Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính và hiệu quả điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp được tái thông mạch bằng dụng cụ cơ học

Chia sẻ: Nguyễn Đức Nghĩa | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:27

Thêm vào BST

Báo xấu

36
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của luận án là nêu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính của đột quỵ thiếu máu não cấp do tắc nhánh lớn hệ động mạch não trước được tái thông mạch bằng dụng cụ cơ học. 2. Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của phương pháp tái thông mạch bằng dụng cụ cơ học điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp do tắc nhánh lớn hệ động mạch não trước.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính và hiệu quả điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp được tái thông mạch bằng dụng cụ cơ học

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN VĂN PHƢƠNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CẤP ĐƢỢC TÁI THÔNG MẠCH BẰNG DỤNG CỤ CƠ HỌC Chuyên ngành: GÂY MÊ HỒI SỨC Mã số: 62.72.01.22 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội – Năm 2019
CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học: 1. Phó giáo sư, Tiến sĩ Trần Duy Anh 2. Phó giáo sư, Tiến sĩ Lê Văn Trường Phản biện 1: Phó giáo sư, Tiến sĩ Công Quyết Thắng Phản biện 2: Phó giáo sư, Tiến sĩ Nguyễn Hoàng Ngọc Phản biện 3: Phó giáo sư, Tiến sĩ Phạm Đình Đài Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Viện vào hồi: .... giờ .... ngày .... tháng .... năm 2019. Có thể tìm hiểu luận án tại: 1. Thư viện Quốc Gia 2. Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108
ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ (ĐQ) não là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ ba và là nguyên nhân thường gặp nhất gây tàn phế. Trong đó ĐQ thiếu máu não (TMN) chiếm tỷ lệ 80%. Đột quỵ TMN não do tắc nhánh lớn thường có diễn biến lâm sàng nặng nề và gây tỷ lệ tàn phế cao. Lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học (DCCH) đường động mạch (ĐM) là phương pháp điều trị tái thông mạch não trong ĐQ TMN cấp được khuyến cáo IA năm 2015 cho hệ ĐM não trước. Tuy nhiên, việc lựa chọn BN ĐQ TMN cấp thích hợp, có lợi ích tốt khi được điều trị lấy huyết khối còn gặp nhiều khó khăn, đặc biệt tại nhiều trung tâm ĐQ tại Việt Nam, vì vậy việc nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính BN ĐQ TMN cấp do tắc nhánh lớn mạch não là cần thiết và có ý nghĩa trong thực hành lâm sàng. Hiệu quả của can thiệp lấy huyết khối bằng DCCH điều trị ĐQ TMN cấp do tắc nhánh lớn được khẳng định qua nhiều công trình quốc tế, tuy nhiên tại Việt Nam chưa có nhiều công trình đánh giá hiệu quả của phương pháp này. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi thực hiện "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính và hiệu quả điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp được tái thông mạch bằng dụng cụ cơ học" Với các mục tiêu sau: 1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính của đột quỵ thiếu máu não cấp do tắc nhánh lớn hệ động mạch não trước được tái thông mạch bằng dụng cụ cơ học. 2. Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của phương pháp tái thông mạch bằng dụng cụ cơ học điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp do tắc nhánh lớn hệ động mạch não trước.
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN - Kết quả nghiên cứu cung cấp dữ liệu về đặc điểm lâm sàng cũng như hình ảnh CLVT ở BN ĐQ TMN cấp do tắc nhánh lớn. - Hiệu quả điều trị lấy huyết khối bằng DCCH trong điều trị tắc ĐM não lớn tại Việt Nam. - Quá trình tiến hành nghiên cứu cũng giúp hoàn thiện quy trình cấp cứu đột quỵ để rút ngắn thời gian tối đa chờ đợi. - Tìm hiểu được các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị BN ĐQ TMN cấp do tắc nhánh lớn bằng DCCH. BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án có 116 trang, bao gồm: Đặt vấn đề và mục tiêu nghiên cứu 2 trang; Tổng quan tài liệu 36 trang; Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 19 trang; Kết quả 25 trang; Bàn luận 31 trang, Kết luận (2 trang); Kiến nghị (1 trang). Luận án có 31 bảng, 16 biểu đồ, 2 sơ đồ và 13 hình minh họa. Luận án sử dụng 150 tài liệu tham khảo, trong đó có 19 tài liệu tiếng Việt, 131 tài liệu tiếng Anh, năm bài báo liên quan đến đề tài đã được công bố. CHỮ VIẾT TẮT ASPECTS: Alberta Stroke Program Early Computed Tomography Score (Thang điểm đột quỵ sớm Alberta trên hình ảnh cắt lớp vi tính) BN: Bệnh nhân ĐM: Động mạch CLVT: Cắt lớp vi tính ĐQ: Đột quỵ DCCH: Dụng cụ cơ học n: số bệnh nhân mRS: modified Rankin scale (Thang điểm tàn tật Rankin cải biên) NIHSS: The National Institutes of Health Stroke Scale (Thang điểm đột quỵ não của viện y tế quốc gia Mỹ) TMN: Thiếu máu não THBH: Tuần hoàn bàng hệ
CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU 1.1. Chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não 1.1.1. Chẩn đoán lâm sàng của đột quỵ thiếu máu não Dấu hiệu lâm sàng của ĐQ TMN rất đa dạng và có thể khác nhau khi tổn thương ở các vùng não khác nhau, tuy nhiên có các dấu hiệu lâm sàng chung được ghi nhận sau: Liệt chi, liệt mặt, rối loạn ngôn ngữ và giọng nói, các rối loạn về thị giác như mất thị lực (mù), bán manh, nhìn đôi, mắt nhìn lệch về một bên. Ngoài ra còn gặp thất điều, rối loạn cảm giác, rối loạn ý thức. Các dấu hiệu lâm sàng qua thang điểm đột quỵ của viện y tế quốc gia Mỹ (National Institutes of Health Stroke Scale – NIHSS) là tổng hợp các triệu chứng lâm sàng của BN ĐQ não. 1.1.2. Chẩn đoán định khu đột quỵ thiếu máu não cấp theo nhánh lớn hệ động mạch não trước Các dấu hiệu vỏ não (Cortical signs) là chỉ điểm cho phép các bác sĩ nghĩ đến TMN cấp do tắc nhánh lớn ĐM não. ĐM não giữa gồm các biểu hiện: Liệt nửa người đối bên, mất cảm giác nửa người đối bên, bán manh đồng danh đối bên, mắt có xu hướng nhìn về bên tổn thương. ĐM cảnh trong nếu có là các biểu hiện vùng thiếu máu của ĐM não giữa, hay ĐM não trước. 1.1.3. Chẩn đoán hình ảnh cắt lớp vi tính đột quỵ thiếu máu não cấp Chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang xác định các dấu hiệu chẩn đoán sớm nhồi máu não gồm tăng tỷ trọng tự nhiên ĐM và giảm tỷ trọng nhu mô não; tính điểm ASPECTS (Alberta Stroke Program Early Computed Tomography Score). Chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang: Xác định vị trí ĐM bị tắc, đánh giá nhu mô não từ hình ảnh nguồn, đánh giá mức độ THBH
1.2. Phƣơng pháp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp 1.2.1. Các hệ thống lấy huyết khối - Thế hệ 1 có thiết bị Merci (Merci Retrieval System) của công ty Concentric Medical và hệ thống hút Penumbra (Penumbra system) của công ty Penumbra Inc. - Thế hệ 2 có stent Solitaire (Solitaire FR stentriever) của công ty Covidien, stent Trevo (Trevo ProVue stentriever) của công ty Stryker và hệ thống hút trực tiếp ống lớn của công ty Penumbra. 1.2.2. Biến chứng của phương pháp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp do tắc nhánh lớn - Biến chứng liên quan đến thuốc cản quang: Phản ứng quá mẫn do thuốc cản quang, rối loạn chức năng tuyến giáp, tổn thương thận cấp do thuốc cản quang - Các biến chứng liên quan đến quá trình can thiệp: Chảy máu nội sọ, di chuyển huyết khối, rách thành mạch, biến chứng tại chỗ chọc ĐM, tái tắc sau can thiệp lấy huyết khối. - Các biến chứng liên quan đến quá trình chăm sóc điều trị 1.2.3. Các nghiên cứu về điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp do tắc nhánh lớn động mạch não bằng phương pháp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học - Trên thế giới, điển hình và nổi tiếng là 5 nghiên cứu dùng DCCH thế hệ 2, cho thấy tỷ lệ tái thông mạch cao (lên đến 88%), BN có kết cục thần kinh tốt từ 45 đến 72%, cửa sổ điều trị được mở rộng 6-8 giờ. Đó là nghiên cứu MR CLEAN, ESCAPE, SWIFT PRIME, EXTEND-IA, REVASCAT. - Tại Việt Nam, các nghiên cứu tại bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, bệnh viện Nhân Dân 115, bệnh viện 108 báo cáo kết quả tái thông mạch từ 71 đến 89% và kết quả phục hồi thần kinh tốt từ 42 đến 63%.
CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu - Bệnh nhân ĐQ TMN cấp được khám và điêu trị tại Bệnh viện Trung ương Quân Đội 108 - Thời gian nghiên cứu: từ tháng 06/2016 - 03/2018. 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐQ TMN cấp do tắc nhánh lớn ĐM hệ não trước. + Lâm sàng theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới: đột ngột méo miệng, đột ngột yếu nửa người, đột ngột rối loạn ngôn ngữ. + Chụp CLVT loại trừ chảy máu não, xác định ĐM não bị tổn thương. Các ĐM nhánh lớn được lựa chọn bao gồm: ĐM cảnh trong, ĐM não giữa. Tiêu chuẩn chọn BN can thiệp mạch bằng DCCH theo hướng dẫn của Hiệp hội Đột quỵ/Tim mạch Mỹ năm 2018: + Nếu BN có ĐQ trước đó, điểm mRS từ 0-1. + Bệnh nhân ĐQ TMN cấp đến trước 4,5 giờ (tính từ lúc khởi phát) có chỉ định dùng tiêu sợi huyết đường TM theo quy trình, sau đó được điều trị bắc cầu không trì hoãn khi có kết quả chụp mạch não số hóa xóa nền. + Tuổi BN ≥ 18 và ≤ 85. + Điểm NIHSS ≥ 6. + Thời gian từ khởi phát đến khi nhập viện ≤ 6 giờ. + Người thân BN đồng ý áp dụng kỹ thuật và tham gia nghiên cứu. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ Các chống chỉ định tương đối theo hướng dẫn của Hiệp hội Đột quỵ/Tim mạch Mỹ năm 2018. - Đối tượng có bệnh lý toàn thân nặng như suy gan, suy thận mức độ nặng, rối loạn đông máu, ung thư giai đoạn muộn - Có tiền sử dị ứng thuốc cản quang.
- Tiền sử chấn thương sọ mức độ nặng, nhồi máu cơ tim hoặc phẫu thuật sọ não trong 3 tháng gần đây. - Nguy cơ chảy máu cao. Số lượng tiểu cầu < 100.000/ mm3, Điều trị thuốc chống đông gần đây với tỷ lệ INR ≥ 3,0; Sử dụng heparin trong vòng 48 giờ và thời gian thromboplastin từng phần (aPTT) >2 lần bình thường. 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, mô tả, theo dõi dọc. 2.2.2. Công thức cỡ mẫu Đây là nghiên cứu trước-sau (before-after study), do đó chúng tôi tính cỡ mẫu cho nghiên cứu dựa theo công thức sau: Z1 / 2 . p.q.F n= D2 Trong đó: n là cỡ mẫu của nghiên cứu. Z1-α/2 : độ tin cậy mong muốn = 1,96. p tỷ lệ BN có kết quả phục hồi thần kinh tốt sau 90 ngày: p = (p1 + p2)/2. Trong đó, p1= 0,36: tỷ lệ BN có kết quả phục hồi thần kinh tốt (mRS: 0-2) sau 90 ngày khi điều trị lấy HK bằng dụng cụ MERCI, trong nghiên cứu Multi-MERCI là 36%; p2= 0,59: tỷ lệ BN có kết quả phục hồi thần kinh tốt sau 90 ngày khi điều trị bằng kỹ thuật ADAPT là 59% trong nghiên cứu của Vargas J. và cs năm 2017. Ta có p = (0,36 + 0,59)/2 = 0,47. q = 1 – p = 1 – 0,47 = 0,53. D: chênh lệch giữa hai tỷ lệ: D = p2 – p1 = 0,59 – 0,36 = 0,23. F=7,85: Lực mẫu 80% tương ứng với mức p có ý nghĩa 0,05. Thay vào công thức ta có:
1,96 x0, 47 x0,53x7,85 n= = 72 0, 232 Như vậy đối tượng nghiên cứu tối thiểu là 72 BN. 2.3. Tiêu chí đánh giá 2.3.1. Mục tiêu 1 2.3.1.1. Đánh giá lâm sàng - Các biểu hiện lâm sàng xác nhận theo khám chuyên nghành thần kinh, đột quỵ. - Đánh giá ý thức theo bảng điểm Glasgow của Graham Teasdale và Bryan J. Jennett (1974). - Đánh giá phân độ sức cơ theo Hội đồng nghiên cứu y học Anh năm 1994 (Medical research coucil – MRC grade). - Đánh giá điểm NIHSS: Thang điểm đột quỵ của viện sức khỏe quốc gia Hoa Kỳ (National Institutes of Health Stroke Scale – NIHSS) được giới thiệu năm 1989. 0 điểm……………..Bình thường 1-4 điểm…………..ĐQ nhẹ 5-15 điểm………….ĐQ mức độ trung bình 16-20 điểm ……….ĐQ mức độ từ trung bình đến nặng 21-42 điểm…………ĐQ nặng 2.3.1.2. Đánh giá kết quả hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não - Các dấu hiệu sớm ĐQ TMN cấp trên CLVT không tiêm thuốc + Hình ảnh tăng tỷ trọng tự nhiên ĐM: Do huyết khối mới trong lòng mạch, thường quan sát thấy ở ĐM não giữa. + Giảm tỷ trọng nhu mô não bao gồm: Giảm tỷ trọng nhân bèo; Dấu hiệu Ruy-băng thùy đảo; Mất phân biệt chất xám và chất trắng; Xóa các rãnh cuộn não.
- Đánh giá điểm ASPECTS trên CLVT không tiêm thuốc là một hệ thống tính điểm 10 tương đương với 10 vùng giải phẫu theo vùng cấp máu của ĐM não giữa Hình 2.1: Tính điểm ASPECTS trên CLVT Nhân đuôi (C); Nhân đậu (L); Thuỳ đảo (I); Bao trong ( IC) và 6 vùng vỏ: M 1,2,3 M 4,5,6. Bình thường 10 điểm, tổn thương mỗi vùng trừ 1 điểm - Xác định vị trí ĐM bị tắc, hẹp trên CLVT mạch máu là nơi thuốc cản quang không đi qua được hoặc đi qua ít so với bên đối diện, đó là chỗ tắc hoặc hẹp của ĐM não. - Đánh giá THBH trên CLVT mạch não theo hướng dẫn của nghiên cứu MR CLEAN. Các mức độ THBH cho vùng cấp máu của ĐM não giữa được tính từ 0-3. + 0 điểm: không có THBH (không thấy mạch máu được đổ đầy ở vùng thiếu máu). + 1 điểm: THBH kém (có nhưng ≤50% mạch máu được đổ đầy ở vùng thiếu máu). + 2 điểm: THBH trung bình (> 50% và
- Đánh giá THBH trên hình ảnh chụp mạch số hóa xóa nền dựa trên hướng dẫn của Hiệp hội can thiệp thần kinh/Hiệp hội điện quang can thiệp Mỹ. + THBH mức độ nghèo nàn bao gồm: 0 điểm: Không có dòng chảy khu vực thiếu máu. 1 điểm: Dòng chảy chậm đổ đầy khu vực ngoại vi và chỉ có 1 phần có dòng chảy. + THBH mức độ trung bình bao gồm: 2 điểm: Dòng chảy nhanh chóng đổ đầy khu vực ngoại vi nhưng chỉ có 1 phần khu vực thiếu máu có dòng chảy. 3 điểm: Dòng chảy chậm đổ đầy khu vực ngoại vi nhưng đổ đầy toàn bộ khu vực thiếu máu. + THBH mức độ tốt (điểm 4): Lượng máu khu vực sau tắc nghẽn được đổ đầy nhanh chóng và toàn bộ khu vực phân phối của ĐM bị tắc bằng dòng máu ngược dòng. 2.3.2. Mục tiêu 2 2.3.2.1. Đánh giá hiệu quả tái thông - Đánh giá hiệu quả tái thông sau can thiệp lấy huyết khối theo phân loại TICI sửa đổi (modifiel Thrombolysis in cerebral infarction score - mTICI). Hiệu quả tái thông tốt (mTICI 2b – 3). Tái thông không tốt hoặc không có tái thông (mTICI < 2b). - Tái tắc là hiện tượng BN đã được tái thông trước đó (kết quả mTICI ≥ 2b), nhưng trên CLVT mạch máu sau 24 giờ có điểm MORI là 0 hoặc 1. Điểm MORI đánh giá tái thông mạch máu dựa trên kết quả chụp CLVT mạch máu. - Tái thông theo phân loại Mori trên hình ảnh CLVT mạch máu. MORI 0: Không có tái thông; không có dòng chảy qua chỗ tắc mạch. MORI 1: Tái thông mạch máu rất ít. MORI 2: Tái thông mạch máu một phần. MORI 3: Tái thông mạch máu hoàn toàn. 2.3.2.2. Đánh giá hiệu quả lâm sàng
Đánh giá hiệu quả lâm sàng lúc ra viện, sau 90 ngày và tình trạng tử vong bằng thang điểm tàn tật Rankin cải biên (modified Rankin scale – mRS). 2.3.2.3. Đánh giá tính an toàn của phương pháp điều trị - Xác định các tác dụng không mong muốn do dùng thuốc cản quang: dị ứng, sốc phản vệ, tổn thương thận cấp theo tiêu chuẩn cập nhật nhất hiện nay. - Xác định các biến chứng trong quá trình can thiệp: chảy máu tại chỗ chọc ĐM, rách ĐM, di chuyển cục huyết khối. + Thiếu máu não phía hạ lưu, TMN cấp vị trí mới. Đánh giá trong quá trình can thiệp, có hình ảnh cục HK di chuyển đến vị trí xa của ĐM thủ phạm, hoặc di chuyển đến ĐM não khác. + Rách ĐM do dụng cụ can thiệp, bóc tách thành ĐM. Đánh giá trong quá trình can thiệp, có hiện tượng rách ĐM não và chảy máu ra nhu mô não, hình ảnh lóc thành ĐM trên chụp số hóa xóa nền. - Xác định các mức độ chảy máu não sau can thiệp gồm chảy máu chuyển thể, chảy máy dưới nhện. + Đánh giá mức độ chảy máu chuyển thể sau can thiệp trên CLVT dựa theo nghiên cứu ECASS II gồm 4 loại chảy máu nội sọ sau: HI1 (Hemorrhagic Infarction 1): chảy máu chấm nhỏ, rìa vùng TMN. HI2 (Hemorrhagic Infarction 2): chảy máu dạng chấm trong ổ nhồi máu, không có hiệu ứng choán chỗ. PH1(Parenchymal Hematoma 1): khối máu đông dưới 30% ổ nhồi máu, một số có gây hiệu ứng choán chỗ nhẹ. PH2 (Parenchymal Hematoma 2): khối máu đông trên 30% ổ nhồi máu, có gây hiệu ứng choán chỗ đáng kể. + Đánh giá chảy máu dưới nhện và chảy máu não thất dựa vào hình ảnh CLVT. - Chảy máu nội sọ có triệu chứng được xác định như sau:
Lâm sàng: điểm NIHSS ≥ 4 trong vòng 24 giờ sau can thiệp. Hình ảnh CLVT: Có hình ảnh tăng tỷ trọng tính chất máu trong nhu mô não, ổ nhồi máu hoặc khoang dưới nhện, các mức độ chảy máu trong ổ nhồi máu (thường là mức độ PH2), chảy máu trong nhu mô, chảy máu não thất. - Xác định các biến chứng liên quan đến điều trị: viêm phổi bệnh viện, mở khí quản, phù não tiến triển. 2.2. Phƣơng pháp xử lý số liệu Xử lý số liệu bằng SPSS 22.0 với các thuật toán: so sánh tỷ lệ (χ2 hoặc phép kiểm Fisher chính xác); Thực hiện phân tích đơn biến; phân tích hồi quy đa biến logistic. CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung 3.1.1. Đăc điểm bệnh nhân nghiên cứu - Tuổi, giới: Tổng số BN nghiên cứu là 103 với tuổi trung bình 64,7  12,6, (từ 32 đến 84). Nhóm tuổi trên 60 chiếm cao nhất là 68,9%. Nam giới chiếm 61,2%, nữ giới 38,8%. - Tiền sử: gặp nhiều nhất là tăng huyết áp (57,7%), rung nhĩ (32,5%), bệnh van tim (22,8%) và các yếu tố khác như suy tim (14,6%), có tiền sử ĐQ cũ (13,8%), đái tháo đường (13%). 3.1.2. Đặc điểm thời gian - Thời gian từ khởi phát đến cấp cứu trung bình là 201,2  100,5 phút (11 - 360 phút). - Thời gian từ cấp cứu đến chọc ĐM đùi trung bình là 62,2  29,0 phút (10 – 180 phút). - Thời gian can thiệp trung bình là 53,9  35,2 phút (13 -170 phút).
3.2. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính đột quỵ thiếu máu não cấp do tắc nhánh lớn hệ động mạch não trƣớc 3.2.1. Đặc điểm lâm sàng Dấu hiệu quay mắt đầu 22,3% Rối loạn ngôn ngữ giác quan 34,0% Liệt dây VII trung ương 90,3% Liệt nửa người 97,1% Rối loạn ngôn ngữ vận động 75,7% 0 20 40 60 80 100 Biểu đồ 3.3. Đặc điểm lâm sàng khi bệnh nhân nhập viện Các dấu hiệu hay gặp như liệt nửa người gặp 97,1%; Liệt dây VII trung ương gặp 90,3%; rối loạn ngôn ngữ vận động chiếm 75,7%. Đặc biệt dấu hiệu quay mắt đầu chiếm 22,3%. Glassgow NIHSS ĐIỂM TRUNG BÌNH 20 17,1 17,7 14,6 15 12,9 10 11,8 11,2 12,3 9,3 5 Trước can Ngay sau can Sau can thiệp Khi ra viện thiêp thiệp 24 giờ THỜI ĐIỂM Biểu đồ 3.6. Biến đổi điểm Glasgow và NIHSS trung bình qua các thời điểm Điểm Glasgow trung bình khi nhập viện là 11,4 và khi ra viện là 12,8. Khi nhập viện điểm NIHSS trung bình là 17,6 và khi xuất viện điểm NIHSS giảm rõ rệt là 9,3.
3.2.2. Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính Bảng 3.11. Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính khi nhập viện Nhóm Chung ≤ 3 giờ > 3 giờ p OR Tổn thƣơng Số BN Tỉ lệ Số BN Tỉ lệ Số BN Tỉ lệ (n=103) (%) (n=43 (%) (n=60) (%) Không tổn ) 30 29,1 19 44,2 11 18,3 thƣơng 0,05 0,4 Nhồi máu 20 19,4 8 18,6 12 20,0 >0,05 1,1 não cũ Với BN ĐQ TMN cấp do tắc nhánh lớn hệ THN trước, hình ảnh CLVT chưa thấy tổn thương chiếm 29,1%. Tỷ lệ BN có tổn thương ở đối tượng đến sau 3 giờ (81,7%) gặp cao hơn đến trước 3 giờ (55,8%), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p 3 giờ Dấu hiệu tổn Số BN Tỷ lệ Số BN Tỷ lệ Số BN Tỷ lệ p OR thƣơng (n=103) (%) (n=43) (%) (n=60) (%) Xóa mờ rãnh vỏ não 31 30,1 7 16,3 24 40,0
- Các dấu hiệu tổn thương sớm như: xóa mờ rãnh vỏ não (30,1%), xóa mờ dải ruy băng thùy đảo (41,7%), xóa mờ nhân đậu, nhân bèo (12,7%) xóa mờ ranh giới chất xám chất trắng (33%) và dấu hiệu "tăng đậm ĐM" (19,4%). - Đa số các dấu hiệu tổn thương sớm trên phim CLVT đều ghi nhận các BN đến sau 3 giờ gặp nhiều hơn có ý nghĩa thống kê với p
6,8% Tắc ĐM cảnh trong 42,7% Tắc ĐM não giữa đoạn M1 50,5% Tắc ĐM não giữa đoạn M2 Biểu đồ 3.8. Đặc điểm vị trí tổn thương động mạch Tắc ĐM não giữa đoạn M1 chiếm 50,5%, đoạn M2 chiếm 6,8% và ĐM cảnh trong 42,7%. Bảng 3.15. Tuần hoàn bàng hệ trên hình ảnh CLVT mạch máu. Mức độ Điểm THBH Số BN(n=103) Tỷ lệ (%) THBH Tốt 3 10 9,7 Trung bình 2 41 39,8 Nghèo nàn 0,1 52 50,5 Mức độ THBH trên hình ảnh phim CLVT mạch máu vòng THN trước ghi nhận chủ yếu gặp mức độ THBH nghèo nàn (50,5%) và trung bình (39,8%). 3.3. Hiệu quả, tính an toàn của phƣơng pháp tái thông bằng dụng cụ cơ học điều trị bệnh nhân thiếu máu não cấp do tắc nhánh lớn hệ động mạch não trƣớc và các yếu tố liên quan
Trước can thiệp Sau can thiệp % 100% 100 74,8% 80 60 40 17,5% 0% 6,8% 20 0 1,0% 0 0 0 0 TICI 0 TICI 1 TICI 2a TICI 2b TICI 3 Biểu đồ 3.12. Thay đổi tưới máu não trước và sau can thiệp trên hình ảnh chụp mạch số hóa xóa nền Sau can thiệp tỷ lệ tái tưới máu đạt yêu cầu là TICI 2b (17,5%) trở lên TICI 3 (74,8%), hay tái thông tốt chiếm 92,3% (17,5% + 74,8%). Chỉ có 1 BN (0,8%) tái thông thất bại (TICI 1). Trước can thiệp Sau can thiệp 100% 100 71,8% 50 12,6% 5,8% 0 3,9% 0 0 0 MORI O MORI 1 MORI 2 MORI 3 Biểu đồ 3.13. Thay đổi dòng chảy động mạch não trước và sau can thiệp trên hình ảnh CLVT mạch máu Sau can thiệp 24 giờ, đánh giá trên hình ảnh CLVT mạch máu, ghi nhận 71,8% BN có dòng chảy toàn bộ, tốt (MORI 3) và 12,6% không có dòng chảy (MORI =0) do tái tắc hoặc tái thông thất bại.
mRS 0-2 mRS3 mRS4-5 mRS6 41,7% 20,4% 30,1% 7,8% mRS ra viện 62,1% 16,5% 5,8% 15,5% mRS sau 90 ngày 0% 20% 40% 60% 80% 100% Biểu đồ 3.15. Kết quả điều trị theo mRS Tỷ lệ BN có mRS từ 0-2 khi ra viện là 41,7%, sau 3 tháng là 62,1%. Tỷ lệ tử vong (mRS = 6) khi ra viện là 7,8%, sau 3 tháng là 15,5%. Bảng 3.16. Các tác dụng không mong muốn do thuốc cản quang Tác dụng không mong muốn Số BN (n=103) Tỷ lệ (%) Phản ứng dị ứng, nhiễm độc 3 2,9 Tổn thương thận cấp 5 4,8 Phản ứng dị ứng (2,9%) và tổn thương thận cấp (4,8%). Bảng 3.17. Các biến chứng trong quá trình can thiệp Biến chứng Số BN (n=103) Tỷ lệ (%) Rách, lóc ĐM não 6 5,8 Di chuyển HK 30 29,1 Hút được sau khi HK di chuyển 25 24,3 Thiếu máu não nhánh xa 5 4,8 Tụ máu tại chỗ chọc kim 5 4,8 Tai biến rách, lóc ĐM trong khi can thiệp chiếm 5,8%. Hiện tượng di chuyển HK đến vị trí mới (ra nhánh xa hoặc ĐM khác) chiếm 29,1%, nhưng tiếp tục hút được chiếm 24,3%, gây thiếu máu do HK di chuyển chiếm 4,8%.
Bảng 3.18. Các thể chảy máu sau can thiệp Các thể chảy máu Số BN (n=103) Tỷ lệ (%) HI 1 5 4,8 Chảy máu não HI 2 1 1,0 không có triệu PH 1 9 8,7 chứng Tổng 15 14,5 PH 2 4 3,9 Chảy máu não Chảy máu 4 3,9 có triệu chứng dưới nhện Tổng 8 7,7 Chảy máu không có triệu chứng chiếm 14,5%. Chảy máu não có triệu chứng gồm chảy máu chuyển thể dạng PH2 (3,9%) và chảy máu dưới nhện (3,9%) chiếm 7,7%. Bảng 3.23. Phân tích đa biến giữa kết quả phục hồi thần kinh tốt sau 3 tháng với đặc điểm lâm sàng, thời gian và hình ảnh CLVT Odds ratio Khoảng tin cậy Yếu tố p (OR) 95% Tuổi 1,014 0,98 - 1,05 >0,05 Thời gian từ khởi phát 1 0,99 – 1,01 >0,05 đến nhập viện Thời gian can thiệp 3,4 1,4-8,1 0,024 Quay mắt đầu 2,79 0,14-0,95 0,04 Điểm Glasgow >8 0,9 0,73-1,30 >0,05 Điểm NIHSS 0,05 ASPECTS >7 0,97 0,71-1,32 >0,05 THBH tốt trên CLVT 3,35 0,12-0,72 0,007 mạch máu THBH trên DSA 0,62 0,27-1,35 >0,05 Có 3 yếu tố: Dấu hiệu quay mắt đầu với OR=2,79 (khoảng tin cậy (KTC) 95%: 0,14-0,95, p=0,04); Mức độ THBH tốt trên CLVT mạch máu với OR = 3,35 (KTC 95%: 0,12-0,72, p= 0,007) và thời gian can thiệp dưới 30 phút OR=3,4 (KTC 95%: 1,4-8,1, p=0,005) ảnh hưởng mức độ phục hồi thần kinh tốt