Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, một số yếu tố nguy cơ và kết quả điều trị hoại tử vô mạch chỏm xương đùi bằng huyết tương giàu tiểu cầu tự thân

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: DOCX | Số trang:28

Thêm vào BST

Báo xấu

12
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, một số yếu tố nguy cơ và kết quả điều trị hoại tử vô mạch chỏm xương đùi bằng huyết tương giàu tiểu cầu tự thân" được nghiên cứu với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thương trên phim chụp cộng hưởng từ của bệnh nhân hoại tử vô mạch chỏm xương đùi ở người lớn được điều trị tại một số bệnh viện khu vực phía bắc; Khảo sát một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân hoại tử vô mạch chỏm xương đùi.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, một số yếu tố nguy cơ và kết quả điều trị hoại tử vô mạch chỏm xương đùi bằng huyết tương giàu tiểu cầu tự thân

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y LÊ THUỲ DƯƠNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HOẠI TỬ VÔ MẠCH CHỎM XƯƠNG ĐÙI BẰNG HUYẾT TƯƠNG GIÀU TIỂU CẦU TỰ THÂN Ngành : Nội khoa Mã số : 9720107 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2023
CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS. TS. Lưu Thị Bình 2. PGS. TS. Nguyễn Minh Núi Phản biện 1: PGS. TS. Đào Hùng Hạnh Phản biện 2: PGS. TS. Vũ Xuân Nghĩa Phản biện 3: PGS. TS. Nguyễn Thị Phi Nga Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường họp tại Học viện Quân Y. Vào hồi ... giờ ..., ngày … tháng …năm 2024 Có thể tìm hiểu luận án tại: 1. Thư viện Quốc gia
2. Thư viện Học viện Quân Y DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 1. Le Thuy Duong, Luu Thi Binh, Nguyen Minh Nui (2023), Efficacy of platelet-rich plassma intra-articular injection in adjunction to conventional therapy for aseptic necrosis of femoral head, Journal of Military phamaco-medicine 48(4): 160-171. 2. Lê Thùy Dương, Lưu Thị Bình, Nguyễn Minh Núi (2023), Đặc điểm một số yếu tố nguy cơ liên quan đến hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi ở người lớn, Tạp chí Y học Việt Nam, tập 524: 114-119.
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 1. Tính thời sự của đề tài Hoại tử vô mạch chỏm xương đùi (HTVMCXĐ) thường gặp ở lứa tuổi lao động và giai đoạn muộn gây thoái hóa khớp háng thứ phát, mất chức năng của khớp háng, dẫn đến tàn phế, bệnh nhân thường sẽ phải thay khớp háng toàn bộ. Điều trị nội khoa HTVMCXĐ hiện nay còn gặp rất nhiều khó khăn. Liệu pháp huyết tương giàu tiểu cầu (Platelet Rich Plasma - PRP) tự thân phù hợp để điều trị HTVMCXĐ với giả thuyết về cơ chế bệnh sinh được đề cập đến trong nhiều nghiên cứu như tổn thương mạch máu, hoại tử tế bào xương, phản ứng viêm thứ phát và hậu quả cuối cùng của bệnh là thoái hoá khớp háng. Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào về kết quả điều trị HTVMCXĐ bằng PRP được công bố, việc khảo sát các yếu tố nguy cơ, triệu chứng lâm sàng và hình ảnh trên phim cộng hưởng từ giúp phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm hơn, tiên lượng điều trị tốt hơn. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thương trên phim chụp cộng hưởng từ của bệnh nhân hoại tử vô mạch chỏm xương đùi ở người lớn được điều trị tại một số bệnh viện khu vực phía bắc. 2. Khảo sát một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân hoại tử vô mạch chỏm xương đùi. 3. Đánh giá kết quả điều trị nội khoa hoại tử vô mạch chỏm xương đùi bằng phương pháp tiêm nội khớp huyết tương giàu tiểu cầu tự thân. 2. Những đóng góp mới của luận án: Nghiên cứu liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và hình ảnh tổn thương trên phim chụp cộng hưởng từ của bệnh nhân hoại tử vô mạch chỏm xương đùi. Khảo sát các yếu tố nguy cơ của bệnh theo giới và số chỏm xương đùi bị hoại tử của đối tượng nghiên cứu.
Nghiên cứu đã đánh giá kết quả điều trị nội khoa hoại tử vô mạch chỏm xương đùi bằng phương pháp tiêm nội khớp huyết tương giàu tiểu cầu tự thân. Kết quả này cho thấy huyết tương giàu tiểu cầu tự thân có tác dụng giảm đau, cải thiện vận động, khả năng đi lại của bệnh nhân, hạn chế tiến triển trên phim cộng hưởng từ đối với tổn thương nhỏ, chỏm xương đùi chưa có gãy xương dưới sụn và ở giai đoạn sớm của bệnh. 3. Bố cục của luận án Luận án gồm 123 trang, trong đó phần đặt vấn đề 02 trang, tổng quan tài liệu 34 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 21 trang, kết quả nghiên cứu 31 trang, bàn luận 32 trang, kết luận 02 trang và kiến nghị 01 trang. Luận án có 36 bảng, 10 hình và 8 biểu đồ; 140 tài liệu tham khảo với 8 tài liệu Tiếng Việt, 132 tài liệu Tiếng Anh. CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 1.1. Đại cương bệnh hoại tử vô mạch chỏm xương đùi 1.1.1. Khái niệm về bệnh hoại tử vô mạch chỏm xương đùi HTVMCXĐ là bệnh có tổn thương hoại tử tế bào xương và tuỷ xương do bị thiếu máu nuôi dưỡng phần trên chỏm xương đùi (CXĐ). Kết quả là tế bào xương chết, sụp đổ bề mặt sụn khớp. 1.1.2. Cơ chế bệnh sinh hoại tử vô mạch chỏm xương đùi - Chấn thương gây tổn thương động mạch cung cấp máu cho CXĐ sẽ làm gián đoạn sự tưới máu cho CXĐ, làm chết tế bào xương. - Cơ chế bệnh sinh không do chấn thương: Thiếu máu cục bộ do giảm lưu lượng máu, hội chứng khoang trong CXĐ do thiếu máu cục bộ liên quan đến corticosteroid và rượu, yếu tố di truyền và tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ. 1.1.3. Triệu chứng lâm sàng hoại tử vô mạch chỏm xương đùi - Triệu chứng của bệnh nghèo nàn, ít đặc hiệu. Đau khớp háng mang tính chất cơ học.Giảm vận động khớp háng thường gặp sau khi xuất
hiện đau. HTVMCXĐ thường bị tổn thương ở cả hai CXĐ với thời gian khởi phát và mức độ tiến triển khác nhau. - Diễn biến lâm sàng HTVMCXĐ thường tiến triển qua 3 giai đoạn: Khởi phát, toàn phát và biến chứng. 1.1.4. Triệu chứng cận lâm sàng hoại tử vô mạch chỏm xương đùi - Mô bệnh học: Phù khoảng kẽ, nhồi máu, mô hạt tại tuỷ xương; bè xương chết hoặc hốc xương rỗng, dày bè xương, gãy xương dưới sụn; giảm các sợi elastin, thoái hóa một phần hay toàn bộ sụn khớp. - Xquang: Hình ảnh đặc xương, loãng xương, ổ khuyết xương ở giai đoạn sớm. Giai đoạn muộn: ngoài tổn thương đặc - khuyết xương, CXĐ còn có "dấu hiệu hình liềm" phù hợp với gãy xương dưới sụn và xẹp CXĐ, cuối cùng là hẹp khe khớp, bán trật khớp háng. - Cộng hưởng từ: Giai đoạn sớm có hình ảnh đường (dải) hoặc vùng giảm tín hiệu trên T1W và T2W, "dấu hiệu đường đôi" trên T2W. Giai đoạn muộn có hình ảnh gãy xương dưới sụn và xẹp CXĐ. Ngoài ra có dấu hiệu phù tuỷ xương, tràn dịch. 1.1.5. Chẩn đoán hoại tử vô mạch chỏm xương đùi - Chẩn đoán xác định bệnh HTVMCXĐ khi có ≥ 2/5 tiêu chuẩn: Hình ảnh xẹp CXĐ hoặc dấu hiệu hình liềm trên XQ, đặc xương một vùng trong CXĐ trên XQ, CHT có hình ảnh dải/đường giảm tín hiệu trên T1W, xạ hình xương có hình ảnh trong vùng tăng gắn chất phóng xạ có vùng giảm gắn chất phóng xạ, có tổn thương hoại tử tuỷ xương và bè xương trên mô bệnh học. - Chẩn đoán giai đoạn bệnh HTVMCXĐ: Phân loại ARCO 1993. 1.1.6. Điều trị hoại tử vô mạch chỏm xương đùi - Điều trị bảo tồn: + Điều trị nội khoa: Nghỉ ngơi tại giường, hạn chế vận động trong đợt đau cấp; sử dụng gậy hoặc nạng khi đi lại để giảm bớt trọng lực lên CXĐ; các thuốc Alendronate, thuốc giảm đau chống viêm không steroid, giãn cơ, giảm đau đơn thuần; điều trị các bệnh kết hợp như:
Rối loạn lipid máu, tăng acid uric, giảm cân nặng ở những BN béo phì, kiêng rượu và thuốc lá; vật lý trị liệu và phục hồi chức năng. + Điều trị ngoại khoa: Khoan giảm áp, ghép xương. - Thay khớp háng toàn bộ. 1.2. Yếu tố nguy cơ hoại tử vô mạch chỏm xương đùi - Do chấn thương. - Không do chấn thương: Steroid, nghiện rượu, rối loạn chuyển hoá (tăng lipid máu, gút và tăng acid uric máu), rối loạn áp suất, bệnh Gaucher, bệnh hồng cầu hình liềm, sự giảm phân giải fibrin và tăng đông máu, ung thư, tia xạ, hoá chất, Cushing, LBHT, gan nhiễm mỡ, chạy thận nhân tạo, HIV, phụ nữ có thai. - Vô căn. 1.3. Huyết tương giàu tiểu cầu tự thân 1.3.1. Thành phần của huyết tương giàu tiểu cầu tự thân - Huyết tương giàu tiểu cầu (PRP- Platelet rich plasma) là một thể tích huyết tương tự thân có nồng độ tiểu cầu cao hơn ít nhất 4 lần mức cơ bản trong máu tĩnh mạch. - Các yếu tố tăng trưởng và cytokin trong PRP gồm có yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc từ tiểu cầu (PDGF- αα, ββ, αβ), yếu tố tăng trưởng chuyển dạng beta (TGF α-β), yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu (VEGF), yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGF), yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi (FGF), yếu tố tăng trưởng mô liên kết (CTGF), yếu tố tăng trưởng giống insulin (IGF-1), yếu tố tăng trưởng tế bào gan (HGF), yếu tố tăng trưởng tế bào sừng (KGF), Angiopoietin-1 (Ang-1), yếu tố tiểu cầu 4 (PF4), yếu tố bắt nguồn từ tế bào nền (SDF) và yếu tố hoại tử u (TNF). 1.3.2. Cơ chế của huyết tương giàu tiểu cầu trong điều trị HTVMCXĐ - Các cytokine trong PRP tăng tốc hình thành mạch và tạo xương. - PRP ức chế phản ứng viêm thứ phát, có thể ngăn chặn sự tiến triển
của HTVMCXĐ và giảm đau bằng cách làm gián đoạn quá trình tổn thương viêm ở khớp. - Chất tiết tế bào gốc PRP ngăn chặn quá trình chết theo chương trình đặc biệt HTVMCXĐ do Glucocorticoid (GC), từ đó giảm mất xương và hạn chế suy giảm hình thành mạch. Ngoài ra, điều trị PRP cũng có thể làm giảm tác dụng độc hại trực tiếp của dexamethasone. 1.3.3. Tình hình nghiên cứu về huyết tương giàu tiểu cầu trong điều trị HTVMCXĐ * Tình hình nghiên cứu về PRP điều trị HTVMCXĐ trên thế giới - Các nghiên cứu về PRP điều trị HTVMCXĐ + Ibrahim V. và cộng sự (2012) đã báo cáo một ca BN nữ, 72 tuổi, được chẩn đoán HTVMCXĐ trái giai đoạn III. Kết quả CHT cho thấy giảm xẹp CXĐ, siêu âm chỉ rõ bề mặt vỏ xương dày với đường viền chỏm được cải thiện. Triệu chứng đau và chức năng vận động của BN vẫn được cải thiện tốt sau tiêm PRP 1 năm. + Luan S. (2020) báo cáo ca bệnh nữ, trẻ tuổi, HTVMCXĐ giai đoạn IV ARCO do GC được tiêm 5 mũi PRP nội khớp liên tiếp hàng tuần có hướng dẫn siêu âm. Tại thời điểm theo dõi 9 tháng, các đánh giá lại về lâm sàng và XQ cho thấy có sự cải thiện rõ rệt. + Luan S. và cộng sự (2022) đã công bố kết quả NC trên 60 BN ở độ tuổi 40–79 mắc HTVMCXĐ một bên ở giai đoạn I, II và III ARCO được chỉ định ngẫu nhiên vào nhóm PRP (n=30) hoặc nhóm liệu pháp sóng xung kích ngoài cơ thể (ESWT) (n=30). Kết quả cho thấy đối với những BN HTVMCXĐ có triệu chứng, tiêm PRP nội khớp có vẻ vượt trội so với ESWT trong việc giảm đau và cải thiện chức năng. * Tình hình nghiên cứu về PRP trong điều trị HTVMCXĐ ở Việt Nam Tại Việt Nam hiện nay, PRP tự thân đã được áp dụng điều trị bệnh lý cơ xương khớp, đặc biệt hiệu quả cải thiện bề dày sụn khớp, giảm đau và cải thiện chức năng khớp gối đã được chứng minh. Tuy nhiên chưa có
một tác giả nào sử dụng liệu pháp PRP tiêm nội khớp để điều trị bệnh HTVMCXĐ. CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 245 BN (416 CXĐ) được chẩn đoán HTVMCXĐ đến khám và điều trị tại các Bệnh viện Bạch Mai, Việt Đức, Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên, Bệnh viện E, từ tháng 1/2017 - 10/2022. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn - Mục tiêu 1 và 2: Tất cả BN được chẩn đoán xác định HTVMCXĐ khi có ≥ 2/5 tiêu chuẩn theo Hội Nghị Nghiên cứu các bệnh lý đặc biệt tại Nhật Bản tháng 06/2001. - Mục tiêu 3: Các BN HTVMCXĐ giai đoạn I, II, III và giai đoạn IV muốn trì hoãn phẫu thuật (Phân chia giai đoạn theo ARCO 1993). 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - BN có bệnh lý khớp háng và tổn thương chỏm xương đùi do nguyên nhân khác. - Không áp dụng liệu pháp tiêm PRP cho các bệnh nhân: + Nồng độ Hemoglobin máu dưới 110g/l, tiểu cầu máu dưới 150 G/L, rối loạn đông máu, huyết động không ổn định, nhiễm trùng hoặc bệnh lý truyền nhiễm. + Trường hợp bệnh nhân đang dùng thuốc chống viêm không steroid thì phải ngừng trong vòng 48h trước điều trị tiêm PRP. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả kết hợp can thiệp không đối chứng, so sánh trước và sau điều trị. - Thiết kế NC: + Mô tả cắt ngang nhóm đối tượng NC cho mục tiêu 1 và 2. + Mô tả kết quả NC sau can thiệp cho mục tiêu 3.
- Phương pháp thu thập dữ liệu: Tiến cứu, so sánh kết quả NC trước tiêm (T0), sau tiêm 1 tháng (T1), 6 tháng (T2). 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu: * Cỡ mẫu mục tiêu 1 và 2: Được tính theo công thức nghiên cứu mô tả cắt ngang p (1-p) n = Cỡ mẫu cần NC cho mục tiêu 1 và 2. 2 n = Z (1-α/2) --------- Z2(1-α/2): Hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% (=1,96) (p.ε)2 ε: Lấy giá trị 0,1 (có thể chọn 0,1 đến 0,4) p: Tỷ lệ nghiện rượu của BN HTVMCXĐ là 69% theo NC của Lưu Thị Bình, lấy p= 0,69 => Tính vào công thức trên sẽ được cỡ mẫu là: 184 BN. Trong quá trình NC từ tháng 1/2017 - 10/2022 chúng tôi thu thập được 245 BN thoả mãn tiêu chuẩn NC. * Cỡ mẫu mục tiêu 3: - Theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện - Trong quá trình nghiên cứu, chúng tôi chọn 30 BN (47 CXĐ) đủ điều kiện áp dụng điều trị kết hợp PRP tự thân. 2.2.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu - Địa điểm nghiên cứu: + Mục tiêu 1 và 2: Bệnh viện Bạch Mai, Việt Đức, Bệnh viện E, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. + Mục tiêu 3: Bệnh viện E, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. - Thời gian nghiên cứu: từ tháng 1/2017 - 10/2022. 2.2.4. Biến số, chỉ tiêu nghiên cứu * Mục tiêu 1 và 2 245 BN đều được hỏi bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng, làm các xét nghiệm máu, chụp XQ khung chậu thẳng, CHT khớp háng hai bên đáp ứng tiêu chuẩn chọn theo mục tiêu NC. Xác định yếu tố nguy cơ liên quan đến đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh.
- Đặc điểm chung: Tuổi, giới, nghề nghiệp - Đặc điểm về lâm sàng: Thời gian xuất hiện bệnh, khoảng thời gian bị bệnh giữa 2 CXĐ, chiều cao (m), cân nặng (kg), BMI, triệu chứng đau khớp háng (đặc điểm khởi phát đau, mức độ đau), mức độ vận động khớp háng và khả năng đi lại của BN theo thang điểm Merl d'Aubigne, đánh giá điểm chức năng khớp háng (tổng điểm đau và điểm đi lại), đánh giá mức độ nặng của bệnh trên lâm sàng (tổng điểm đau, điểm vận động và điểm đi lại), dáng đi, dấu hiệu teo cơ mông, cơ tứ đầu đùi, ngắn chi. - Đặc điểm cộng hưởng từ khớp háng: Các BN được chụp CHT khớp háng hai bên bằng máy Magnetom essenza 1.5 Tesla thế hệ mới của Siemens sử dụng các chuỗi xung: Coronal hoặc Axial T1W và T2W; Coronal STIR do các kỹ thuật viên chẩn đoán hình ảnh của các bệnh viện thực hiện. Đánh giá các tổn thương trên phim chụp CHT: Hình ảnh giảm tín hiệu trên T1W, dấu hiệu hình liềm (gãy xương dưới sụn), xẹp CXĐ, đường đôi, phù tuỷ, các mức độ tràn dịch khớp háng. * Cách tính % Vùng tổn thương: % diện tổn thương (vùng giảm tín hiệu), vùng gãy xương dưới sụn và/ hoặc vùng CXĐ bị xẹp trên phim CHT theo công thức sau: % Vùng tổn thương = (A x B/R x R') x 100 Trong đó: - R: Đường kính lớn nhất của CXĐ trên mặt cắt coronal. - R': Đường kính lớn nhất của CXĐ trên mặt cắt axial. - A: Chiều dài lớn nhất của vùng hoại tử trên mặt cắt coronal. - B: Chiều dài lớn nhất của vùng hoại tử trên mặt cắt axial. Sử dụng phần mềm Radiant DICOM Viewer (Radiant Digital Imaging and Communications in Medicine Viewer) để đo lường các chỉ số, chia thành các mức độ tổn thương 30%. Chẩn đoán giai đoạn theo ARCO 1993.
- Đánh giá các yếu tố nguy cơ Hỏi các tiền sử chấn thương; sử dụng Steroid (liều dùng tính theo mg Prednisolon, chia 2 nhóm ≤ 2000 mg/BN, > 2000 mg/BN, thời gian dùng theo tháng; tiền sử uống rượu (lượng rượu thường/tuần, chia thành các nhóm ≤ 1500 ml/tuần, >1500-2500 ml/tuần, > 2500- 3500 ml/tuần, ml/tuần, ≥ 3500 ml/tuần, thời gian uống rượu tính theo năm, chia các nhóm ≤ 10 năm, >10-20 năm, > 20-30 năm, >30- 40 năm, ≥ 40 năm), tiền sử hút thuốc lá (số điếu thuốc lá hút mỗi ngày, chia nhóm
- BN được đánh giá lâm sàng tại 3 thời điểm: Trước tiêm PRP mũi 1 (T0); trước tiêm PRP mũi 2 (T 1), tức là sau PRP mũi 1 một tháng, sau tiêm PRP mũi 1 sáu tháng, tức là sau PRP mũi 2 năm tháng (T2). + Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS (Đau khủng khiếp: 10 điểm, đau nặng : 7 - 9 điểm, đau vừa: 4-6 điểm, đau ít: 1 – 3 điểm, không đau: 0 điểm), sự thay đổi điểm VAS giữa các thời điểm (giảm đau, không thay đổi, đau nặng hơn). + Tần suất sử dụng NSAIDs: Sử dụng thường xuyên (Tuần nào cũng dùng, ≥ 3 lần/tuần), sử dụng không thường xuyên (Tháng nào cũng dùng 2-3 lần, có tuần không dùng), không dùng; đánh giá sự thay đổi tần suất sử dụng NSAIDs giữa các thời điểm T0 - T2 (dùng ít đi hoặc không dùng, giữ nguyên tần suất sử dụng, tăng tần suất sử dụng). + Đánh giá điểm chức năng khớp háng (tổng điểm đau và điểm đi lại theo thang điểm Merl d'Aubigné): Rất tốt (11-12 điểm), tốt (10 điểm), trung bình (9 điểm), yếu (8 điểm), kém ( ≤ 7 điểm) và sự thay đổi điểm chức năng khớp háng giữa các thời điểm (tăng điểm, không thay đổi, giảm điểm). + Đánh giá mức độ nặng của bệnh theo thang điểm Merl d'Aubigné (tổng điểm đau, điểm vận động thụ động, điểm đi lại): Rất tốt (17-18 điểm), tốt (15-16 điểm), trung bình (13-14 điểm), kém (≤ 12 điểm) và sự thay đổi điểm Merl d'Aubigné khớp háng giữa các thời điểm (tăng điểm, không thay đổi, giảm điểm). + Đo tầm vận động khớp háng: Gấp, dạng, xoay ngoài, xoay trong. NC có 30 BN (47 CXĐ) được đánh giá lâm sàng tại thời điểm T 0 và T1. Trong đó 26 BN (40 CXĐ) được tiêm đủ 2 mũi PRP và đánh giá lâm sàng tại 3 thời điểm, 4 BN (7 CXĐ) không tiêm mũi PRP thứ hai do dịch Covid-19. - Đánh giá hình ảnh trên phim CHT tại các thời điểm T 0 và T2: Diện hoại tử, xẹp CXĐ (có hay không); gãy xương dưới sụn (có hay
không), nếu có chia thành các mức độ < 15%, 15 – 30%, > 30%); dấu hiệu đường đôi; phù tuỷ; mức độ tràn dịch khớp háng (phân loại của Mitchell);giai đoạn bệnh (phân loại ARCO 1993). - Tác dụng phụ, tai biến trong và sau tiêm PRP 2.6. Xử lí số liệu: Số liệu phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0. 2.7. Đạo đức trong nghiên cứu Đề tài được thông qua hội đồng khoa học chấm đề cương nghiên cứu sinh của Học viện Quân Y. Phác đồ điều trị được tiến hành với sự cho phép của bệnh viện E và bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi và giới Giới Nữ Nam Tổng Nhóm tuổi n (%) n (%) n (%)
> 12 – 24 tháng 65 15,6 > 12 – 24 tháng 20 11,1 > 24 tháng 42 10,1 > 24 tháng 9 5,0 Trung vị (tháng) 5 (1-13) Trung vị (tháng) 2 (0-7,5) + Tỷ lệ khớp háng không có triệu chứng lâm sàng: 13,2% + Đặc điểm triệu chứng của BN: Khởi phát đau khớp háng đột ngột, liên tục chiếm 64,0%, dáng đi khập khiễng 90,2%, không tự đi lại được 9,0%, teo cơ tứ đầu đùi 46,1%, teo cơ mông 29,4% và ngắn chi 25,3%. + BN có đau khớp háng mức độ nặng chiếm tỷ lệ cao nhất là 62,3%. Điểm chức năng và điểm Merle d'Aubigné khớp háng xếp loại kém cũng chiếm tỷ lệ cao nhất (62,5% và 65,9%). + Trong 416 CXĐ hoại tử: Giai đoạn III có 181 CXĐ chiếm tỷ lệ cao nhất 43,5%, giai đoạn IV có 132 CXĐ, giai đoạn I có 11 CXĐ, giai đoạn II có 92 CXĐ (phân loại ARCO). Biểu đồ 3.3. Liên quan giữa mức độ đau khớp háng theo thang điểm Merle d'Aubigné với giai đoạn bệnh theo phân loại ARCO + Tỷ lệ đau khớp háng mức độ nặng rất cao ở CXĐ có phù tuỷ và khớp háng có tràn dịch (89,2% và 84,2%); tỷ lệ khớp háng có phù tuỷ, tràn dịch tăng dần theo mức độ đau (p
I II Tổng III IV Tổng Dải giảm 5 28 33 24 4 28 tín < 0,001 (45,5) (30,4) (32,0) (13,3) (3,0) (8,9) hiệu n (%) Vùng < 0,001 giảm 6 64 70 157 128 285 tín (54,5) (69,6) (68,0) (86,7) (97,0) (91,1) hiệu n (%) Đường < 0,001 9 85 94 125 79 204 đôi (81,8) (92,4) (91,3) (69,1) (59,8) (65,2) n (%) Phù < 0,001 3 57 60 161 113 274 tuỷ (27,3) (62,0) (58,3) (89,0) (85,6) (87,5) n (%) Tổng 1 27 28 138 117 < 0,001 < 0,001 n (%) (9,1) (29,3) (27,2) (76,2) (88,6) Tràn Độ 1 1 16 17 66 41 107 dịch n (%) (9,1) (17,8) (16,5) (36,5) (31,1) (34,2) khớp Độ 2 0 9 9 66 60 126 háng n (%) (0,0) (9,8) (8,7) (36,5) (45,5) (40,3) Độ 3 0 2 2 6 16 22 n (%) (0,0) (2,2) (1,9) (3,3) (12,1) (7,0) + Diện tổn thương hoại tử trên chỏm xương đùi ở giai đoạn sớm của bệnh Giai đoạn I: < 15% CXĐ: 54,5%, Giai đoạn II: > 30% CXĐ: 43,5%. + Đối chiếu biểu hiện đau khớp háng với diện tổn thương ở giai đoạn sớm trên phim CHT: CXĐ có diện hoại tử > 30% có tỷ lệ cao nhất, chiếm 52,2% khớp háng đau mức độ nặng. Bảng 3.11. Hình ảnh tổn thương hoại tử chỏm xương đùi trên phim cộng hưởng từ ở giai đoạn muộn của bệnh (giai đoạn III, IV ARCO) III IV Tổng p Giai (n=18 (n=13 (n = đoạn 1) 2) 313) Dấu n % n % n % hiệu Gãy
>30% 42 23,2 32 24,2 74 23,6 dưới sụn 30% 9 5,0 61 46,2 70 22,4 Biểu đồ 3.5. Liên quan giữa hình ảnh tổn thương gãy xương dưới sụn và xẹp CXĐ trên phim CHT với triệu chứng đau khớp háng + Tỷ lệ CXĐ có hình ảnh xẹp chỏm trên phim CHT tăng dần theo mức độ đau. Tỷ lệ khớp háng có triệu chứng đau mức độ nặng trên lâm sàng gặp ở 97,5% CXĐ có dấu hiệu xẹp chỏm. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p 0,05 theo Thuốc lá 93 58,9 65 41,1 < 0,001 Rượu Tiền sử chấn thương 7 4,4 151 95,6 > 0,05 (n = 158) Rối loạn lipid máu 56 35,4 102 65,6 > 0,05 Gút/tăng a.uric 43 27,2 115 72,8 < 0,05 Thừa cân/béo phì 41 25,9 117 74,1 < 0,05 Rối loạn Gút/tăng a.uric 28 33,3 56 66,7 0,005 lipid máu Thừa cân/béo phì 34 40,5 50 59,5 < 0,05 (n=84) Steroid 12 14,3 72 85,7 > 0,05 Bảng 3.15. Liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ và bệnh đồng mắc HTVMCXĐ với giới tính Nam (n = Nữ (n = p Yếu tố 202) 43) nguy cơ Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ BN (%) BN (%)
Nghiện rượu (n=158) 156 77,2 2 4,7 < 0,001 Sử dụng steroid (n=38) 33 16,3 5 11,6 > 0,05 Nghiện thuốc lá (n=103) 102 50,5 1 2,3 < 0,001 Tiền sử chấn thương (n=14) 10 5,0 4 9,3 > 0,05 Rối loạn lipid máu (n=84) 72 35,6 12 27,9 > 0,05 Gút/tăng acid uric (n=56) 53 26,2 3 7,0 < 0,01 Béo phì, thừa cân (n=76) 57 28,2 19 44,2 < 0,05 Bảng 3.16. Liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ HTVMCXĐ và số CXĐ bị hoại tử trên một đối tượng nghiên cứu Hoại tử 1 Hoại tử 2 CXĐ CXĐ p Yếu tố (n = 65) (n = 180) nguy cơ Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ BN (%) BN (%) Nghiện rượu (n=158) 37 56,9 121 67,2 >0,05 Sử dụng steroid (n=38) 3 4,6 35 19,4 0,05 Tiền sử chấn thương (n=14) 6 9,2 8 4,4 >0,05 Rối loạn lipid máu (n=84) 24 36,9 60 33,3 >0,05 Gút/tăng acid uric (n=56) 15 23,1 41 22,8 >0,05 Béo phì, thừa cân (n=76) 22 33,8 54 30,0 >0,05 Biểu đồ 3.6. Liên quan giữa thời gian uống rượu và số CXĐ bị hoại tử trên một đối tượng nghiên cứu + Thời gian uống rượu trung bình của BN hoại tử 1 CXĐ: 19,35±9,36 năm; BN hoại tử 2 CXĐ: 28,35±10,96 năm (p < 0,001). Trung vị lượng rượu hàng tuần của BN hoại tử 1 CXĐ: 2000 (1260-3500) ml; BN hoại tử 2 CXĐ: 2800 (2100-3500) ml, p < 0,001 Biểu đồ 3.7. Liên quan giữa lượng rượu uống hàng tuần và số CXĐ bị hoại tử trên một đối tượng nghiên cứu + Liên quan giữa liều dùng steroid và phân bố CXĐ bị hoại tử: Đa s ố BN dùng steroid với tổng liều trên 2000 mg (63,2%), tỷ lệ BN s ử dụng steroid với tổng liều trên 2000 mg và tổng liều ≤2000 mg không có sự khác bi ệt v ề số CXĐ bị hoại tử (p > 0,05). + Đa số bệnh nhân dùng steroid điều trị đau do bệnh lý xương khớp (33/38 BN), 5/38 BN còn lại điều trị hội chứng thận hư, hen phế quản,
gút, suy thượng thận, xơ gan tự miễn. + Liên quan giữa mức độ sử dụng thuốc lá và phân bố CXĐ bị hoại tử : Đa số BN hút dưới 20 điếu thuốc/ngày, chiếm 78,6%, BN hút thuốc dưới 20 bao-năm chiếm 69,9%. Tỷ lệ nghiện thuốc lá nặng (≥ 20 điếu/ngày) ở BN hoại tử 1 CXĐ là 8,7%, thấp hơn so với BN hoại tử 2 CXĐ (25,5%) không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Bảng 3.20. Liên quan giữa phân loại rối loạn lipid máu và phân bố CXĐ bị hoại tử Hoại tử 1 CXĐ Hoại tử 2 CXĐ Tổng Rối loạn lipid (n=24 BN) (n=60 BN) (n=84 BN) máu Số BN (tỷ lệ %) Số BN (tỷ lệ %) Số BN (tỷ lệ %) Tăng Triglycerid 8 (33,3) 22 (36,7) 30 (35,7) (TG)1 Tăng Cholesterol 9 (37,5) 9 (15,0) 18 (21,4) (CT)2 Tăng cả TG và CT3 7 (29,2) 29 (48,3) 36 (42,9) OR31(95%Cl), p 1,611 (0,988-2,627), p< 0,05 3.4. Kết quả điều trị nội khoa HTVMCXĐ kết hợp tiêm nội khớp huyết tương giàu tiểu cầu tự thân + Đặc điểm nhóm BN được can thiệp PRP: Tuổi trung bình 53,83 ± 11,46. Số BN là 30 (21 nam, 9 nữ), 13 BN tiêm 1 CXĐ, 17 BN tiêm 2 CXĐ, 11 BN (18 CXĐ) ở bệnh viện E, 19 BN (29 CXĐ) ở bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, 30BN (47 CXĐ) được tiêm 1 mũi PRP, 26 BN (40 CXĐ) tiêm đủ 2 mũi PRP. Số BN chụp lại CHT khớp háng sau 6 tháng là 20 BN (30 CXĐ). Bảng 3.22. Đánh giá kết quả giảm đau, cải thiện vận động và khả năng đi lại trước và sau tiêm PRP mũi 1 T0 T1 p Thời điểm n, (%) n, (%) Đặc điểm Đau nặng 33 (70,2) 12 (25,5) Mức độ đau Đau vừa 12 (25,5) 27 (57,4) - theo VAS Đau nhẹ 2 (4,3) 8 (17,0) (n=47 khớp) Điểm VAS TB 7,28±1,74 5,38±2,03 < 0,001 ROM khớp Gấp 83,83±16,09 95,00±14,71 < 0,001 háng Dạng 20,32±5,75 26,60±6,92 < 0,001 (độ) Xoay ngoài 28,09±4,11 32,23±4,27 < 0,001 (n=47 khớp) Xoay trong 29,68±4,59 33,51±4,16 < 0,001 Rất hạn chế 10 (33,3) 6 (20,0) Khả năng Hạn chế nhẹ 20 (66,7) 20 (66,7) - đi lại Bình thường 0 (0,0) 4 (13,3) (n=30 BN) Điểm đi lại TB 3,67±1,09 4,53±1,20 < 0,001
+ Tại thời điểm T1, điểm chức năng và điểm Merle d’Aubigne của 47 khớp háng (8,60±2,11 và 13,79±2,52) tăng lên đáng kể so với T 0 (6,66±1,71 và 11,43±2,05) với p