Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số căn nguyên vi khuẩn trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:27

Thêm vào BST

Báo xấu

11
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số căn nguyên vi khuẩn trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính" được nghiên cứu với mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính; Mô tả đặc điểm vi khuẩn học được xác định bằng nuôi cấy đờm, kỹ thuật realtime PCR định lượng vi khuẩn không điển hình và mối liên quan của chúng với lâm sàng, cận lâm sàng trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số căn nguyên vi khuẩn trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ------ HOÀNG THỦY NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ CĂN NGUYÊN VI KHUẨN TRONG ĐỢT CẤP CỦA BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2023
CÔNG TRÌNH ĐƢỢC HOÀN THÀNH TẠI TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: 1. PGS. TS. NGUYỄN VIẾT NHUNG 2. PGS. TS. NGUYỄN ĐÌNH TIẾN Phản biện 1: GS.TS. ĐỒNG KHẮC HƢNG Phản biện 2: PGS.TS. HOÀNG THỊ PHƢƠNG Phản biện 3: PGS.TS. PHAN QUỐC HOÀN Luận án sẽ được bảo vệ trước hội đồng đánh giá Luận án cấp Trường họp tại Trường Đại học Y Hà Nội vào hồi … giờ ngày … tháng … năm 2023. Có thể tìm luận án tại: - Thư viện Quốc gia - Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một bệnh phổ biến trên thế giới và ngày càng gia tăng. Theo Tổ chức Y Tế thế giới, sáu mươi lăm triệu người trên toàn thế giới mắc BPTNMT từ trung bình đến nặng, là nguyên nhân hàng thứ ba gây bệnh tật và tử vong trên toàn thế giới, dự kiến sẽ ảnh hưởng đến hơn 210 triệu người vào năm 2030. Đây là một bệnh nặng, gây tàn phế và tạo ra gánh nặng cho bệnh nhân cũng như hệ thống chăm sóc sức khỏe của toàn xã hội. Tại Việt Nam có tỉ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cao. Theo Đinh Ngọc Sỹ và cs trong điều tra dịch tễ BPTNMT toàn quốc năm 2006 cho biết tỷ lệ BPTNMT trong cộng đồng dân cư từ 40 tuổi trở lên có tỷ lệ mắc BPTNMT là 4,2%. BPTNMT là một bệnh tiến triển nặng dần, các đợt cấp của BPTNMT dẫn đến suy giảm nghiêm trọng chức năng phổi, giảm đáng kể chất lượng cuộc sống, là nguyên nhân làm cho bệnh nhân phải nhập viện, thúc đẩy nhanh bệnh tiến triển tới giai đoạn nặng và tăng tỷ lệ tử vong. Có nhiều nguyên nhân gây ra đợt cấp, trong đó nhiễm trùng đường hô hấp là nguyên nhân phổ biến nhất của BPTNMT. Căn nguyên vi sinh thường gặp trong đợt cấp BPTNMT là do các loài vi khuẩn phổ biến như Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis…; virus đường hô hấp; các tác nhân vi khuẩn không điển hình như Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila,… Trong thực hành lâm sàng kết quả vi khuẩn có thể là bằng chứng để bác sĩ sử dụng trong xây dựng phác đồ kháng sinh bước đầu để điều trị, đợt cấp BPTNMT. Ngoài xét nghiệm vi sinh truyền thống là nuôi cấy thì rất cần thiết phải sử dụng kỹ thuật vi sinh hiện đại hiện nay, đó là kỹ thuật realtime PCR để phát hiện DNA của một số vi khuẩn không điển hình như M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila trong các mẫu đờm, đây có thể sẽ là một giải pháp hữu dụng vì độ nhạy cao, kết quả nhanh Bộ mặt vi khuẩn luôn thay đổi trong đợt cấp BPTNMT tại những thời điểm khác nhau. Ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu áp dụng kỹ thuật realtime PCR xác định căn nguyên vi khuẩn, vi khuẩn không điển hình trong đợt cấp BPTNMT. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số
2 căn nguyên vi khuẩn trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” với 2 mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. 2. Mô tả đặc điểm vi khuẩn học được xác định bằng nuôi cấy đờm, kỹ thuật realtime PCR định lượng vi khuẩn không điển hình và mối liên quan của chúng với lâm sàng, cận lâm sàng trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN 1. Tỉ lệ xét nghiệm vi khuẩn không điển hình dương tính trong đợt cấp là 17,6%, trong đó Legionella pneumophila chiếm tỉ lệ cao nhất. 2. Xác định mối liên quan giữa vi khuẩn, vi khuẩn không điển hình với một số đặc diểm lâm sàng, cận lâm sàng trong đợt cấp BPTNMT. 3. Khả năng xác định nhiễm khuẩn trong đợt cấp: CRP  11 mg/dL (Se 67,90% Sp 46,12%); PCT  0,59 ng/mL (Se 51,5% và Sp79,3%). 4. Xác định khả năng dự đoán nhiễm khuẩn của các dấu ấn sinh học và các tổ hợp. 5. Xác định khả năng dự đoán mức độ nặng đợt cấp BPTNMT và các tổ hợp. 6. Xác định khả năng dự đoán chỉ định dùng kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT và các tổ hợp. BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 147 trang, 04 chương, 52 bảng, 07 hình, 06 biểu đồ, 251 tài liệu tham khảo (55 tài liệu tham khảo tiếng Việt và 196 tài liệu tiếng Anh). Đặt vấn đề 02 trang, tổng quan tài liệu 39 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 25 trang, kết quả nghiên cứu 39 trang và bàn luận 40 trang, kết luận 2 trang. CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 1.1.1. Định nghĩa
3 GOLD (2020) định nghĩa: Đợt cấp BPTNMT là một tình trạng biến đổi cấp tính của các triệu chứng hô hấp từ giai đoạn ổn định của bệnh trở nên xấu đột ngột vượt quá những dao động hàng ngày đòi hỏi phải thay đổi điều trị thường quy của bệnh nhân BPTNMT. Điều này thường bao gồm sự thay đổi cấp tính của một hoặc nhiều triệu chứng cơ bản sau: (1) Ho tăng về tần suất và mức độ nghiêm trọng. (2) Đờm tăng về lượng và/hoặc thay đổi màu sắc đờm. (3) Khó thở tăng lên. 1.1.2. Nguyên nhân đợt cấp BPTNMT Trong đợt cấp BPTNMT, phần lớn là do yếu tố nhiễm trùng đường thở (vi khuẩn, vi rút) và ô nhiễm môi trường. Người ta ước tính rằng 70 đến 80 phần trăm các đợt cấp của BPTNMT là do nhiễm trùng đường hô hấp, 20 đến 30 phần trăm còn lại là do viêm bạch cầu ái toan. Tuy nhiên cũng có đến 1/3 trường hợp không xác định được nguyên nhân. Có thể nguyên nhân của các trường hợp này là do yếu tố môi trường hoặc do thứ phát sau các bệnh khác như viêm phổi, suy tim, chấn thương, sau phẫu thuật. 1.1.3. Mức độ nặng đợt cấp BPTNMT theo Anthonisen 1987 - Mức độ nặng: khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờm chuyển thành đờm mủ. - Mức độ trung bình: có 2 trong số 3 triệu chứng của mức độ nặng. - Mức độ nhẹ: có 1 trong số triệu chứng của mức độ nặng và có các triệu chứng khác: ho, tiếng rít, sốt không vì một nguyên nhân nào khác, có nhiễm khuẩn đường hô hấp trên 5 ngày trước, nhịp thở, nhịp tim tăng > 20% so với ban đầu. 1.2. VAI TRÕ CỦA VI KHUẨN TRONG ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH Nhiễm khuẩn trong đợt cấp BPTNMT gây nên nhiều thay đổi quan trọng trong cơ chế bệnh sinh. - Trong đợt cấp, tác động của vi khuẩn ảnh hưởng đến sự xuất hiện của triệu chứng bằng nhiều cơ chế khác nhau như: (i) S. pneumoniae, H. influenzae, P. aeruginosa gây tăng tiết nhầy, làm giảm tần số chuyển động của nhung mao; (ii) H. influenzae gây tổn thương tế bào biểu mô khi tiếp cận và kết dính; (iii) Các vi khuẩn thúc đẩy quá trình viêm tại phổi do sự huy động bạch cầu và phóng thích enzyme protease phá huỷ nhu mô phổi. Một nghiên cứu thuần
4 tập trên 118 bệnh nhân BPTNMT nặng và đợt cấp nhiễm trùng cấp tính đã được thu nhận và theo dõi trong hơn 1 năm. H. influenzae và S. pneumoniae đạt mức CRP cao nhất lần lượt là 74,5 mg/L (IQR 23,9-167,9) và 74,1 mg/L (IQR 42,0-220,7). - Sau đợt cấp do nhiễm khuẩn, hiện tượng hình thành dòng kháng thể chuyên biệt mới đối với các chủng mới nhiễm được ghi nhận trong nhiều nghiên cứu. - Nhiều nghiên cứu cho thấy có khoảng 10-15% nguyên nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là do M. catarrhalis. Hiện tượng đáp ứng miễn dịch mới đã củng cố giả thuyết vi khuẩn là tác nhân gây ra đợt cấp. Tính chuyên biệt của đáp ứng này đã giải thích cho sự tái nhiễm các chủng mới hay do nhiễm cùng loại vi khuẩn nhưng khác về chuỗi gen 1.1.4.2. Tác nhân không điển hình Các tác nhân không điển hình cũng có vai trò nhất định trong đợt cấp. C. pneumoniae và M. pneumoniae là những vi khuẩn nội bào, các nghiên cứu gần đây nhấn mạnh M. pneumoniae có thể làm tăng sản xuất mucin và 14% bệnh nhân vào đợt cấp BPTNMT có liên quan đến tác nhân này. Bằng phương pháp chẩn đoán huyết thanh và sinh học phân tử, Meloni F. và cs (2004) phát hiện tỉ lệ nhiễm C. pneumoniae là 8,9% ở những bệnh nhân vào đợt cấp BPTNMT. Trên thực nghiệm, tác nhân này gây đợt cấp bằng tăng tiết IL-1β và giảm bài tiết các chất có hoạt tính kháng viêm, thúc đẩy thụ thể IL-1, tăng biệt lập tế bào viêm vào đường thở. Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng sự xâm nhập của vi khuẩn là phổ biến trong BPTNMT và có liên quan đến tình trạng viêm đường thở nặng hơn và tăng nguy cơ đợt cấp. Tuy nhiên, vẫn chưa rõ ràng liệu các đợt cấp xảy ra do nhiễm các chủng vi khuẩn mới hay sự bùng phát của vi khuẩn có sẵn. 1.3. CÁC PHƢƠNG PHÁP XÁC ĐỊNH VI KHUẨN TRONG ĐỢT CẤP BPTNMT 1.3.1. Cấy đờm phân lập vi khuẩn 1.3.1.1. Lấy bệnh phẩm - Thời điểm lấy đờm: Tốt nhất là lấy đờm vào buổi sáng sau khi bệnh nhân ngủ dậy trong 24 giờ nhập viện. - Mẫu đờm đủ tiêu chuẩn nuôi cấy phân lập vi khuẩn khi có ít hơn 10 tế bào biểu mô miệng và trên 25 bạch cầu đa nhân trong 1 vi trường. 1.3.1.2. Nuôi cấy
5 - Môi trường: Thạch Chocolate, Thạch máu, Thạch Mac Conkey - Ủ ấm thạch BA, CA và MAC ở 35 - 370C trong khí trường 5% CO2/48 – 72 giờ. - Nếu thấy vi sinh vật phát triển: Tiến hành định danh vi sinh vật. - Đọc kết quả: + Dương tính: Phân lập và định danh được VK được coi là gây bệnh. + Âm tính: Không tìm thấy hoặc không phân lập được VK gây bệnh - Ước tính số lượng vi khuẩn gây bệnh (bán định lượng) + Nếu mọc ở vùng thứ 1 thì số lượng vi khuẩn 1+: VK mọc rất ít + Nếu mọc ở vùng thứ 2 thì số lượng vi khuẩn 2+: VK mọc ít + Nếu mọc ở vùng thứ 3 thì số lượng vi khuẩn 3+: VK mọc nhiều + Nếu mọc ở vùng thứ 4 thì số lượng vi khuẩn 4+: VK mọc rất nhiều - Kỹ thuật kháng sinh đồ khoanh giấy khuếch tán + Nguyên lý: Khi đặt khoanh giấy kháng sinh trên bề mặt thạch, kháng sinh sẽ khuếch tán vào trong thạch; càng xa khoanh giấy, nồng độ kháng sinh càng giảm.. + Dựa vào đường kính vùng ức chế phiên giải kết quả kháng sinh đồ, mức độ nhạy cảm có thể phân chia thành phân loại S (susceptible - nhạy cảm), I (intermediate - trung gian), R (resistant - đề kháng) hoặc NS (non-susceptible - không nhạy cảm). 1.3.2. Phân lập vi khuẩn không điển hình bằng phương pháp realtime PCR - Nguyên lý: Realtime PCR là kỹ thuật nhân bản DNA đích trong ống nghiệm thành hàng tỷ bản sao dựa vào các chu kỳ nhiệt và kết quả khuếch đại trong ống phản ứng được hiển thị cùng lúc với phản ứng khuếch đại xảy ra để người làm thí nghiệm có thể thấy được. - Quy trình xử lý mẫu, tách DNA từ mẫu và chạy realtime PCR: + Xử lý mẫu đờm: Mẫu đờm được xử lý thô bằng cách cho thêm 5 - 10 ml dung dịch N-acetyl-L-cysteine và được đánh tan bằng máy rung để tách đờm ra khỏi nước bọt và chất nhày (chưa tách DNA). + Tách DNA (sử dụng kit tách chiết QIAgen hoặc Sepagene) theo hướng dẫn của nhà sản xuất. + Chương trình PCR đa mồi: biến tính: 95oC x 15 phút; gắn mồi và kéo dài: [95oC x 15 giây; 62oC x 1 phút] x 45 chu kì; giữ mẫu 4oC.
6 + Phản ứng realtime PCR chạy trên hệ thống AB7500 FAST - Báo cáo và diễn giải kết quả + Mẫu Negative Control và mẫu negative PCR không có giá trị Ct + Mẫu Positive Control phải có giá trị Ct  40 + Mẫu âm tính là mẫu không có giá trị Ct + Mẫu bệnh phẩm có giá trị Ct  37.0 với phản ứng nào là mẫu dương tính với vi khuẩn có mồi và probe sử dụng trong phản ứng đó. Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng, địa điểm và thời gian nghiên cứu 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân được chẩn đoán đợt cấp BPTNMT, điều trị nội trú tại Bệnh viện Phổi Trung ương từ tháng 01/2016 - 06/2021, không phân biệt giới tính. 2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu - Bệnh nhân có tiền sử được chẩn đoán xác định BPTNMT theo GOLD. - Chẩn đoán đợt cấp BPTNMT theo tiêu chuẩn Anthonisen N.R (1987). 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân có các bệnh hô hấp khác kết hợp. - Bệnh nhân không đồng ý tham gia. 2.2. Nội dung nghiên cứu - Đặc điểm chung: tuổi, giới, tiền sử hút thuốc lá/thuốc lào, tần suất đợt cấp trong năm, mức độ khó thở theo mMRC, các chỉ tiêu thông khí phổi, mức độ tắc nghẽn, các thể rối loạn thông khí, giai đoạn bệnh và thể bệnh theo GOLD. - Đặc điểm lâm sàng của đợt cấp BPTNMT: + Triệu chứng cơ năng như sốt, tím tái, khó thở, tăng ho, khạc đờm, đờm đục, triệu chứng thực thể tại phổi; mức độ nặng của đợt cấp. - Đặc điểm cận lâm sàng của đợt cấp BPTNMT: + Số lượng và thành phần bạch cầu, bạch cầu trong máu ngoại vi. + Nồng độ CRP, Procalcitonin (PCT), khí máu động mạch của đợt cấp. + Hình ảnh Xquang ngực, điện tâm đồ, chức năng thông khí phổi
7 của đối tượng nghiên cứu. - Mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT + Các yếu tố nguy cơ có ý nghĩa tiên lượng độc lập với mức độ nặng đợt cấp BPTNMT. + Phân tích hồi qui đa biến của các tổ hợp đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng dự đoán mức độ nặng đợt cấp BPTNMT. - Đặc điểm nhóm bệnh nhân bệnh nhân chỉ định điều trị kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT. + Phân tích hồi qui đơn biến giá trị của các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trong chỉ định sử dụng kháng sinh đợt cấp BPTNMT. + Phân tích hồi qui đa biến giá trị của các tổ hợp đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trong chỉ định sử dụng kháng sinh đợt cấp BPTNMT. - Đặc điểm tác nhân vi khuẩn phân lập trong đợt cấp BPTNMT - Mối liên quan giữa tác nhân vi khuẩn với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đợt cấp - So sánh khả năng xác định nhiễm khuẩn của các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng + Phân tích khả năng xác định nhiễm khuẩn của BC, CRP, PCT. + Phân tích hồi qui đa biến giá trị chẩn đoán nhiễm khuẩn của các tổ hợp lâm sàng, cận lâm sàng dự đoán tác nhân nhiễm khuẩn trong đợt cấp BPTNMT. 2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, so sánh, tiến cứu. 2.3.2. Cỡ mẫu: Áp dụng theo công thức tính cỡ mẫu ước lượng tỷ lệ tác nhân vi khuẩn thường gặp ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT: p (1  p) n  Z2  (p) 2 α (1 ) 2 2.3.3. Các chỉ tiêu đánh giá - Tiêu chuẩn xác định bệnh nhân BPTNMT ổn định theo GOLD - Tiêu chuẩn đánh giá mức độ khó thở theo thang điểm mMRC, CAT - Mức độ nặng BPTNMT (phân nhóm A,B,C,D) theo GOLD - Đánh giá mức độ nặng đợt cấp BPTNMT (Anthonisen 1987)
8 - Đánh giá đờm: thanh dịch (trong, lỏng), nhầy (quánh, dính), đục, mủ (thay đổi màu sắc). - Triệu chứng toàn thân, thực thể tại phổi. - Phân loại mức độ nặng của tắc nghẽn đường dẫn khí theo GOLD - Đánh giá số lượng và thành phần bạch cầu. - Đánh giá nồng độ CRP (C-reactive protein). - Đánh giá nồng độ CRP Procalcitonin (PCT). - Đánh giá đặc điểm khí máu, suy hô hấp qua khí máu động mạch. - Đọc và phân tích tổn thương trên Xquang phổi chuẩn - Đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở theo GOLD 2015 - Đánh giá chỉ định dùng kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT. - Các kết quả cấy đờm dương tính: Vi khuẩn mọc với số lượng được coi là gây bệnh khi: + Khuẩn lạc (khóm) của vi khuẩn gây bệnh mọc tương đối nhiều và rất nhiều ở vùng thứ 2, và/ hoặc vùng thứ 3, và/ hoặc vùng thứ 4. + Khuẩn lạc (khóm) của vi khuẩn gây bệnh mọc ở vùng 1 nhưng phù hợp với hình ảnh trên tiêu bản nhuộm Gram và có bạch cầu đa nhân trung tính. Hoặc trên tiêu bản nhuộm Gram có rất ít hoặc không có các vi hệ của đường hô hấp nhưng có rất nhiều tế bào mủ. - Đọc và đánh giá kết qủa kháng sinh đồ + Quan sát sự phát triển của vi khuẩn xung quanh khoanh giấy kháng sinh: + Nếu vi khuẩn mọc sát xung quanh khoanh giấy, đánh giá là đề kháng. + Nếu có vòng vô khuẩn xung quanh khoanh giấy, sử dụng thước đo để đo chính xác vòng vô khuẩn của từng loại kháng sinh. + So sánh kết quả với bảng giới hạn vòng ức chế cho từng loại kháng sinh theo tiêu chuẩn của Viện tiêu chuẩn lâm sàng và xét nghiệm (CLSI) để đánh giá các mức độ: nhạy cảm, trung gian hoặc đề kháng. - Đánh giá kết quả realtime PCR phân lập vi khuẩn không điển hình ở đờm: Mẫu được xác định là dương tính khi đường cong khuếch đại vượt qua tín hiệu nền trước hoặc tại chu kì 40 của phản ứng. Tương ứng với ba tác nhân M. pneumoniae, C. pneumoniae và L. pneumophila là ba kênh huỳnh quang khác nhau. Mẫu dương tính với tác nhân nào khi có đường cong khuếch đại ở kênh huỳnh quang tương ứng của tác nhân đó.
9 CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 3.1.1. Đặc điểm chung Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi (n = 180) Tuổi Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%) 41 - 49 tuổi 4 2,2 50 - 59 tuổi 18 10,0 60 - 69 tuổi 73 40,6 70 tuổi 85 47,2 Tổng số 180 100 Tuổi trung bình của bệnh nhân 69,38 ± 9,40 (41 - 92) Nhận xét: Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 69,38 ± 9,40, tỷ lệ bệnh nhân > 70 tuổi gặp nhiều nhất (47,2%) 3.1.2. Đặc điểm về giới tính Đa số là nam giới với 167 trường hợp, chiếm tỷ lệ 92,8%. Tỷ lệ nam/nữ là ~ 13/1. 3.1.3. Thời gian mắc bệnh BPTNMT Thời gian mắc bệnh trung bình (năm) 5,78 ± 3,96 (1 - 20). Thời gian mắc bệnh < 5 năm (45,0%), thời gian mắc bệnh 5 - 10 năm (50,0%), thời gian mắc bệnh > 10 năm (5,0%). 3.1.4. Tiền sử số đợt cấp trong 12 tháng trước - Phần lớn bệnh nhân 2 đợt cấp chiếm tỷ lệ 27,2%, 3 đợt cấp 26,1% và 1 đợt cấp chiếm tỷ lệ 22,8%. - Có 23,9% bệnh nhân có từ 4 đợt cấp trở lên trong một năm. - Số đợt cấp trung bình là 2,76 ± 1,63 đợt cấp/năm. 3.1.5. Yếu tố khởi phát đợt cấp Trong số các yếu tố khởi phát đợt cấp, thay đổi thời tiết chiếm tỷ lệ cao nhất 66,7%, tiếp theo là các hoạt động gắng sức gặp 54,4%, hít phải khói, bụi chiếm tỷ lệ 50,6%. 3.1.6. Triệu chứng lâm sàng - Những triệu chứng cơ năng hay gặp nhất là khó thở (97,8%), ho (85,6%), khạc đờm (80,0%). Thay đổi màu sắc đờm hay gặp đờm đục (47,8%), đờm xanh (23,9%), đờm vàng (8,3%).
10 - Triệu chứng toàn thân: Tỷ lệ bệnh nhân có tím môi đầu chi chiếm 34,4%, sốt (28,3%), đau ngực (10,6%) và gầy sút cân (43,9%). - Triệu chứng thực thể: Tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng rì rào phế nang giảm chiếm tỷ lệ 84,4%, ran rít, ran ngáy (73,9%), ran ẩm, ran nổ (44,4%), lồng ngực hình thùng (66,7%), co kéo cơ hô hấp (41,7%), phù chi dưới (16,7%), gan to (8,9%), dấu hiệu Harzer (8,9%), tĩnh mạch cổ nổi (8,3%). - Mức độ nặng đợt cấp: Týp 1 chiếm 78,9%, týp 2 chiếm 21,1%. - Phân loại mức độ nặng BPTNMT: nhóm D chiếm tỷ lệ cao nhất 86,7; nhóm C chiếm 7,8% và nhóm B chiếm 5,5%. 3.1.7. Đặc điểm cận lâm sàng - Số lượng Bạch cầu máu ngoại vi: Tỷ lệ có bạch cầu tăng trên 10 G/l chiếm 65,5%, bạch cầu dưới 10 G/l (34,5%). Số lượng bạch cầu trung bình là 13,08 ± 4,25 G/l. Chỉ số bạch cầu ái toan E 300 có 59 trường hợp, chiếm tỷ lệ 32,8%. - Nồng độ CRP: Đa số bệnh nhân có tăng nồng độ CRP máu 10 mg/L trong máu với 146 trường hợp chiếm tỷ lệ 81,1%. - Nồng độ Procalcitonin (PCT): Trong số 51 trường hợp làm định lượng PCT, tỷ lệ bệnh nhân có chỉ số PCT máu 0,25 ng/mL chiếm 23,5%. - Khí máu đông mạch: Đa số (61,1%) bệnh nhân có giảm PaO2 và 53,9% bệnh nhân có tăng PaCO2. Giá trị trung bình của một số chỉ tiêu khí máu: pH 7,34 ± 0,05, PaO2 82,27± 20,18, PaCO2 46,04 ± 11,84, HCO3- 27,34 ± 5,1. 110 bệnh nhân (61,1%) có tình trạng suy hô hấp biểu hiện trên khí máu động mạch, trong đó tỷ lệ suy hô hấp tăng CO2 chiếm 53,9%; PaO2 giảm chiếm 4,6% và hỗn hợp là 2,8%.
11 3.1.8. Các yếu tố nguy cơ dự báo mức độ nặng đợt cấp BPTNMT Bảng 3.2. Các yếu tố độc lập dự báo mức độ nặng đợt cấp BPTNMT Týp II OR Mức độ nặng đợt cấp Týp I (trung KTC 95% BPTNMT (nặng) bình) p Đặc điểm n % n % Thời gian mắc bệnh 5- OR = 2,49 77 85,6 13 14,4 0,02 10 năm (1,10 - 5,79) OR = 3,22 0,03 4 đợt đợt cấp/năm 39 90,7 4 9,3 (1,04 - 13,23) OR = 3,21 0,001 Có bệnh đồng mắc 126 82,4 27 17,6 (0,28 - 1,77) Khó thở tăng 141 80,1 35 19,9 OR = 12,09 0,001 OR =2,69 0,02 Khạc đờm tăng 119 82,6 25 17,4 (1,09 - 6,41) OR = 2,24 0,03 Ran rí, ran ngáy 110 82,7 23 17,3 (0,96 - 5,09) OR = 1,72 0,01 Ran ẩm, ran nổ 67 83,8 13 16,3 (0,77 - 3,96) GOLD nhóm D OR = 11,4 0,001 129 88,4 17 11,6 (2,36 - 59,06) FEV1 10 G/l 98 83,1 20 16,9 (1,83 - 10,5) Nhận xét: Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan đến mức độ nặng đợt cấp BPTNMT, chúng tôi xác định được các yếu tố nguy cơ đợt cấp BPTNMT mức độ nặng trong kết quả bảng 3.2. Phân tích hồi quy logistic đa biến, chúng tôi xác định được 7 yếu tố: bệnh đồng mắc; khó thở tăng; khạc đờm tăng, rì rào phế nang giảm; ran rít ran ngáy; BC10 G/L; GOLD nhóm D và mức độ tắc nghẽn FEV1< 30% (GOLD IV) là những dấu hiệu có ý nghĩa thống kê giúp dự đoán xác định được các yếu tố nguy cơ liên quan đến mức độ nặng đợt cấp BPTNMT (p
12 3.1.9. Liên quan giữa chỉ định dùng kháng sinh và các đặc điểm trong đợt cấp BPTNMT Trong nghiên cứu của chúng tôi: Nhóm bệnh nhân có thời gian mắc bệnh từ 5 - 10 năm (OR=3,39; KTC 95%: 1,25 - 10,14; p=0,008); Nhóm bệnh nhân có bệnh đồng mắc (OR = 8,62; KTC 95%: 2,96 - 24,51; p=0,001); Bệnh nhân có các triệu chứng: khạc đờm tăng, rì rào phế nang giảm, ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ (p < 0,05); Mức độ nặng BPTNMT - GOLD nhóm D (OR=10,14; KTC 95%: 2,01 - 48,90; p 10 G/L (p
13 được vi khuẩn dương tính ở nhóm bệnh nhân có thời gian mắc bệnh từ 5-10 năm là 47,8%, nhóm dưới 5 năm là 27,2% và nhóm có thời gian mắc bệnh trên 10 năm là 22,2%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. - Liên quan giữa vi khuẩn phân lập được ở đờm và yếu tố khởi phát đợt cấp: Tỷ lệ vi khuẩn dương tính ở nhóm bệnh nhân có yếu tố khởi phát hít phải khói bụi là 42,9%, thay đổi thời tiết 35,8%, gắng sức 37,8%. Tỷ lệ này không khác biệt với kết quả ở nhóm vi khuẩn âm tính (với p>0,05). - Liên quan giữa vi khuẩn học và số đợt cấp trong 12 tháng trước Bảng 3.3. Liên quan giữa vi khuẩn học và số đợt cấp trong 12 tháng trước KQ Dƣơng OR p Âm tính vi khuẩn tính KTC 95% Số n % n % đợt cấp 1 đợt 6 14,6 35 85,4 1 OR = 3,10 2 đợt 17 34,7 32 65,3 (1,00 – 10,70) OR = 3,62 0,01 3 đợt 18 38,3 29 61,7 (1,16 – 12,48) 4 đợt 26 60,5 17 39,5 OR = 8,92 (2,82 – 30,83) Tổng số 67 37,2 113 62,8 Có mối liên quan nhóm vi khuẩn dương tính ở nhóm bệnh nhân có số đợt cấp 2. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p
14 Bảng 3.4. Mối liên quan giữa kết quả vi khuẩn với một số đặc điểm lâm sàng Dƣơng OR p KQ vi khuẩn Âm tính tính KTC Đặc điểm LS n % n % 95% Không 1 0,49 46 35,7 83 64,3 sốt Nhiệt Có sốt 21 41,2 30 58,8 OR = 1,26 độ (0,61 – Tổng số 67 37,2 113 62,8 2,58) Đờm mủ 50 34,7 94 65,3 1 0,17 Màu Đờm OR = 1,68 17 47,2 19 52,8 (0,75 – sắc trắng đờm 3,75) Tổng số 67 37,2 113 62,8 Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết quả vi khuẩn và đặc điểm nhiệt độ, màu sắc đờm (p>0,05). - Liên quan giữa vi khuẩn học và mức độ nặng của đợt cấp theo Anthonisen Bảng 3.5. Liên quan giữa vi khuẩn học và mức độ nặng của đợt cấp OR p KQ vi khuẩn Dƣơng tính Âm tính KTC 95% Týp đợt cấp n % n % Týp 1 (nặng) 51 35,9 91 64,1 1 0,48 Týp 2 (trung bình) 16 42,1 22 57,9 OR = 1,30 (0,58 – 2,85) Tổng số 67 37,2 113 62,8 Nhận xét: Không nhận thấy sự liên quan giữa kết quả giữa kết quả vi khuẩn và mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT (p>0,05). - Liên quan giữa vi khuẩn phân lập được ở đờm và triệu chứng thực thể: + Tỷ lệ vi khuẩn dương tính ở nhóm bệnh nhân có triệu chứng ran rít, ran ngáy là 42,9% cao hơn ở nhóm không có triệu chứng này với 21,3%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p
15 + Tỷ lệ vi khuẩn dương tính ở nhóm bệnh nhân có triệu chứng ran ẩm, ran nổ là 56,3% cao hơn ở nhóm không có triệu chứng này với 22,0%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p0,05). 3.2.3. Mối liên quan giữa kết quả vi khuẩn phân lập được ở đờm với một số đặc điểm cận lâm sàng * Mối liên quan giữa kết quả vi khuẩn phân lập được ở đờm với BC, CRP, PCT: - Kết quả cấy vi khuẩn dương tính ở nhóm bạch cầu > 10G/l, cao hơn nhóm có kết quả bạch cầu ≤ 10 G/l. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. - Tỷ lệ người bệnh có nồng độ CRP >40 mg/l và kết quả vi khuẩn dương tính là 48,4%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. - Tỷ lệ người bệnh có nồng độ Procalcitonin > 0,25 ng/mL và kết quả vi khuẩn dương tính là 33,3%. Tỷ lệ có kết quả vi khuẩn dương tính ở nhóm PCT < 0,25 ng/mL là 79,5%. * Mối liên quan giữa kết quả vi khuẩn phân lập được ở đờm với khí máu đông mạch: - Các trường hợp có chỉ số PaCO2, HCO3- bất thường (tăng hoặc giảm) đều có tỷ lệ kết quả vi khuẩn dương tính cao hơn so với nhóm bình thường. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p 0,05. * Mối liên quan giữa kết quả vi khuẩn phân lập được ở đờm với X-quang phổi: Kết quả X.quang phổi với đặc điểm hình ảnh phổi bẩn và dành thành phế quản là hai yếu tố liên quan đến kết quả vi khuẩn (p
16 + Diện tích dưới đường cong ROC là 0,603 (95%KTC: 0,412- 0,799). + Tương ứng với điểm cắt: BC  9.290/mm3 thì độ nhạy (Se) và độ đặc hiệu (Sp) lần lượt là 71,15% và 45,91%. - Đường cong ROC và điểm cắt của nồng độ CRP, PCT: + Diện tích dưới đường cong ROC của CRP trong đánh giá khả năng xác định được căn nguyên vi khuẩn là 0,576 (95%KTC:0,411- 0,715). Tương ứng với điểm cắt: CRP  11 mg/dL thì Se và Sp lần lượt là 67,90% và 46,12%. + Diện tích dưới đường cong ROC của PCT trong đánh giá khả năng xác định được căn nguyên vi khuẩn là 0,897 (95%KTC:0,39- 0,981). Tương ứng với điểm cắt: PCT  0,59 ng/mL thì Se và Sp lần lượt là 51,5% và 79,3%. 3.2.6. Khả năng xác định nhiễm vi khuẩn của tổ hợp các triệu chứng Bảng 3.6. Kết quả phân tích hồi quy logistic đa biến Triệu chứng OR KTC 95% p Số đợt cấp (>3 đợt cấp) 5,61 2,19 – 11,74 0,001 Ran rít, ran ngáy 2,93 1,32 – 7,19 0,001 Ran ẩm, ran nổ 4,84 2,56 – 10,11 0,001 BC  1G/L 1,94 0,92 – 4,78 0,05 CRP  40 mg/l 2,91 1,04 – 6,71 0,03 PCT  0,25 ng/mL 0,51 0,19 – 0,97 0,02 bất thường 2,12 1,19 – 5,61 0,01 Hình phổi bẩn 3,99 1,31 – 7,37 0,01 Dày thành phế quản 19,72 8,69 – 21,90 0,001 Nhận xét: Số đợt cấp trong năm (>3 đợt cấp); triệu chứng ran rít ran ngáy; ran ẩm, ran nổ; CRP 40 mg/l; PCT  0,25 ng/mL, HCO3- bất thường; hình phổi bẩn; dày thành phế quản trong phân tích hồi quy logistic đa biến là những dấu hiệu có ý nghĩa thống kê giúp dự đoán xác định được nhiễm vi khuẩn trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (p
17 CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tuổi trên trên 70 chiếm tỷ lệ 47,2% và 60 - 69 tuổi chiếm tỷ lệ 40,6. Tuổi trung bình của bệnh nhân là 69,38 ± 9,40. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu của chúng tôi nam giới chiếm (92,8%), nữ chiếm (7,2%), kết quả này tương tự với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác: về lứa tuổi thường gặp trong BPTNMT trên 65 và chủ yếu ở nam giới. 4.1.2. Về thời gian mắc BPTNMT Kết quả của chúng tôi, thời gian mắc bệnh trung bình (năm) 5,2 ± 3,3 (1 - 11), thời gian mắc bệnh < 5 năm (45,0%), thời gian mắc bệnh 5 - 10 năm (50,0%), thời gian mắc bệnh > 10 năm (5,0%). Kết quả này tương tự kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Thủy (2015), Nguyễn Quang Đợi (2019). Nhiều nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ tử vong cao dần sau đợt cấp đầu tiên nhập viện, dao động từ 22 - 43% sau 1 năm và 36 - 49% sau 2 năm tùy theo mức độ nặng của bệnh. 4.1.3. Về số đợt cấp BPTNMT/năm Kết quả nghiên cứu cho thấy có 77,2% bệnh nhân có trên 2 đợt cấp phải nhập viện. Số đợt cấp trung bình của chúng tôi là 2,76 ± 1,63 đợt cấp/năm. Kết quả của chúng tôi tương tự với kết quả của Nguyễn Mạnh Thắng (2017), Jose M Marin (2009), Sethi S (2015). Kết quả nghiên cứu của các tác giả cho thấy bệnh nhân BPTNMT đa số có nhiều đợt cấp ( 2 đợt cấp/năm). 4.1.4. Phân loại mức độ nặng của BPTNMT Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân có mức nặng của BPTNMT thuộc nhóm D chiếm tỷ lệ cao nhất 86,7%; nhóm C chiếm 7,8% và nhóm B ít gặp nhất chiếm 5,5%. Như vậy nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi phần lớn là các bệnh nhân có nhiều triệu chứng, giai đoạn bệnh thường là giai đoạn muộn theo GOLD 2020. 4.1.5. Đặc điểm lâm sàng - Trong nghiên cứu của cúng tôi các triệu chứng hay gặp là khó thở (97,8%), ho (85,6%), khạc đờm (80,0%), tím môi đầu chi chiếm (34,4%), rì rào phế nang giảm chiếm tỷ lệ (84,4%), ran rít, ran ngáy (73,9%), ran ẩm, ran nổ (44,4%), lồng ngực hình thùng (66,7%).
18 Chúng tôi ít gặp các triệu chứng sốt (28,3%), đau ngực (10,6%). - Mức độ trung bình và nặng của đợt cấp chúng tôi gặp chủ yếu týp 1 chiếm cao nhất (78,9%), týp 2 chiếm (21,1%). Kết quả này tương đồng với các tác giả Nguyễn Mạnh Thắng (2017), Stolz D (2007). 4.1.6. Đặc điểm cận lâm sàng - Đặc điểm số lượng và thành phần BC: Kết quả nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu có tăng bạch cầu > 10G/l chiếm 65,5%. Kết quả của chúng tôi cũng tương tự với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác như Hà Thị Tuyết Trinh (2015), Võ Phạm Minh Thư (2016). - Nồng độ CRP máu của nhóm đối tượng của chúng tôi có tăng nồng độ CRP 10 mg/L trong máu với 146 trường hợp chiếm tỷ lệ 81,1%. Kết quả của chúng tôi tượng tự kết quả nghiên cứu của các tác giả Vũ Duy Thướng (2008), Hurst và cs, Miguel Gallego và cs. - Nồng độ PCT trong nghiên cứu của chúng tôi, 12/51 (23,3%) bệnh nhân có nồng độ PCT  0,25 ng/mL và PCT < 0,25 ng/mL được ghi nhận ở 39/51 (76,5%) trường hợp. Như vậy, PCT chỉ tăng ở tỉ lệ thấp bệnh nhân nghiên cứu. - Khí máu động mạch: nghiên cứu của chúng tôi có 61,1% bệnh nhân có tình trạng suy hô hấp biểu hiện trên khí máu động mạch. Trong đó tỷ lệ suy hô hấp tăng CO2 chiếm 55,6%; PaO2 giảm chiếm 4,4% và hỗn hợp là 1,1%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù với kết quả nghiên cứu của các tác giả: Cung Văn Tấn (2011). - Xquang phổi: Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi đặc điểm vòm hoành bậc thang, phẳng dẹt, hạ thấp chiếm (69,3%), hình phổi bẩn chiếm (43,3%), phổi tăng sáng chiếm (58,9%), dày thành phế quản (23,9%), có 2 bệnh nhân tim to toàn bộ chiếm (1,7%). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự kết quả nghiên cứu của các tác giả Hà Thị Tuyết Trinh (2015). 4.1.7. Các yếu tố nguy cơ dự báo mức độ nặng đợt cấp BPTNMT Trong nghiên cứu của chúng tôi có mối liên quan có ý nghĩa thống kê về mức độ nặng đợt cấp BPTNMT (týp I) với: bệnh nhân có 4 đợt/năm (OR=3,22; KTC 95%: 1,04 - 13,23; p=0,03); bệnh đồng mắc (OR = 3,21; KTC 95%: 0,28 - 1,77; p=0,001); CAT > 20; các triệu chứng (Khó thở tăng; Khạc đờm tăng; Rì rào phế nang giảm; Ran rít, ran ngáy; Ran ẩm, ran nổ, p