Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu kết quả phẫu thuật triệt căn ung thư trực tràng giai đoạn III có hóa xạ trị trước mổ

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:27

Thêm vào BST

Báo xấu

8
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu kết quả phẫu thuật triệt căn ung thư trực tràng giai đoạn III có hóa xạ trị trước mổ" được nghiên cứu với mục tiêu là: Nhận xét mức độ đáp ứng và tác dụng không mong muốn với hóa xạ trị ung thư trực tràng giai đoạn III; Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật triệt căn sau hóa xạ trị ung thư trực tràng giai đoạn III.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu kết quả phẫu thuật triệt căn ung thư trực tràng giai đoạn III có hóa xạ trị trước mổ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y HOÀNG VĂN AN NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TRIỆT CĂN UNG THƢ TRỰC TRÀNG GIAI ĐOẠN III CÓ HÓA XẠ TRỊ TRƢỚC MỔ Mã ngành: Ngoại khoa Mã số: 9720104 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2023
CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Nguyễn Anh Tuấn 2. PGS.TS. Hoàng Mạnh An Phản biện 1: GS.TS. Hà Văn Quyết Phản biện 2: PGS.TS. Phạm Văn Bình Phản biện 3: PGS.TS. Nguyễn Văn Khoa Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường vào hồi: 14 giờ 00 ngày tháng năm 2023. Có thể tìm hiểu luận án tại: 1. Thư viện Quốc Gia 2. Thư viện Học viện Quân y
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 1. Hoàng Văn An, Hoàng Mạnh An, Nguyễn Anh Tuấn (2021). Điều trị ung thư trực tràng giai đoạn III có hóa xạ trị trước mổ. Tạp chí Y - Dược học Quân sự, Vol 46, N09, tháng 12/2021, 213-219. 2. Hoàng Văn An, Hoàng Mạnh An, Nguyễn Anh Tuấn (2022). Kết quả điều trị hoá xạ trị ung thư trực tràng giai đoạn III trước mổ. Tạp chí Y – học Việt Nam, tập 510, tháng 1/2022, 29-32.
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư trực tràng (UTTT) là một trong những bệnh phổ biến và có tỷ lệ tử vong cao nếu không được chẩn đoán và điều trị sớm. Nguy cơ phát triển UTTT bị ảnh hưởng bởi cả yếu tố môi trường và di truyền. Trên toàn cầu, UTTT là bệnh ung thư phổ biến có tỷ lệ đứng hàng thứ 8 trong các loại ung thư. Hiện nay, xu hướng điều trị UTTT là phối hợp đa mô thức, bao gồm nhiều phương pháp điều trị như phẫu thuật, hóa chất, tia xạ, điều trị đ ch, liệu pháp điều h a miễn dịch Việc lựa chọn phác đồ điều trị th ch hợp phụ thuộc vào nhiều yếu tố: toàn trạng bệnh nhân, vị tr khối u, giai đoạn bệnh và các yếu tố nguy cơ... Xạ trị có vai trò quan trọng trong kiểm soát tái phát tại chỗ. Hóa chất là phương pháp điều trị toàn thân, giúp kiểm soát di căn xa và vi di căn. Điều trị hóa chất kết hợp xạ trị giúp tăng cường nhạy cảm tế bào u với tia xạ. Hơn nữa, hóa xạ trước mổ dài ngày c n có thể làm giảm k ch thước u và giai đoạn bệnh sau điều trị, qua đó tăng tỷ lệ phẫu thuật bảo tồn cơ th t, nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân Ở nước ta chưa có nghiên cứu nào có tính hệ thống về vấn đề này, đặc biệt là đánh giá hiệu quả của phẫu thuật ung thư trực tràng có hóa xạ trị trước mổ cho bệnh nhân UTTT ở giai đoạn III ; đây là giai đoạn muộn nên phẫu thuật có những khó khăn nhất định, đặc biệt liên quan đến vấn đề bảo tồn cơ th t nhằm nâng cao chất lượng cuộc sống, tái phát di căn và thời gian sống thêm cũng được quan tâm. Chúng tôi tiến hành: “Nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật triệt căn ung thư trực tràng giai đoạn III có hóa xạ trị trước mổ”. Đề tài có 2 mục tiêu: 1. Nhận xét mức độ đáp ứng và tác dụng không mong muốn với hóa xạ trị ung thư trực tràng giai đoạn III. 2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật triệt căn sau hóa xạ trị ung thư trực tràng giai đoạn III.
2 Những đóng góp mới của luận án: Luận án đã thể hiện được vai trò của hóa xạ trị trước mổ đối với bệnh nhân ung thư trực tràng, đây là một xu hướng tất yếu trong điều trị ung thư trực tràng hiện nay vì nó được chứng minh bằng các nghiên cứu lớn đa trung tâm trên thế giới được đưa vào guideline điều trị ung thư trực tràng của Mỹ cũng như Châu Âu. Hóa xạ trị tiền phẫu giúp hạ giai đoạn trong ung thư trực tràng, giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ, tăng tỷ lệ bảo tồn cớ th t mang lại một chất lượng cuộc sống tốt hơn cho bệnh nhân ung thư trực tràng mà vẫn đảm bảo nguyên t c ung thư học. Cấu trúc luận án Luận án gồm 117 trang. Trong đó có 47 bảng, 15 hình và 11 biểu đồ và 01 sơ đồ. Phần đặt vấn đề 2 trang; chương 1: tổng quan tài liệu 36 trang; chương II: đối tượng và phương pháp nghiên cứu 22 trang; chương III: kết quả nghiên cứu 29 trang. Bàn luận 25 trang; kết luận 2 trang; kiến nghị 1 trang; danh mục các công trình công bố kết quả nghiên cứu của đề tài luận án 1 trang; tài liệu tham khảo: 137 tài liệu gồm 16 tài liệu tiếng Việt, 121 tài liệu tiếng Anh. CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Giải phẫu trực tràng - hậu môn 1.1.1. Giải phẫu trực tràng Trực tràng được chia làm ba phần tùy theo khoảng cách từ rìa hậu môn đến điểm thấp nhất của khối u: 1/3 trên: cách rìa hậu môn 12-16cm, 1/3 giữa cách rìa hậu môn từ trên 6 đến dưới 12cm, và 1/3 dưới cách rìa hậu môn ≤ 6cm. Một số quan điểm khác: 1/3 dưới cách rìa hậu môn 0-5cm; 1/3 giữa cách rìa hậu môn từ > 5-10cm; 1/3 trên cách rìa hậu môn > 10-15cm.
3 1.1.2. Nếp phúc mạc Một phần ba trên trực tràng được bao phủ bởi trên cả hai bình diện trước và hai mặt bên, phần trực tràng giữa chỉ có mặt trước được phủ bởi phúc mạc. 1.1.3. Mạc bám của trực tràng và liên quan Mạc bám của trực tràng bao gồm: - Hai mặt bên tạo nên hai cột trụ gọi là dây chằng bên. - Mặt sau có mạc trước xương cùng và mạc Waldeyer. - Mặt trước có mạc Denonvilliers. 1.1.4. Mạc treo trực tràng (MTTT) Trực tràng được bao phủ bởi một lớp mô mỡ chứa mạch máu, mạch bạch huyết và thần kinh. Lớp mô này dày khoảng 2-3 cm và được xem là MTTT. Lớp mạc treo trực tràng là một bao kín, bao quanh thành của trực tràng. 1.1.5. Hệ thống mạch máu của trực tràng - Hệ thống động mạch - Hệ thống tĩnh mạch 1.1.6. Hệ thống cơ vùng hậu môn-trực tràng 1.2. Giải phẫu bệnh Phân loại mô bệnh học ung thư trực tràng loại biểu mô theo tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 2000. 1.3. Chẩn đoán ung thƣ trực tràng 1.3.1. Triệu chứng lâm sàng 1.3.2. Cận lâm sàng - Nội soi sinh thiết - Chụp c t lớp vi tính ổ bụng - Chụp cộng hưởng từ ổ bụng-tiểu khung - Xét nghiệm mô bệnh học 1.3.3. Phân loại giai đoạn bệnh Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM (trên hình ảnh CHT của Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ 2017, phiên bản 8).
4 1.4. Phẫu thuật điều trị ung thƣ trực tràng 1.4.1. Các khái niệm trong phẫu thuật ung thƣ trực tràng. * Phẫu thuật triệt căn - Khái niệm này còn gọi là phẫu thuật R (R: Radical), có ba mức: + R0: c t triệt căn khối u không còn tế bào ung thư về mặt vi thể, + R1: c t khối u không triệt căn, vi thể còn có tế bào ung thư ở diện c t + R2: khối u không được c t triệt căn, đại thể còn tổ chức ung thư. *Phẫu thuật c t trực tràng mở rộng. Khái niệm này được áp dụng trong phẫu thuật ung thư trực tràng với khối u giai đoạn T4; xâm lấn vào các tạng lân cận. Phẫu thuật c t bỏ toàn bộ khối trực tràng kèm theo một phần hoặc toàn bộ cơ quan có xâm lấn khối u. Trong trường hợp khối u di căn đến các tạng xa, phẫu thuật c t đồng thời trực tràng với khối di căn nếu có thể, đây cũng được xem là phẫu thuật mở rộng. 1.4.2. Phẫu thuật ung thƣ trực tràng. Chọn lựa phương pháp phẫu thuật ngày càng trở nên phức tạp do yêu cầu về nhiều mục tiêu. Các phẫu thuật viên có các cách chọn lựa phẫu thuật: - C t tại chỗ qua hậu môn hoặc c t qua ngã sau xương cùng cụt - Phẫu thuật c t đoạn trực tràng có bảo tồn cơ th t - Phẫu thuật c t cụt trực tràng qua đường bụng - tầng sinh môn. - Phẫu thuật tạm thời và phẫu thuật Hartmann. 1.5. Xạ trị ung thƣ trực tràng Xạ trị nhằm hai mục đ ch: hạn chế sự phát triển của khối u và ức chế sự hoạt động của các tế bào lan tràn rải rác xung quanh khối u trước và sau phẫu thuật. 1.5.3. Mục đích xạ trị: xạ trị triệt căn; xạ trị trước mổ; xạ trị trong phẫu thuật; xạ trị sau mổ; xạ trị phối hợp cả trước và sau phẫu thuật; xạ trị triệu chứng. 1.5.5. Phân liều xạ trị
5 1.5.6. Độc tính cấp và mạn tính trong và sau xạ trị 1.6. Hóa trị ung thƣ trực tràng 1.6.1. Hóa trị bổ trợ 1.6.2. Hóa trị tạm thời 1.6.3. Hóa trị phối hợp với kháng thể đơn dòng 1.7. Hóa xạ trị phối hợp 1.8. Một số nghiên cứu trong và ngoài nƣớc về hóa xạ trị trƣớc mổ bệnh ung thƣ trực tràng 1.8.1. Một số nghiên cứu trên thế giới Tác giả Kim JS và cs (2002) nghiên cứu 45 BN UTTT giai đoạn cT3, T4 hoặc N+ được điều trị HXT trước mổ. Xạ trị 45Gy/25 buổi vào vùng khung chậu, tiếp theo là xạ trị thêm 5,4Gy/3 ngày vào vùng u nguyên phát kết hợp với Capecitabine (1650mg/m2/ngày) và leucovorin 20mg/m2/ngày trong 14 ngày, sau đó nghỉ 7 ngày (chu kỳ 21 ngày). Phẫu thuật được tiến hành sau khi hoàn thành hóa xạ trị 6 tuần. Kết quả: 38 bệnh nhân được phẫu thuật, hóa xạ trị giúp hạ thấp giai đoạn cho u và hạch là 63% và 90% tương ứng. Tỷ lệ hạ thấp giai đoạn tính chung cho cả u và hạch là 84%. 31% đáp ứng hoàn toàn (trên mô bệnh học); 21 BN có khối u cách rìa hậu môn dưới 5 cm, trong đó có 18 BN được phẫu thuật, 72% BN được phẫu thuật bảo tồn cơ th t hậu môn. Về độc t nh: không có độc tính trên hệ huyết học ở độ 3, độ 4. Các độc tính gặp ở độ 3 là: hội chứng bàn tay-bàn chân (7%), mệt (4%), ỉa chảy (4%) và viêm da do xạ trị (2%) . Tác giả Corvo R và cs (2003): điều trị xạ trị trước mổ đơn thuần hoặc kết hợp với hóa trị giúp tăng cơ hội hạ thấp giai đoạn u và tăng tỷ lệ PT bảo tồn cơ th t hậu môn, do đó cải thiện thời gian sống thêm và chất lượng sống. Nghiên cứu với việc dùng Capecitabine trong quá trình xạ trị với liều lượng 850mg/m2 hai lần/ngày. Hội chứng bàn tay bàn chân nặng xảy ra trên 7 BN (15%), đây cũng là biến chứng hay gặp nhất; ỉa chảy nặng ít gặp, hạ bạch cầu ở dạng nhẹ và
6 phục hồi ngay. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đáp ứng sau hóa xạ trị là 31% và giúp tăng tỷ lệ bảo tồn cơ th t hậu môn. Tác giả De Bruin AF và cs (2008) nghiên cứu 60 BN UTTT giai đoạn tiến triển tại chỗ được điều trị bằng hóa xạ trị trước mổ. Xạ trị với tổng liều 50Gy vào vùng tiểu khung kết hợp với Capecitabine uống trong những ngày xạ trị. Phẫu thuật được tiến hành 6-10 tuần sau khi kết thúc hóa xạ trị. 19 bệnh nhân được phẫu thuật c t đoạn trực tràng đường bụng tầng sinh môn, 25 bệnh nhân được phẫu thuật c t u qua đường dưới và 16 bệnh nhân được phẫu thuật Hartmann. Sau khi đánh giá mô bệnh học sau mổ có 8 bệnh nhân (13%) có đáp ứng hoàn toàn. Hạ thấp giai đoạn bệnh cho u và hạch trên 67 BN (84%) . Tác giả Elwanis và cs (2009) nghiên cứu 43 BN UTTT thấp giai đoạn tiến triển tại chỗ được điều trị HXT đồng thời (45Gy với Capecitabine 825mg/m2 hai lần một ngày vào các ngày xạ trị), sau đó nghỉ 4-6 tuần rồi phẫu thuật c t đoạn trực tràng. Kết quả cho thấy sau hóa xạ trị có 4 BN đạt đáp ứng hoàn toàn trên mô bệnh học (9,3%) và có 32 bệnh nhân hạ thấp giai đoạn (74,4%). Phẫu thuật bảo tồn cơ th t hậu môn đạt 20/43 BN (46,5%). 75% BN ở giai đoạn cT3. Độc tính chủ yếu ở mức độ trung bình và không có bệnh nhân nào phải ngừng điều trị. Thiếu máu độ 2 gặp 4 BN (9,3%), hạ bạch cầu: 4,7% và viêm da do xạ trị 9,3% BN. Tác giả Valentini V và cs (2009) nghiên cứu 100 BN UTTT giai đoạn T4, M0 được điều trị bằng HXT trước mổ cho kết quả có 78 BN được PT triệt căn, nữ nhiều hơn nam (93% so với 67%) với tỷ lệ đáp ứng với HXT trước mổ là 94% và 60% tương ứng. Tỷ lệ bảo tồn cơ th t hậu môn là 57%, chủ yếu là UTTT giữa. Thời gian theo dõi trung bình là 31 tháng (4-136 tháng) có 7 bệnh nhân tái phát tại chỗ (10%). Với nhóm phẫu thuật triệt căn tỷ lệ kiểm soát tại chỗ 5 năm là 90%, tái phát với tổn thương di căn xa gặp trên 24 bệnh nhân (30%) .
7 1.8.2. Một số nghiên cứu về hóa xạ trị ung thƣ trực tràng tại Việt Nam Tại Việt Nam xạ trị bệnh UTTT được áp dụng từ những năm 1980; với chỉ định xạ trị trước mổ, sau mổ, trước và sau mổ bằng máy Cobalt với liều xạ trị 36Gy. Từ năm 2000 hệ thống máy xạ trị gia tốc được l p đặt tại Việt Nam và đã được sử dụng để xạ trị bệnh UTTT. Tác giả Đoàn Hữu Nghị (1994) nhận xét 529 bệnh nhân điều trị UTTT tại bệnh viện K qua hai giai đoạn 1975-1983 và 1984-1992 cho thấy: xạ trị trước mổ có tác dụng làm giảm đau (71,1%), giảm cảm giác mót rặn và giảm số lần đi ngoài ra máu (63,5%) rất rõ rệt ở đại đa số các trường hợp. Tác giả Võ Văn Xuân (2012) khi nghiên cứu trên 56 BN UTTT được xạ trị gia tốc tăng phân liều trước mổ cho thấy tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn là 8,9%; đáp ứng một phần là 73,2%; đáp ứng toàn bộ 82,1%. Tỷ lệ phẫu thuật Miles là 48,2%; Hartmann 10,7%; PT bảo tồn: 23,2%; phẫu thuật thăm d làm hậu môn nhân tạo: 17,9%. CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu Gồm 73 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến trực tràng giai đoạn III còn khả năng phẫu thuật triệt căn từ năm 12/2015 đến 3/2020 tại Bệnh viện Trung ương quân đội 108. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: - Bệnh nhân được chẩn đoán là ung thư biểu mô tuyến trực tràng (xác định bằng giải phẫu bệnh). - Giai đoạn III (theo phân loại TNM trên MRI của hiệp hội ung thư Hoa Kỳ 2017).
8 - Bệnh nhân được chỉ định hóa xạ trị trước mổ kết hợp phẫu thuật triệt căn điều trị trực tràng ngay sau hóa xạ trị, có hoặc không bảo tồn cơ th t. - Điểm toàn trạng ECOG 0-2 điểm. - Đủ hồ sơ bệnh án - Đồng ý tham gia vào nghiên cứu. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: - Bệnh nhân UTTT giai đoạn III đã có biến chứng: t c ruột, chảy máu cấp tính, thủng... phải mổ cấp cứu c t trực tràng. - Bệnh nhân không thực hiện được đầy đủ qui trình hóa xạ trị, phẫu thuật triệt căn và theo dõi sau mổ. - Ung thư ống hậu môn. 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1. Phƣơng pháp: Nghiên cứu mô tả tiến cứu (5/2017-3/2020) và hồi cứu (12/2015-4/2017). 2.2.3. Phƣơng tiện: - Capecitabine (Xeloda) thuốc do hãng Hoffmann-La Roche sản xuất. - Máy CLVT mô phỏng chuyên dụng Optima CT580 RT (GE, Mỹ) - Máy xạ trị Varian CX 2100 (Mỹ) - 02 đạn c t nội soi, 01 máy nối tròn (của Johnson hoặc Covidien) cho bệnh nhân mổ LAR. - Dao siêu âm nội soi (Harmonic scalpel). Dao hàn mạch (Ligasure). Dao điện đơn cực. - Dàn máy phẫu thuật nội soi - Bộ dụng cụ nội soi (kéo, kẹp giữ, kẹp phẫu tích, ống hút rửa, kẹp Hemolok..). - 2 trocar 10mm và 3 trocar 5mm. - Bộ dụng cụ mổ mở c t trực tràng. - Bộ van Lone Star . - 01 dẫn lưu silicon ổ bụng.
9 2.2.4. Quy trình điều trị: * Hóa trị: Capecitabine (Xeloda) là thuốc kìm tế bào, viên 150mg và 500mg, đường dùng: uống. Chỉ định điều trị: - Điều trị bổ trợ cho bệnh nhân UTTT. - Điều trị phối hợp với xạ trị trước mổ và sau mổ cho bệnh nhân UTTT. - Điều trị cho bệnh nhân UTĐTT di căn. Chống chỉ định - Bệnh nhân quá mẫn với Capecitabine hoặc với bất kỳ thành phần nào của thuốc. - Bệnh nhân có tiền sử các phản ứng với fluoropyrimidine hoặc quá mẫn với fluorouracil. - Bệnh nhân có thiếu hụt dihydro¬pyrimidine dehydrogenase. - Bệnh nhân bị suy thận nặng (độ thanh thải creatinine giảm dưới 30 ml/phút). - Phụ nữ có thai, phụ nữ cho con bú. Liều lượng khi sử dụng với xạ trị và cách sử dụng Liều lượng: 825mg/m2 hai lần mỗi ngày trong các ngày xạ trị (5 ngày/tuần). Cách sử dụng: Nên uống Xeloda với nước trong vòng 30 phút sau khi ăn. * Xạ trị: Liều xạ trị: Xạ trị tiền phẫu với cách phân liều 45Gy/25 fx cho phần sau của khung chậu bao gồm: khối u, cân quanh trực tràng, hạch chậu trong hai bên, hạch trước xương cùng, và hạch bịt hai bên. Nếu tổn thương xâm lấn ra các tạng ph a trước như bàng quang, tử cung, tiền liệt tuyến thì bao gồm cả hạch chậu ngoài hai bên. Sau đó, nâng liều tại u (mở rộng biên 2cm quanh u) và cân trực tràng tương ứng,
10 đạt tổng liều 50,4Gy. Phân liều quy ước: 1,8Gy/ngày, 5 ngày/tuần x 5,5 tuần.Tổng thời gian điều trị hóa-xạ trị: 5-6 tuần. * Độc tính: Đánh giá tác dụng không mong muốn trên hệ tiêu hóa, tiết niệu, sinh dục, da dựa vào tiêu chuẩn đánh giá các biến cố bất lợi phiên bản 4.0 (Common Terminology Criteria for Adverse Events Version 4.0 (CTCAE)) của Viện Ung thư quốc gia của Mỹ năm 2009 (National Cancer Institute). *Phẫu thuật: (thực hiện sau 4-12 tuần sau hóa xạ trị) - Phẫu thuật nội soi c t u trước thấp - Phẫu thuật c t trực tràng qua đường bụng - tầng sinh môn (phẫu thuật Miles) - Phẫu thuật TaTME (TransanalTotalMesorectalexcision) 2.2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu * Đặc điểm lâm sàng: - Tuổi, giới. - Thời gian từ lúc có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện - Các triệu chứng lâm sàng: đại tiện phân có nhầy máu, đại tiện nhiều lần trong ngày, đại tiện khó, đau bụng vùng hạ vị, đau tức hậu môn, gầy sút cân... - Tình trạng toàn thân * Cận lâm sàng: - Nội soi trực tràng ống cứng, ống mềm: Quan sát trực tiếp bằng m t để xác định: + Hình dạng u: thể sùi, thể loét, thể thâm nhiễm, thể dưới niêm + Vị trí u: u cách rìa hậu môn.......cm + Hình ảnh khối u, vị trí, sinh thiết khối u làm chẩn đoán mô bệnh học - Chụp cộng hưởng từ tiểu khung - Đánh giá tình trạng di căn xa - Xét nghiệm công thức máu - Xét nghiệm sinh hoá máu
11 * Nhận xét đáp ứng và tác dụng không mong muốn của hóa xạ trị trước mổ * Kết quả trong phẫu thuật: - Phương pháp nối miệng nối - Dẫn lưu hồi tràng - Khoảng cách c t dưới u: đơn vị cm * Kết quả gần: - Thời gian nằm viện sau mổ: đơn vị ngày - Biến chứng * Kết quả xa: tái phát, di căn và xác suất sống thêm 2.3. Xử lí số liệu * Các thông tin được mã hoá và xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0 - Thống kê theo số lượng, tỷ lệ%, giá trị trung bình - Phương pháp Kaplan – Meier tính xác suất sống thêm. - So sánh thời gian sống thêm bằng test Log Rank. CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 3.1.1. Tuổi và giới - Nhóm BN nghiên cứu chủ yếu trên 40 tuổi (97,2%) trong đó nhóm tuổi hay gặp nhất là
12 3.1.3. Thời gian từ lúc có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện Chủ yếu BN đến khám bệnh sau khi có triệu chứng đầu tiên ≤ 6 tháng (91,8%); 04 BN đến khám bệnh muộn ở tháng thứ 12 (5,5%). Trung bình : 3,9 ± 2,4 tháng; thời gian sớm nhất là 1 tháng, muộn nhất là 18 tháng. 3.1.4. Chỉ số toàn trạng Chủ yếu BN có chỉ số toàn trạng ECOG 1 (79,5%). 3.1.5. Kết quả nội soi trƣớc mổ - Kết quả sinh thiết nội soi ung thư biểu mô tuyến: chủ yếu là biệt hóa vừa (84,9%). - Tỷ lệ ung thư trực tràng chủ yếu là 1/3 D: 56,1%. Khoảng cách trung bình từ cực dưới của u đến mép hậu môn: 5,9 3,1 cm ; khoảng cách ng n nhất là 2 cm, dài nhất 15 cm. - Trong nhóm BN nghiên cứu hình ảnh đại thể của khối u chủ yếu là thể loét sùi chiếm 54,8%. 3.1.6. Kết quả khối u trên hình ảnh CHT trƣớc điều trị - Trong nhóm BN nghiên cứu có 26 BN có khối u xâm lấn các cơ quan khác, trong đó chủ yếu là mô mỡ 13 BN (17,8% số BN), mạc treo có 7 BN ( 9,6% số BN). Có một số BN xâm lấn nhiều cơ quan. - Trong nhóm nghiên cứu khối u chủ yếu xâm lấn mức T3 (64,4%). - Hạch chủ yếu di căn mức N2 (61,6%). 3.1.7. Thời gian chờ mổ Thời gian chờ mổ trung bình là 5,85 (tuần) .Thời gian chờ mổ ng n nhất là 4 tuần, dài nhất là 12 tuần 3.2. Đánh giá đáp ứng 3.2.1. Đánh giá đáp ứng bằng cộng hƣởng từ tiểu khung 3.0 Tesla - Khi so sánh mức độ xâm lấn khối u trước và sau điều trị trên MRI cho thấy 24 (32,87%) BN giảm mức độ xâm lấn. - Sau liệu trình điều trị hóa xạ trị thì có tỷ lệ 53,42% BN giảm số lượng hạch, trong đó 10,95% BN không c n hạch di căn
13 - Trên hình ảnh MRI có 10,9% hạ giai đoạn, 87,6% ổn định. 3.2.2. Kết quả giải phẫu ệnh sau mổ - 73 BN có diện c t đầu gần, chu vi và 61 BN có diện c t đầu xa đều không có tế bào u. Có 64 BN (87,7% số BN) hạch vét không có tế bào u. - So sánh mức độ xâm lấn khối u (T) trên giải phẫu bệnh với thời điểm trước khi hóa xạ, chúng tôi thấy có 40 BN (54,79%) giảm mức độ xâm lấn (T), trong đó có 3 ca (4,1%) đáp ứng hoàn toàn về mặt giải phẫu bệnh (pT0), có 3 ca tăng mức độ xâm lấn. - Tương tự, đánh giá đáp ứng giải phẫu bệnh của hạch vùng (N), nghiên cứu của chúng tôi có 71 BN (97,26%) giảm di căn hạch vùng, trong đó có 64 BN (87,6%) không c n di căn hạch. - Trên kết quả giải phẫu bệnh sau mổ có 64/73 (87,6%) BN hạ giai đoạn, 2,7% BN về giai đoạn T0N0M0. Có 01 trường hợp bệnh tiến triển lên GĐ IV sau hóa xạ trị là di căn gan với k ch thước khối u là 3,1 *3,9 cm, đã được phẫu thuật c t khối u gan cùng phẫu thuật nội soi c t u trực tràng trước thấp, với diện c t không còn tế bào u. - Thoái triển u trên giải phẫu bệnh theo tiêu chuẩn của Dworak có 91,78% số BN có thoái triển > 25% khối u; 26,03% số BN thoái triển khối u hoàn toàn. 3.3. Độc tính không mong muốn trong và sau hóa xạ trị Tất cả các BN dung nạp điều trị tốt, cũng không có trường hợp nào tử vong liên quan đến điều trị. Các độc t nh thường gặp là viêm trực tràng do xạ trị độ 1 chiếm 24,7% (18 BN độ 1), độ 2 có 02 BN chiếm 2,7% và độ 3 gặp ở 01 BN (1,4%). Viêm da độ 1 có 14 BN (19,2%), độ 2: 8 BN (11,0%) và không gặp viêm da độ 3-4. Ngoài ra viêm đường tiết niệu độ 1 có 06 BN (8,2%), buồn nôn 01 BN (1,4%), có 02 BN hạ bạch cầu độ 1 (2,7%). Hầu hết các độc t nh xảy ra ở mức độ nhẹ, có thể tự hồi phục được.
14 3.4. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật có hóa xạ trị trƣớc mổ 3.4.1. Kết quả phẫu thuật Phẫu thuật c t trước thấp (bảo tồn cơ th t) có 61 BN (83,5%) trong đó có 35 bệnh nhân (47,9%) được PT TaTME, 26 BN (35,6%) PTNS c t trước thấp, phẫu thuật đường bụng tầng sinh môn (PT Miles) 12 BN (16,5%). 3.4.2. Phƣơng pháp phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật Ta TME chiếm 47,9%; với vị trí khối u ở 1/3 D phẫu thuật TaTME chiếm 37%. 3.4.3. Kết quả trong phẫu thuật - Phương pháp nối miệng nối bằng tay chiếm 57,4% số BN. - Dẫn lưu hồi tràng 26,2% số BN. - Kết quả phẫu thuật cho thấy tỷ lệ nhóm c t dưới khối u 2 cm chiếm đa số 72,1%. Khoảng cách c t dưới khối u trung bình 2,34 ± 0,96 cm, ng n nhất là 1 cm, dài nhất là 6cm. - Khi phân tích tỷ lệ ở các nhóm khoảng cách c t dưới u cho thấy phẫu thuật TaTME chiếm ưu thế ở vị trí 2- 3 cm (88,9%) và 1- 2 cm (58,1%). - Khi phân tích ở nhóm khối u 1/3 dưới cho thấy tỷ lệ phương pháp nối bằng tay chiếm ưu thế 86,1%. 3.4.4. Kết quả gần Bảng 3.24. Thời gian nằm viện sau mổ Thời gian nằm viện n X ± SD Min Max sau mổ (ngày) Thời gian nằm viện 73 10,66 ± 5,58 4 36 sau mổ trung ình - Thời gian nằm viện sau mổ trung bình: 10,66 (ngày) (Thời gian nằm viện sau mổ ng n nhất là 4 ngày; dài nhất là 36 ngày). Thời gian nằm viện dài nhất (36 ngày) là trường hợp bị t c ruột sau mổ, phải mổ lại làm hậu môn nhân tạo, trường hợp thứ 2 thì biến chứng sau
15 mổ bàng quang thần kinh (33 ngày), phải dẫn lưu bàng quang trên xương mu, trường hợp thứ 3 là r miệng nối (29 ngày), phẫu thuật lại để sửa miệng nối. Bảng 3.25. Biến chứng Tai biến, biến Số lƣợng Tỷ lệ % Mổ lại chứng Rò miệng nối 2 2,7 PT sửa lại miệng nối T c ruột sớm 1 1,4 Làm HMNT Bàng quang thần 1 1,4 Dẫn lưu bàng quang kinh trên xương mu - Không có trường hợp nào chảy máu miệng nối hay nhiễm khuẩn vết mổ, có 2 BN rò miệng nối, 1 BN tai biến bàng quang thần kinh sau phẫu thuật c t trực tràng. 3.4.5. Kết quả xa - Thời gian theo dõi trung bình: 26,34 tháng; thời gian theo dõi ng n nhất là 11 tháng, dài nhất là 54 tháng. Bảng 3.28. Tái phát, di căn và tử vong trong thời gian theo dõi trung bình Tình trạng bệnh nhân Số lƣợng Ổn định 56 Tái phát, di căn 17 Tử vong 4 - Tỷ lệ tử vong ở nhóm có di căn hạch sau mổ là 22,2% số BN; ở nhóm không di căn hạch là 3,1% số BN. - Trong nghiên cứu số BN tái phát, di căn chiếm tỷ lệ cao ở nhóm di căn hạch trên giải phẫu bệnh sau mổ 55,6% số BN; ở nhóm không di căn hạch 18,2% số BN.
16 - Ở nhóm BN không đáp ứng thì tỷ lệ tái phát, di căn: 42,9% số BN; ở nhóm đáp ứng: 21,2% số BN. - Tỷ lệ tử vong ở nhóm có đáp ứng là 3% số BN; ở nhóm không đáp ứng là 28,6% số BN. Thời gian sống thêm - Xác suất sống thêm 94,5% số BN, thời gian trung bình 50,93± 1,43 tháng. - Xác suất sống theo giai đoạn: nhóm giai đoạn 0, I đạt xác suất sống thêm 100% thời gian nghiên cứu, sau 3 năm nhóm giai đoạn II xác suất sống thêm 95,5%, nhóm giai đoạn III 87,5%, giai đoạn IV tử vong trong 2 năm (01 BN), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p
17 CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 4.1.1. Tuổi và giới Trong nghiên cứu của chúng tôi, BN nhỏ tuổi nhất là 36, lớn tuổi nhất là 81, tuổi trung bình 63,03 11. Đa số các bệnh nhân trên 40 tuổi (97,2%), trong đó nhóm tuổi hay gặp nhất là 61-70 tuổi (34,2%). Bệnh gặp ở nam nhiều hơn nữ; tỷ lệ nam/nữ: 1,3/1. Điều này phù hợp với các tác giả trong và ngoài nước bệnh chủ yếu gặp ở những người trên 40 tuổi và nam m c nhiều hơn nữ. 4.1.2. Triệu chứng lâm sàng Trong nghiên cứu này 95,9% số BN đến khám và điều trị bệnh UTTT là do đại tiện phân nhầy máu, các trường hợp còn lại là do rối loạn tiêu hóa, đau tức hạ vị và mót rặn. Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của các tác giả khác: Trương Vĩnh Quý (2018) : đại tiện máu 48 BN (92,3%) trường hợp, đau hậu môn 29 BN (55,8%), táo bón 20 BN (38,5%). 4.1.3. Thời gian từ lúc có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện Thời gian trung bình: 3,9 tháng; thời gian sớm nhất là 1 tháng, muộn nhất là 18 tháng; 91,8% BN đến khám bệnh sau khi có triệu chứng đầu tiên ≤ 6 tháng trong đó 50,7% số BN đến khám bệnh trong 3 tháng đầu tiên khi có các triệu chứng bất thường. 4.1.4. Chỉ số toàn trạng BN có chỉ số toàn trạng ECOG 1: 79,5%, ECOG 0: 19,2% và 1 trường hợp có ECOG 2: 1,4%; tất cả các BN đều hoàn thành được quy trình điều trị hóa xạ trước phẫu thuật cũng như phẫu thuật, được đánh giá đáp ứng điều trị trên lâm sàng, giải phẫu bệnh và các độc tính. Tương tự nghiên cứu Marco Lupattelli và cs (2017) trên 74 BN có hóa xạ trị trước mổ: 97,4% BN chỉ số ECOG (0-1).