Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu áp dụng phân độ RIFLE trong đánh giá mức độ, tiến triển và tiên lượng tổn thương thận cấp ở bệnh nhân hồi sức

Chia sẻ: Co Ti Thanh | Ngày: | Loại File: DOCX | Số trang:32

Thêm vào BST

Báo xấu

61
lượt xem 9
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án được nghiên cứu với mục tiêu nhằm đánh giá mức độ, tiến triển và tiên lượng tổn thương thận cấp ở bệnh nhân hồi sức. Xác định một số yếu tố nguy cơ của tổn thương thận cấp ở bệnh nhân hồi sức.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu áp dụng phân độ RIFLE trong đánh giá mức độ, tiến triển và tiên lượng tổn thương thận cấp ở bệnh nhân hồi sức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ĐẶNG THỊ XUÂN NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG PHÂN ĐỘ RIFLE TRONG ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ, TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở BỆNH NHÂN HỒI SỨC Chuyên nganh : Gây mê h ̀ ồi sức Ma sô ̃ ́ : 62.72.01.22 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Hà Nội – 2017Công trình được hoàn thành tại: VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG Người hướng dẫn khoa học: 1. GS.TS. Nguyễn Thị Dụ 2. GS.TS. Nguyễn Gia Bình Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại: Vào hồi.............giờ..........ngày........tháng.........năm 2017 Có thể tìm hiểu luận án tại: 1. ện Quốc gia Việt Nam Có thể tìm hiểu luận án tại:: 1. Thư viện Quốc gia Việt Nam 2. Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108
3. Viện Thông tin Y học Trung ương
4 ĐẶTVẤN ĐỀ Tổn thương thận cấp (AKI) là một hội chứng thường gặp trong hồi sức cấp cứu. Ở những bệnh nhân nặng, tỉ lệ tổn thương thận cấp từ 36 67%, tử vong của tổn thương thận cấp từ 1983%, ở bệnh nhân cần lọc máu hoặc kết hợp với suy đa tạng tử vong lên tới 5090%. Tổn thương thận cấp ở bệnh nhân hồi sức thường do nhiều nguyên nhân phối hợp như thiếu dịch, nhiễm khuẩn, đặc biệt là sốc nhiễm khuẩn, suy đa tạng, sốc chấn thương, sử dụng thuốc độc với thận, tụt huyết áp kéo dài, tiêu cơ vân,... Để hạn chế mức độ và tử vong do tổn thương thận cấp, cần xác định nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ, điều trị sớm tổn thương thận. Tác giả Bellomo và cs đưa ra bảng phân độ RIFLE và được thống nhất trong Hội nghị Nâng cao chất lượng lọc máu (ADQI) năm 2004. RIFLE là bảng phân độ đơn giản, giúp chẩn đoán tổn thương thận cấp từ giai đoạn nguy cơ tới giai đoạn tổn thương hoặc suy, từ đó đưa ra các can thiệp điều trị phù hợp, cải thiện tiên lượng của các bệnh nhân tổn thương thận cấp. Bảng phân độ này được nhiều tác giả trên thế giới áp dụng đánh giá tổn thương thận ở bệnh nhân hồi sức thấy hiệu quả tốt. Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu áp dụng đồng bộ phân độ RIFLE ở bệnh nhân tổn thương thận cấp trong hồi sức, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu: 1. Đánh giá mức độ, tiến triển và tiên lượng tổn thương thận cấp ở bệnh nhân hồi sức. 2. Xác định một số yếu tố nguy cơ của tổn thương thận cấp ở bệnh nhân hồi sức. Tóm tắt những đóng góp mới của luận án: Đây là công trình nghiên cứu một cách hệ thống và đầy đủ đầu tiên ở trong nước về mức độ, tiến triển, các nguy cơ liên quan tới AKI ở bệnh nhân hồi sức người lớn theo phân độ RIFLE. Đề tài có ý nghĩa khoa học và thực tiễn đối với Y học nước ta. Đề tài nói lên tầm quan trọng của AKI trong hồi sức cấp cứu, sự tiến triển
5 khác nhau của các mức độ AKI, những bệnh nhân AKI xuất hiện sau khi vào hồi sức có tiên lượng xấu nhất, hồi phục chức năng thận kém và tử vong cao nhất, bệnh nhân vào đã tổn thương thận mức độ nhẹ (Risk) có tiên lượng và hồi phục chức năng thận tốt, tử vong thấp nhất. Nghiên cứu góp phần chứng minh vai trò của phát hiện và điều trị sớm AKI dựa trên phân độ RIFLE. Đề tài đã phân tích được các yếu tố nguy cơ gây tổn thương thận cấp ở bệnh nhân hồi sức và các yếu tố nguy cơ tử vong ở các bệnh nhân có AKI. Kết quả nghiên cứu có vai trò quan trọng giúp các bác sĩ lâm sàng trong phát hiện sớm, dự phòng và điều trị các nguy cơ, điều trị sớm tổn thương thận, góp phần làm giảm mức độ tổn thương thận, giảm tử vong của bệnh nhân. Bố cục của luận án: gồm 123 trang: đặt vấn đề 2 trang, tổng quan 34 trang, đối tượng phương pháp 21 trang, kết quả 31 trang, bàn luận 33 trang, kết luận 1 trang, kiến nghị 1 trang , có 31 bảng, 7 biểu đồ, 5 hình, 145 tài liệu tham khảo (tiếng Việt 19, tiếng Anh 126), hai phụ lục và mẫu bệnh án nghiên cứu. Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Định nghĩa tổn thương thận cấp Là tình trạng giảm chức năng thận đột ngột và kéo dài trong vài giờ hoặc vài ngày, dẫn đến giảm mức lọc cầu thận, ứ đọng các sản phẩm chuyển hóa nitơ (ure, creatinin) và các sản phẩm của chuyển hóa không nitơ (điện giải, kiềm toan…). 1.2. Đánh giá mức độ tổn thương thận cấp Cho đến nay, có hơn 30 cách phân loại tổn thương thận cấp dựa theo các tiêu chuẩn khác nhau, chưa có đồng thuận về tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương thận cấp ở bệnh nhân nặng ở khoa Hồi sức. Tuy nhiên, có ba phân loại được ứng dụng nhiều là phân loại tổn thương thận cấp theo tiêu chuẩn RIFLE, AKIN, và KDIGO.
6 1.3. Phân độ tổn thương thận cấp theo RIFLE Bảng phân độ RIFLE được Bellomo, Ronco và Kellum đưa ra và đã được thống nhất trong hội nghị Nâng cao chất lượng lọc máu cấp năm 2004. Các mức độ AKI được nêu ra trong phân độ RIFLE là: R Risk: nguy cơ suy thận; I Injury: t ổn th ương th ận; F Failure: suy thận và hai mức độ hậu quả tiếp theo là: L Loss: mất chức năng; E Endstage kidney disease: bệnh thận giai đoạn cuối. Chỉ số dùng đánh giá mức độ AKI đơn giản là creatinin máu và thể tích nước tiểu, có thể áp dụng nhanh chóng cho tất cả mọi tuyến. Từ phân độ mới này giúp người thầy thuốc chẩn đoán sớm từ giai đoạn nguy cơ tới giai đoạn tổn thương hoặc suy thận, từ đó đưa ra các can thiệp điều trị kịp thời và phù hợp giúp cải thiện tiên lượng các bệnh nhân AKI. Bảng 1.3. Phân độ RIFLE Phân độ RIFLE Creatinin máu, Nước tiểu GFR (mức lọc cầu thận) R – risk Tăng creatinin huyết thanh x 25% ờ trong 6 giờ cấp I – Injury Tăng creatinin huyết thanh x 2 50% ờ trong 12 cấp giờ F failure Tăng creatinin huyết thanh x 3 75% ờ trong 24 hoặc creatinin huyết thanh ≥ giờ hoặc vô 4mg/dl (với tăng cấp ≥ 0,5 niệu trong 12 mg/dl) giờ L – loss Mất chức năng thận hoàn toàn Mất chức năng thận trong > 4 tuần E–endstage kidney Cần lọc máu > 3 tháng disease Bệnh thận giai đoạn cuối
7 Trong nước, hiện tại còn ít nghiên cứu áp dụng phân độ RIFLE trong đánh giá AKI. Nghiên cứu của Lương văn Chương năm 2011 ở 184 bệnh nhi thở máy tại khoa HSCC viện Nhi trung ương, tác giả nhận thấy tỉ lệ mắc tổn thương thận cấp khá cao (53%), trong đó mức độ R I F là 27,8% 43,3% và 28,6. Nghiên cứu của Tạ Anh Tuấn (2012) ở 240 bệnh nhi nặng có tổn thương thận cấp, tác giả thấy tỉ lệ AKI rất cao 78,7%, với các mức độ RIFLE khi tổn thương thận nặng nhất là: Imax chiếm tỉ lệ cao nhất (43,3%), Rmax 36,3% và Fmax là 20,4%. Phân độ RIFLE được nhiều tác giả nước ngoài nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lớn. Trong các nghiên cứu nhiều tác giả nhận thấy 67% các tổn thương thận cấp ở khoa hồi sức là tiến triển nặng lên, 45 50% tổn thương thận xuất hiện sau khi bệnh nhân vào viện. Những tổn thương thận cấp xuất hiện muộn thường nằm trong bệnh cảnh suy đa tạng ở bệnh nhân hồi sức, vì vậy tiên lượng thường xấu hơn và tỷ lệ tử vong cao hơn. Theo phân loại RIFLE bệnh nhân được chia nhóm theo mức độ nặng với mục đích theo dõi tiến triển của tổn thương thận cấp theo thời gian. Một số nghiên cứu ở bệnh nhân hồi sức đã khẳng định giá trị của RIFLE trong lâm sàng là bệnh nhân tổn thương thận mức độ nặng nhất thì nguy cơ tử vong cũng cao nhất. Ostermann và Chang nghiên cứu 41972 bệnh nhân ở 22 khoa hồi sức tại Anh và Đức đưa ra kết luận: phân độ RIFLE phù hợp với định nghĩa tổn thương thận cấp trong hồi sức, có liên quan giữa tổn thương thận cấp và kết quả điều trị. Nghiên cứu thuần tập của Hoster ở 7 khoa hồi sức với 5383 bệnh nhân trong 1 năm. Tổn thương thận chiếm 67% bệnh nhân hồi sức, mức độ R có tới 56% tiến triển nặng hơn thành mức độ I và F và bệnh nhân AKI nguy cơ tử vong cao hơn 1,7 lần. Tuy nhiên, các tác giả cũng đều nhận thấy một hạn chế của phân độ RIFLE và cũng là hạn chế của đánh giá khác như AKIN, KDIGO là không biết được giá trị reatinin máu nền của bệnh nhân trước khi bị bệnh, nên các nghiên cứu phải sử dụng mức creatinin
8 cơ sở cho tất cả các bệnh nhân, vì thế có thể ảnh hưởng tới kết quả nghiên cứu chung. 1.4. Đánh giá nguy cơ, dự phòng tổn thương thận cấp Đánh giá nguy cơ Có nhiều yếu tố nguy cơ gây tổn thương thận cấp như tuổi cao, giảm thể tích máu, hạ huyết áp, nhiễm trùng, tổn thương gan, suy tim, đái tháo đường, dùng thuốc độc với thận . Cần tiếp cận thận trọng và có hệ thống mới xác định được đầy đủ các yếu tố nguy cơ. Các bệnh nhân hồi sức thì thường do nhiều nguyên nhân phối hợp. Các nguyên nhân thường gặp nhất là thiếu máu cục bộ tái tưới máu, độc trực tiếp với thận, tự điều chỉnh (autoregulation) và nhiễm khuẩn. Trong nghiên cứu BEST, các tác giả nhận thấy 47,5% bệnh nhân AKI liên quan với tình trạng sốc nhiễm khuẩn, 34% với phẫu thuật lớn, 27% với sốc tim, 26% với thiếu thể tích và 19% liên quan với sử dụng thuốc. Nhiễm trùng làm tăng tỉ lệ AKI, ảnh hưởng tới chức năng của nhiều cơ quan, tăng tỉ lệ tử vong và tăng chi phí bệnh viện. Các biện pháp dự phòng tổn thương thận cấp Các tác giả đã đưa ra chiến lược chung để phòng tránh tổn thương thận cấp: Tránh gây độc cho thận, giảm thiểu nhiễm trùng bệnh viện, can thiệp bằng thuốc hoặc một số biện pháp không dùng thuốc. Ở bệnh nhân có nguy cơ cao, hoặc trong giai đoạn khởi phát tổn thương thận cấp, sử dụng biện pháp không sử dụng thuốc trước như bảo đảm áp lực tưới máu thận bằng cách tối ưu hóa tình trạng thể tích, duy trì ổn định huyết động bằng cách sử dụng thuốc co mạch, loại bỏ hoặc giảm ảnh hưởng của các chất gây độc cho thận… Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
9 2.1. Đối tượng nghiên cứu: Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu: Gồm 560 bệnh nhân hồi sức từ 18 tuổi trở lên, vào điều trị tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai, từ 4/2011 đến 5/2012. + Xác định suy thận cấp khi nồng độ creatinin ≥130 mol/L theo tiêu chuẩn của Thadhani (1996) + Đánh giá mức độ tổn thương thận cấp theo phân độ RIFLE của Bellomo và cs (2004). Nghiên cứu sử dụng creatinin cơ sở, không sử dụng tiêu chuẩn bài niệu. Tiêu chuẩn loại bệnh nhân khỏi nghiên cứu: Bệnh nhân suy thận mạn: Tiền sử có bệnh thận tiết niệu, suy thận từ trước. Thiếu máu tương ứng với mức độ suy thận mạn. Hai thận kích thước nhỏ hoặc không đều trên siêu âm. Bệnh nhân nằm viện ngắn hơn 2 ngày, không đủ số liệu theo dõi. Bệnh nhân vào điều trị trong tình trạng có ngừng tuần hoàn, chết não, mới phẫu thuật thận và tiết niệu Bệnh nhân và người nhà không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả phân tích tiến cứu 2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu Cỡ mẫu được tính theo công thức ước lượng một tỉ lệ trong quần thể. Chọn mẫu toàn bộ. Mẫu nghiên cứu gồm 560 bệnh nhân, được chia ra hai nhóm: nhóm mắc AKI (gồm 255 bệnh nhân), nhóm tham chiếu (gồm 305 bệnh nhân) không mắc AKI trong suốt quá trình nghiên cứu. 2.2.3. Nội dung nghiên cứu và các các tiêu chí đánh giá Nội dung nghiên cứu 1: Mức độ, tiến triển và tiên lượng tổn thương thận cấp ở bệnh nhân hồi sức.
10 * Đánh giá mức độ tổn thương thận ở bệnh nhân hồi sức (255BN) Đánh giá mức độ suy thận theo phân độ RIFLE ở thời điểm vào viện (RIFLEvv): + Nvv: vào viện chức năng thận bình thường, creatinin máu
11 + RIFLE 1 1: mắc AKI tại thời điểm vào viện và tồn tại AKI trong suốt quá trình nghiên cứu. + RIFLE 1 0: mắc AKI tại thời điểm vào viện và phục hồi chức năng thận về bình thường trong quá trình nghiên cứu và ra viện. Thời gian bắt đầu xuất hiện tổn thương thận, tổn thương nặng nhất, thời gian kéo dài, thời gian hồi phục chức năng thận tính từ khi vào hồi sức cấp cứu. + Thời gian xuất hiện suy thận: tính từ lúc vào (tổn thương thận các mức độ ngay khi vào viện hoặc sau khi vào viện) + Thời gian hồi phục chức năng thận: thời gian từ lúc tổn thương thận đến lúc hồi phục chức năng thận. Đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân bằng điểm APACHE II, suy tạng bằng bảng điểm SOFA, tính số tạng suy. Đánh giá phân bố mức độ tổn thương thận RIFLEmax với số tạng suy. Kết quả điều trị của bệnh nhân nặng có tổn thương thận cấp theo mức độ RIFLEvv Tỉ lệ tử vong của bệnh nhân nặng có tổn thương thận cấp theo mức độ RIFLE, theo tuổi, theo số tạng suy, tiên lượng diễn biến theo các mức độ tổn thương thận Đánh giá tiến triển, kết quả điều trị của tổn thương thận cấp theo các nhóm bệnh thường gặp trong hồi sức, chúng tôi chia thành 5 nhóm bệnh thường gặp: tim mạch, viêm tụy cấp, liên quan tới nhiễm khuẩn, suy gan và rối loạn đông máu, các bệnh khác. Các nhóm bệnh xác định theo bệnh chính của bệnh nhân. * Đánh giá tiên lượng, kết quả điều trị tổn thương thận cấp ở bệnh nhân hồi sức
12 Các bệnh nhân được điều trị theo phác đồ thống nhất của khoa Điều trị tích cực, sau đó chúng tôi phân tích kết quả theo các mức độ tổn thương thận. - Kết quả điều trị tổn thương thận theo mức độ RIFLE ở các thời điểm: vào viện (RIFLEvv), khi suy thận nặng nhất (RIFLEmax) và khi ra viện (RIFLErv). - Một số đặc điểm liên quan tới kết quả điều trị khi thận tổn thương nặng nhất ở mức độ Rmax, Imax, Fmax: thời gian nằm viện, tỉ lệ tử vong, số bệnh nhân cần lọc máu, thời gian lọc máu và tử vong ở bệnh nhân lọc máu. - So sánh đặc điểm bệnh nhân sống và tử vong: tuổi, thiếu máu lúc vào viện, điểm APACHE II và SOFA, số tạng suy, số bệnh nhân phải thở máy, phải lọc máu. - So sánh hiệu quả điều trị tổn thương thận từ mức độ nhẹ R với các mức độ khác: tổn thương thận sau khi vào viện, I và F. Thời gian nằm viện, nằm khoa hồi sức Thời gian tổn thương thận Tỉ lệ phục hồi chức năng thận Thời gian hồi phục chức năng thận Tỉ lệ tử vong - Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ theo dõi diễn biến đến khi bệnh nhân ra viện: bệnh nhân đỡ ra viện, chuyển tuyến trước điều trị hoặc bệnh nhân nặng tử vong/xin về để chết. Chúng tôi không đánh giá hai giai đoạn mất chức năng thận (L, E) vì mục tiêu là đánh giá các nguy cơ để dự phòng và điều trị sớm tổn thương thận cấp. Nội dung nghiên cứu 2: Một số yếu tố nguy cơ của tổn thương thận cấp ở bệnh nhân hồi sức - Đánh giá một số yếu tố nguy cơ tổn thương thận cấp ở bệnh nhân hồi sức
13 - Đánh giá một số yếu tố nguy cơ tới tử vong ở bệnh nhân hồi sức tổn thương thận cấp. Chúng tôi thu thập và đánh giá mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ sau: Tuổi cao, thiếu dịch, sốc, thở máy, tiêu cơ vân, suy tim, suy gan, đái tháo đường, nhiễm khuẩn nặng, tăng áp lực ổ bụng, dùng thuốc độc với thận, suy đa tạng, điểm APACHE II. 2.3. Xử lý số liệu Phân tích số liệu theo phương pháp thống kê y học, sử dụng phần mềm SPSS 16.0. Tính trung bình và độ lệch chuẩn, so sánh trung bình bằng ttest, ANOVA hoặc MannWitney hay Kruskal Wallis test nếu số liệu phân bố không chuẩn. So sánh tỉ lệ bằng test χ2. Phân tích các yếu tố nguy cơ bằng hồi qui đa biến logistic. Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung Chúng tôi có 560 bệnh nhân hồi sức điều trị tại khoa Điều trị tích cực có đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu, trong đó 255 bệnh nhân tổn thương thận cấp (AKI), 305 bệnh nhân không tổn thương thận. Kết quả điều trị của bệnh nhân Biểu đồ 3.2. Kết quả điều trị của bệnh nhân nghiên cứu Nhận xét: Bệnh nhân hồi sức có tổn thương thận cấp tử vong cao hơn 5,3 lần so với bệnh nhân không tổn thương thận (tương ứng là 54,5% và 18,4% với p
14 3.2. Mức độ, tiến triển, tiên lượng của tổn thương thận cấp theo phân độ RIFLE Bảng 3.3. Đặc điểm bệnh nhân lúc vào viện theo RIFLE Các mức độ tổn thương thận Thông AKI số Nvv(0) Rvv(1) Ivv(2) Fvv(3) p (0,1,2,3) Số bệnh 68 62 78 47 nhân 255 (26,7% (24,3% (30,6% (18,4%) ) ) ) Thời gian 12,5 12,6 12,1 12,9 12,6 nằm viện >0,05** (ngày) (241) (247) (260) (266) Thời gian 9,8 8,6 9,7 9,8 10,6 nằm hồi sức >0,05** (ngày) (230) (247) (258) (236) APACHEII
15 Điểm APACHE II và SOFA của các bệnh nhân tổn thương thận khi vào viện đều rất cao, tổn thương thận nặng hơn thì mức điểm cao hơn, độ Fvv có điểm cao nhất, p
16 Rmax Imax Fmax (Số BN) (n=63) (n=73) (119) Nvv (n = 47) 47 22 15 10 (100%) Rvv (n = 68) 33 41 14 13 (48,5%)
17 1.00 Kaplan-Meier survival estimates No AKI 0.75 Injury 0.50 Risk 0.25 Failure 0.00 0 10 20 30 analysis time Biểu đồ 3.6. Dự đoán tiên lượng tử vong của nhóm không tổn thương thận và các mức độ tổn thương thận Nhận xét: Có sự khác biệt về tử vong trong thời gian nằm viện của của nhóm không tổn thương thận và các mức độ AKI theo phân độ RIFLE. Tổn thương thận nặng nhất (độ F) thì tỉ lệ sống sót thấp nhất trong vòng 30 ngày, tiếp theo là mức độ I và R. Nhóm không tổn thương thận ước đoán tỉ lệ sống sót cao nhất, p 0,05** (241) (247) (260) (266) Thời gian nằm 8,6 9,7 9,8 10,6 hồi sức (ngày) >0,05** (230) (247) (258) (236)
18 Thời gian AKI 6,8 3,9 4,9 10 nằm viện (158)
19 3.3. Một số yếu tố nguy cơ tổn thương thận cấp ở BN hồi s ức Bảng 3.23.Hồi quy logistic tổn thương thận cấp và các yếu tố liên quan Thống số Hệ số OR (95% CI) p beta Tuổi cao 1,8 0,58 (1,02 3,13)
20 Suy đa tạng (≥2 tạng) 7,3 1,99 (2,96 18,10)