Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu hiệu quả của phương pháp nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng trên những bệnh nhân vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:14

Thêm vào BST

Báo xấu

4
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án "Nghiên cứu hiệu quả của phương pháp nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng trên những bệnh nhân vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương" được hoàn thành với mục tiêu nhằm đánh giá kết quả của phương pháp nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng ngay sau phẫu thuật; Xác định tỷ lệ có thai và một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ có thai sau phẫu thuật nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu hiệu quả của phương pháp nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng trên những bệnh nhân vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương

CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: 1. GS.TS. Nguyễn Viết Tiến 2. PGS.TS. Vũ Văn Du NGUYỄN BÁ THIẾT Phản biện 1: PGS.TS. Lê Hoàng NGHI£N CøU HIÖU QU¶ CñA PH¦¥NG PH¸P Phản biện 2: TS. Nguyễn Mạnh Trí NONG VßI Tö CUNG QUA SOI BUåNG Tö CUNG KÕT HîP VíI NéI SOI æ BôNG TR£N BÖNH NH¢N Phản biện 3: PGS.TS. Vũ Văn Tâm V¤ SINH DO T¾C §O¹N GÇN VßI Tö CUNG Luận án được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án tiến sĩ cấp Trường Chuyên ngành : Sản phụ khoa tổ chức tại Trường Đại Học Y Hà Nội. Mã số : 9720105 Vào hồi giờ, ngày tháng năm . TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia HÀ NỘI - 2024 - Thư viện trường Đại Học Y Hà Nội
1 2 ĐẶT VẤN ĐỀ Tính cấp thiết của luận án Một trong những nguyên nhân phổ biến gây vô sinh (VS) nữ là các bệnh Trên thế giới, có ba phương pháp để điều trị vô sinh do tắc đoạn gần lý vòi tử cung (VTC), chiếm khoảng 25% - 35%3. Trong đó VS do tắc đoạn gần VTC: nong VTC, phẫu thuật tái tạo lại đoạn gần VTC và TTTON. Tuy nhiên, VTC chiếm khoảng 10% - 25%. theo Ủy ban thực hành - Hiệp hội y học sinh sản Hoa kỳ cũng như nhiều tác giả Hiện nay có ba phương pháp để điều trị VS do tắc đoạn gần VTC như: trên thế giới khuyến cáo thì nong VTC tử cung nên được lựa chọn trước khi nong VTC, phẫu thuật tái tạo lại đoạn gần VTC và thụ tinh trong ống nghiệm TTTON hoặc vi phẫu tái tạo lại đoạn gần VTC đối với bệnh nhân VS do tắc đoạn (TTTON)4. Trong đó: gần VTC trẻ tuổi và chưa có tổn thương nặng đoạn xa VTC. Trong khi đó, tại TTTON là một trong những phương pháp hiệu quả cho bệnh nhân Việt Nam trước khi có phương nong VTC thì TTTON là phương pháp duy nhất VS do VTC, trong đó có bệnh nhân VS do tắc đoạn gần VTC. Tỷ lệ có thai cho những bệnh nhân này. Do đó, Phương pháp nong VTC qua soi buồng tử cung trên 70% sau 4 chu kỳ chuyển phôi. Trên những bệnh nhân không có ứ dịch kết hợp với nội soi ổ bụng là thêm một lựa chọn cho những bệnh nhân vô sinh do VTC thì tỷ lệ có thai trung bình là 31,2% cho mỗi chu kỳ chuyển phôi. Tuy tắc đoạn gần VTC đặc biệt với những bệnh nhân có nguyện vọng có thai tự nhiên. nhiên đây là phương pháp có giá thành cao, do đó không phải bất kỳ bệnh Nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu đầu tiên tại Việt Nam về phương pháp nhân nào cũng có thể chi trả được. này. Với mong muốn bước đầu thực hiện, đánh giá hiệu quả của phương pháp và Phương pháp nong VTC qua soi buồng tử cung (BTC) kết hợp với nội soi từ đây có thể triển khai rộng rãi. ổ bụng (NSOB) được Ủy ban thực hành - Hiệp hội y học sinh sản Hoa kỳ cũng Những đóng góp mới của luận án như nhiều tác giả trên thế giới khuyến cáo lựa chọn trước khi TTTON đối với  Đây là nghiên cứu đầu tiên tại Việt Nam nghiên cứu về hiệu quả của bệnh nhân VS do tắc đoạn gần VTC trẻ tuổi và chưa có tổn thương nặng đoạn xa phương pháp nong VTC qua soi BTC kết hợp với NSOB trên những bệnh VTC. Phương pháp này có nhiều ưu điểm như: đánh giá được mức độ tổn thương nhân vô sinh do tắc đoạn gần VTC. của VTC và các bệnh lý khác của tiểu khung, từ đó giúp lựa chọn bệnh nhân  So với một số nghiên cứu khác đã thực hiện trên thế giới nghiên cứu chính xác cho chỉ định nong VTC, hỗ trợ và kiểm soát catheter khi nong, gỡ dính này có một số điểm mới: phần phụ và tiểu khung làm tăng tỷ lệ nong VTC thành công. Đồng thời không - Lần đầu tiên phương pháp nong VTC chỉ nghiên cứu trên những yêu cầu cao về mặt kỹ thuật đối với phẫu thuật viên và có thể dễ dàng áp dụng bệnh nhân tắc đoạn gần cả 2 VTC và không có tổn thương đoạn xa rộng rãi ở tất cả các phòng phẫu thuật nội soi. VTC (tắc, chít hẹp hoặc xơ cứng) cũng như không có các yếu tố gây Thực tế tại Việt Nam hiện nay, vi phẫu tái tạo lại đoạn gần VTC vô sinh khác kèm theo nhằm tập trung đánh giá hiệu quả của phương đang áp dụng trên những bệnh nhân đã triệt sản có nhu cầu sinh thêm con, pháp trên bệnh nhân vô sinh do nguyên nhân tắc đoạn gần VTC. còn vi phẫu tái tạo lại đoạn gần VTC cũng như phương pháp nong VTC - Đặt ra một gợi ý cho việc tiên lượng khả năng nong VTC thành công trên bệnh nhân VS do tắc đoạn gần VTC thì chưa thấy có nghiên cứu nào. cao hơn khi trên phim chụp tử cung VTC có tắc đoạn kẽ VTC so với Phương pháp TTTON là giải pháp duy nhất đối với những bệnh nhân vô tắc ở đoạn eo VTC. sinh do tắc đoạn gần VTC, tuy nhiên do mặt bằng về kinh tế của người dân - Đặt ra một hướng điều trị tiếp theo cho những trường hợp tắc đoạn chưa cao nên còn nhiều bệnh nhân VS do VTC vẫn chưa tiếp cận được. Mặt eo VTC mà nong VTC thất bại: tái tạo lại đoạn gần VTC qua NSOB khác, một số bệnh nhân vẫn muốn có nguyện vọng có được thai theo phương ngay khi nong VTC thất bại với hỗ trợ của catheter được đặt qua soi pháp tự nhiên. BTC. Trước tình hình trên ở Việt Nam cũng như thấy được những lợi ích Bố cục của luận án của phương pháp nong VTC qua soi BTC kết hợp với NSOB như: an toàn, Luận án có 113 trang, bao gồm các phần: đặt vấn đề (2 trang), tổng hiệu quả, dễ thực hiện, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu hiệu quả quan (35 trang), đối tượng và phương pháp nghiên cứu (17 trang), kết quả (26 của phương pháp nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp với nội trang), bàn luận (31 trang), kết luận (1 trang), kiến nghị : 1 trang. Luận án có soi ổ bụng trên những bệnh nhân vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cung tại 40 bảng, 17 hình, 3 biểu đồ và 1 sơ đồ. 127 tài liệu tham khảo (tiếng Anh và Bệnh viện Phụ sản Trung ương” với 2 mục tiêu: tiếng Việt). 1. Đánh giá kết quả của phương pháp nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng ngay sau phẫu thuật. 2. Xác định tỷ lệ có thai và một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ có thai sau phẫu thuật nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng
3 4 Chương 1 1.2. Chẩn đoán tắc đoạn gần vòi tử cung TỔNG QUAN Chụp tử cung - vòi tử cung (hysterosalpingography - HSG) là phương 1.1. Giải phẫu đoạn gần VTC và nguyên nhân gây tắc đoạn gần VTC pháp kinh điển nhất để đánh giá BTC và VTC. Tuy nhiên, 16% đến 40% tắc - Phân loại giải phẫu theo bệnh lý thì VTC được chia thành 2 đoạn: đoạn gần và đoạn xa VTC. đoạn gần VTC trên HSG khi đối chiếu với NSOB thì đấy là tắc giả hay còn gọi là dương tính giả do sự co thắt đoạn gần VTC. Do đó, theo ủy ban thực hành hiệp hội y học sinh sản Hoa kỳ khuyến cáo rằng tắc đoạn gần VTC được chẩn đoán xác định trên chụp vòi tử cung chọn lọc hoặc trên HSG khi có kèm theo viêm dạng nốt eo VTC. Như vậy, trong chẩn đoán tắc đoạn gần VTC thì HSG chỉ có giá trị chẩn đoán xác định duy nhất trong trường hợp có kèm theo viêm dạng nốt eo VTC. Cũng theo ủy ban thực hành hiệp hội y học sinh sản Hoa kỳ thì tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán tắc đoạn gần VTC là nội soi ổ bụng hoặc chụp vòi 1. Đoạn kẽ VTC 2. Đoạn eo VTC 3. Đoạn bóng VTC 4. Đoạn loa VTC tử cung chọn lọc. Tại Việt Nam hiện nay chưa có kỹ thuật chụp VTC chọn Hình 1.1. Phân đoạn giải phẫu vòi tử cung lọc nên khi phát hiện có tắc đoạn gần VTC trên HSG ở những bệnh nhân vô - Theo Novy 1995, có nhiều nguyên nhân gây tắc đoạn gần VTC. Tuy sinh thì nội soi ổ bụng là phương tiện duy nhất để chẩn đoán xác định tắc nhiên chỉ một số nguyên nhân thường gặp như: viêm dạng nốt eo vòi tử cung, đoạn gần VTC. mảng kết tinh vô định hình, viêm xơ vòi tử cung, viêm vòi tử cung mạn tính, Ngoài ra, nội soi VTC qua ống cổ tử cung được thực hiện với ống lạc nội mạc tử cung. soi mềm cũng là phương tiện cho chẩn đoán xác định tắc đoạn gần VTC. Hơn Bảng 1.1. Phân loại nguyên nhân gây tắc đoạn gần vòi tử cung theo nữa, có thể đánh giá và chẩn đoán phân loại được các nguyên nhân gây tắc mức độ đáp ứng với kỹ thuật nong vòi tử cung của Novy 1995 đoạn gần VTC nhằm đưa ra phương pháp điều trị phù hợp. Tuy nhiên, đây là Đáp ứng với nong vòi tử cung phương tiện yêu cầu cao về kỹ thuật và kinh phí nên không được thế giới sử Mảng kết tinh vô định hình dụng phổ biến. Mảng mô vụn Nút nhầy kết tụ 1.3. Các phương pháp điều trị vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cung Co thắt vòi tử cung Có ba phương pháp phương pháp điều trị vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử Đáp ứng ít với nong vòi tử cung cung mà thế giới hiện nay đang sử dụng: Viêm dạng nốt eo vòi tử cung - Nong vòi tử cung. Lạc nội mạc tử cung Viêm vòi tử cung mạn tính - Vi phẫu tái tạo lại đoạn gần vòi tử cung. Polyp niêm mạc vòi tử cung - Thụ tinh trong ống nghiệm. Dính buồng tử cung 1.3.1. Vi phẫu tái tạo lại đoạn gần vòi tử cung Nhiễm ký sinh trùng Đây phương pháp cắt phần tổn thương gây tắc đoạn gần và khâu Không đáp ứng hoặc rất hiếm đáp ứng với nong vòi tử cung phục hồi lại VTC dưới kính hiển vi hoặc qua nội soi ổ bụng. Phương pháp Viêm xơ vòi tử cung này được khuyến cáo chỉ định với những trường hợp nong VTC thất bại, Lao vòi tử cung đồng thời không có các tổn thương khác đi kèm như: tổn thương đoạn xa Tắc vòi tử cung bẩm sinh nặng, lạc nội mạc tử cung độ 3 hoặc 4, VTC dài dưới 4 cm. Có tiền sử phẫu thuật tái tạo lại đoạn gần vòi tử cung
5 6 1.3.2. Thụ tinh trong ống nghiệm cung, phẫu thuật tái tạo lại đoạn gần VTC, mở thông VTC. TTTON có thể giải quyết được mọi vấn đề của bệnh lý VTC trong đó Ngoài ra, nhiều tác giả cũng khuyến cáo không nên nong VTC cho các có VS do tắc đoạn gần VTC. Tỷ lệ thành công của TTTON phụ thuộc nhiều trường hợp như tắc đoạn gần do viêm dạng nốt eo VTC, tắc đoạn gần có kèm vào tuổi của bệnh nhân, càng lớn tuổi tỷ lệ thành công càng thấp. Tuy nhiên tắc cả đoạn xa VTC, do tỷ lệ có thai sau nong của những trường hợp này rất TTTON có giá thành cao nên cũng không thể áp dụng cho tất cả mọi đối tượng. thấp và nguy cơ chửa ngoài tử cung cao. Theo khuyến cáo của Ủy ban thực 1.3.3. Nong vòi tử cung hành hiệp hội y học sinh sản Hoa kỳ năm 2021 thì nong VTC nên được thực Nong VTC là kỹ thuật đưa dụng cụ nong (dây dẫn, catheter, bóng nong) thiện trên những bệnh nhân VS do tắc đoạn gần VTC còn trẻ tuổi và không có qua lỗ trong VTC vào trong lòng VTC để làm thông tắc đoạn gần VTC. Quá trình các yếu tố VS khác kèm theo. nong có thể được kiểm soát dưới màn huỳnh quang tăng sáng, siêu âm, NSOB 1..3.4. Phương pháp nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp với hoặc nong trực tiếp bằng bóng nong có camera đồng trục trong nội soi VTC qua nội soi ổ bụng ống cổ tử cung. Hiện nay một số kỹ thuật nong VTC sau đây đang được thế giới Là phương pháp sử dụng ống soi cứng có tích hợp thêm đường dẫn ứng dụng: catheter (hoặc dây dẫn đơn thuần) để soi BTC và nong VTC qua lỗ trong - Nong VTC dưới kiểm soát của màn huỳnh quang tăng sáng. VTC, trong quá trình nong sẽ được kiểm soát và hỗ trợ của NSOB. - Nong VTC dưới sự kiểm soát của siêu âm. - Nong VTC bằng bóng qua nội soi VTC (Falloposcopic Tuboplasty) có hoặc không kết hợp với NSOB. - Nong VTC qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng. Có 03 loại dụng cụ được áp dụng để nong VTC cho bệnh nhân VS do tắc đoạn gần VTC: dây dẫn đơn thuần (guidewire), catheter (có cả dây dẫn), bóng nong. Tuy nhiên, các tác giả khuyến cáo không nên chỉ sử dụng dây dẫn đơn thuần để nong tắc đoạn gần VTC vì mang lại tỷ lệ có thai sau nong rất thấp và thấp hơn rất nhiều so với nong bằng catheter. Vì vậy, nong VTC bằng catheter được ưu tiên lựa chọn nhiều hơn. Hiện nay loại catheter được dùng phổ biến nhất là bộ catheter có tên Modified Novy của hãng Cook Medical sản xuất chuyên dùng cho nong VTC. Còn lại riêng bóng nong thường được thiết kế đồng trục với ống soi mềm để sử dụng trong nội soi VTC đồng thời nong tắc đoạn gần VTC. Chống chỉ định nong VTC: C D - Viêm sinh dục cấp. Hình 1.2. Hình ảnh mô phỏng nong vòi tử cung bằng catheter qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng - Tổn thương đoạn xa VTC: xơ cứng, chít hẹp, ứ nước. A, B. Mô phỏng catheter và guidewire trước và sau nong qua đoạn tắc VTC - Dính đặc vùng tiểu khung. C. Hình ảnh đưa catheter qua lỗ trong VTC theo nòng định hướng trên soi - Lao sinh dục. BTC - Tiền sử phẫu thuật VTC: triệt sản, bảo tồn VTC trong chửa ngoài tử A. Hình ảnh nong VTC trên nội soi ổ bụng
7 8 - NSOB được thực hiện trước khi soi BTC trong quy trình nong VTC có thai sau 1 năm là 36,6% và sau 2 năm là 39%, còn trên những trường hợp nhằm mục đích: tắc 2 VTC nhưng chỉ nong thành công 1 VTC thì tỷ lệ có thai sau 1 năm là + Đánh giá tình trạng VTC: xác định lại VTC có thực sự bị tắc đoạn 20,8% và sau 2 năm là 30,3%. Tỷ lệ có thai sau nong VTC thành công cao gần hay không, tổn thương VTC, dính phần phụ nhất là ở nhóm bệnh nhân chỉ tắc 1 bên VTC là 60,7%. Sự khác biệt này có ý + Đánh giá tình trạng tiểu khung: để chẩn đoán lạc nội mạc tử cung, nghĩa thống kê (p = 0,03). Ngoài ra, tỷ lệ có thai của những trường hợp có lao, viêm dính tiểu khung, dị dạng sinh dục, u xơ cơ tử cung, u buồng trứng. dính phần phụ nhẹ là 27% còn những trường hợp không có dính phần phụ là Đây cũng là những yếu tố góp phần trong việc lựa chọn phương pháp điều trị 35,1%, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). cho bệnh nhân. Tại Việt Nam tính đến thời điểm hiện tại chưa có nghiên cứa nào về - Soi BTC nong VTC được thực hiện ngay sau khi NSOB với chẩn phương pháp nong vòi tử cung qua soi BTC kết hợp với NSOB. đoán xác định có tắc đoạn gần VTC cùng với tình trạng VTC và tiểu khung đủ tiêu chuẩn cho chỉ định này. 1.5. Các nghiên cứu về phương pháp nong vòi tử cung qua soi buồng tử Chương 2 cung kết hợp với nội soi ổ bụng ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Theo một phân tích gộp của PM De Silva năm 2017 trên 27 nghiên 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu để xác định tỷ lệ nong vòi tử cung thành công cứu về hai kỹ thuật nong VTC dưới màn huỳnh quang tăng sáng và qua soi qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng BTC kết hợp NSOB từ năm 1988 - 2016 trên 1720 trường hợp VS do tắc Bệnh nhân là những phụ nữ vô sinh được phẫu thuật nội soi vô sinh tại đoạn gần VTC. Kết quả, tỷ lệ có thai cộng gộp của phương pháp nong VTC bệnh viện Phụ Sản Trung ương với các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại qua soi BTC kết hợp NSOB và phương pháp nong VTC dưới màn huỳnh trừ được đánh giá cả trước và trong phẫu thuật. quang tăng sáng lần lượt là 31% (KTC 95%: 26 - 37) và 26% (KTC 95%: 23 Tiêu chuẩn lựa chọn: - 29%). Tỷ lệ có thai chung là 27% (KTC 95%: 25 - 30%), trong đó sau 6 - Phụ nữ có chồng trong độ tuổi từ 18 - 40. tháng đầu là 22,3% (KTC 95%: 17,8 - 27,8%) và sau 48 tháng là 28,5% - Chu kỳ kinh nguyệt đều. (KTC 95%: 25,5 - 31,8%), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = - Tắc đoạn gần cả 2 VTC trên HSG và NSOB. 0,584). - Tinh dịch đồ của chồng bình thường. Hai Yan Hou và cộng sự năm 2014 đã công bố một nghiên cứu theo - Đồng ý tham gia nghiên cứu. dõi dọc từ năm 2008 đến năm 2010 tại một Bệnh viện của Thiên Tân, Trung Tiêu chuẩn loại trừ: quốc khi thực hiện nong VTC qua soi BTC kết hợp với NSOB cho trường - Đang có nhiễm khuẩn đường sinh dục cấp tính. hợp tắc đoạn gần VTC: 107 trường hợp tắc cả 2 VTC và 61 trường hợp chỉ - Có các chống chỉ định của phẫu thuật NSOB tắc 1 bên VTC. Tất cả những trường hợp này đều có những đặc điểm chung: - Tiền sử phẫu thuật trên VTC không có tổn thương đoạn xa VTC, không dính phần phụ nặng, không có các - Các bệnh lý kèm theo được phát hiện qua soi BTC và NSOB như: nguyên nhân gây VS khác như: rối loạn phóng noãn, lạc nội mạc tử cung, do polyp buồng tử cung, u xơ cơ tử cung, dị dạng sinh dục, lạc nội mạc bệnh lý BTC hoặc do chồng. Những trường hợp nong VTC thành công sẽ tử cung, khối u buồng trứng. được theo dõi có thai tự nhiên trong 2 năm đầu tiên sau phẫu thuật. Kết quả - Dính đặc vùng tiểu khung. nghiên cứu: Tỷ lệ bệnh nhân được nong VTC thành công là 61,9% và tỷ lệ - Bệnh lý VTC: VTC được nong thành công là 54,2%. Nhóm 107 trường hợp tắc cả 2 VTC có + Tổn thương đoạn gần VTC: viêm dạng nốt eo VTC, xơ cứng. 71 (66,6%) trường hợp được nong thành công ít nhất 1 VTC, trong đó 45 + Tổn thương đoạn xa VTC: chít hẹp, ứ nước, xơ cứng. (42,1%) trường hợp được nong thành công cả 2 VTC và 26 (24,3%) trường 2.1.2. Đối tượng nghiên cứu để xác định tỷ lệ có thai sau khi nong vòi tử hợp được nong thành công chỉ 1 VTC. Trong 93 trường hợp được nong ít cung thành công nhất 1 VTC thành công có 40 trường hợp có thai sau 2 năm theo dõi, cho tỷ lệ Tiêu chuẩn lựa chọn: có thai thô của nghiên cứu này là 43%, trong đó tỷ lệ chửa ngoài tử cung là - Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn để thực hiện mục tiêu 1. 12%. Tỷ lệ có thai tích lũy là 30,1% sau 6 tháng, 37,6% sau 1 năm và 43,7% - Đã được thực hiện nong thành công VTC qua soi BTC kết hợp NSOB. sau 2 năm. Nhóm những trường hợp được nong thành công cả 2 VTC có tỷ lệ
9 10 Tiêu chuẩn loại trừ:  Bơm xanh methylen thuốc không qua loa VTC vào ổ bụng ở cả 2 Những trường hợp mất liên lạc hoặc không đồng ý tiếp tục tham gia VTC. nghiên cứu ngay tháng đầu tiên sau phẫu thuật, hay có thể nói cách khác  Tai biến: chấn thương VTC (thường gặp là thủng VTC). những trường hợp mất theo dõi ngay tháng đầu tiên sau phẫu thuật sẽ loại 2.5.2.3. Kết quả có thai sau phẫu thuật khỏi nghiên cứu. Còn nếu mất theo dõi từ tháng thứ 2 sau phẫu thuật thì vẫn - Có thai: khi βhCG > 25 IU/l hoặc/và thấy hình ảnh túi thai điển hình thuộc nhóm đối tượng được đưa vào nghiên cứu. 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu trên siêu âm. Trong đó được chia ra: - Thời gian thu thập số liệu: từ tháng 12/2016 đến 02/2021.  Thai lâm sàng - Địa điểm: bệnh viện Phụ sản Trung ương.  Thai trong tử cung 2.3. Thiết kế nghiên cứu  Thai ngoài tử cung Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng, đánh giá kết quả  Thai sinh hóa bằng so sánh trước sau. - Không có thai: là những trường hợp sự có thai không xảy ra sau nong 2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu VTC thành công cho đến thời điểm kết thúc nghiên cứu. Chọn mẫu thuận tiện, lấy những trường hợp đủ tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ trong thời gian nghiên cứu. Trên thực tế chúng tôi chọn được 74 2.5.2.4. Thời gian theo dõi có thai sau phẫu thuật trường hợp đưa vào nghiên cứu theo dõi. - Trường hợp có thai: được tính từ chu kỳ kinh bệnh nhân được phẫu 2.5. Các biến số, chỉ số nghiên cứu thuật cho đến chu kỳ kinh có thụ thai (tính bằng đơn vị tháng). 2.5.1. Các yếu tố liên quan đến kết quả nong VTC hoặc kết quả có thai - Trường hợp không có thai: được tính từ chu kỳ kinh bệnh nhân được - Tuổi: < 35 tuổi, > 35 tuổi phẫu thuật cho đến thời điểm kết thúc nghiên cứu (tính bằng đơn vị tháng). - Tiền sử can thiệp buồng tử cung: có, không -Trường hợp mất theo dõi: được tính từ chu kỳ kinh bệnh nhân được phẫu thuật - Thời gian vô sinh: < 36 tháng, > 36 tháng cho đến thời điểm tiếp xúc với chúng tôi lần sau cùng (tính bằng đơn vị tháng). - Loại vô sinh: nguyên phát, thứ phát 2.6. Quy trình nghiên cứu - Vị trí tắc của VTC: 1 VTC, 2 VTC 2.6.1. Các giai đoạn nghiên cứu - Mức độ dính của phần phụ: không dính, dính nhẹ, dính trung bình, dính nặng Nghiên cứu được thực hiện qua 2 giai đoạn: - Số lượng VTC nong thành công: 1 VTC, 2 VTC. 2.5.2. Các yếu tố đánh giá kết quả - Giai đoạn 1: phẫu thuật nội soi 2.5.2.1. Một số định nghĩa dùng trong nghiên cứu của chúng tôi: + Bước 1: chọn những trường hợp tắc đoạn gần 2 VTC trên HSG được - Mất theo dõi: bệnh nhân sau phẫu thuật nong VTC thành công chẩn đoán xác định bằng NSOB, đồng thời phải thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa không đồng ý tiếp tục tham gia nghiên cứu hoặc mất liên lạc. chọn cũng như tiêu chuẩn loại trừ. - Kết thúc nghiên cứu: để chỉ những trường hợp sau + Bước 2: nong VTC 2 bên qua soi BTC kết hợp với NSOB. + Nong VTC thất bại + Bước 3: đánh giá kết quả nong VTC trong phẫu thuật. + Có thai trong 12 tháng sau nong VTC thành công - Giai đoạn 2: theo dõi sau phẫu thuật + Không có thai sau 12 tháng nong VTC thành công + Tất cả những trường hợp nong VTC thành công sẽ được theo dõi + Những trường hợp mất theo dõi từ tháng thứ 2 sau phẫu thuật (Còn liên tục có thai tự nhiên trong vòng 12 tháng. những trường hợp mất theo dõi từ tháng đầu tiên sau phẫu thuật sẽ bị loại + Ghi nhận kết quả có thai trong thời gian theo dõi. Nếu sau 12 tháng khỏi nghiên cứu). 2.5.2.2. Kết quả nong tắc đoạn gần vòi tử cung theo dõi liên tục không có thai thì sẽ tư vấn làm TTTON đồng thời kết thúc Kết quả nong tắc đoạn gần VTC được đánh giá ngay trong phẫu nghiên cứu. thuật: 2.6.2. Quy trình phẫu thuật nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết - Thành công: bơm xanhmethylen sau nong VTC thấy thuốc qua ít hợp nội soi ổ bụng nhất một loa VTC vào trong ổ bụng. Bước 1: nội soi chẩn đoán - Thất bại: gồm một trong hai tiêu chí sau đây Nội soi ổ bụng: để lựa chọn đối tượng vào nghiên cứu
11 12 Các vấn đề được đánh giá trong lúc NSOB: yếu tố thời gian và thời gian theo dõi của các đối tượng nghiên cứu không - Dính phần phụ: đánh giá mức độ dính phần phụ đồng nhất với nhau: - Tổn thương đoạn xa VTC: nếu có sẽ loại bỏ khỏi nghiên cứu.  Kiểm định Logrank được áp dụng để khảo sát đơn biến về mối liên - Tổn thương đoạn gần VTC: nếu có sẽ loại khỏi nghiên cứu. quan giữa các yếu tố liên quan với khả năng có thai sau phẫu thuật. - Kết quả bơm xanh methylen: nếu có ít nhất một VTC thông thì loại  Hồi quy đa biến Cox được dùng để khảo sát ảnh hưởng của từng khỏi nghiên cứu. Những trường hợp tắc đoạn gần cả 2 bên VTC được chọn mức độ dính phần phụ, loại VS, độ tuổi, thời gian VS và số VTC được nong vào nghiên cứu. thành công lên khả năng có thai sau phẫu thuật, thông qua tỷ số nguy cơ HR Soi buồng tử cung: để loại trừ những trường hợp VS do BTC. (Hazard Ratio). - Kết quả có thai sau phẫu thuật được chúng tôi mô tả theo hai cách, Bước 2: nội soi can thiệp trong đó tỷ lệ có thai tích lũy phản ánh chính xác hơn tỷ lệ có thai trong - Đưa ống soi có tích hợp đường dẫn catheter qua ống cổ tử cung vào nghiên cứu này: BTC.  Tỷ lệ có thai thô: được tính không phụ thuộc vào thời gian sau phẫu - Đưa đầu cong của nòng định hướng vào miệng của lỗ trong của VTC, thuật, theo công thức sau: sau đó đưa đầu catheter theo nòng định hướng vào một phần của đoạn kẽ + Tỷ lệ có thai tích lũy: hay có thể gọi là tỷ lệ có thai theo thời gian, VTC và dừng lại. được tính phụ thuộc thời gian theo dõi có thai sau phẫu thuật. Chúng tôi vận dụng công thức của Kaplan EL và Meier P trong phân tích sống còn. - Tiến hành luồn guidewire theo catheter vào đoạn kẽ - đoạn eo VTC 2.8. Đạo đức trong nghiên cứu để đi qua đoạn tắc. Nghiên cứu này đã được thông hội đồng đề cương, được sự - Luồn catheter theo guidewire để nong đoạn tắc. Kiểm soát đường đi chấp thuận của Hội đồng đạo đức của trường đại học Y Hà Nội số của guidewire và catheter qua NSOB. 46/HĐĐĐĐHYHN ngày 12 tháng 1 năm 2017, Hội đồng đạo đức Bệnh - Sau khi qua hết đoạn gần sang đoạn xa VTC sẽ rút guidewire và bơm viện Phụ sản Trung ương số 1072/CN-PSTW ngày 13 tháng 10 năm xanh methylen vào catheter. Trong quá trình bơm sẽ rút dần catheter. 2016. - Đánh giá kết quả dựa vào bơm xanh methylen sau khi rút catheter. - Một số kỹ thuật kết hợp như: gỡ dính phần phụ, gỡ dính tiểu khung. Bước 3: kết thúc cuộc phẫu thuật Chương 3 - Rửa sạch ổ bụng, tránh tồn đọng máu cục, để lại 100 - 200 ml dung KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU dịch NaCl 0,9% để chống dính tái phát. Nghiên cứu này được tiến hành tại bệnh viện Phụ sản Trung ương từ 2.7. Xử lí số liệu tháng 12 năm 2016 đến năm 2023. Tổng số có 116 trường hợp VS tắc đoạn gần cả hai VTC trên HSG. Sau khi NSOB chẩn đoán có 42 trường hợp bị loại - Dùng phần mềm SPSS 26.0 và STATA 15.0 để quản lý và phân tích số liệu. khỏi nghiên cứu, trong đó: 5 trường hợp chỉ tắc đoạn gần 1 VTC, 17 trường - Dùng các test thống kê: hợp thông cả hai VTC và không kèm theo tổn thương đoạn xa, 15 trường hợp + Student Test để so sánh các giá trị trung bình. có kèm theo tổn thương đoạn xa VTC, 4 trường hợp có lạc nội mạc tử cung ở + Test χ2 và Fisher’s Exact Test được sử dụng để so sánh các tỷ lệ, đo buồng trứng, 1 trường hợp có dính đặc vùng tiểu khung. Trong số 74 trường lường tỷ số chênh (OR) giữa việc nong VTC thành công và không thành hợp đủ tiêu chuẩn nong VTC qua soi BTC kết hợp với NSOB có 42 trường công trong phẫu thuật với các yếu tố có liên quan. hợp thất bại, những trường hợp này được tư vấn làm TTTON và kết thúc + Tính trị số p và khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. nghiên cứu. 32 trường hợp nong VTC thành công được theo dõi có thai tự - Sử dụng hồi quy logistic để phân tích mối tương quan giữa tỷ lệ nong nhiên trong 12 tháng đầu tiên sau phẫu thuật. Trong đó, có 2 trường hợp xin VTC thành công và các yếu tố liên quan thông qua tỷ số chênh OR hiệu chỉnh. dừng theo dõi sau 6 tháng và 8 tháng vì chuyển sang làm TTTON. Trong 12 - Phương pháp phân tích sống còn được sử dụng trong nghiên cứu này trường hợp có thai thì 10 trường hợp có thai lâm sàng và phát triển đến thai vì các biến cố kết quả (gồm có thai và không có thai) xảy ra có liên quan đến đủ tháng, 2 trường hợp còn lại là sảy thai sinh hóa. Trong quá trình nghiên cứu không mất đối tượng nghiên cứu nào.
13 14 3.1. Một số đặc điểm chung của nhóm đói tượng nghiên cứu Nhận xét: Bảng 3.1. Các đặc điểm của đối tượng nghiên cứu Trong 148 VTC được thực hiện nong qua nội soi có 50 VTC (chiếm Đặc điểm Số lượng (n = 74) Tỷ lệ (%) 33,8%) được nong thành công. Tuổi (năm) 3.2.2. Mối liên quan giữa các yếu tố liên quan và kết quả nong vòi tử cung < 35 62 83,8 Do một bệnh nhân có thể có một bên VTC tắc đoạn kẽ, một bên > 35 12 16,2 VTC tắc đoạn eo nên không thể xây dựng mô hình hồi quy đa biến theo bệnh nhân trong đó có biến độc lập là vị trí tắc của VTC. Do đó chúng tôi thực hiện Thời gian VS (tháng) xây dựng mô hình hồi quy logistic đa biến theo VTC phải và VTC trái. ≤ 36 24 32,4 > 36 50 67,6 Qua phân tích phân tầng chúng tôi xác định biến tuổi, biến dính phần Loại VS phụ là hai biến gây nhiễu khi phân tích mối liên quan giữa thời gian VS hay Nguyên phát 28 37,8 vị trí tắc VTC với kết quả nong VTC. Biến loại VS (nguyên phát và thứ phát) Thứ phát 46 62,2 và biến tiền sử can thiệp BTC độc lập với các biến độc lập còn lại. Không có Nơi ở cặp biến độc lập nào là có tương tác với nhau khi phân tích liên quan với kết Nông thôn 42 56,8 quả nong VTC. Đồng thời kết hợp với kiểm định tính phù hợp của mô hình Thành thị 32 43,2 khi đưa các biến độc lập vào mô hình, chúng tôi đã xây dựng được mô hình Nghề nghiệp hồi quy logistic về mối liên quan giữa tỷ lệ nong VTC thành công với các yếu Tự do 8 10,8 tố liên quan như sau: Công nhân viên chức 28 37,8 Bảng 3.4. Kết quả phân tích hồi quy logistic đa biến về một số yếu tố liên Nông dân 38 51,4 quan với tỷ lệ nong vòi tử cung thành công ở vòi tử cung trái Nhận xét: Các yếu tố liên quan Nong thành công VTC trái - 83,8% trường hợp có tuổi < 35. n OR thô OR hiệu chỉnh - 67,6% trường hợp có thời gian VS trên 36 tháng. (KTC 95%) (KTC 95%) Thời gian VS (tháng) - Tỷ lệ VS thứ phát chiếm 62,2%, VS nguyên phát chiếm 37,8%. < 36 tháng 24 4 (1,4 - 11,1) 6,4 (1,6 - 25) 3.2. Kết quả trong phẫu thuật của nong vòi tử cung > 36 tháng 50 1 1 3.2.1. Tỷ lệ nong vòi tử cung thành công trong phẫu thuật Tuổi (năm) Bảng 3.2. Tỷ nong vòi tử cung thành công theo số bệnh nhân ≤ 35 62 0,3 (0,1 - 1,2) 0,5 (0,1 - 2,4) Kết quả nong VTC n Tỷ lệ % > 35 12 1 1 Thành công 32 43,2 Vị trí tắc VTC Thông 1 VTC 14 18,9 Đoạn kẽ 41 14,1 (3,7 - 53,9) 18,7 (3,9 - 90) Thông cả 2 VTC 18 24,3 Đoạn eo 33 1 1 Không thành công 42 56,8 Dính phần phụ Tổng số 74 100 Không dính 29 1 1 Nhận xét: Dính nhẹ 15 0,9 (0,3 - 3,3) 0,26 (0,05 - 1,5) Tỷ lệ bệnh nhân nong VTC thành công là 43.2%. Trong đó 24,3% Dính trung bình 30 1,2 (0,4 - 3,6) 0,63 (0,2 - 2,5) bệnh nhân thông cả 2 VTC và 18,9% chỉ thông 1 VTC. Nhận xét: Bảng 3.3. Tỷ lệ nong vòi tử cung thành công theo số vòi tử cung Tỷ lệ nong VTC thành công ở VTC trái có liên quan đến thời gian Kết quả nong VTC n Tỷ lệ % VS < 36 tháng (OR = 6,4, KTC 95%: 1,6 - 25) và vị trí tắc đoạn kẽ VTC (OR Thành công 50 33,8 = 18,7, KTC 95%: 3,9 - 90). Không thành công 98 66,2 Tổng 148 100
15 16 Bảng 3.5. Kết quả phân tích hồi quy logistic đa biến về một số yếu tố liên 3.3.2. Tỷ lệ có thai tích lũy quan với tỷ lệ nong vòi tử cung thành công ở vòi tử cung phải Bảng 3.7. Tỷ lệ có thai tích lũy Thời gian Số BN theo Số BN Tỷ lệ có thai Khoảng tin cậy Các yếu tố liên quan theo dõi dõi theo thời có thai Nong thành công VTC phải tích lũy (%) 95% (tháng) gian (n = 32) (n = 12) 1 32 1 3,13 0,45 - 20,18 n OR thô OR hiệu chỉnh 2 31 3 12,50 4,88 - 29,96 (KTC 95%) (KTC 95%) 3 28 0 12,50 4,88 - 29,96 Thời gian VS (tháng) 4 28 1 15,63 6,82 - 33,54 < 36 tháng 24 4,7 (1,6 - 13,7) 4,3 (1,2 - 16,1) 5 27 1 18,75 8,89 - 37,05 > 36 tháng 50 1 1 6 26 1 21,94 11,11- 40,58 7 24 1 25,19 13,47 - 44,13 Tuổi (năm) 8 23 1 28,51 15,96 - 47,69 ≤ 35 62 0,57 (0,16 - 2,0) 0,35 (0,06 - 2,0) 9 21 1 31,92 18,58 - 51,27 > 35 12 1 1 10 21 0 31,92 18,58 - 51,27 Vị trí tắc VTC 11 20 1 35,32 21,30 - 54,74 Đoạn kẽ 31 10,52 (3,25 - 34,04) 10,5 (2,9 - 38) 12 19 1 41,79 25,37 - 63,24 Đoạn eo 43 1 1 Nhận xét: Dính phần phụ Tỷ lệ có thai tích lũy tăng dần theo thời gian cho đến thời điểm kết Không dính 29 1 1 thúc nghiên cứu. Trong đó tỷ lệ có thai tích lũy tại thời điểm 6 tháng sau phẫu Dính nhẹ 15 2,4 (0,56 - 10,6) 2,7 (0,45 - 16,3) thuật nong VTC thành công là 21,94% (KTC 95%: 11,11 - 40,58) và 12 tháng Dính trung bình 30 1,4 (0,48 - 4,2) 1 (0,26 - 4,0) là 41,79% (KTC 95%: 25,37 - 63,24). 3.3.3. Tỷ lệ có thai và một số yếu tố liên quan Nhận xét: Bảng 3.8. Phân tích hồi quy đa biến (Hồi quy Cox) về sự ảnh hưởng của Tỷ lệ nong VTC thành công ở VTC phải có liên quan đến thời gian các yếu tố liên quan lên khả năng có thai sau nong vòi tử cung thành VS < 36 tháng (OR = 4,3, KTC 95%: 1,2 - 16,1) và vị trí tắc đoạn kẽ VTC công (OR = 10,5, KTC 95%: 2,9 - 38). Các yếu liên quan Tỷ số nguy Khoảng tin Giá trị p cơ HR cậy 95% HR 3.3. Kết quả có thai của những trường hợp nong vòi tử cung thành công Tuổi 3.3.1. Kết quả có thai sau phẫu thuật < 35 tuổi 1 - - Bảng 3.6. Kết quả có thai sau phẫu thuật > 35 tuổi 0,49 0,88 - 2,76 0,42 Loại VS 6 tháng 12 tháng Nguyên phát 1 - - Kết quả n % n % Thứ phát 3,70 0,59 - 23,3 0,16 Thời gian VS Có thai 9 21,8 12 37,5 < 36 tháng 1 - - Không có thai 23 78,2 20 62,5 > 36 tháng 0,37 0,08 – 1,67 0,2 Dính phần phụ Tổng số 32 100 32 100 Không dính 1 - - Nhận xét: Dính nhẹ 0,29 0,03 - 3,39 0,32 Dính trung bình 0,07 0,01 - 0,73 0,027 Tỷ lệ có thai thô sau 6 tháng phẫu thuật nong VTC thành công là Số VTC nong thành công 21,8% và sau một năm là 37,5%. Một VTC 1 - - Hai VTC 2,07 0,28 - 15,56 0,5
17 18 Theo bảng trên cho thấy tỷ lệ nong VTC thành công của các nghiên Nhận xét: cứu không tương đồng với nhau. Tỷ lệ nong VTC thành công trong nghiên - Khi phân tích theo mô hình hồi quy Cox gồm 5 yếu tố: tuổi, dính cứu của chúng tôi cao hơn của Mekaru và thấp hơn đa phần các nghiên cứu phần phụ, loại VS, thời gian VS, số VTC nong thành công thì chỉ có yếu tố khác. Theo Kamalini Das và cộng sự thì tỷ lệ thành công của nong tắc đoạn dính phần phụ mức độ trung bình làm giảm khả năng có thai 14,3 lần so với gần VTC ngoài phụ thuộc vào dụng cụ, kỹ năng của phẫu thuật viên thì còn không dính phần phụ với tỷ số nguy cơ HR = 0,07 (KTC 95%: 0,01 - 0,73, phụ thuộc rất nhiều vào nguyên nhân gây tắc VTC. Điều này đã được Novy p = 0,027). khẳng định khi đưa ra bảng phân loại nguyên nhân tắc đoạn gần VTC dựa Chương 4 trên mức độ đáp ứng với nong VTC: các nguyên nhân đáp ứng tốt với nong BÀN LUẬN VTC là mảnh kết tinh vô định hình, các mảnh mô vụn, nút nhầy kết tụ; các 4.1. Kết quả nong vòi tử cung trong phẫu thuật nguyên nhân đáp ứng kém với nong VTC viêm VTC mạn tính, lạc nội mạc, 4.1.1. Tỷ lệ nong vòi tử cung thành công viêm dạng nốt eo VTC; các nguyên nhân không hoặc rất hiếm đáp ứng với Chúng tôi tiến hành kỹ thuật nong tắc đoạn gần VTC bằng catheter qua soi BTC kết hợp với NSOB cho 74 trường hợp được xác định là VS do nong VTC là lao VTC, viêm xơ VTC. Trong nghiên cứu của Gerard S. tắc đoạn gần cả 2 VTC. Kết quả nong thành công khi làm thông ít nhất Letterie khi thực hiện vi phẫu tái tạo lại đoạn gần VTC trên những trường hợp một VTC ngay trong phẫu thuật. Có 32 trường hợp thành công, chiếm tỷ đã nong VTC thất bại đồng thời cắt một phần đoạn gần để làm mô bệnh học. lệ 43,2%, trong đó 18 (24,3%) trường hợp thành công cả 2 VTC và 14 Kết quả cho thấy 93% nguyên nhân gây tắc VTC của những trường hợp này (18,9%) trường hợp thành công chỉ 1 VTC. Có 50 VTC (chiếm 33,8%) là viêm xơ VTC, viêm VTC mạn tính, viêm dạng nốt eo VTC. Qua đây tác được nong thành công trong tổng số 148 VTC được thực hiện nong. giả đưa ra khuyến nghị rằng nong VTC thất bại là một trong những yếu tố để Theo Hai Yan Hou và cộng sự năm 2014 cũng thực hiện nong VTC phân biệt nguyên nhân gây tắc VTC về chức năng hay tắc VTC do bệnh lý. qua soi BTC kết hợp với NSOB trên 168 bệnh VS do tắc đoạn gần VTC: 107 Những nguyên nhân trên thì chỉ khi làm mô bệnh học VTC thì mới xác định trường hợp tắc cả 2 VTC và 61 trường hợp chỉ tắc 1 bên VTC. Tỷ lệ trường được mà không thể xác định qua HSG hay trên NSOB ngoại trừ viêm dạng hợp được nong VTC thành công là 61,9%, tỷ lệ số VTC được nong thành nốt eo VTC. Điều này có nghĩa là chúng ta giường như không thể xác định công là 54,2%. Nhóm 107 trường hợp tắc cả 2 VTC có 71 (66,6%) trường được nguyên nhân gây tắc đoạn gần VTC trước và trong phẫu thuật để có thể hợp được nong thành công ít nhất 1 VTC, trong đó 45 (42,1%) trường hợp lựa chọn chính xác bệnh nhân cho chỉ định nong VTC bằng những những được nong thành công cả 2 VTC và 26 (24,3%) trường hợp được nong thành thăm dò thông thường. Hiện nay, kỹ thuật nội soi VTC qua ống cổ tử cung, là công chỉ 1 VTC. Ngoài ra một số tác giả khác thực hiện nghiên cứu về kỹ phương pháp vừa để chẩn đoán nguyên nhân gây tắc đoạn gần VTC đồng thời thuật nong VTC này cũng cho kết quả: thực hiện nong VTC. Tuy nhiên đây là một kỹ thuật yêu cầu cao về kỹ năng Bảng 4.1. Kết quả nong VTC bằng catheter qua soi buồng tử cung kết của phẫu thuật viên và kinh phí cho trang thiết bị lớn nên ngay cả những quốc hợp với nội soi ổ bụng của một số nghiên cứu gia phát triển cũng không được triển khai rộng rãi. Như vậy, thông qua soi Số bệnh Tỷ lệ VTC Tỷ lệ bệnh nhân được Các nghiên cứu BTC và NSOB thì dường như không thể xác định được nguyên nhân gây tắc nhân được nong nong thành công trên (Tên tác giả, năm, Quốc gây tắc đoạn gần VTC. nghiên thành công những trường hợp tắc gia) Mặt khác, theo báo cáo của Gautam N. Allahbadia và cộng sự năm cứu (%) cả 2 VTC (%) Sangeeta Das, 2007, Anh 53 73,4 80,5 2010 từ các nghiên cứu về chẩn đoán nguyên nhân gây tắc đoạn gần VTC sau Mekaru, 2011, Nhật bản 61 25,9 26,4 khi vi phẫu tái tạo lại đoạn gần VTC trên những trường hợp VS, cho thấy tỷ Jacqueline P.W. Chung, lệ các nguyên nhân gây tắc đoạn gần VTC ở các nghiên cứu là rất khác nhau, 70 67 74,4 2012, Trung quốc khoảng dao động về tỷ lệ của các tổn thương kém đáp ứng với nong VTC rất Hai Yan Hou, 2014, Trung rộng. Vì vậy, lý do dẫn đến sự không tương đồng về tỷ lệ nong VTC thành 168 54,2 66,6 quốc công của các nghiên cứu trên thế giới với nhau cũng như với nghiên cứu của Ikechebelu, chúng tôi có lẽ là do sự khác nhau về tỷ lệ này. Và cho tới thời điểm hiện tại 49 90,2 Không báo cáo 2018, Nigeria vẫn chưa có một nghiên cứu nào có cỡ mẫu đủ lớn để bao trùm tất cả các Maruf Siddiqui, 2021, nguyên nhân và đưa ra một tỷ lệ chính xác về các nguyên nhân gây tắc đoạn 58 85 Không báo cáo Bangladesh gần VTC. Nguyễn Bá Thiết, 2023, 74 33,8 43,2 Việt Nam
19 20 Sự không tương đồng về kết quả nong VTC còn được Stefan gây tắc đoạn gần VTC kém đáp ứng với nong VTC như viêm xơ VTC, viêm Rimbach 2001 báo cáo khi thực hiện nghiên cứu nong VTC qua nội soi VTC VTC mạn tính, viêm dạng nốt eo VTC đều xuất hiện ở đoạn eo VTC hoặc 1/3 kết hợp NSOB trên 18 trung tâm nội soi tại Đức từ năm 1994 đến 1998. Tỷ giữa VTC, còn nguyên nhân đáp ứng tốt với nong VTC như mảnh mô vụn nong VTC thành công rất khác nhau giữa các trung tâm, dao động từ 25% đến hay hay kết tinh vô định hình thì thường có ở đoạn kẽ VTC. Ngoài ra, những 100%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p 36 tháng và/hoặc có vị trí tắc VTC, không dính phần phụ nặng, không có các nguyên nhân gây VS khác đoạn eo VTC. Và một điều đặc biệt nữa qua những phân tích ở trên thông qua như: rối loạn phóng noãn, lạc nội mạc tử cung, do chồng hay bệnh lý BTC. những bằng chứng khoa học cũng như những nghiên cứu trước đây trên thế 104 trường hợp nong thành công được theo dõi có thai tự nhiên trong 2 năm giới thì cả hai yếu tố này đều có liên quan đến các nguyên nhân gây tắc đoạn đầu tiên sau phẫu thuật. Tỷ lệ có thai tích lũy sau 6 tháng là 30,1%, sau 1 năm gần VTC. Đã có những bằng chứng chứng minh đa phần các nguyên nhân là 37,6% và sau 2 năm là 43,7%%7. Đây là một trong những nghiên cứu có
21 22 thiết kế nghiên cứu, cách chọn mẫu, cũng như kết quả về tỷ lệ có thai sau như đã nói ở trên, tỷ lệ các nguyên nhân gây tắc đoạn gần VTC ở mỗi nghiên nong VTC tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi. Một nghiên cứu nữa có cứu trên thế giới đều rất khác nhau có lẽ do cỡ mẫu chưa đủ lớn để bao trùm kết quả tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi là của tác giả Tetsuro hết các nguyên nhân và điều này có lẽ đã dẫn đến khác nhau về tỷ lệ có thai ở Sakumoto tại Nhật bản năm 1993 khi theo dõi cho 65 trường hợp nong VTC các nghiên cứu này. thành công không có tổn thương đoạn xa VTC nặng và không có lạc nội mạc Tóm lại, tỷ lệ có thai sau nong VTC thành công có thể khác nhau tử cung cho tỷ lệ có thai tích lũy tại thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật là 31,7% giữa các nghiên cứu do sự không đồng nhất về đối tượng nghiên cứu, thiết kế và sau 12 tháng là 36,5%. Tuy nhiên tỷ lệ có thai tích lũy của chúng tôi thấp nghiên cứu và nguyên nhân gây tắc đoạn gần VTC. hơn so với Mark X. Ransom năm 1997 (68%) và cao hơn Emaduldin Mostafa Bảng 4.2. Tỷ lệ có thai tích lũy của một số nghiên cứu nong VTC bằng Seyam năm 2016 (26,3%). Sự không đồng nhất này còn được thể hiện khi so catheter qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng sánh tỷ lệ có thai thô giữa các tác giả. Điều này được lý giải do các tác giả có Các nghiên cứu Số Tỷ lệ có Tỷ lệ có Phương các thiết kế nghiên cứu cũng như sự lựa chọn đối tượng nghiên cứu không (Tác giả, năm, quốc bệnh thai sau 6 thai sau 12 pháp có thai đồng nhất với nhau. Cụ thể về lựa chọn đối tượng nghiên cứu có tác giả lựa gia) nhân tháng (%) tháng (%) chọn cả những trường hợp có tổn thương đoạn xa, lạc nội mạc tử cung nhưng Tetsuro Sakumoto, 65 31,7 36,5 Tự nhiên có tác giả thì những yếu tố trên là tiêu chuẩn loại trừ. Độ tuổi khác nhau: dưới 1993, Nhật bản 40 hoặc dưới 46. Can thiệp cả những trường hợp tắc 1 VTC và tắc 2 VTC Mark X. Ransom, 22 Không báo 68 Tự nhiên hoặc chỉ chọn những trường hợp tắc cả 2 VTC để can thiệp. Phương pháp có 1997, Mỹ cáo thai sau nong VTC cũng khác nhau ở từng tác giả: tự nhiên, kích thích buồng trứng (KTBT), bơm tinh trùng vào BTC (IUI). Số lượng mẫu nghiên cứu Hai Yan Hou và 168 30,1 37,6 Tự nhiên khác nhau ở mỗi nghiên cứu. Có hai loại thiết kế nghiên cứu mà các tác giả cộng sự, 2014, Trung hay sử dụng về kỹ thuật này là: hồi cứu hoặc theo dõi dọc. Theo PM De Silva quốc năm 2017 khi thực hiện phân tích gộp dựa trên 27 nghiên cứu từ năm 1988 Emaduldin Mostafa 100 21 26,3 Tự nhiên đến năm 2016 với 1720 trường hợp về kết quả có thai của các kỹ thuật nong Seyam, 2016, Ai cập VTC, trong đó có 8 nghiên cứu sử dụng kỹ thuật nong VTC qua soi BTC kết Nguyễn Bá Thiết, 74 21,94 41,79 Tự nhiên* hợp NSOB, tác giả cũng đã đưa ra kết luận rằng do sự không đồng nhất giữa 2023, Việt Nam các nghiên cứu về thiết kế nghiên cứu, cỡ mẫu, đặc điểm đối tượng nghiên * Bệnh nhân quan hệ tình dục để có thai và không có kích thích buồng trứng cứu nên dẫn đến kết quả có thai đưa ra ở một khoảng khá rộng. Sangeeta Das Bảng 4.3. Tỷ lệ có thai thô của một số nghiên cứu nong VTC bằng năm 2007 cũng nhận định chính sự không đồng nhất này là lý do gây khó catheter qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng khăn khi so sánh kết quả của các nghiên cứu. Tỷ lệ có Các nghiên cứu Tỷ lệ có Một yếu tố nữa để giải thích cho sự khác nhau về tỷ lệ có thai giữa Số bệnh thai sau Phương pháp (Tác giả, năm, thai sau 6 các nghiên cứu đó là nguyên nhân gây tắc đoạn gần VTC. Theo Jacques nhân 12 tháng có thai quốc gia) tháng (%) (%) Donnez khi thực hiện vi phẫu tái tạo lại đoạn gần VTC cho 54 trường hợp VS Kamalini Das, 28 Không báo 57,1 Tự nhiên do tắc đoạn gần VTC có loại trừ những trường hợp tổn thương đoạn xa VTC, 1995, cáo lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng hoặc thanh mạc ổ bụng. Đồng thời xác Mỹ định nguyên nhân gây tắc đoạn gần VTC thông qua làm mô bệnh học lý đoạn Sangeeta Das, 53 Không báo 33,3 Tự nhiên gần VTC được cắt bỏ. Kết quả tỷ lệ có thai sau 18 tháng theo dõi sau phẫu 2007, cáo thuật với các nguyên nhân: viêm VTC mạn tính, xơ hẹp đoạn gần VTC, mảnh Anh kết tinh vô định hình, viêm niêm mạc VTC, lạc nội mạc tử cung lần lượt là: Maruf Siddiqui, 58 Không báo 29,6 Tự nhiên 17%, 56%, 58%, 29% và 0%. Tỷ lệ có thai cao ở nhóm nguyên nhân do các 2021, Bangladesh cáo mảng kết tinh vô định hình và xơ hẹp đoạn gần VTC và thấp hơn nhiều ở Nguyễn Bá Thiết, 74 21,8 37,5 Tự nhiên* nhóm nguyên nhân như lạc nội mạc tử cung, viêm VTC mạn tính hay viêm 2023, Việt Nam nội mạc VTC. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). Trong khi đó, * Bệnh nhân quan hệ tình dục để có thai và không có kích thích buồng trứng
23 24 4.2.2. Tỷ lệ có thai và các yếu tố liên quan 2. Tỷ lệ có thai và một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ có thai sau phẫu thuật Khi phân tích đơn biến thì dính VTC, số năm VS và số VTC nong nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng thành công đều là những yếu tố liên quan đến tỷ lệ có thai. Tuy nhiên, khi - Tỷ lệ có thai tự nhiên của những trường hợp nong VTC thành công là: phân tích đa biến theo hồi quy Cox thì chỉ có dính phần phụ mức độ trung 41,79%. bình mới là yếu tố ảnh hưởng đến khả năng có thai. Dính phần phụ mức độ Khi phân tích đa biến theo mô hình hồi quy Cox gồm 5 yếu tố: tuổi, thời gian trung bình làm giảm khả năng có thai với tỷ số nguy cơ HR là 0,07 (KTC VS, loại VS, dính phần phụ và số VTC nong thành công thì chỉ có dính phần 95%: 0,06 - 0,73). Phiên giải ra thì trong nghiên cứu này dính phần phụ mức phụ là yếu tố liên quan đến tỷ lệ có thai. Trong đó, dính phần phụ mức độ độ trung bình làm giảm khả năng có thai của bệnh nhân sau nong VTC thành trung bình làm giảm khả năng có thai 14,3 lần. công đi 14,3 lần so với những trường hợp không có dính phần phụ. Điều này cho thấy sự liên quan của thời gian VS, số VTC nong thành công liên quan không chặt chẽ với khả năng có thai và bị ảnh hưởng của yếu tố dính phần KHUYẾN NGHỊ phụ. Chúng tôi nhận thấy hầu hết tác giả như Tetsuro Sakumoto 2018, Hai Yan Hou 2014, Mark X. Ransom 1997 và Emaduldin Mostafa Seyam 2016 đã sử dụng tỷ lệ có thai tích lũy để đánh giá kết quả có thai sau nong VTC Phương pháp nong VTC qua soi BTC kết hợp NSOB là thêm một sự qua soi BTC kết hợp với NSOB, tuy nhiên khi đánh giá ảnh hưởng của các lựa chọn đối với những bệnh nhân VS do tắc đoạn gần VTC đặc biệt đối với yếu tố nguy cơ lên khả năng có thai thì các tác giả này chủ yếu phân tích dưới những bệnh nhân có nguyện vọng có thai theo con đường tự nhiên và/hoặc ít dạng đơn biến mà không thấy phân tích theo hồi quy đa biến Cox. Chỉ có tác có điều kiện để tiếp cận với phương pháp TTTON. Thông qua nghiên cứu này giả Jacqueline P. W. Chung thực hiện nghiên cứu hồi cứu tại Trung Quốc từ chúng tôi có vài khuyến nghị: 2005 đến 2010 trên 70 trường hợp VS có tắc đoạn gần VTC được nong VTC 1. Đối với những trường hợp bệnh nhân VS dưới 40 tuổi, khi trên qua soi BTC và NSOB đã sử dụng mô hình hồi quy logistic đa biến để đánh HSG có tắc đoạn gần VTC, không có các nguyên nhân VS khác kèm theo, giá liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với tỷ lệ có thai thô sau nong VTC cùng với khả năng sinh sản của chồng bình thường, thì nên được nội soi ổ thành công. Kết quả nghiên cứu không tìm thấy mối liên quan giữa tuổi, loại bụng chẩn đoán và can thiệp nhằm mục đích: vô sinh và thời gian vô sinh với tỷ lệ có thai. Kết quả này tương đồng với - Nong VTC qua soi BTC kết hợp với NSOB nếu đủ tiêu chuẩn để nghiên cứu của chúng tôi. Tuy nhiên trong nghiên cứu này tác giả không đề bệnh nhân có cơ hội có thai tự nhiên. cập đến yếu tố dính phần phụ. Do đó, cần có thêm nhiều nghiên cứu hơn nữa - Chẩn đoán tình trạng VTC, buồng trứng, tử cung, tiểu khung nhằm để đánh giá mối liên quan giữa tỷ lệ có thai và các yếu tố nguy cơ sau nong đưa ra giải pháp điều trị phù hợp. VTC qua soi BTC kết hợp với nội soi ổ bụng. 2. Ngay khi phát hiện bệnh nhân VS có tắc đoạn gần trên HSG nên chỉ định nội soi can thiệp càng sớm càng tốt để tăng cơ hội nong VTC thành công. Hướng nghiên cứu tiếp theo trong tương lai: KẾT LUẬN - Tiếp tục nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn. Qua những kết quả ghi nhận được trong quá trình nghiên cứu trên 74 Thực hiện kỹ thuật tái tạo lại đoạn gần VTC qua NSOB dưới sự hỗ trợ bệnh nhân VS do tắc đoạn gần VTC, chúng tôi rút ra một số kết luận như sau: đặt catheter từ soi BTC trên những bệnh nhân nong VTC thất bại có tắc ở 1. Kết quả của phương pháp nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp đoạn eo VTC với nội soi ổ bụng ngay sau phẫu thuật - Tỷ lệ nong VTC thành công là: 43,2%. - Thời gian VS < 36 tháng, tỷ lệ nong VTC thành công cao gấp 6,4 lần ở VTC trái và 4,3 lần ở VTC phải so với thời gian VS > 36 tháng. - Tắc đoạn kẽ VTC, tỷ lệ nong VTC thành công cao gấp 18,7 lần ở VTC trái và 10,5 lần ở VTC phải so với tắc đoạn eo VTC.
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 1. Nguyễn Bá Thiết, Nguyễn Viết Tiến, Vũ Văn Du. Kết quả của phương pháp nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng trên bệnh nhân VS do tắc đoạn gần vòi tử cung. Tạp Chí Nghiên cứu Y học. 2021;139(3):78-85. doi:10.52852/tcncyh.v139i3.106 2. Nguyễn Bá Thiết, Nguyễn Viết Tiến, Vũ Văn Du. Kết quả có thai của phương pháp nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng. Tạp Chí Nghiên cứu Y học. 2021;145(9):109-118. doi:10. 52852/ tcncyh.v145i9.342 3. Nguyễn Bá Thiết, Nguyễn Viết Tiến, Vũ Văn Du. Kết quả trong phẫu thuật của phương pháp nong vòi tử cung qua nội soi trên bệnh nhân VS. Tạp chí Nghiên cứu Y học. 2022;156(8):130-139. doi:10.52852/ tcncyh. v156i8.1015