Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu kết quả của phương pháp trồng niệu quản vào bàng quang theo Lich-Grégoir cải biên trên bệnh nhân ghép thận từ người cho sống

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: DOCX | Số trang:28

Thêm vào BST

Báo xấu

27
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận văn gồm 3 mục tiêu chính: (1) Đánh giá kết quả của phương pháp cắm lại (trồng) niệu quản vào bàng quang theo Lich-Grégoir cải biên trên bệnh nhân ghép thận từ người cho sống. (2) Nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của phương pháp cắm lại niệu quản vào bàng quang theo Lich-Grégoir cải biên trên bệnh nhân ghép thận từ người cho sống. (3) Góp phần hoàn thiện qui trình kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang theo Lich-Grégoir cải biên trên bệnh nhân ghép thận từ người cho sống tại Bệnh viện Nhân Dân 115. Mời các bạn tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu kết quả của phương pháp trồng niệu quản vào bàng quang theo Lich-Grégoir cải biên trên bệnh nhân ghép thận từ người cho sống

1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN ĐẶT VẤN ĐỀ Kỹ thuật ngoại khoa trong ghép thận bao gồm: kỹ thuật khâu nối mạch máu và kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang. Kỹ thuật thực hiện trên bệnh nhân ghép thận có một số vấn đề khác biệt như: bệnh nhân thường có nhiều bệnh kết hợp, tình trạng urê/huyết thanh cao thường xuyên, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch. Có 2 kỹ thuật chính cắm lại niệu quản vào bàng quang trong ghép thận là kỹ thuật đi qua ngả bàng quang (kỹ thuật hay dùng là LeadbetterPolitano) và kỹ thuật đi ngả ngoài bàng quang (kỹ thuật hay dùng là Lich Grégoir). Kỹ thuật Lich Grégoir chính danh có tỉ lệ biến chứng niệu thấp hơn nhưng do không khâu cố định đầu niệu quản với toàn thể thành bàng quang nên khi bàng quang co bóp sẽ dễ đưa đến nguy cơ biến chứng tại vị trí khâu nối nên tỉ lệ biến chứng 1025%. Một số tác giả trong và ngoài nước đã cải biên với khâu cố định 1 mũi đơn hoặc 1 mũi chữ U ở đầu niệu quản với toàn bộ thành bàng quang nhưng tỉ lệ biến chứng của kỹ thuật như rò vẫn còn 3,3 – 4% (Việt Nam). Ngoài ra, kỹ thuật tạo đường hầm chống trào ngược với việc khâu lớp thanh mạc cơ bàng quang phụ thuộc cảm tính của phẫu thuật viên, tỉ lệ trào ngược bàng quangniệu quản khoảng 3,6% và tỉ lệ hẹp niệu quản tại vị trí cắm lại niệu quản vào bàng quang khoảng 3% (nước ngoài) và 0,51% (Việt Nam). Chúng tôi thực hiện 2 cải biên: Thứ nhất là cải biên kỹ thuật khâu nối niệu quản với bàng quang . Thứ hai là cải biên kỹ thuật tạo đường hầm chống trào ngược bằng đặt dụng cụ. Nghiên cứu thực hiện đề tài “Nghiên cứu kết quả của phương pháp trồng niệu quản vào bàng quang theo LichGrégoir
2 cải biên trên bệnh nhân ghép thận từ người cho sống” nhằm 3 mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả của phương pháp cắm lại (trồng) niệu quản vào bàng quang theo LichGrégoir cải biên trên bệnh nhân ghép thận từ người cho sống. 2. Nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của phương pháp cắm lại niệu quản vào bàng quang theo LichGrégoir cải biên trên bệnh nhân ghép thận từ người cho sống. 3. Góp phần hoàn thiện qui trình kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang theo LichGrégoir cải biên trên bệnh nhân ghép thận từ người cho sống tại Bệnh viện Nhân Dân 115. TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI Tại Việt Nam, tác giả Lê Anh Tuấn, Hoàng Mạnh An (cải biên kỹ thuật LichGrégoir với 1 mũi khâu kiểu Shanfield). Tác giả Trần Ngọc Sinh, Hoàng Khắc Chuẩn, Thái Minh Sâm (cải biên khâu đính đầu thông niệu đạo với đầu thông JJ). Tuy nhiên tỉ lệ biến chứng rò: 3,34%, hẹp niệu quản: 0,51%. Hiện tại chưa có cải biên tạo đường hầm chống trào ngược. Cho tới nay chưa có công trình nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ và có theo dõi lâu dài về vấn đề này. Do đó, việc nghiên cứu kỹ thuật này là phù hợp, cần thiết ở nước ta. NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Đề tài đưa ra 2 điểm cải biên kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang trên bệnh nhân ghép thận bao gồm: Kỹ thuật khâu nối NQ vào BQ, kỹ thuật tạo đường hầm chống trào ngược, đưa ra một số tiêu chí đặt thông JJ trong ghép thận. Kết quả của nghiên cứu là cơ sở khoa học giúp
3 hoàn thiện quy trình cắm lại niệu quản vào bàng quang trên bệnh nhân ghép thận. BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 120 trang, bao gồm : phần đặt vấn đề 3 trang, tổng quan tài liệu: 28 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 23 trang, kết quả nghiên cứu: 30 trang, bàn luận: 34 trang, kết luận:2 trang. Có 29 bảng, 20 biểu, 20 hình, 140 tài liệu tham khảo ( 21 tài liệu tiếng việt, 119 tài liệu tiếng nước ngoài). Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu, sinh lý niệu quản, bàng quang và ứng dụng trong ghép thận Lỗ NQ không có van, nhưng do đường đi của niệu quản nội thành khá dài và chếch kèm theo sự co thắt của cơ bàng quang giúp cho không trào ngược nước tiểu từ bàngquang lên niệu quản. Đoạn niệu quản dưới niêm mạc đủ dài và cố định giữa điểm trong và ngoài bàng quang là điểm cần thiết thực hiện như một van chống trào ngược. Paquin (1959): chiều dài niệu quản (NQ) nội thành bàng quang (BQ) ≥4 lần đường kính NQ. 1.2. Các kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang trong ghép thận từ người cho sống Có 2 kỹ thuật chính: kỹ thuật theo đường qua ngả bàng quang (Kỹ thuật PolitanoLeadbetter) và kỹ thuật theo đường ngoài BQ (Lich Grégoir). 1.2.2. Cắm lại niệu quản vào bàng quang theo đường ngoài bàng quang Bàng quang được bơm căng bằng nước muối sinh lý. Bộc lộ mặt bên BQ, NQ thận ghép được đặt dưới thừng tinh (ở nam) và dây chằng
4 tròn (ở nữ) để NQ tránh bị đè ép sau ghép.Rạch thành bên BQ dài 34 cm cho tới khi niêm mạc BQ lộ ra. Kẹp niêm mạc BQ lên bằng kìm không sang chấn và rạch 1 lỗ nhỏ niêm mạc BQ ở đầu dưới đường rạch. Niệu quản được đặt trong máng rạch thanh mạc cơ BQ và tiến hành khâu nối mép NQ với niêm mạc BQ bằng chỉ tự tiêu theo kiểu mũi rời hoặc liên tục cho tới đầu mút NQ. Đóng lại thanh mạc cơ BQ phủ trên NQ bằng các mũi chỉ tự tiêu mũi rời, chú ý tránh làm hẹp khẩu kính NQ. Mặt hạn chế của kỹ thuật LichGrégoir chính danh là không khâu cố định đầu NQ với toàn thể thành BQ (niêm mạc+thanh mạc cơ) nên nguy cơ rò cao khi BQ co bóp lúc đi tiểu. Kỹ thuật tạo đường hầm với việc khâu lớp thanh mạc cơ phủ lên đoạn niệu quản nội thành theo cảm tính của phẫuthuật viên, có nguy cơ hẹp NQ (nếu khâu chặt) hoặc trào ngược (nếu khâu rộng). 1.2.3. Các phương pháp cắm lại niệu quản vào bàng quang theo Lich Grégoir cải biên 1.2.3.1. Kỹ thuật của Taguchi và Shanfield Về cơ bản kỹ thuật cũng giống LichGrégoir, tuy nhiên có điểm khác biệt là kỹ thuật Taguchi (khâu mũi chữ U) còn Shanfield (khâu 1 mũi) chỉ tự tiêu giữa đầu mút NQ với niêm mạc BQ và may xuyên ra ngoài thành BQ. Đóng lớp thanh mạc cơ BQ cũng tương tự như kỹ thuật Lich Grégoir. Ưu điểm là có khâu cố định đầu NQ với toàn thể thành BQ nhưng kỹ thuật tạo đường hầm chưa cải biên, còn khâu theo cảm tính.
5 1.2.3.2. Kỹ thuật của Barry, Caparros, Gibbons Sử dụng 2 đường rạch thành BQ song song và cách nhau khoảng 2 cm cho tới niêm mạc bàng quang. Tạo đường hầm dưới niêm mạc giữa 2 đường rạch và đưa NQ xuyên qua đường hầm. Mở niêm mạc BQ ở vị trí đường rạch phía dưới. Khâu nối miệng NQ với niêm mạc BQ bằng chỉ tự tiêu kiểu may rời. May mũi chỉ cố định ở đầu mút NQ ra thành BQ cách lỗ mở bàng quang khoảng 5mm để tránh di động NQ trong đường hầm.Cuối cùng, đóng lại vết rạch thành bàng quang ở vị trí phía dưới. Ưu điểm là có khâu cố định đầu NQ với toàn thể thành BQ nhưng kỹ thuật tạo đường hầmdưới niêm mạc chưa cải biên, cũngtheo cảm tính. 1.3. Các tai biến, biến chứng của kỹ thuật cắm lại niệu qu ản vào bàng quang trong ghép thận 1.3.1.1. Rò nước tiểu: Thường xuất hiện trong những ngày đầu sau ghép, nguyên nhân thường do: + Khâu niệu quản vào bàng quang không kín. + Hoại tử niệu quản do thiếu máu nuôi niệu quản. + Do hẹp chít nơi thông nối 1.3.2.1. Hẹp niệu quản tại vị trí cắm lại vào bàng quang Hẹp NQ tại vị trí cắm lại vào BQ chiếm gần 3%. Hẹp có thể do từ bên ngoài chèn vào (dịch bạch huyết hay thừng tinh), do chính niệu quản (thiếu máu), hoặc từ trong lòng niệu quản (sỏi, u nhú từ thận xuống, dị vật…).
6 1.3.2.2. Trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên niệu quản Trào ngược BQNQ chiếm tỉ lệ khoảng 3,6%. Biểu hiện lâm sàng đặc trưng bởi tình trạng nhiễm khuẩn niệu và suy giảm chức năng thận. Siêu âm thấy tình trạng ứ nước thận ghép và giãn niệu quản thận ghép.Chụp BQ bơm thuốc cản quang thì đi tiểu thấy thuốc vượt qua chỗ nối niệu quảnbàng quang trào lên niệu quản và thận ghép (5 mức độ) Độ 1: Chỉ ngược dòng lên niệu quản (NQ không giãn). Độ 2: Ngược dòng lên NQ, bể thận, đài thận nhưng bể thận và niệu quản không giãn, các đài thận bình thường. Độ 3: Giãn nhẹ hoặc vừa NQ và bể thận nhưng các đài thận giãn nhẹ hoặc không giãn. Niệu quản có thể đánh võng. Độ 4: Giãn vừa NQ, bể thận, đài thận. Mất hoàn toàn góc nhọn các đài thận.Niệu quản có thể có thể bị đánh võng. Độ 5: Giãn NQ, bể thận, đài thận nặng, không còn hình ảnh của các đài thận. Niệu quản đánh võng, ngoằn ngoèo. Các tác giả trong nước cải biên kỹ thuật LichGrégoir theo Shalfield (1 mũi khâu) nhưng biến chứng của kỹ thuật là 4% (Lê Anh Tuấn) và 3,3% (Hoàng Khắc Chuẩn). Từ những báo cáo trên, nghiên cứu kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang theo LichGrégoir cải biên: thứ nhất là cải biên cách khâu đầu niệu quản với toàn thể thành bàng quang với 2 mũi bổ xung ở 2 bên. Thứ hai là sử dụng kìm đầu tù có đường kính bằng đường kính ngoài của niệu quản đặt trong đường hầm dưới niêm mạc bàng quang để khâu tạo đường hầm chống trào ngược được đặt ra. Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
7 Gồm tất cả bệnh nhân ghép thận từ người cho sống tại Bệnh viện Nhân Dân 115 từ tháng 2 năm 2004 đến hết tháng 2 năm 2015. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Bệnh nhân suy thận mạn có chỉ định ghép thận, thận ghép từ người cho sống và cắm lại niệu quản vào bang quang theo kỹ thuật Lich Grégoir cải biên tại Bệnh viện Nhân Dân 115. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân không đủ thời gian theo dõi, không có hồ sơ đầy đủ. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả loạt trường hợp lâm sàng * Có 32 trường hợp ghép thận từ ngày 1 tháng 2 năm 2004 đến 31 tháng 12 năm 2009. Kỹ thuật cắm lại NQ vào BQ theo cùng một phương pháp LichGrégoir cải biên tại Bệnh viện Nhân Dân 115 (người nghiên cứu tham gia phụ mổ thực hiện kỹ thuật này). * Có 39 trường hợp ghép thận từ ngày 1 tháng 1 năm 2010 đến 30 tháng 2 năm 2015. Kỹ thuật cắm lại NQ vào BQ cũng với cùng một phương pháp LichGrégoir cải biên tại Bệnh viện Nhân Dân 115 như trên ( người nghiên cứu là phẫu thuật viên chính). 2.2.2. Cỡ mẫu Chúng tôi sử dụng cỡ mẫu thuận tiện (71 trường hợp). 2.2.4. Quy trình phẫu thuật 2.2.4.1. Chuẩn bị bệnh nhân : theo quy trình ghép thận của Bệnh viện Nhân Dân 115 dựa trên quy trình ghép thận quốc gia. 2.2.4.2. Chuẩn bị dụng cụ
8 Bộ dụng cụ phẫu thuật ghép thận. Dụng cụ đo lường: Thước Panme và thước centimet thẳng. Dụng cụ (kìm đầu tù) dùng trong khâu đường hầm chống trào ngược với kích thước đầu dụng cụ tương ứng với kích cỡ của đường kính ngoài NQ. Ống thông và chỉ khâu phẫu thuật các loại. 2.2.4.3. Quy trình kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang theo phương pháp LichGrégoir cải biên tại Bệnh viện Nhân Dân 115 Bước 1 : Chuẩn bị niệu quản (đánh giá kích thước NQ và sự toàn vẹn) Bước 2 : Chuẩn bị bàng quang : bơm vào BQ nước muối sinh lý pha Betadin (tỉ lệ 500 ml nước muối + 10 ml betadin) thể tích bằng thể tích của BQ được đo trước mổ. Vị trí cắm lại vào BQ là mặt trước bên phía cùng bên đặt thận ghép. Bước 3 : Kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang theo Lich Grégoir cải biên . Khâu nối niệu quản với bàng quang cải biên (cải biên thứ nhất) + Khâu đầu dưới NQ với toàn thể thành BQ (niêm mạc + thanh mạc cơ BQ) bằng 1 sợi chỉ PDS 5/0 thứ nhất có 2 đầu kim, cột chỉ ở vị trí giữa sợi chỉ. + Khâu mép trên của NQ với niêm mạc BQ bằng 1 sợi chỉ PDS 5/0 thứ hai có 2 đầu kim, cột chỉ ở vị trí giữa sợi chỉ. + Căng 2 sợi chỉ ở 2 đầu, từ 2 nửa sợi chỉ tiến hành khâu vắt giữa NQ thận ghép với toàn thể thành BQ ở 2 mũi chỉ đầu sau đó khâu NQ với niêm mạc BQ như kinh điển cho tới vị trí mũi chỉ cột ở phía trên và cột với 2 nhánh chỉ với nhau.
9 . Kỹ thuật cải biên tạo đường hầm chống trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên niệu quản (cải biên thứ 2) Sử dụng dụng cụ (kìm đầu tù) 71/71 TH (đường kính của đầu kìm bằng với đường kính ngoài của NQ khi đo ở bàn rửa thận) đặt cùng trong máng rạch thanh mạc cơ BQ, song song với NQ. Tiến hành khâu lớp thanh mạc cơ BQ phủ lên niệu quản với 4 mũi chỉ Vicryl 3/0 (chiều dài tương ứng với đường hầm dưới niêm mạc BQ), khâu mũi rời. 2.2.5.5. Biến chứng cắm lại niệu quản vào bàng quang bằng kỹ thuật LichGrégoir cải biên Biến chứng bao gồm: Rò nước tiểu tại vị trí cắm lại NQ vào BQ, hẹp NQ, trào ngược nước tiểu từ BQ lên NQ. Biến chứng sớm xảy ra trong 1 tháng đầu sau mổ (trong giai đoạn hậu phẫu), biến chứng muộn xảy ra sau 1 tháng sau mổ (trong quá trình theo dõi).  Rò nước tiểu : Lâm sàng: đau tức ở vùng mổ,dẫn lưu ra dịch tăng dần (bình thường số lượng dịch ra ở ống dẫn lưu giảm dần và khô sau 34 ngày), làm test uống Xanh methylen dịch rò ra màu xanh. Cận lâm sàng: xét nghiệm Urê/dịch rò và Creatinin/dịch rò kết quả là nước tiểu. Siêu âm thấy tụ dịch vào thời điểm bệnh nhân đau tức ở vùng mổ và chụp CTScan: ghi nhận tụ dịch quanh thận ghép cùng thời điểm này. Chụp BQ có cản quang ghi nhận thuốc thoát ra ngoài BQ tại vị trí khâu NQ vào BQ.  Tắc niệu quản : Lâm sàng : đau tức vùng thận ghép, thận to khi khám
10 Cận lâm sàng : Urê/huyết thanh và Creatinin/huyết thanh tăng, siêu âm thận ghép ứ nước, niệu quản giãn, CTScan có tiêm thuốc cản quang ghi nhận giãn NQ tới vị trí tắc.  Hẹp chỗ cắm lại niệu quản vào bàng quang Lâm sàng: đau tức vùng thận ghép Cận lâm sàng : xét nghiệm Urê/huyết thanh và Creatinine/huyết thanh tăng.Siêu âm: có giãn niệu quản, thận ghép có ứ nước (độ 1,2,3).Chụp UIV hoặc CTScan nếu trên siêu âm nghi ngờ có bất thường sẽ ghi nhận hình ảnh giãn niệu quản xuống tới vị trí cắm lại vào bàng quang.  Trào ngược BQNQ sau rút thông JJ Lâm sàng: đau tức ở thận ghép mỗi khi đi tiểu (rặn tiểu). Cận lâm sàng: xét nghiệm urê/huyết thanh và creatinin/huyết thanh tăng (khi chức năng thận bị ảnh hưởng). Chụp bàng quang có bơm thuốc cản quang thì rặn tiểu (khi đã rút thông JJ) thấy thuốc trào lên niệu quản (5 mức độ trào ngược).
11 Siêu âm thận ghép thấy niệu quản giãn, thận ghép ứ nước.Nếu trào ngược nhẹ(độ 1 và độ 2) siêu âm không ghi nhận được. 2.2.5.6. Kết quả của phương pháp cắm lại niệu quản vào bàng quang theo LichGrégoir cải biên Thành công : không có các biến chứng rò nước tiểu, không hẹp tại chỗ cắm lại NQ vào BQ. Không trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên niệu quản (Tất cả 5 độ trên phim chụp bàng quang và độ 3, 4, 5 phát hiện trên siêu âm). Thành công tốt: không có biến chứng nào kể trên. Trung bình: có biến chứng nhưng điều trị bảo tồn có kết quả, không phải mổ lại. Thất bại: khi có biến chứng kể trên phải mổ lại. Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm của bệnh nhân Tuổi người nhận thận lúc mổ ghép: tuổi trung bình: 41,5 ± 11,9 tuổi (nhỏ nhất là 16, lớn nhất là 69 tuổi) Dung tích BQ trung bình trước ghép: 196,1 ± 62,2 ml (thấp nhất : 40ml cao nhất:310 ml). Có 6 TH (8,5%) bàng quang bé (≤ 80 ml). 3.2. Kết quả của phương pháp cắm lại niệu quản vào bàng quang theo LichGrégoir cải biên trên bệnh nhân ghép thận từ người cho sống 3.2.1. Kết quả phẫu thuật
12  Phương pháp mổ lấy thận để ghép: có 6 TH (8,5%) mổ nội soi qua ổ bụng để lấy thận ghép, 65 TH (91,5%) mổ mở lấy thận để ghép  Thời gian thiếu máu của thận ghép: Thời gian thiếu máu nóng (giây) trung bình: 151,23 ± 69,8 (60480 giây). Thời gian thiếu máu lạnh(phút) trung bình: 24,4 ± 10,4 (655 phút). Thời gian thiếu máu ấm(phút) trung bình: 48,6 ± 9,8 (31107 phút).  Vị trí đặt thận ghép: 9 TH (12,7%) ghép ở hố chậu trái, 62 TH (87,3%) ghép ở hố chậu phải.  Đặc điểm của niệu quản thận ghép sau mở kẹp mạch máu, trước khi cắm lại vào bàng quang.  Tưới máu ở đầu xa niệu quản: 71/71 (100%) các bệnh nhân có tưới máu tốt ở đầu xa niệu quản.  Nhu động của niệu quản: Không có nhu động: 2 TH (2,8%), còn lại 69 TH (97,2%) có nhu động  Đặc điểm của bàng quang người nhận thận (được quan sát trong khi mổ)  Tình trạng viêm dính quanh thành bàng quang: không có trường hợp nào viêm dính quanh bàng quang khi bộc lộ ở thành bên bàng quang.  Tình trạng thành bàng quang: 71 TH (100%) không viêm dính quanh bàng quang. Có 67 TH (94,4%) thành bàng quang bình thường, 4 TH (5,6%) thành bàng quang dầy.  Chức năng thận ghép Bảng 3.7. Xét nghiệm chức năng thận khi xuất viện.
13 Tên xét nghiệm Trung bình Thấp nhất Cao nhất (mg%) (mg%) (mg%) Urê/huyết thanh 27,1 ± 15,9 7,5 89,1 Creatinin/huyết thanh 1,2 ± 0,4 0,7 4,3  Tỉ lệ bệnh nhân được theo dõi: có 48/71 trường hợp (67,6%) theo dõi sau ghép thận lâu dài tại Bệnh viện Nhân Dân 115.  Thời gian theo dõi trung bình 32,1 ± 34,5 tháng (ngắn nhất 3 tháng, dài nhất 124 tháng).  Xét nghiệm (48 trường hợp) tại thời điểm tái khám kết thúc nghiên cứu: Urê/huyết thanh trung bình: 34,5 ± 9,2 mg/dl (19,6 64,2 mg/dl). Creatinin/huyết thanh trung bình: 1,1 ± 0,2 mg/dl (0,6 1,5 mg/dl). 3.2.2. Biến chứng của kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang theo LichGrégoir cải biên 3.2.2.1. Biến chứng sớm  Rò nước tiểu: có 1TH (1,4%) rò nước tiểu sớm sau mổ, 70 TH (98,6%) không rò. Qua phân tích Ficher, các yếu tố như: tuổi người cho, thời gian lọc máu trước ghép, kỹ thuật lấy thận để ghép (mổ mởmổ nội soi), bàng quang bé, tình trạng thành bàng quang, thận ghép nhiều động mạch, vấn đề đặt thông JJ, số lần mổ ghép khônglàm gia tăng tỉ lệ rò sớm. Tuy nhiên, khi có rò sớm thì thời gian lưu thông tiểu dài hơn những bệnh nhân không bị rò p
14  Trào ngược bàng quangniệu quản sau rút thông JJ: 35/71 TH(49,3%) chụp bàng quang có bơm thuốc cản quang (đây là những trường hợptiến cứu có đặt thông JJ, chụp ngay sau khi bệnh nhân rút thông JJ) không ghi nhận trường hợp nào trào ngược thuốc từ bàng quang lên niệu quản thận ghép. 3.2.2.2. Biến chứng muộn Theo dõi trung bình 32,1 tháng, qua siêu âm thận ghép và chỉ số xét nghiệm chức năng thận 1 lần/tháng cho tới thời điểm kết thúc nghiên cứu chúng tôi ghi nhận: Không có trường hợp nào rò niệu quản, hẹp tại vị trí cắm lại niệu quản vào bàng quang. Không có trường hợp nào trào ngược bàng quangniệu quản cần can thiệp điều trị (về lý thuyết siêu âm chỉ phát hiện trào ngược BQNQ độ 3,4,5). 3.2.3. Tỉ lệ thành côngthất bại của phương pháp cắm lại niệu quản vào bàng quang theo LichGrégoir cải biên  Thành công: 71/71 TH (100%) có kết quả thành công với + Tốt: 70/71 TH (98,6%) có kết quả tốt, không có biến chứng rò niệu quản, không tắc niệu quản, không hẹp niệu quản, không trào ngược nước tiểu từ BQ lên NQ mức độ nặng (độ 3, 4, 5). + Trung bình: có 1/71 TH (1,4%) rò sớm nước tiểu sau mổ. Đây là TH rò nhỏ tại vị trí cắm lại niệu quản vào bàng quang xuất hiện sau rút thông JJ nhưng được điều trị bảo tồn (đặt thông tiểu lại) ổn định không phải mổ lại.  Thất bại:0/71 TH (0%) có biến chứng phải can thiệp mổ lại.
15 3.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của phương pháp cắm lại niệu quản vào bàng quang theo LichGrégoir cải biên  BMI và thời gian trung bình cắm lại NQ vào BQ Bảng 3.11. So sánh thời gian cắm lại niệu quản vào bàng quang với BMI BMI Số TH Thời gian (phút) P(Kruskalwallis H) Người trung bình 56 24,4 ± 5,7 0,107 Người gầy 10 27,8 ± 5,5 Người béo 5 25,4 ± 2,8 Tổng số 71 24,9± 5,6  Đặt thông JJ và thời gian cắm lại niệu quản vào bàng quang. Bảng 3.17. So sánh thời gian cắm lại niệu quản vào bàng quang giữa hai nhóm có và không đặt thông JJ Nhóm Số TH Thời gian TB p(Mann (phút) Whitney U) Có đặt thông JJ 49 25,0 ± 6,3 0,409 Không đặt thông JJ 22 24,9 ± 3,7 Tổng số 71 24,9 ± 5,6  Tình trạng của bàng quang và thời gian cắm lại NQ vào BQ Bảng 3.21. So sánh thời gian cắm lại niệu quản vào bàng quang với tình trạng bàng quang. Tình trạng BQ Số TH Thời gian TB P(Mann (phút) Whitney U) BQ thành mềm mại 67 24,9 ± 5,7 0,707 BQ thành dầy 4 25,5 ± 5,8 Tổng số 71 24,9 ± 5,6
16 3.3. Hoàn thiện quy trình kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang theo LichGregoir cải biên trên bệnh nhân ghép thận từ người cho sống tại Bệnh viện Nhân Dân 115  Hình thái của niệu quản thận ghép. Lớp mỡ quanh niệu quản: 71/71TH (100%) còn nguyên vẹn. Mạch máu quanh niệu quản: 71/71 TH (100%) còn nguyên vẹn. Thành niệu quản: 71/71 TH (100%) còn nguyên vẹn.  Kích thước niệu quản thận ghép tại bàn rửa: Bảng 3.27. Kích thước niệu quản thận ghép tại bàn rửa thận. Thông số Ngắn nhấtDài nhất Trung bình Chiều dài NQ 913 cm 11,0 ± 0,9 cm Đường kính NQ 0,50,7 cm 0,50 ± 0,0 cm  Sửa chữa niệu quản trước khi cắm lại vào bàng quang: 7 TH (9,9%) cắt bớt niệu quản do dài, 64 TH (90,1%) không phải cắt bớt niệu quản.  Chỉ định đặt thông JJ niệu quản trong mổ: Có 49 TH đặt thông JJ gồm: 4/49 TH (8,1%) không có NT tại bàn, 8/49 TH (16,3%) nước tiểu không phun thành tia, 6/49 TH (12,2%) bàng quang bé, 4/49 TH (8,1%) thành BQ dầy trong đó 1 TH kết hợp trào ngược BQNQ trước ghép, 9/49 TH (18,3%) có ≥ 2 động mạch, 6/49 TH (12,2%) mố lấy thận để ghép qua nội soi. 3/49 TH (6,1%) người cho ≥ 50 tuổi, 1/49 TH (2%) ghép lần 2, có 5/49
17 TH (10,2%) béo, 2/49 TH (4%) đã phẫu thuật vùng chậu trước ghép, 1/49 TH (2%) trào ngược BQNQ trước ghép.  Kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang Bảng 3.8. Thông số kỹ thuật tại vị trí rạch bàng quang Kích thước vị trí rạch tại BQ Trung Ngắn nhất Dài nhất (Khi BQ căng) bình (cm) (cm) (cm) Chiều dài vết rạch thành BQ 2,9 ± 0,2 2,5 3,5 Chiều dài vết rạch niêm mạc BQ 0,5 ± 0,0 0,5 0,7 Chiều dài đường hầm dưới niêm 1,9 ± 0,1 1,5 2,3 mạc BQ  Thời gian cắm lại niệu quản vào bàng quang: trung bình là 24,9 ± 5,6 phút (nhanh nhất:17 phút và lâu nhất: 45 phút).  Thời gian lưu các loại ống thông Bảng 3.30.Thời gian đặt các ống thông sau mổ. Các loại ống thông Trung bình Ngắn nhất Dài nhất (ngày) (ngày) (ngày) Dẫn lưu ổ mổ (71 BN) 3,7 ± 1,1 2 10 Thông tiểu (71 BN) 6,1 ± 1,3 3 12 Lưu thông JJ(49 BN đặt 15,0 ± 5,1 9 31 thông JJ ) Chương 4: BÀN LUẬN 4.2. Kết quả của phương pháp cắm lại niệu quản vào bàng quang trên bệnh nhân ghép thận và kỹ thuật LichGrégoir cải biên
18 4.2.1. Lựa chọn kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang trên bệnh nhân ghép thận Có 2 kỹ thuật chính để cắm lại NQ vào BQ thường được ứng dụng trong ghép thận đó là kỹ thuật PolitanoLeadbetter và kỹ thuật LichGrégoir. Hooghe .L và cs nghiên cứu so sánh 2 phương pháp cắm lại NQ vào BQ ( PolitanoLeadbetter và LichGrégoir) khuyến cáo kỹ thuật LichGrégoir ít biến chứng rò hơn kỹ thuật Politano Leadbetter với p
19 Shanfield chỉ khâu 1 mũi) như vậy sẽ vững chắc hơn, phòng ngừa NQ bị kéo tuột ra khỏi đường hầm hay thoát vị vào lòng BQ khi BQ co bóp. Việc đặt kìm đầu tù với đường kính tương ứng với đường kính ngoài của NQ sẽ tránh làm hẹp hay rộng đường hầm nhằm bảo đảm đúng nguyên tắc của Paquin (chiều dài đường hầm ≥ 4 lần đường kính NQ, ở đây đường kính NQ chính là đường kính của đường hầm). Nếu không đặt dụng cụ vào, chúng ta chỉ khâu theo cảm tính có thể sẽ siết chặt đường hầm gây hẹp, hoặc rộng quá thì gây trào ngược. Cải biên này ghi nhận ở những TH không đặt thông JJ (22 trường hợp) nhưng không ghi nhận hẹp hay trào ngược.  Thời gian mổ Với việc đặt kìm đầu tù để khâu tạo đường hầm nhanh chóng. Thời gian cắm lại NQ vào BQ trong nghiên cứu của chúng tôi trung bình là : 24,9 ± 5,6phút (1745 phút), tác giả Hoàng Khắc Chuẩn và cs: trung bình là 30,4 ± 0,7 phút (1760 phút). Tác giả Secin F.P. và cs ghi nhận thời gian mổ của kỹ thuật Taguchi (14,2 phút) nhanh hơn LichGrégoir chính danh (29 phút) với p=0,02.  Sự thuận tiện của kỹ thuật và sử dụng dụng cụ tạo đường hầm chống trào ngược Chúng tôi nhận thấy không gặp khó khăn gì trong quá trình phẫu thuật ngay cả khi bệnh nhân đã có tiền sử phẫu thuật ở vùng chậu. Tuy nhiên, những trường hợp thành BQ viêm dính khi bóc tách lớp dưới niêm mạc BQ để tạo đường hầm có thể gặp khó khăn, đôi khi gây thủng niêm mạc BQ. Việc đặt kìm đầu tù vào đường hầm để khâu lớp thanh mạc cơ BQ sẽ dễ dàng nhận diện 2 mép của lớp thanh mạc cơ BQ, hạn chế khâu
20 thủng vào NQ đoạn nội thành, thời gian khâu nhanh, chúng tôi đã phân tích ở phần thời gian mổ. 4.2.3. Kết quả của kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang theo LichGrégoir cải biên Cắm lại NQ vào BQ được cho là thành công khi nước tiểu lưu thông từ thận xuống BQ thông suốt, không hẹp và không trào ngược nước tiểu từ BQ lên thận ghép trong thì đi tiểu. Chỗ khâu nối NQ vào BQ không rò sau khi đã rút hết các loại ống thông (thông tiểu, thông niệu quản nếu có đặt) và bệnh nhân đi tiểu bình thường. Tỉ lệ rò liên quan đến kỹ thuật cắm lại NQ vào BQ trong nghiên cứu là 1,4% được điều trị bảo tồn thành công. Tỉ lệ thành công của kỹ thuật là 100% trong đó tỉ lệ thành công tốt (không biến chứng) trong nghiên cứu này là 98,6%. So sánh với Hoàng Khắc Chuẩn: 96,7% và AbouElela A: 93,4%. Kết quả của kỹ thuật cắm lại NQ vào BQ theo LichGrégoir cũng thể hiện qua sự hồi phục chức năng thận. Chỉ số Urê/huyết thanh và Creatinin/huyết thanh đa số về bình thường tại thời điểm ra viện và sau thời gian theo dõi trung bình là 32,1 tháng thì chỉ số Urê/huyết thanh và Creatinin/huyết thanh vẫn ở mức bình thường. 4.2.4. Biến chứng của kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang theo LichGrégoir cải biên trong ghép thận từ người cho sống  Biến chứng rò nước tiểu Rò nước tiểu thường xẩy ra tại 2 vị trí: tại chỗ khâu nối NQ vào BQ và tại niệu quản mà hay gặp do hoại tử NQ, thiếu máu nuôi xảy ra trong quá trình lấy thận. Thời điểm rò nước tiểu theo Cranston trung bình là 29 ngày sau mổ (0275 ngày). Việc điều trị rò phụ thuộc vào vị trí rò. Nếu rò tại vị trí khâu nối NQ vào BQ có thể tự lành sau khi đặt thông tiểu