Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu điều trị ung thư đại tràng phải bằng phẫu thuật nội soi

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:27

Thêm vào BST

Báo xấu

2
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu điều trị ung thư đại tràng phải bằng phẫu thuật nội soi" được nghiên cứu với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến đại tràng phải được phẫu thuật cắt đại tràng phải nội soi tại bệnh viện Ung bướu thành phố Hồ Chí Minh trong thời gian từ 1.2016-12.2021.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu điều trị ung thư đại tràng phải bằng phẫu thuật nội soi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 VŨ HOÀNG HÀ NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG PHẢI BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI Ngành: Ngoại khoa / Ngoại tiêu hóa Mã số: 9720104 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội – 2024
Công trình được hoàn thành tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108 Người hướng dẫn khoa học: 1. GS. TS. Nguyễn Cường Thịnh 2. PGS. TS. Nguyễn Văn Hải Phản biện: 1. 2. 3. Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại: Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108. Vào hồi giờ ngày tháng năm 202 Có thể tìm hiểu luận án tại: 1. Thư viện Quốc gia Việt nam 2. Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108
1 ĐẶT VẤN ĐỀ 1. Tính cấp thiết của để tài Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là bệnh ác tính rất thường gặp, theo Al-Taher M. và cộng sự, năm 2018 có 1,93 triệu trường hợp mới mắc và 862 000 trường hợp tử vong do bệnh lý này trên toàn thế giới, trong đó khoảng 40% các trường hợp là ung thư đại tràng phải. Năm 1982, Heald báo cáo kết quả khả quan về mặt ung thư của phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ mạc treo điều trị ung thư trực tràng. Từ đó, phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo điều trị UTĐT (CME) đã được nghiên cứu phát triển với những nguyên tắc tương tự giúp làm giảm khả năng di căn của tế bào ung thư. CME được chỉ định cho UTĐT còn có khả năng điều trị triệt căn và thực hiện tương đối thống nhất với UTĐT trái, nhưng khó thực hiện hơn đối với UTĐT phải do giải phẫu mạch máu đại tràng phải phức tạp hơn. Các kỹ thuật được mô tả trong y văn như cắt toàn bộ mạc treo (CME); cắt toàn bộ mạc treo, vét hạch mở rộng (CME + CVL), nạo hạch D2, D3…thường được ứng dụng cho phẫu thuật điều trị triệt căn ung thư đại tràng phải. Trên thế giới, đã có những nghiên cứu điều trị ung thư đại tràng phải ở giai đoạn I, II, III bằng phẫu thuật nội soi. Cho đến nay, vẫn còn nhiều tranh luận, chưa có sự đồng thuận về phạm vi vét hạch trong cắt toàn bộ mạc treo đại tràng và ảnh hưởng của nó đến kết quả lâu dài. Tại Việt Nam, PTNS điều trị UTĐT phải với những ưu thế về kết quả sớm đã thực hiện thường quy tại các bệnh viện ngoại khoa đầu ngành, tuy nhiên quy trình thực hiện tại mỗi bệnh viện không hoàn toàn giống nhau. Mặt khác, chưa có nghiên cứu đầy đủ tìm hiểu về những đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư đại tràng phải được phẫu thuật nội soi, cũng như kết quả PTNS cắt toàn bộ mạc treo điều trị UTĐT phải và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả gần, kết quả
2 xa. Vì vậy, đề tài có tính thời sự, có ý nghĩa khoa học và ý nghĩa thực tiễn trong thực hành lâm sàng. 2. Đóng góp của luận án - Luận án cho thấy các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng thường gặp của bệnh nhân ung thư đại tràng phải được phẫu thuật nội soi: đau bụng (81,7%), rối loạn tiêu hóa (53,3%), đại tiện ra máu (26,7%), mệt mỏi (23,7%), sút cân (13,3%). Xét nghiệm CEA tăng trước và sau mổ có ý nghĩa tiên lượng tái phát và tử vong do ung thư. Chụp cắt lớp vi tính chẩn đoán u và phát hiện hạch vùng lần lượt là 95% và 36,7%; đánh giá giai đoạn bệnh I,II và III: 62,4% và 36,6%. - Luận án là nghiên cứu đầu tiên tại Việt Nam về kết quả lâu dài điều trị ung thư đại tràng phải bằng phẫu thuật nội soi: xác suất sống thêm toàn bộ vả không bệnh 3 năm, 5 năm sau mổ của bệnh nhân lần lượt là: 87%, 87% và 86%, 79%. Luận án cho thấy phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ mạc treo điều trị ung thư đại tràng phải là kỹ thuật khả thi và an toàn. CEA tăng trước và sau mổ, u T4a là những yếu tố liên quan có ý nghĩa đến di căn sau mổ. 3. Mục tiêu nghiên cứu 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến đại tràng phải được phẫu thuật cắt đại tràng phải nội soi tại bệnh viện Ung bướu thành phố Hồ Chí Minh trong thời gian từ 1.2016- 12.2021. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ mạc treo đại tràng, nối hồi tràng-đại tràng ngang ngoài ổ bụng điều trị ung thư biểu mô tuyến đại tràng phải của nhóm bệnh nhân trên và một số yếu tố liên quan.
3 4. Bố cục của luận án Luận án 131 trang gồm: Đặt vấn đề (2 trang), chương 1: Tổng quan (37 trang), chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (28 trang), chương 3: Kết quả nghiên cứu (24 trang), chương 4: Bàn luận (38 trang), Kết luận (2 trang). Trong luận án có: 33 bảng, 17 biểu đồ, 1 sơ đồ và 20 hình. Luận án có 121 tài liệu tham khảo, trong đó có 11 tiếng Việt, 110 tiếng Anh. Chương 1. TỔNG QUAN 1.1. Điều trị UTĐT phải giai đoạn I, II, III 1.1.1. Cắt đại tràng phải điều trị ung thư Hướng dẫn của Bộ Y tế Việt Nam (2018), về chẩn đoán và điều trị ung thư đại trực tràng, chỉ định cắt đại tràng phải điều trị ung thư triệt căn (R0) cho giai đoạn: I, II, III. Cắt toàn bộ mạc treo đại tràng phải (CME) Hiện tại vẫn còn nhiều điểm chưa thống nhất về nguyên tắc cắt bỏ toàn bộ mạc treo trong phẫu thuật UTĐT nhất là UTĐT phải. Mục đích của phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo đại tràng (CME: Complete Mesocolon Excision) là cắt bỏ khối UTĐT cùng với toàn bộ hạch lympho có thể di căn. Có ba yếu tố chính trong phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo đại tràng điều trị UTĐT. Đầu tiên phải phẫu tích tỉ mỉ tách mạc treo ĐT ra khỏi mô sau phúc mạc thành một lớp hoàn chỉnh của mạc treo và phúc mạc. Yếu tố thứ hai là buộc cắt các mạch máu chính tại gốc và yếu tố cuối cùng là cắt bỏ ruột đủ rộng về hai phía khối u để loại bỏ toàn bộ hạch lympho có thể di căn theo chiều dọc. Đã có những điểm không thống nhất của các tác giả ở mức độ thực hiện phẫu thuật để loại bỏ hạch huyết có thể di căn. Theo hướng dẫn của Hội phẫu thuật nội soi tiêu hoá Hoa kỳ (SAGES) và Hội phẫu
4 thuật đại trực tràng Hoa kỳ (ASCRS), CME chỉ yêu cầu buộc cắt cao tại nơi xuất phát của các mạch máu nuôi nhưng không yêu cầu phẫu tích các mạch máu trung tâm (vd: động, tĩnh mạch mạc treo tràng trên). Cắt toàn bộ mạc treo, vét hạch mở rộng (CME + CVL) Hohenberger và cộng sự của Đại học Erlangen (Đức), đã giới thiệu kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo đại tràng (CME) và vét hạch mở rộng (CVL), thích hợp để áp dụng cho phẫu thuật cắt ½ đại tràng phải, nguyên tắc giống như cắt toàn bộ mạc treo trực tràng điều trị ung thư trực tràng. Cắt toàn bộ mạc treo đại tràng phải gồm mạc treo tương ứng với đoạn ruột bị cắt bỏ, đại tràng được cắt bỏ về 2 phía của u 10 cm. Thực hiện thủ thuật Kocher để tách mạc treo khỏi tá tràng và mỏm móc của tụy cùng với phẫu tích toàn bộ xung quanh tĩnh mạch và động mạch mạc treo tràng trên và các mạch máu chính được buộc và cắt tại nguyên uỷ ở động tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Mạch máu ĐT giữa và vị mạc nối phải được thắt taị gốc khi cắt ĐT phải mở rộng. Có nhiều thuật ngữ và cải biên trong các báo cáo khoa học và nhiều khi không phân biệt hai kỹ thuật này (D3 và CME+CVL). Một điểm khác cần lưu ý trong rất nhiều báo cáo về phẫu thuật điều trị triệt căn UTĐT phải của các tác giả châu Âu thuật ngữ cắt toàn bộ mạc treo (CME) bao gồm cả nạo hạch mở rộng (CVL, D3). Trong khi các tác giả Hoa kỳ phân biệt giữa phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo + cắt tận gốc mạch máu (CME+HL) với phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo + nạo hạch mở rộng (CME+CVL). Nạo hạch theo quan điểm của Hội Ung thư đại trực tràng Nhật bản Hướng dẫn của Hội Ung thư đại trực tràng Nhật Bản: phẫu thuật cắt đại tràng phải được chỉ định điều trị các khối u cTis, cT1, cT2, cT3,
5 cT4 ở manh tràng và đại tràng lên, đại tràng góc gan (lưu ý: đối với u xâm lấn ở cTis, cT1 có kích thước nhỏ hơn 2 cm có thể cắt trọn u qua nội soi đại tràng). Nạo hạch D1: cTis; nạo hạch D2: cT1, cT2; nạo hạch D3: cT2, cT3, cT4a, cT4b, cN+. 1.1.2. Hoá trị hỗ trợ điều trị UTĐT phải Chỉ định hoá trị hỗ trợ sau mổ tuỳ thuộc vào giai đoạn của UTĐT. - Ở giai đoạn I, phẫu thuật cho tỉ lệ thành công lên đến 99% nên không cần hoá trị hỗ trợ sau mổ. - Chỉ định hoá trị cho UTĐT giai đoạn II: theo hướng dẫn của NCCN, chỉ định hoá trị khi: mẫu bệnh phẩm thu được dưới 12 hạch; u gây thủng, u gây tắc ruột, tế bào biệt hoá kém (ngoại trừ những trường hợp đột biến gen sữa chữa bắt cặp), u xâm lấn mạch máu, thần kinh, mạch lympho, còn sót tế bào ung thư ở diện cắt, CEA tăng trước mổ. BN có tình trạng đột biến gen sửa chữa bắt cặp (dMMR) sẽ không có lợi ích khi hoá trị sau mổ bằng 5-FU. - Đối với UTĐT giai đoạn III, hoá trị hỗ trợ sau mổ đã được thực hiện từ năm 1990. Hoá trị hỗ trợ sau mổ kịp thời sẽ tăng tỉ lệ sống thêm sau 5 năm ở giai đoạn này lên đến 15-30%. Theo hướng dẫn của NCCN (2.2015) có 02 phác đồ hoá trị sau mổ UTĐT giai đoạn III là FOLFOX hoặc CapeOx trong 6 tháng. 1.2. Phẫu thuật nội soi điều trị UTĐT phải 1.2.1. Chỉ định và chống chỉ định Bên cạnh các pô líp ung thư không cắt bỏ được qua nội soi được chỉ định phẫu thuật, chỉ định phẫu thuật cắt đại tràng phải nội soi cũng tương tự như mổ mở điều trị ung thư giai đoạn I, II, III. Theo hướng dẫn của Hội PTNS và Nội soi tiêu hoá Mỹ (SAGES): khám bệnh nhân kỹ lưỡng là yếu tố quan trọng để chọn những bệnh nhân
6 UTĐT phải thích hợp cho PTNS. Khi khối u xâm lấn vào thành bụng hoặc vào cơ quan khác có thể đưa đến những thách thức kỹ thuật đáng kể cho cắt bỏ qua nội soi và những trường hợp này phù hợp hơn cho mổ mở. Tương tự như vậy, khối u thủng với viêm lan tỏa sẽ là thách thức để đạt được cắt bỏ R0, những BN này có nguy cơ tái phát cao nên cần phẫu tích tỉ mỉ để đảm bảo cắt bỏ hoàn toàn, do đó nên chỉ định mổ mở. U thủng gây nhiễm khuẩn huyết, rối loạn huyết động, tắc ruột hoàn toàn với các quai ruột giãn lớn là chống chỉ định của PTNS . Với khối u xâm lấn T4, trước đây được xem là chống chỉ định tương đối của PTNS. Tuy nhiên, Klaver C.E.L. đã chứng minh phẫu thuật cắt đại tràng nội soi an toàn đối với u T4a. Trong khi đối với u T4b, phẫu thuật kèm theo cắt các tạng bị u xâm lấn như gan, ruột non, bàng quang, buồng trứng…cần phải thận trọng khi chỉ định PTNS. 1.2.2. Kỹ thuật: Al-Taher M. thực hiện nghiên cứu công bố vào năm 2022 bằng bảng câu hỏi cho 440 bác sỹ thực hiện PTNS cắt UTĐT phải ở 78 quốc gia chủ yếu ở châu Âu và Hoa kỳ (có 26 PTV ở khu vực Đông nam châu Á), kết quả cho thấy: - Số trocars: 4 (68%); 5 (19,1%); 3 (10,9%) và chỉ 2% số PTV ứng dụng PTNS một đường rạch, 2 trocars, hoặc hơn 5 trocars. - Kỹ thuật: 74,1% PTV chọn phương pháp xử lý mạch máu trước (từ giữa ra bên), 20,5% áp dụng di động đại tràng phải trước (từ bên vào giữa), chỉ 5,5% có kỹ thuật khác. - Nối hồi tràng-ĐT ngang: 68,6% thực hiện miệng nối ngoài cơ thể, còn lại 31,4% thực hiện miệng nối trong cơ thể. - Vị trí lấy bệnh phẩm: 53% lấy bệnh phẩm qua đường trắng giữa, 47% qua đường rạch Pfannenstiel. - Dẫn lưu sau mổ: 52% sử dụng dẫn lưu thường quy.
7 - Chuẩn bị ruột trước mổ: 60,7% chuẩn bị ruột thường quy. 1.3. Nghiên cứu LS, CLS ung thư đại tràng phải được PTNS Ø Lâm sàng Có 03 nhóm nguyên nhân vào viện của bệnh nhân UTĐTT: - Tầm soát định kỳ qua nội soi đại tràng hoặc chụp CT nội soi ảo đại tràng: ở các nước phát triển khoảng 10-30% UTĐTT được phát hiện nhờ tầm soát. - Có các triệu chứng lâm sàng, được nội soi (hoặc chụp CT) đại tràng chẩn đoán xác định. - Nhập viện do biến chứng của UTĐTT như tắc ruột, viêm phúc mạc do u thủng, rò, áp xe quanh u….Bệnh nhân có biến chứng thường do u ở giai đoạn tiến triển và chống chỉ định cho PTNS. Ø Cận lâm sàng - CEA: có giá trị tiên lượng tái phát sau mổ. - Chụp đại tràng cản quang: ngày nay ít được áp dụng. - Siêu âm bụng: có giá trị phát hiện di căn tạng đặc, phát hiện UTĐT phụ thuộc kinh nghiệm người làm, chi phí thấp. - X quang phổi: đánh giá di căn phổi, kết hợp CT ngực - Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) bụng-chậu: độ nhạy của CT trong phát hiện di căn xa từ 75-87%, phát hiện di căn hạch từ 45-73% và phát hiện xâm lấn qua niêm mạc đại tràng chỉ khoảng 50%. - Chụp CLVT ngực: ít áp dụng trong thực tiễn lâm sàng. - Chụp cộng hưởng từ: hỗ trợ cho chụp CLVT bụng chậu. - Nội soi ảo đại tràng: có độ nhạy tương đương nhưng ít xâm lấn hơn nội soi ĐT, kết hợp chụp CT bụng-chậu đánh giá xâm lấn thành ĐT. - Chụp PET/CT: có giá trị theo dõi tái phát
8 - Nội soi đại tràng: kết hợp sinh thiết, có giá trị cao nhất trong chẩn đoán UTĐT phải Ø Giai đoạn UTĐT theo pTNM Phân loại mới nhất xuất bản lần thứ 8 (năm 2017) theo AJCC và UICC có rất ít thay đổi so với phân loại lần thứ 7 (năm 2010). Phân loại mới nhất giới thiệu thêm giai đoạn di căn M1c: di căn phúc mạc, có tiên lượng xấu. 1.4. Nghiên cứu kết quả phẫu thuật cắt đại tràng phải nội soi điều trị UTĐT Trong hơn 30 năm qua, sau nhiều nghiên cứu thử nghiệm so sánh cho thấy cắt đại tràng phải nội soi điều trị ung thư ưu việt hơn so với phẫu thuật mở truyền thống về kết quả sớm: giảm đau, giảm biến chứng, thời gian nằm viện ngắn, người bệnh nhanh trở về hoạt động bình thường… Mặt khác, kết quả về ung thư học cả khi phẫu thuật cũng như lâu dài của cắt đại tràng phải nội soi so với mổ mở truyền thống tương tự nhau. Tỷ lệ di căn hạch N3 trong UTĐT phải từ 3-5%, việc nạo hạch mở rộng (D3, CVL) làm tăng số lượng hạch thu được nhưng không liên quan nhất quán đến giảm tỉ lệ tái phát, tỉ lệ sống thêm toàn bộ. Tại Việt nam, với những ưu thế sớm của phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, PTNS điều trị UTĐT phải đã được thực hiện tại nhiều Trung tâm Ngoại khoa đầu ngành ở Việt nam, tuy nhiên quy trình thực hiện khác nhau ở mỗi bệnh viện. Trong hơn 10 năm gần đây, có một số báo cáo về PTNS vét hạch mở rộng D3 hoặc CVL, nhưng những thách thức về kỹ thuật cũng như kỹ năng được đào tạo của PTV và mối liên quan với kết quả ung thư học cần có nhiều nghiên cứu để làm sáng tỏ thêm. PTNS điều trị UTĐT phải với kỹ thuật kinh điển có thể không mới,
9 nhưng ở thời điểm hiện tại khi PTNS đã có nhiều cải tiến về đào tạo nhân lực, trang bị và điều trị đa mô thức đã có nhiều tiến bộ, việc nghiên cứu kết quả PTNS điều trị UTĐT phải tại một trung tâm chuyên sâu về ung thư vẫn là cần thiết. Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Gồm các bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến đại tràng phải, được phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải, tại bệnh viện Ung bướu Thành phố Hồ Chí Minh trong thời gian từ 1.2016 đến 12.2021. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn - Bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến đại tràng phải, được phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ mạc treo, cắt đại tràng phải hoặc cắt đại tràng phải mở rộng, nối hồi - đại tràng ngoài cơ thể. - Chẩn đoán xác định bằng giải phẫu bệnh: ung thư biểu mô tuyến ĐT, mức độ biệt hoá tế bào, đánh giá di căn hạch. - ĐT phải được tính từ manh tràng đến 1/3 bên phải của ĐT ngang. - Giai đoạn I, II, III (theo phân loại của AJCC tái bản lần thứ 7) xác định giai đoạn dựa vào khám lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, nội soi trước mổ và giải phẫu bệnh sau mổ. - Đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ BN không thoả đủ một trong các tiêu chuẩn nêu trên 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả tiến cứu, không nhóm chứng, có theo dõi dọc và tái khám. 2.2.2. Quy trình cắt đại tràng phải nội soi 2.2.2.1. Chỉ định và chống chỉ định
10 Chỉ định cắt đại tràng phải nội soi điều trị ung thư những vị trí manh tràng, ĐT lên, ĐT góc gan, 1/3 bên phải đại tràng ngang, giai đoạn: I, II, III, không có chống chỉ định của PTNS. Chống chỉ định: ung thư đại tràng phải giai đoạn IV, tắc ruột hoàn toàn với các quai ruột giãn lớn, thủng viêm phúc mạc, huyết động không ổn định. 2.2.3.2. Kỹ thuật Chúng tôi thực hiện PTNS cắt toàn bộ mạc treo (CME), trường hợp phát hiện hạch dọc theo bó mạch MTTT qua chụp CT bụng chậu trước mổ hoặc phát hiện trong mổ sẽ phẫu thuật nạo hạch mở rộng (CME+CVL). Trình tự các bước theo hướng dẫn của Hội phẫu thuật nội soi Hoa kỳ và Hội Ung thư đại trực tràng Hoa kỳ. - Bước 1: đặt 4 trocar, quan sát đánh giá tổn thương - Bước 2: bộc lộ bó mạch hồi đại tràng, tạo khoang sau mạc treo, đẩy đầu tuỵ-tá tràng ra sau, cắt sát gốc bó mạch hồi-đại tràng, di động mạc treo ĐT phải khỏi lớp mỡ Gerota. - Bước 3: phẫu tích dọc theo bờ trong bó mạch MTTT đến nhánh phải ĐM đại tràng giữa (trong khi phẫu tích, ĐM đại tràng phải (nếu gặp), sẽ được cắt sát gốc), trong trường hợp vét hạch mở rộng, phẫu tích dọc mặt trước tĩnh mạch MTTT để lấy hạch N3. Nếu cắt ĐT phải mở rộng, vét hạch đến gốc ĐM đại tràng giữa và cắt ĐM này. - Bước 4: di động đại tràng phải, nửa phải ĐT ngang, đoạn cuối hồi tràng, cắt mạc nối lớn ngang mức cắt ĐT ngang. - Bước 5: mở bụng đường giữa dài 4-6 cm, che chắn bảo vệ vết mổ, đưa ĐT phải cùng mạc treo ra ngoài; cắt ĐT phải, nối hồi tràng- ĐT ngang ngoài ổ bụng. - Bước 6: kiểm tra, đặt dẫn lưu, đóng bụng 2.2.4. Các nội dung nghiên cứu
11 2.2.4.1. Lâm sàng và cận lâm sàng Ø Lâm sàng: - Đặc điểm chung: tuổi, giới, BMI - Thời gian từ khi có triệu chứng đến khi vào viện; tiền sử bản thân và gia đình; bệnh kèm theo và phân loại sức khoẻ BN theo ASA. - Triệu chứng cơ năng và thực thể: đau bụng, rối loạn tiêu hoá, sụt cân, mệt mỏi, đại tiện ra máu, bán tắc ruột. Ø Cận lâm sàng: - Xét nghiệm máu: huyết sắc tố, CEA… - Nội soi đại tràng: kích thước u so với lòng đại tràng, polyp kèm theo, sinh thiết u, sinh thiết polyp. - Siêu âm bụng: kích thước u, hạch vùng - Chụp CLVT: kích thước u, hạch di căn, hạch N3 Mối liên quan kích thước u, hạch với pT, pN Ø Xếp loại giai đoạn bệnh trước mổ (cTNM) Ø Giải phẫu bệnh Giải phẫu bệnh được làm tại khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Ung bướu thành phố Hồ Chí Minh. Kết quả giải phẫu bệnh sẽ được phân tích kết hợp với thông tin lâm sàng, trao đổi với bác sỹ lâm sàng, hội chẩn giải phẫu bệnh nếu cần thiết và cho kết luận cuối cùng. - Vị trí u: manh tràng, ĐT lên, ĐTgóc gan, 1/3 bên phải ĐT ngang - Kích thước u: đo theo chiều lớn nhất - Hạch: lấy ít nhất 12 hạch/ BN, đo kích thước hạch lớn nhất, đánh giá mật độ. - Chiều dài đoạn ruột cắt bỏ: Đoạn ngoại vi tính từ bờ xa khối u đến diện cắt. Đoạn hồi tràng tính từ góc hồi manh tràng đến diện cắt hồi tràng. - Vi thể: loại tế bào ung thư
12 - Độ biệt hoá tế bào: cao, vừa, thấp. - Hạch di căn: số hạch di căn / một bệnh phẩm. - Xét nghiệm hoá mô miễn dịch cho ung thư giai đoạn II để đánh giá tình trạng đột biến gen MMR. Ø Giai đoạn bệnh (pTNM) Phân loại giai đoạn ung thư đại tràng phải TNM theo Hiệp hội Ung thư Hoa kỳ tái bản lần 7 năm 2010. 2.2.4.2. Kết quả trong mổ và một số yếu tố liên quan Ø Phương pháp mổ - Cắt ĐT phải, cắt ĐT phải mở rộng - Phẫu thuật phối hợp: cắt tạng nghi xâm lấn, di căn - Vét hạch: Cắt toàn bộ mạc treo (CME), vét hạch mở rộng (CVL) Ø Tai biến trong mổ Ø Thời gian mổ Ø Lượng máu mất Ø Chuyển mổ mở 2.2.4.3. Kết quả gần: được tính trong vòng 30 ngày sau mổ - Thời gian trung tiện, thời gian phục hồi, thời gian nằm viện. - Biến chứng: dựa trên phân loại biến chứng sau mổ Clavien-Dindo 2.2.4.4. Hoá trị sau mổ - Bệnh nhân không có chỉ định hoá trị: giai đoạn I, hoặc II nguy cơ thấp. - Bệnh nhân có chỉ định hoá trị: phác đồ CAP- OX 8 chu kỳ cho giai đoạn III hoặc giai đoạn II nguy cơ cao. BN giai đoạn II có kết quả xét nghiệm hoá mô miễn dịch dMMR, nếu có nguy cơ cao sẽ hoá trị bằng Oxaliplatin 2.2.4.5. Kết quả xa và một số yếu tố liên quan
13 Bệnh nhân hoá trị được lấy số liệu tại Khoa Nội 4 - Bệnh viện Ung bướu thành phố Hồ Chí Minh. Bệnh nhân tái khám định kỳ tại Khoa Khám bệnh - Bệnh viện Ung bướu thành phố Hồ Chí Minh. Những bệnh nhân ở xa được hướng dẫn tái khám ở y tế địa phương, thông tin sẽ được lấy qua bệnh nhân, thân nhân bằng trao đổi qua gọi điện, thư, phần mềm điện thoại thông minh (Zalo, Viber, Messenger…) hoặc thăm khám trực tiếp. Kết thúc nghiên cứu 12/2022, bệnh nhân được tổng hợp các biểu hiện lâm sàng biến chứng xa sau mổ như tắc ruột do dính, thoát vị vết mổ, rò, tái phát tại chỗ, di căn xa, xét nghiệm huyết học, sinh hoá máu, CEA,…phân tích tử vong, đánh giá thời gian theo dõi, dự đoán thời gian sống thêm không bệnh, thời gian sống thêm toàn bộ bằng phương pháp Kaplan-Meier. 2.2.5. Xử lý số liệu Số liệu được thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu Các số liệu được thu thập và xử lý trên phần mềm SPSS 27.0 2.2.6. Đạo đức nghiên cứu - Nghiên cứu được tiến hành nhằm phục vụ mục đích điều trị, không nhằm mục đích cá nhân nào khác và đã được thông qua Hội đồng đạo đức và Hội đồng khoa học của bệnh viện Ung bướu thành phố Hồ Chí Minh. Chương 3. Kết quả nghiên cứu 3.1. Lâm sàng, cận lâm sàng - Trong thời gian nghiên cứu từ 1.2016 đến 12.2021, có 60 bệnh nhân được điều trị ung thư đại tràng phải bằng phẫu thuật nội soi. Tuổi trung bình 54,3 ± 12,5 (29-81) tuổi; nam /nữ: 0,39; BMI trung bình
14 21,6 ± 2,3 (15,4- 27). 20% BN có người thân (cha, mẹ, anh, chị, em ruột) mắc ung thư; phân loại sức khoẻ BN trước mổ theo ASA: I (6,7%), II (88,3%), III (5%), IV (0). - Triệu chứng LS thường gặp: đau bụng (81,7%), rối loạn tiêu hoá (53,3%), ỉa máu (26,7%), mệt mỏi (23,7%), sụt cân (13,3%), bán tắc ruột (10%). - BN có Hgb 5ng/ml: 33,9% - Chụp CLVT (100%) phát hiện u 95%, hạch vùng nghi di căn 36,7%, hạch N3 0%; kích thước trung bình trên CLVT u pT3,4: 4,05 ± 1,56 cm, u pT1,2: 3 ± 1,8 cm (p=0,036
15 - U pT1, 2 chỉ có 20% di căn hạch, pT3,4 có 53,3% di căn hạch, p=0,043
16 trong khi không có trường hợp tai biến ở nhóm bệnh nhân chỉ cắt bó mạch hồi đại tràng p=0,013 5 ng/mL 20 75% 74,4% Hoá trị hỗ trợ (*) 0,821 0,558 Không 11 81,8% 79,5% Đủ liều 35 75% 88,6% CEA sau mổ
17 Nhận xét: các yếu tố có ý nghĩa ảnh hưởng đến xác suất STKB, STTB là u pT4a, CEA tăng trước mổ và sau mổ. - Thời gian STTB trung bình tính theo Kaplan-Meier: 75,9 ± 2,9 (70,3-81,5) tháng. Xác suất STTB 1 năm, 3 năm và 5 năm lần lượt: 93%, 87% và 87%. - Thời gian STKB trung bình tính theo Kaplan-Meier: 71,6 ± 3,9 tháng (từ 64-79 tháng, CI 95%). Xác suất STKB 1 năm, 3 năm và 5 năm lần lượt là: 90%, 86% và 79%. - Thời gian theo dõi trung bình là 37,8 ± 16,5 tháng; ít nhất là 10 tháng (1BN, BN này tái phát ở tháng thứ 6, tử vong tháng thứ 10 sau mổ), dài nhất là 84 tháng (2BN). - Tỉ lệ tái phát: 15%, tử vong: 11,6%. Tất cả các trường hợp tử vong trong thời gian nghiên cứu đều do ung thư tái phát.Thời gian tái phát trung bình tính theo Kaplan-Meier: 15,8 ± 4,9 tháng (6,1-25,5 tháng, CI 95%), 6 bệnh nhân tái phát trong năm đầu, 03 bệnh nhân còn lại lần lượt tái phát ở tháng 23, 25 và 50. - Đến hết thời gian nghiên cứu ghi nhận 0 BN có các biến chứng ngoài ung thư tái phát như tắc ruột do dính sau mổ, thoát vị vết mổ, thoát vị nội, rò…
18 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 4.1. Lâm sàng và cận lâm sàng Bảng 4.1. Triệu chứng UTĐT phải được PTNS ở Việt nam P.V.Trung P.T.Vỹ H.L.Hiển P.T.Nghĩa Chúng tôi Địa điểm BV 108 BV Huế Đa trung BV BV Ung tâm NDGĐ bướu n 56 47 86 20 60 Tuổi 56,3 52,6 54,5 66,9 54,3 Đau bụng(%) 71,43 97,9 87,2 75 81,7 RLTH(%) - 51 66,2 20 53,3 Iả máu(%) 46,42 31,9 25,5 15 26,7 Thiếu máu(%) - 21,2 10,4 - 35 Sờ thấy u(%) - 31,9 13,9 15 0 Sụt cân(%) - 19,1 24,3 40 13,3 CEA>5 ng/ml 41,07(%) 31,9(%) 33,7(%) - 33,3(%) n:số BN; BV: bệnh viện; NDGĐ: Nhân dân Gia định - Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân UTĐT phải được phẫu thuật nôi soi tương tự các thống kê trong nước, trong khi nghiên cứu của các tác giả Châu Âu gặp các triệu chứng ít hơn, có thể những bệnh nhân này đi khám và phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm hơn (Bảng 4.1). - Thiếu máu là triệu chứng thường gặp của UTĐT phải hơn các phần khác của đại tràng, Macrae FA và cộng sự đã chứng minh u ở manh tràng và đại tràng lên có khả năng chảy máu gấp 04 lần (xấp xỉ 9 ml/ngày) so với các vị trí khác của đại tràng. - Chụp CLVT: tất cả 60 bệnh nhân đều được chụp CT bụng chậu bằng máy CT 64 lát, có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch. Kết quả cho thấy: tỉ lệ phát hiện: U và hạch lần lượt là: 95% và 36,7%; kích thước khối u trung bình trên CT là 3,8 ± 1,7 cm. Các nghiên cứu cho thấy độ nhạy của chụp CT bụng - chậu phát hiện xâm lấn niêm mạc ruột khoảng 50%, phát hiện di căn xa: 75-87% và phát hiện hạch vùng < 45-73%. Nghiên cứu của Koh J.L. và cộng sự cho thấy với những