồn nhu mô thận. Bố cục của luận án: Luận án gồm 120 trang, trong đó có 45 bảng, 6 biểu đồ, Đặt vấn đề 2 trang, Tổng quan 30 trang. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 22 trang. Kết quả nghiên cứu 25 trang. Bàn luận 39 trang, Kết luận 2 trang, Tài liệu tham khảo 120 (18 tài liệu tiếng Việt,102 tài liệu tiếng Anh). CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đặc điểm giải phẫu thận liên quan tới phẫu thuật 1.1.1. Phân loại sỏi thận: Phân loại sỏi thận theo Rocco F. C (Calculi): mô tả hình dạng, kích thước và vị trí sỏi theo 5 loại: C1: sỏi bể thận đơn thuần. C2: sỏi bể thận và có kèm các sỏi nhỏ nằm trong các đài thận. C3 (sỏi borderline): sỏi bể thận có nhánh vào một đài thận, có hoặc không có sỏi nhỏ nằm trong đài thận.
C4: sỏi bể thận có hai nhánh vào đài thận, trong đó một nhánh xuống đài dưới, nhánh còn lại có thể vào đài giữa hay đài trên, có hoặc không kết hợp các viên sỏi nhỏ trong các đài thận. C5: sỏi đúc khuôn vào cả ba nhóm đài thận. 1.2. Các phương pháp điều trị sỏi thận 1.2.1. Tán sỏi ngoài cơ thể Do tính chất ít xâm phạm và nhẹ nhàng của Tán sỏi ngoài cơ thể (TSNCT) mà một số tác giả đã chỉ định TSNCT để điều trị cho các trường hợp sỏi thận. TSNCT điều trị được 7075% số bệnh nhân, tuy nhiên phải tán làm nhiều đợt với số lần tán trung bình là 34 lần, ngoài ra còn phải dùng thêm các biện pháp hỗ trợ khác 17 57%. 1.2.2. Lấy sỏi thận qua da đơn trị và phối hợp với tán sỏi ngoài cơ thể Cũng như TSNCT, LSTQD cũng đã và đang được ứng dụng để điều trị SSH. LSTQD nhằm phá hủy một SSH lớn không phải là kỹ thuật thực hiện dễ dàng, nhiều tác giả do dự khi phải chọc nhiều đường vào thận vì tin rằng việc làm này sẽ làm tăng các biến chứng. Để giảm các tổn thương mà kỹ thuật PCNL chuẩn gây ra, dụng cụ được cải tiến nhỏ hơn gọi là PCNL xâm lấn tối thiểu hoặc miniPCNL đã hạn chế chảy máu, tổn thương nhu mô thận và an toàn hơn. 1.2.3. Phẫu thuật mở điều trị soi th ̉ ận Đối với sỏi thận và nhiều viên chỉ định mổ mở vẫn cần thiết trong các trường hợp sau. Sỏi nhiễm khuẩn gây ứ nước hoặc ứ mủ thận. Sỏi có kết hợp với bất thường giải phẫu hệ tiết niệu. Sỏi quá lớn và có nhiều nhánh lan tỏa. Sỏi đã được TSNCT hoặc LSTQD thất bại. 1.3. Mở bê thân l ̉ ̣ ấy sỏi thận
Đã có nhiều công trình nghiên cứu của nhiều tác giả trên thế giới cũng như trong nước về các phương pháp điều trị sỏi thận. Tuy nhiên, dù ra đời các phương pháp điều trị mới nào, cũng đều nhằm mục đích: 1 lấy hết sỏi, khôi phục lưu thông đường niệu; 2 giải quyết tình trạng nhiễm khuẩn tại thận, và 3 bảo tồn hay cải thiện chức năng thận. Mở bể thận lấy sỏi là kỹ thuật hay được lựa chọn vì: kỹ thuật tương đối đơn giản, ít chảy máu, không gây tổn thương nhu mô, không ảnh hưởng đến chức năng và hình thái thận, ít tai biến và biến chứng. 1.4. Các nghiên cứu hạn chế sót sỏi trong phẫu thuật mở điều trị sỏi thận Phẫu thuật sỏi thận phức tạp và nhiều viên là phẫu thuật khó khăn, mối lo hàng đầu của các phẫu thuật viên đó là sót sỏi trong mổ, sau đó mới đến là chảy máu trong và sau phẫu thuật. Sỏi thận phức tạp thường đi kèm nhiều viên sỏi nhỏ trong các đài thận, các viên sỏi nhỏ này dễ bỏ sót trong phẫu thuật nhất là khi nhu mô thận dày, cổ đài hẹp, phẫu thuật có chảy máu nhiều. Khi sỏi sót gây rất nhiều tai biến và biến chứng tiếp theo như rò nước tiểu, nhiễm khuẩn niệu... Các biện pháp hỗ trợ chống sót sỏi ứng dụng trong mổ sỏi thận bao gồm: 1.4.1. Sử dụng Xquang trong mổ Sử dụng Xquang chụp trong mổ để lấy những viên sỏi nhỏ mà bằng tay và dụng cụ không thể kiểm soát được đã được áp dụng từ những năm 1980 của thế kỷ trước. Hiện nay, do sự phát triển của Xquang với cánh tay Carm cho phép sử dụng phương pháp này có hiệu quả hơn vì không những cho biết khu trú của sỏi nằm ở nhóm đài trên hay đài giữa mà khi xoay cánh tay có thể cho biết các đài mặt trước hay mặt sau của thận 1.4.2. Ứng dụng siêu âm trong mổ Schlegel J.U. (1961) dùng siêu âm trong mổ để tìm lấy sỏi nhỏ trong các đài thận. Tương tự Sigel và CS (1982) sử dụng siêu âm trong mổ để tìm lấy sỏi nhỏ trong các đài thận và nhờ siêu âm mà
các đường mở nhu mô đi vào trực tiếp sỏi hơn. Theo tác giả nhờ siêu âm mà lấy sạch sỏi cho 15/16 bệnh nhân. 1.4.3. Nội soi trong mổ Năm 1964 Victor F. Marsall đã dùng nội soi ống mềm để soi niệu quản và bể thận. Năm 1980, Zingg E.J. và CS sử dụng ống cứng để nội soi trong mổ sỏi thận san hô và nhiều viên, kết quả quan sát phát hiện trên 60% các đài thận và sỏi nhỏ trong đó mà nhẽ ra sỏi nằm vị trí này sẽ sót lại trong thận. Sau đó Terris M.K. kiểm tra trong mổ mở sỏi san hô đã áp dụng biện pháp dùng ống soi thận mềm, ống soi cứng hoặc thậm chí có thể dùng ông soi ́ bàng quang để kiểm tra, định vị và lấy một số sỏi nhỏ trong các đài thận. Năm 2004 Unsal A. sử dung may tan soi “xung h ̣ ́ ́ ̉ ơi” đưa qua đường mở bê thân đê tan nh ̉ ̣ ̉ ́ ưng nhanh soi va nh ̃ ́ ̉ ̀ ưng viên soi năm ̃ ̉ ̀ trong cac đai sau khi đa lây viên soi ́ ̀ ̃ ́ ̉ ở bê thân. Traxel O. và CS ̉ ̣ (2008) dùng ống soi mềm và năng lượng laser để tìm và tán sỏi nhỏ trong thận. 1.5. Một số kết quả ứng dụng ống soi mềm và Laser Holmium trong điều trị sỏi thận Việc ứng dụng nội soi ống mềm để xử lý các viên sỏi nhỏ nằm rải rác ở các nhóm đài thận trong điều trị sỏi thận và nhiều viên được nhiều tác giả trong nước và ngoài nước đặc biệt quan tâm, các tác giả cho rằng mọi trường hợp cần phải được điều trị tích cực, lấy hết sỏi càng sớm càng tốt, thanh toán tình trạng nhiễm khuẩn tại thận, cần can thiệp trước khi viêm thận bể thận mạn quá nặng do nhiễm khuẩn. Theo nghiên cứu Ono Y. và CS cho rằng những yếu tố dễ gây sót sỏi là: số lượng và hình dáng của sỏi (SSH kết hợp với nhiều viên sỏi nhỏ, sỏi nằm rải rác ở nhiều đài), hình dáng của đài bể thận (bể thận nhỏ với các cổ đài hẹp và các đài thận giãn), nhu mô thận dày và kỹ thuật mổ cũng là yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ sót sỏi sau mổ.
Chính vì vậy nhiều kỹ thuật ít xâm lấn được thực hiện và mang lại kết quả rất khả quan và đáng khích lệ như: không phải rạch nhu mô thận và bảo tồn được thận, hậu phẫu nhẹ nhàng, thời gian nằm viện được rút ngắn… Tuy vậy mỗi kỹ thuật đều có những ưu nhược điểm. 1.5.1. Phẫu thuật nội soi lấy sỏi kết hợp với ống soi mềm Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc hay qua ổ bụng lấy sỏi ban đầu thường được chỉ định cho những trường hợp sỏi niệu quản đơn thuần, hay gặp là vị trí niệu quản 1/3 trên hoặc là sỏi bể thận ngoài xoang. Nhờ sự phát triển và cải tiến của ống soi mềm, các phẫu thuật viên đã xử lý được những viên sỏi nằm sâu trong thận, các viên sỏi nằm ở đài thận mà trước đây phải rạch nhu mô mới lấy được. Trong báo cáo của Ramakumar và CS báo cáo 90% tỷ lệ sạch sỏi trong ba tháng ở 19 bệnh nhân trải qua phẫu thuật nội soi và nội soi ống mềm. Kết quả tương tự đã được báo cáo gần đây bởi Srivastava và CS, Wang X. và CS với tỷ lệ sạch sỏi là 75% và 80%. 1.5.2. Nội soi niệu quản thận ngược dòng bằng ống soi mềm tán sỏi Trước khi ra đời các thế hệ ống soi mềm với đường kính nhỏ, vai trò của kỹ thuật nội soi niệu quản ngược dòng trong điều trị sỏi thận còn rất hạn chế, trong đó tỷ lệ các tai biến và biến chứng cao. Tiến bộ của kỹ thuật nội soi niệu quản ngược dòng bằng ống soi mềm đã giúp cho các nhà niệu khoa có thể tiếp cận toàn bộ niệu quản và hệ thống đài bể thận, tuy nhiên chỉ định vẫn còn nhiều tranh luận 1.5.3. Lấy sỏi thận qua da sử dụng nội soi ống mềm Sự ra đời và cải tiến của nội soi ống mềm đã giúp các nhà niệu khoa rất nhiều trong điều trị sỏi, việc ứng dụng ống soi mềm trong LSQD đã mang lại nhiều kết quả đáng khích lệ. LSQD đã điều trị được các trường hợp sỏi phức tạp, tuy nhiên việc sỏi sót trong mổ cũng làm ảnh hưởng tới chất lượng điều trị. Trong
khoảng thời gian gần đây nhiều tác giả trên thế giới đã chủ động sử dụng ống soi mềm để xử lý các viên sỏi còn sót lại trong thận trong cùng một cuộc mổ và mang lại hiệu quả tốt 1.5.4. Mổ mở kết hợp nội soi ống mềm Phẫu thuật sỏi san hô là một phẫu thuật khó, sỏi san hô thường đi kèm viên nhỏ trong các đài thận, các viên nhỏ này dễ bỏ sót trong phẫu thuật nhất là khi nhu mô thận dày, cổ đài hẹp, phẫu thuật có chảy máu nhiều. Tính chất của sỏi: thường sót ở nhóm sỏi nhiều viên nhưng nằm rải rác cả 3 nhóm đài. Phẫu thuật nhằm bảo tồn nhu mô thận được các nhà tiết niệu hết sức quan tâm, làm sao phải lấy cho được hết các sỏi trong mổ đồng thời giảm tổn thương nhu mô thận, giải phóng được hiện tượng ứ tắc đường tiểu. Nếu để sót sỏi nhỏ trong mổ sẽ gây nhiều biến chứng như nhiễm khuẩn niệu, rò nước tiểu, sỏi hình thành tái phát nhanh... Để khắc phục các yếu tố đó nhiều tác giả đã sử dụng ống soi mềm trong cùng cuộc mổ để lấy hết những viên sỏi còn sót nằm rải rác ở các nhóm đài. Năm 2006 tác giả Terris M.K. kiểm tra trong mổ mở lấy sỏi san hô đã áp dụng biện pháp dùng ống soi thận mềm, ống soi cứng hoặc thậm chí có thể dùng ông soi bàng ́ quang để kiểm tra, định vị và lấy một số sỏi nhỏ trong các đài thận. Traxel O. và CS (2008) dùng ống soi mềm và năng lượng laser để tìm và tán sỏi nhỏ trong thận. Traxel O. và CS (2010), đa tiên ̃ ́ ̣ ̉ hanh phâu thuât cho 17 BN soi san hô trên thân mong ng ̀ ̃ ̣ ́ ựa co s ́ ử ̣ dung ông soi mêm kêt h ́ ̀ ́ ợp vơi nguôn Holmium Laser t ́ ̀ ừ thang 12 ́ ́ ́ ́ ̉ 2004 đên thang 052009 cho kêt qua 15/17 chiêm 88,2% sach soi, ́ ̣ ̉ ̀ ̉ ́ 02/17 con soi sot chiêm 11,8%. ́ 1.5.5. Vai tro cua Laser Homium trong điêu tri ̀ ̉ ̀ ̣ ̣ ̉ ́ ̉ ̉ ̣ Hiêu qua tan soi cua Holmium Laser phu thuôc vao năng l ̣ ̀ ượng xung phat ra va đ ́ ̀ ường kinh cua dây quang hoc, v ́ ̉ ̣ ơi loai dây 365µm ́ ̣ ́ ́ ̣ va 550µm, trong khi dây 200µm co tac dung “khoan” soi tôt h ̀ ̉ ́ ơn. Cać
̣ loai 365µm va 550µm se dê lam đây soi lên cao h ̀ ̃ ̃ ̀ ̉ ̉ ơn la loai dây dân ̀ ̣ ̃ ̣ ̣ ̉ ̣ 200µm. Không cân thiêt dung dung cu bao vê măt khi tan soi; chăng ̀ ́ ̀ ́ ́ ̉ ̉ ̣ han, nêu năng l ́ ượng dươi 15W, kêt mac va giac mac cua ng ́ ́ ̣ ̀ ́ ̣ ̉ ươi s ̀ ử dung ̣ bị tôn ̉ haị chỉ khi khoang ̉ cach ̀ sợi Laser cach ́ đâu ́ măt́
Nghiên cứu tiến cứu, các bệnh nhân được chuẩn bị theo thiết kế nghiên cứu, thu thập và phân tích kết quả dựa vào theo dõi mô tả các chỉ số nghiên cứu theo thời gian theo dõi dọc. 2.4. Nội dung nghiên cứu 2.4.1. Ghi nhận các đặc điểm lâm sàng Tuổi và giới tính; chỉ số BMI; bệnh lý toàn thân kết hợp. 2.4.2. Ghi nhận các đặc điểm cận lâm sàng * Xét nghiệm máu: Các xét nghiệm máu được làm tại Bệnh viện Thanh Nhàn Phân độ suy thận: Phân độ suy thận theo KDIGO * Xét nghiệm nước tiểu Tổng phân tích nước tiểu Cấy nước tiểu và làm kháng sinh đồ. * Siêu âm tiết niệu: đánh giá mức độ giãn đài bể thận (4 mức độ) * Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị (KUB) đánh giá: Bên thận có sỏi, sỏi một bên hay hai bên. Số lượng sỏi: SSH nguyên khối hay kết hợp nhiều sỏi nhỏ. Kích thước viên sỏi đài thận. Vị trí các nhánh sỏi và các sỏi nhỏ với các đài thận: Chỉ lựa chọn sỏi C3, C4, C5 vào nhóm nghiên cứu. * Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV), chụp CT Scanner, đánh giá chức năng bài tiết của thận có sỏi và thận bên đối diện; độ giãn của thận và chiều dày của nhu mô thận; vị trí các nhánh sỏi và vị trí các sỏi nhỏ với các đài liên quan. 2.4.3. Quy trình kỹ thuật mổ mở lấy sỏi thận qua đường mở bể thận đơn thuần và sử dụng ống soi mềm kiểm soát trong mổ 2.4.3.1. Chỉ định phẫu thuật Tuổi: từ 18 tuổi trở lên; BMI
Đặc điểm của sỏi thận: 1 viên bể thận và > 2 viên sỏi đài thận + Sỏi bể thận loại: C3, C4, C5 theo phân loại của Rocco. + Kích thước sỏi đài thận: dưới 20mm/ 1 viên sỏi. + Loại bể thận: B2, B3 và B4. + Góc bể thận đài dưới: ≥ 30o. * Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống * Tư thế bệnh nhân: Tư thế nằm nghiêng 90o 2.4.3.2. Kỹ thuật mổ Thì 1: Mở bể thận đơn thuần lấy sỏi Đường mổ vào thận Mở bể thận đơn thuần, mở bể thận theo GilVernet Gắp và lấy sỏi qua đường mở bể thận. Thì 2: Nội soi thận bằng ống mềm. Dàn nội soi phẫu thuật cơ bản của hãng Karl Storz Ống soi mềm 10Fr Olympus CYF4 Các dụng cụ : dây dẫn laser 272µm, kìm 3 chấu, rọ Dormia. Kỹ thuật: Bơm rửa đài bể thận bằng NaCl 0,9%; khâu kín đường mở bể thận bằng Vicryl 4/0, chỉ để một phần cho ống soi mềm đi qua. Dùng ống soi mềm 10Fr, tiến hành soi các đài thận và bể thận; thứ tự soi: bể thận, đài trên, đài giữa và đài dưới thận; khi phát hiện còn sỏi: sẽ tiến hành lấy sỏi bằng rọ Dormia hoặc kìm 3 chấu nếu sỏi nhỏ. Nếu sỏi lớn, không lấy qua được cổ đài được, sẽ dùng Laser Holmium tán vỡ sỏi và kéo các mảnh sỏi nhỏ ra ngoài. Năng lượng Laser Holmium thường dùng khi tán sỏi, loại dây 272 µm, áp dụng ở hai mức độ: + Sỏi mềm mức năng lượng là 1,2J, tần số 10Hz. + Sỏi rắn mức năng lượng là 1,4 – 1,6J, tần số 1214Hz. Tiến hành soi kiểm lại toàn bộ các nhóm đài trên, giữa, dưới, kiểm soát tình trạng sót sỏi.
Khi không còn sỏi trong các đài, rút ống soi mềm đặt sonde JJ bể thận niệu quản đóng bể thận bằng chỉ Vicryl 4/0 bằng cách khâu vắt hoặc khâu mối rời. 2.4.3.3. Các chỉ tiêu đánh giá kết quả phẫu thuật Kết quả phẫu thuật mở bể thận lấy sỏi Phân loại kết quả sau mổ và các yếu tố liên quan + Thành công và thất bại, yếu tố liên quan + Thời gian tán sỏi nội soi cho từng đài thận: tính từ khi đặt ống soi cho đến lúc kết thúc. + Thời gian nằm viện, rút thông JJ. + Kết quả sau mổ: tại 2 thời điểm sau ra viện 1 tháng và 3 tháng. 2.4.3.4. Cách đánh giá một số tai biến trong phẫu thuật * Chảy máu trong mổ chia thành 3 mức: nặng – vừa – nhẹ. Nghiên cứu mối liên quan giữa mức độ chảy máu và loại bể thận. 2.4.3.5. Cách đánh giá một số biến chứng sau phẫu thuật * Màu sắc nước tiểu. * Biến chứng chảy máu: mức độ chảy máu. 2.4.3.6. Đánh giá kết quả điều trị sau mổ * Đánh giá khi bệnh nhân xuất viện Đánh giá sỏi sót: Hết sỏi, còn sỏi Đánh giá vị trí sỏi, kích thước sỏi, số lượng sỏi Đối với các trường hợp sỏi ≤ 4mm tiên lượng sỏi có thể tự đào thải ra được, tiến hành rút sonde JJ, với sỏi ≥ 10mm TSNCT. * Đánh giá tại thời điểm 1 tháng sau mổ + Siêu âm HTN để đánh giá độ dày, mỏng của nhu mô thận + Chụp phim KUB để đánh giá: vị trí, số lượng, kích thước sỏi. + XN lại chức năng thận (suy thận trước mổ). + Không có tai biến và biến chứng sau mổ * Đánh giá kết quả điều trị bổ sung các trường hợp sót sỏi * Đánh giá kết quả 3 tháng sau mổ:
Tốt: thận mổ hết sỏi, không có sỏi tái phát hoặc sỏi sót sau mổ đã được điều trị TSNCT có kết quả; chức năng thận mổ cải thiện (áp dụng đối với bệnh nhân có suy thận trước mổ); không có tai biến và biến chứng sau mổ. Trung bình: BN có sỏi sót sau mổ được TSNCT kết quả còn mảnh sỏi dưới 5mm; chức năng thận mổ giảm (suy thận trước mổ). Xấu: sỏi vỡ ít sau TSNCT; thận mổ có sỏi tái phát sớm sau mổ; suy thận tăng lên (suy thận trước mổ); có biến chứng thận ứ mủ hay thận ứ nước toàn bộ phải mổ lại 2.5. Cơ sở đạo đức của nghiên cứu Đề cương nghiên cứu được thông qua Hội đồng khoa học của Học viện Quân y 103. Bệnh nhân được giải thích kỹ trước khi tham gia vào quá trình nghiên cứu và hoàn toàn tự nguyện có đơn kèm theo. Các số liệu và bệnh án được lưu giữ tuân thủ các qui định của Bộ Y tế và qui định của luật pháp hiện hành. 2.6. Phương pháp xử lý số liệu Các số liệu được quản lý và phân tích bằng phần mềm SPSS 22.0. CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng liên quan tới phẫu thuật Bảng 3.1. Tuổi trung bình 54 ± 12 (26 81). Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ nam/nữ là 3/2. Bảng 3.2. Đau vùng TL 94,6%; tiểu máu 1,8%; tình cờ phát hiện bệnh 1,8%. Bảng 3.3. Thời gian mắc bệnh 1 năm 46 BN (83,6%), 13 năm 8 BN (14,5%), 1 BN > 3 năm (1,8%). Bảng 3.4. Bệnh kết hợp ĐTĐ 7 BN (12,7%), THA 1 BN (1,8%), lao phổi cũ 1 BN (1,8%).
Bảng 3.5. Tiền sử mổ sỏi tiết niệu, 45 BN chưa can thi ệp 81,8%, 3 BN đã can thiệp sỏi 5,5%; 2 BN có sỏi NQ cùng bên 3,6%; 3 BN có sỏi NQ bên đối diện 5,5%. Bảng 3.6. Chỉ số BMI trung bình 54,5%. Bảng 3.7. Nồng độ Ure, Creatinin huyết thanh trước mổ. Bảng 3.8. Đánh giá HSTTcrs (clearance) trước mổ. Bảng 3.9. Đánh giá mức độ suy thận, 80% trường hợp bình thường; 4 TH suy thận độ 1 chiếm 7,3%; 6 TH suy thận độ 2 chiếm 10,9% và 1 TH suy thận độ 3 chiếm 1,8%. Bảng 3.10. 3 TH cấy nước tiểu có vi khuẩn (5,4%). Biểu đồ 3.2. Thận ứ nước độ 1 25%; độ 2 8,9%; độ 3 3,6%. Biểu đồ 3.3. Sỏi thận phải 57,1%, sỏi thận trái 42,9%. Biểu đồ 3.4. Phân loại sỏi thận theo Rocco F: sỏi C3 32,1%, C4 51, 8%, C5 16,1% Bảng 3.11. Sỏi đài giữa, dưới 42,9%, sỏi 3 nhóm đài 16,1%. Bảng 3.12. 272 viên sỏi /56 thận, TB 4,9 viên/thận. Bảng 3.13. Kích thước sỏi ≤ 10mm (62,5%), 20mm (37,5%). Bảng 3.14. 52 quả thận ngấm thuốc tốt 92,9%, 4 quả thận chức năng ngấm thuốc TB 7,1%. Bảng 3.15. Sỏi B2 26,8%, sỏi B3 16,1%, sỏi B4 57,1% Bảng 3.16. 5 TH góc bể thận ≤ 450 chiếm 13,2%; 33 TH góc bể thận ≥ 450 chiếm 86,8%. 3.2. Kết quả phẫu thuật Bảng 3.17. Mở bể thận đơn thuần 19,6%; mở bể thận theo Gil Vernet điển hình 53,6%; GilVernet không điển hình 26,8%. Bảng 3.18. Kết quả bơm rửa: 96 viên sỏi/47 quả thận; lấy được sỏi 83,9%. Bảng 3.19. Có 51 cuộc mổ đưa ống soi mềm tiếp cận cả 3 nhóm đài 91,1%; có 5 lần ống soi không vào được đài dưới. Bảng 3.20. 4 ca nong cổ đài thành công 7,1%; 2 ca nong không thành công 3,6%.
Bảng 3.21. Số lượng sỏi soi trong mổ 157 viên: Đài trên 35 viên (22,3%), đài giữa 74 viên (47,1%), đài dưới 48 viên (30,6%). Bảng 3.22. Sỏi lấy bằng dụng cụ: đài trên 29,8%, đài giữa 55,3%, đài dưới 14,9%. Số lượng sỏi tán bằng Laser: đài trên 19,8%, đài giữa 43,8%, đài dưới 36,5%. Bảng 3.23. 2 TH (3,6%) sỏi di chuyển từ đài trên xuống đài dưới. Bảng 3.24. Thời gian tán sỏi bằng laser Holmium: Đài trên TB là 31 phút, đài giữa 33 40 phút), đài dưới 39 50 phút, ≥ 4 viên 80 phút Bảng 3.25. Liên quan tán sỏi bằng laser với số lượng sỏi soi thực tế: 21 TH có 12 viên sỏi 37,5% thời gian tán sỏi TB là 63 phút; 25 TH có 3 viên sỏi 44,6% thời gian tán sỏi TB là 69 phút; 7 TH có 4 viên sỏi 12,5% thời gian tán sỏi TB là 82 phút; 3 TH ≥ 5 viên sỏi trở lên chiếm 5,4% thời gian tán sỏi TB là 87 phút. Bảng 3.26. Nguyên nhân của các thất bại của NSOM. 4 TH rách bể thận và tổn thương cổ đài 7,1%; 3 TH không bẻ được ống soi để đưa vào đài dưới do góc nhọn dưới 45o 5,4%; có 2 TH cổ đài chít hẹp không đưa ống soi qua được 3,6%. 3.3. Phân tích các yếu tố liên quan Bảng 3.27. Sỏi ≤ 10mm tỷ lệ thành công cao, chiếm 94,3%. Sự khác biệt có ý nghĩa so với nhóm sỏi kích thước từ 1120mm. Bảng 3.28. Số lượng sỏi liên quan có ý nghĩa thống kê với p
Bảng 3.34. Sau mổ có 40 quả thận sạch sỏi hoàn toàn chiếm 71,4%, 16 quả thận còn sỏi chiếm 28,6%. Bảng 3.35. Vị trí sỏi sót: đài dưới 62,5%, đài trên và đài dưới 6,3%, đài giữa và đài dưới 12,5%. Bảng 3.36. Có 20 viên sỏi sót có KT
Độ tuổi mắc bệnh nhiều nhất là 41 60 tuổi chiếm 50,9%, BN ít tuổi nhất 26 và nhiều tuổi nhất 81 (Bảng 3.1). Theo Nguyễn Kỳ và CS, lứa tuổi hay gặp nhất của bệnh nhân bị sỏi niệu từ 31 60 tuổi. Trần Văn Hinh cũng nhận thấy tuổi bệnh nhân tập trung nhiều trong độ tuổi từ 20 60 (91,78%). Tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ là 3/2, khác với nghiên cứu của một số tác giả khác thì tỷ lệ mắc bệnh của nam và nữ tương đương nhau. Chỉ số BMI cũng là yếu tố cần được cân nhắc khi chỉ định kỹ thuật nội soi ống mềm trong mổ để hỗ trợ xử lý tình trạng sót sỏi. * Lý do vào viện và bệnh lý phối hợp Tỷ lệ bệnh nhân đau âm ỉ vùng thắt lưng trong nghiên cứu có 52/55 BN, chiếm tỷ lệ 94,6%, thấp hơn so với Nguyễn Kỳ và CS chiếm 96,28% trên 2316 BN sỏi tiết niệu,Trần Văn Hinh và CS là 90% Có 9 BN chiếm 16,4% có các bệnh kết hợp, trong đó hay gặp nhất là đái tháo đường 7 BN chiếm 12,7%, bệnh lý tim mạch tăng huyết áp gặp 1 BN chiếm 1,8%, 1 BN lao phổi cũ chiếm 1,8% (Bảng 3.4). Các triệu chứng trên cũng tương đương với các tác giả trong nước: Nguyễn Kỳ (1993) tổng kết về phẫu thuật sỏi tiết niệu. Theo Martin và CS (2014), phát hiện tình cờ (10 BN chiếm 13,6%), đau vùng thắt lưng (12 BN chiếm 16,4%), đái máu (4 BN chiếm 5,4%), đau quặn thận (39 BN chiếm 53,4%). 4.1.1.2. Đặc điểm của sỏi thận Đặc điểm của sỏi thận là yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng tới chỉ định phẫu thuật. Đây là kỹ thuật được chỉ định cho những trường hợp sỏi thận nhiều viên, ngoài viên sỏi ở bể thận còn những viên sỏi đài thận có nguy cơ sót sỏi cao nếu chỉ được mổ mở đơn thuần. Tỷ lệ sót sỏi khi mổ mở lấy sỏi thận nhiều viên của các tác giả là khá lớn, theo Nguyễn Hồng Trường (2007) 34,6%, Trần Văn Hinh (2011) 47%.
Tuy nhiên, nội soi ống mềm trong mổ là một kỹ thuật khó, chỉ cần có chảy máu do xước rách niêm mạc hay cổ đài thận là sẽ ảnh hưởng nghiêm trọng tới trường nhìn, thậm chỉ không thể soi được. Do vậy những đặc điểm của cả viên sỏi bể thận cũng như những viên sỏi đài thận đều ảnh hưởng tới chỉ định của kỹ thuật nội soi này. * Đặc điểm của viên sỏi bể thận Biểu đồ 3.4 cho thấy, có 9 quả thận có sỏi đủ 3 nhánh vào 3 nhóm đài trên, giữa và dưới; có 47 quả thận có sỏi vào 2 nhóm đài. Để có được tỷ lệ sỏi thận và nhiều viên như vậy, thực tế chúng tôi đã loại khỏi nhóm nghiên cứu những trường hợp hợp sỏi có rạch nhu mô thận lấy sỏi. Nếu lựa chọn những trường hợp này thì số lượng bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi sẽ cao hơn. Và cũng chính điều này làm hạn chế số bệnh nhân nghiên cứu chỉ là 55 với 56 quả thận được mổ. Nó đòi hỏi sự chặt chẽ trong chỉ định. * Số lượng, vị trí và kích thước sỏi đài thận Số lượng và vị trí sỏi trên phim KUB: Ngoài viên sỏi bể thận có nhánh vào các đài, còn có 216 viên sỏi đài thận Vị trí phân bố các viên sỏi đài thận trong nhóm nghiên cứu được thể hiện tại (bảng 3.11), cụ thể: đài giữa và đài dưới chiếm nhiều nhất với 24/56 quả thận, chiếm 42,9%. Ở 9 quả thận có sỏi kết hợp cả 3 nhóm đài, chiếm 16,1%. Tổng số sỏi trên phim KUB là 272 viên/56 thận, trung bình mỗi thận có 4,9 viên (bảng 3.12). Trong tổng số 216 viên sỏi đài thận, được phân bố với số lượng ở các đài như sau: 20 quả thận có 3 viên sỏi chiếm tỷ lệ 35,7%; 23 quả thận có 4 viên sỏi chiếm tỷ lệ 41,1% và 12 quả thận có từ 5 viên sỏi, chiếm 21,5%. Kích thước sỏi trên phim KUB: + Sỏi kích thước khoảng 20mm gặp ở 21 quả thận chiếm 37,5%.
+ Sỏi kích thước khoảng 10mm gặp nhiều nhất 35/56 thận, chiếm 62,5% (Bảng 3.13). Không có trường hợp nào có sỏi trên 30mm được chỉ định nội soi tán sỏi qua nội soi ống mềm. 4.1.1.3. Đặc điểm giải phẫu và chức năng bài tiết của thận Trong nghiên cứu, thận ứ nước độ 1 có 14 TH chiếm 25%; ứ nước độ 2 có 5 TH chiếm 8,9%; ứ nước độ 3 có 2 TH chiếm 3,6%; 34 TH chiếm 62,5% thận trong giới hạn bình thường(Biểu đồ 3.2). Trên phim chụp UIV và CLVT có 52 quả thận ngấm thuốc tốt (92,9%); 4 quả thận ngấm thuốc trung bình chiếm (7,1%) (Bảng 3.14). Chúng tôi đánh giá hình thái bể thận theo Nguyễn Thế Trường (B1, B2, B3, B4, B5): Có 15 TH bể thận trong xoang (B2) chiếm 26,8%, 9 TH bể thận trung gian (B3) chiếm 16,1%, 32 TH bể th ận phần lớn ngoài xoang (B4) chiếm 57,1%. 4.1.1.4. Một số đặc điểm cận lâm sàng khác * Xét nghiệm sinh hóa máu: Đánh giá suy thận trước mổ theo KDIGO (2017). Trong nghiên cứu có 44 TH chức năng thận trong giới hạn bình thường chiếm 80%; 4 TH suy thận độ 1 chiếm 7,3%; 6 TH suy thận độ 2 chiếm 10,9% và 1 TH suy thận độ 3 chiếm 1,8%. Không có BN nào bị suy thận độ 4. Tỷ lệ suy thận trên cũng tương tự như các tác giả Trần Văn Hinh (2001), Huỳnh Văn Nghĩa (2010). * Đánh giá hệ số thanh thải creatinin nội sinh (HSTTcrs) 55 TH trong nghiên cứu đều được đánh giá HSTTcrs trước mổ, trong đó có 7 TH có hệ số thanh thải thấp chiếm tỷ lệ 12,7%, các TH còn lại có hệ số thanh thải Creatinin trong giới hạn bình thường. Theo Nguyễn Bửu Triều (1984), khi mổ sỏi san hô bằng kỹ thuật GilVernet cải tiến, sau mổ chức năng thận có cải tiến (dựa trên HSTTcrs), Trần Văn Hinh (2001), nghiên cứu thay đổi dựa trên HSTTcrs trước và sau phẫu thuật không có ý nghĩa thống kê.
Kết quả của tôi cũng tương tự như nhận xét của các tác giả trên. * Xét nghiệm nước tiểu và kháng sinh đồ 34 BN có hồng cầu trong nước tiểu chiếm 63,6%; 3 BN có bạch cầu chiếm 5,5% và 15 BN có protein niệu chiếm 27,3%. 03/55 BN có vi khuẩn trong nước tiểu, chiếm 5,4%. Những trường hợp này chúng tôi điều trị theo kháng sinh đồ trước khi phẫu thuật, cấy lại nước tiểu. Chỉ tiến hành phẫu thuật khi kết quả nuôi cấy vi khuẩn niệu là âm tính. 4.1.2. Bàn luận về quy trình kỹ thuật sử dụng nội soi ống mềm 4.1.2.1. Vô cảm và đường mở thành bụng, tiếp cận thận Gây mê NKQ cho 55 ca, chiếm 98,2%, 1 ca gây tê tủy sống chiếm 1,8% do BN có tiền sử lao phổi cũ. Chúng tôi áp dụng hai đường mở vào bể thận để lấy sỏi: đường mở dọc bể thận đơn thuần và đường mở bể thận theo Gil Vernet. Đường mở dọc bể thận áp dụng với 11 quả thận chiếm 19,6%. Đường mở bể thận GilVernet được thực hiện trong 45 quả thận, chiếm 80,4% trong đó: + Có 15 quả thận trong nhóm (B2) được mở bằng PP Gil Vernet không điển hình chiếm 26,8% (Bảng 3.17). + Có 30 quả thận trong nhóm (B3),(B4) được mở bằng PP Gil Vernet điển hình chiếm 53,6% (Bảng 3.17). Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ lựa chọn những bệnh nhân lấy được sỏi qua đường mở bể thận đơn thuần. Tỷ lệ sỏi thận nhiều viên là 56/56 ca mổ trong đó: Có 9 ca có nhánh vào cả 3 nhóm đài (16,1%) (Biểu đồ 3.4). Thực tế cho thấy, mặc dù có tới 9 ca có cả 3 nhánh vào các nhóm đài, nhưng đây là những trường hợp các nhánh sỏi vào đài thường nông và không phức tạp, không có nhánh phụ.
4.1.2.3. Kỹ thuật lấy sỏi đài thận qua chỗ mở bể thận Sau khi gắp viên sỏi bể thận, tiến hành bơm rửa bằng Nacl 0,9% hoặc bằng ống hút 14ch để lấy những viên sỏi dễ trước. Kết quả bơm rửa được 96 viên sỏi ở 47 ca mổ. Có 9 ca không thấy có viên sỏi nào chạy ra khi bơm rửa. Sau khi bơm rửa chúng tôi tiến hành khâu bể thận bằng chỉ Vicryl 4/0 và tiến hành nội soi trong mổ để xử lý sỏi sót. 4.1.2.4. Kỹ thuật nội soi thận bằng ống soi mềm * Dụng cụ: ống soi mềm được áp dụng trong nghiên cứu là loại 10F của hãng Olympus, dịch vào tưới rửa đi chung 1 kênh với kênh thao tác. Các dụng cụ phụ trợ trong nội soi ống mềm là rọ bắt sỏi và kìm 3 chấu. Máy tán sỏi được sử dụng trong nghiên cứu là máy tán sỏi Sphinx JR Laser Holmium 30W của hãng Lisa Laser (Đức), với dây dẫn đường kính 272µm. * Kỹ thuật nội soi đài bể thận: Thứ tự nội soi là đài trên, đài giữa và đài dưới. Kỹ thuật nội soi hỗ trợ trong mổ là nong rộng cổ đài. * Mức năng lượng laser hay dùng: 1,2J; tần số 10Hz. 4.1.3. Kết quả phẫu thuật mở bể thận có nội soi hỗ trợ điều trị sỏi thận nhiều viên 4.1.3.1. Kết quả nội soi trong mổ Bảng 3.19 cho thấy, bằng ống soi mềm có thể tiếp cận được và tán sỏi trong 51 TH, chiếm tỷ lệ 91,1%. Có 47 ca thực hiện trọn vẹn kỹ thuật tán sỏi. Có 4 TH tiếp cận được sỏi trong quá trình thao tác để tán sỏi thì chảy máu lại do tổn thương cổ đài khi lấy sỏi bể thận. Có 5 TH không tiếp cận được sỏi ở trong đài thận, chiếm 8,9%. Nguyên nhân là do sỏi nằm ở đài dưới, cổ đài gập góc, đầu ống soi không tiếp cận được tới vị trí sỏi (3 ca), cổ đài nhỏ chít hẹp không đưa ống soi qua cổ đài để tiếp cận sỏi được (2 ca). 4.1.3.2. Số lượng sỏi soi thực tế trong các đài thận