Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu mối tương quan giữa đặc điểm lâm sàng với một số chỉ số sinh lý nội sọ ở bệnh nhân chảy máu não trong 5 ngày đầu

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:24

Thêm vào BST

Báo xấu

10
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của đề tài nhằm xác định áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não ở bệnh nhân chảy máu não5 ngày đầu; đánh giá mối tương quan giữa áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân chảy máu não 5 ngày đầu. Mời các bạn tham khảo tài liệu!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu mối tương quan giữa đặc điểm lâm sàng với một số chỉ số sinh lý nội sọ ở bệnh nhân chảy máu não trong 5 ngày đầu

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng áp lực nội sọ (TALNS) là một biến chứng nặng gặp ở các bệnh nhân đột quỵ não đặc biệt là những bệnh nhân chảy máu não (CMN). Ngoài việc thăm khám lâm sàng và các phương tiện chẩn đoán hình ảnh thì đo áp lực nội sọ (ALNS) ở bệnh nhân CMN là một phương pháp theo dõi chính xác và khách quan thường được áp dụng ở các nước phát triển. Theo dõi ALNS trên bệnh nhân CMN giúp phẫu thuật viên thần kinh cũng như bác sĩ hồi sức thần kinh đưa ra thời điểm quyết định chính xác về can thiệp ngoại khoa hay bảo tồn. Theo Raboel P. và cộng sự (2012) giám sát ALNS đã được sử dụng trong nhiều thập kỷ trong lĩnh vực phẫu thuật thần kinh và nội thần kinh. Đo ALNS và áp lực tưới máu não (ALTMN) cho phép theo dõi và đánh giá chính xác theo thời gian thực những thay đổi áp lực và lưu lượng máu trong não. TALNS biểu hiện nặng nề trong 5 ngày đầu kể từ khi khởi phát CMN, điều này thể hiện rất rõ trên phim chụp CLVT sọ não. Theo dõi ALNS và ALTMN cho phép các bác sỹ điều trị theo đích nhằm giảm ALNS và hỗ trợ tưới máu não ở bệnh nhân TALNS. Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng theo ALNS và ALTMN có thể giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân TALNS. Tại các nước phát triển, chỉ định đo ALNS, ALTMN khá rộng rãi. Tại Việt Nam hiện nay chưa có nhiều nghiên cứu về theo dõi ALNS, ALTMN ở bệnh nhân CMN. Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu mối tƣơng quan giữa đặc điểm lâm sàng với một số chỉ số sinh lý nội sọ ở bệnh nhân chảy máu não 5 ngày đầu” với 2 mục tiêu sau: 1. Xác định áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não ở bệnh nhân chảy máu não 5 ngày đầu.
2 2. Đánh giá mối tương quan giữa áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân chảy máu não 5 ngày đầu. Bố cục của luận án: Luận án được trình bày 115 trang bao gồm: đặt vấn đề 2 trang, tổng quan 25 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 22 trang, kết quả nghiên cứu 28 trang, bàn luận 35 trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang. Luận án có 33 bảng, 26 biểu đồ, 9 hình, gồm 100 tài liệu tham khảo trong đó có 20 tài liệu tiếng Việt và 80 tài liệu tiếng Anh. CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học chảy máu não cấp 1.1.1. Đặc điểm lâm sàng chảy máu não 1.1.2. Chẩn đoán hình ảnh chảy máu não 1.2. Áp lực nội sọ 1.2.1. Áp lực nội sọ và thuyết Monro – Kellie Thể tích trong sọ = Thể tích nhu mô + Thể tích máu + Thể tích dịch não tủy 1.2.2. Tăng áp lực nội sọ ở bệnh nhân chảy máu não cấp Theo thuyết Monro – Kellie, cơ chế gây tăng ALNS khi xuất hiện các thành phần bất thường: khối máu tụ, giãn não thất và hiện tượng phù não. Thể tích khối máu tụ và tăng kích thước khối máu tụ gây choán chỗ làm tăng áp lực trong sọ não. Sự gia tăng kích thước khối máu tụ sau khởi phát góp phần làm đè đẩy đường giữa và làm xấu đi các triệu chứng thần kinh. 1.3. Áp lực tƣới máu não và các yếu tố ảnh hƣởng đến lƣu lƣợng máu não 1.3.1. Áp lực tưới máu não và lưu lượng máu não 1.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến lưu lượng máu não
3 1.4. Các phƣơng pháp theo dõi áp lực nội sọ xâm lấn 1.4.1. Lịch sử phát triển 1.4.2. Các phương pháp đo áp lực nội sọ xâm lấn - Trong não thất. - Ngoài màng cứng. - Dưới màng nhện. - Trong nhu mô não. CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu Các bệnh nhân được chẩn đoán CMN và được đặt Catheter đo ALNS trong 5 ngày đầu của bệnh tại Khoa cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai trong khoảng thời gian từ tháng 1/2015 đến tháng 12/2019. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - Lâm sàng: + Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán là CMN dựa trên lâm sàng của WHO với 4 tiêu chuẩn đặc trưng: bệnh xảy ra đột ngột, có tổn thương chức năng của não bộ, các triệu chứng tồn tại quá 24 giờ và do căn nguyên mạch máu. + Các bệnh nhân được chỉ định đặt Catheter vào não thất để theo dõi ALNS trong 5 ngày đầu của bệnh tính đến thời điểm làm thủ thuật. + Các bệnh nhân không có chống chỉ định làm thủ thuật. - Cận lâm sàng: trên phim chụp CLVT sọ não có hình ảnh tăng tỷ trọng từ 60 – 90 HU, khối tăng tỷ trọng có tỷ trọng của máu tụ có dạng tròn hoặc bầu dục, bờ rõ, có viền giảm tỷ trọng xung quanh do phù não, có hiệu ứng choán chỗ. Nếu máu chảy vào trong khoang dịch não tủy, có thể các não thất và các bể não có hình tăng tỷ trọng. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
4 - Bệnh nhân đột quỵ CMN tái phát. - Bệnh nhân CMN chuyển dạng. - CMN trong u não. - Bệnh nhân có các bệnh não khác trong tiền sử hoặc kèm theo. - Tiền sử dùng thuốc chống đông đường uống. - Bệnh nhân đột quỵ não kèm hôn mê do hạ đường máu. - Tình trạng lâm sàng quá nặng không thể tiến hành đo ALNS, rối loạn đông máu, bệnh nhân và người nhà không đồng ý làm thủ thuật,... 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1. Phương pháp nghiên cứu - Thiết kế nghiên cứu: theo phương pháp mô tả cắt ngang, tiến cứu - Cỡ mẫu: lấy mẫu thuận tiện. - Số lượng bệnh nhân nghiên cứu: 70 bệnh nhân. 2.2.2. Các phương tiện sử dụng trong nghiên cứu Máy theo dõi ALNS (máy Camino® Intracranial Pressure Monitor/CAM02 của hãng Integra, Mỹ), máy xét nghiệm huyết học, máy xét nghiệm đông máu, máy xét nghiệm sinh hoá máu, máy xét nghiệm khí máu động mạch, máy chụp phim cắt lớp vi tính, các phương tiện khác phục vụ cho quá trình nghiên cứu: máy đo huyết áp, máy làm điện tim, máy truyền dịch, bơm tiêm điện, máy thở và các phương tiện khác, hồ sơ bệnh án gốc, mẫu bệnh án nghiên cứu . 2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu 2.2.3.1. Nghiên cứu lâm sàng - Khai thác tiền sử: Thông qua hỏi trực tiếp bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân bao gồm tiền sử THA, ĐQN, đái tháo đường, uống rượu, hút thuốc lá, bệnh tim mạch và các bệnh nội khoa khác. - Bệnh sử: Bệnh nhân được khai thác hoàn cảnh xuất hiện, cách khởi phát, triệu chứng ban đầu.
5 - Thăm khám lâm sàng: bệnh nhân được thăm khám đầy đủ chi tiết theo mẫu bệnh án thống nhất để phát hiện các triệu chứng khu trú, các bệnh kèm theo. Theo dõi các chức năng sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp, tình trạng hô hấp. + Khám lâm sàng thần kinh hàng ngày, đánh giá mức độ thiếu hụt thần kinh theo các thang điểm + Các thang điểm được dùng để đánh giá lâm sàng: . Thang điểm Glasgow: chia thành các mức độ: 3 điểm, 4 - 5 điểm, 6 - 8 điểm, 9 - 14 điểm, 15 điểm. . Thang điểm NIHSS: Nặng > 20 điểm; Vừa 10 - 20 điểm; Nhẹ < 10 điểm. 2.2.3.2. Nghiên cứu cận lâm sàng - Chụp CLVT sọ não: được tiến hành chụp khi vào viện và chụp lại khi bệnh nhân làm thủ thuật hoặc có diễn biến bất thường, CLVT sọ não giúp xác định có CMN không, ghi nhận vị trí và thể tích của ổ chảy máu. - Các xét nghiệm thường quy: Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi, sinh hoá máu, xét nghiệm đông máu cơ bản, xét nghiệm khí máu, xét nghiệm nước tiểu, vi sinh vật. Điện tim, siêu âm tim và ổ bụng, X – quang tim phổi thẳng. 2.2.3.3. Đo áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não - Đo ALNS: Các chỉ số ALNS sẽ được đo vào các thời điểm: lúc bắt đầu nghiên cứu (sau đặt Catheter), các thời điểm từ T0 đến T24 trong ngày, các chỉ số này sẽ được thể hiện trên màn hình Monitor và được đo bởi máy theo dõi ALNS. ALNS sẽ được theo dõi cho đến khi bệnh nhân được rút Catheter hoặc không còn chỉ định theo dõi. - Đo ALTMN: ALTMN được tính cùng các thời điểm đo ALNS. ALTMN được tính theo công thức: ALTMN = HA động mạch trung bình - ALNS .
6 2.2.3.4. Nghiên cứu các mối tương quan giữa áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu. Nghiên cứu mối tương quan giữa ALNS, ALTMN với điểm Glasgow, điểm NIHSS, tình trạng di lệch đường giữa trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não, tổng thể tích chảy máu não, tình trạng ra viện. 2.3. Xử lý và phân tích số liệu thống kê Xử lý số liệu sau khi thu thập bằng phương pháp thống kê y học với sự hỗ trợ của phần mềm SPSS16.0. 2.4. Đạo đức nghiên cứu Đảm bảo y đức trong nghiên cứu CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Một số triệu chứng khi vào viện 3.1.1. Một số triệu chứng lâm sàng khi vào viện Bảng 3.1. Điểm Glasgow khi nhập viện Số bệnh nhân Tỷ lệ Điểm Glasgow khi nhập viện (n) (%) 3 điểm 3 4,3 4 – 5 điểm 13 18,6 6 – 8 điểm 30 42,9 Điểm Glasgow 9 – 14 điểm 19 27,1 15 điểm 5 7,1 𝑋 ± SD 7,9 ± 3,2 Nhận xét: Đa số bệnh nhân có Glasgow 6 – 8 điểm chiếm tỷ lệ 42,9%.
7 Bảng 3.2. Mức độ lâm sàng theo thang điểm NIHSS khi vào viện Số bệnh nhân Tỷ lệ Số điểm Mức độ (n) (%) 20 Nặng 55 78,6 𝑋 ± SD 26,3 ± 8,1 Tổng số 70 100 Nhận xét: Đa số bệnh nhân có điểm NIHSS > 20 chiếm tỷ lệ 78,6%. 3.1.2. Đặc điểm hình ảnh học của nhóm bệnh nhân nghiên cứu Bảng 3.3. Tổn thương trên hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não Tổn thƣơng trên hình ảnh Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) cắt lớp vi tính sọ não (n) Chảy máu não – não thất 64 91,4 Máu tụ trong não 52 74,3 Chảy máu dưới nhện 28 40 Di lệch đường giữa 16 22,9 Nhận xét: Đa số các bệnh nhân CMN có tổn thương trên hình ảnh CLVT sọ não là chảy máu não - não thất, 64 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 91,4%. Bảng 3.4. Tổng thể tích chảy máu não Số bệnh nhân Tổng thể tích chảy máu não Tỷ lệ (%) (n) < 30ml 30 42,9 30 – 60ml 24 34,3 > 60ml 16 22,9 Tổng 70 100
8 Trung vị 38,25 Nhận xét: Đa số bệnh nhân có tổng thể tích chảy máu não < 30ml, chiếm tỷ lệ 42,9%. 3.2. Kết quả áp lực nội sọ, áp lực tƣới máu não của nhóm bệnh nhân nghiên cứu Bảng 3.5. Chỉ số áp lực nội sọ đo lần đầu tiên lúc bắt đầu nghiên cứu. Chỉ số ALNS đo lần đầu tiên Số bệnh nhân Tỷ lệ lúc bắt đầu nghiên cứu (n) (%) ALNS bình thường 16 22,9 ALNS tăng nhẹ 10 14,3 ALNS tăng trung bình 29 41,4 ALNS tăng nguy hiểm 15 21,4 Trung vị 25,00 Tổng 70 100 Nhận xét: Đa số các bệnh nhân CMN có TALNS trung bình (21– 40mmHg) chiếm tỷ lệ 41,4%. Bảng 3.6. Chỉ số áp lực tưới máu não đo lần đầu tiên lúc bắt đầu nghiên cứu. Chỉ số ALTMN lần đầu tiên lúc bắt Số bệnh nhân Tỷ lệ đầu nghiên cứu (n) (%) ALTMN giảm nguy hiểm 12 17,1 (< 60mmHg) ALTMN giảm ( 60 – < 70 mmHg) 14 20,0 ALTMN bình thường (70 –100mmHg) 35 50,0 ALTMN tăng ( >100mmHg) 9 12,9 𝑋 ± SD 76,2 ± 18,7 Tổng 70 100 Nhận xét: ALTMN giảm nguy hiểm (< 60mmHg) chiếm 17,1%.
9 Biểu đồ 3.1. Diễn biến áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não của nhóm bệnh nhân nghiên cứu. 3.3. Mối tƣơng quan giữa áp lực nội sọ, áp lực tƣới máu não với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 3.3.1. Mối tương quan giữa áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não với một số đặc điểm lâm sàng 3.3.1.1. Mối tương quan giữa áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não lần đầu tiên lúc bắt đầu nghiên cứu và điểm Glasgow r = - 0,329 r = 0,307 Biểu đồ 3.2. Mối tương quan giữa áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não lần đầu tiên lúc bắt đầu nghiên cứu và điểm Glasgow.
10 3.3.1.2. Mối tương quan giữa áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não với điểm Glasgow, điểm NIHSS theo thời gian Bảng 3.7. Giá trị áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não theo thời gian Thời gian n ALNS (Trung vị ) ALTMN (Trung vị ) Ngày 1 70 15 88,15 Ngày 5 45 12 91,7 Ngày 10 9 10 86,7 Nhận xét: Giá trị trung vị của ALNS cao nhất ở ngày thứ nhất (15) và giảm dần vào ngày thứ 5 và thứ 10. r = - 0,333 r = - 0,139 r = -0,469 Biểu đồ 3.3. Mối tương quan giữa ALNS và điểm Glasgow ngày thứ nhất, ngày thứ 5 và ngày thứ 10.
11 r = 0,278 r = 0,324 r = 0,232 Biểu đồ 3.4. Mối tương quan giữa ALTMN và điểm Glasgow ngày thứ nhất, ngày thứ 5 và ngày thứ 10. r = 0,155 r = 0,298 r = 0,327 Biểu đồ 3.5. Mối tương quan giữa ALNS và điểm NIHSS ngày thứ nhất, ngày thứ 5 và ngày thứ 10.
12 r = -0,078 r = -0,386 r = -0,220 Biểu đồ 3.6. Mối tương quan giữa ALTMN và điểm NIHSS ngày thứ nhất, ngày thứ 5 và ngày thứ 10. 3.3.1.3. Liên quan giữa giá trị áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não với tình trạng ra viện Bảng 3.8. Mối liên quan giữa chỉ số áp lực nội sọ lúc bắt đầu nghiên cứu và tình trạng ra viện. Tử vong- Tình trạng ra viện Sống Nặng xin Tổng p n(%) về n(%) Chỉ số ALNS n(%) ALNS bình thường 11 5 16 (0 – 15mmHg) (68,8) (31,2) (100) ALNS tăng nhẹ (16 – 5 5 10 20mmHg) (50) (50) (100) 0,298 Tăng ALNS trung bình 21 8 29 (21 – 40mmHg) (72,4) (27,6) (100) Tăng ALNS nguy hiểm 7 8 15 (Trên 40mmHg) (46,7) (53,3) (100)
13 Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân tử vong - nặng xin về chiếm tỷ lệ 53,3% trong nhóm tăng ALNS nguy hiểm. Bảng 3.9. Mối liên quan giữa chỉ số áp lực tưới máu não lúc bắt đầu nghiên cứu và tình trạng ra viện. Tình trạng ra viện Tử vong- Sống Tổng Nặng xin p n(%) n(%) Chỉ số ALTMN về n(%) ALTMN giảm nguy 5 7 12 hiểm(< 60mmHg) (41,7) (58,3) (100) ALTMN giảm 7 7 14 (< 70 mmHg) (50) (50) (100) 0,160 ALTMN bình thường 25 10 35 (70 –100mmHg) (71,4) (28,6) (100) ALTMN tăng 7 2 9 (>100mmHg) (77,8) (22,2) (100) Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân sống trong nhóm ALTMN tăng chiếm tỷ lệ cao hơn rõ rệt( 77,8%) so với nhóm bệnh nhân tử vong - nặng xin về ( 22,2%). 3.3.2. Mối tương quan giữa áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não lần đầu tiên lúc bắt đầu nghiên cứu với một số đặc điểm cận lâm sàng 3.3.2.1. Mối tương quan giữa áp lực nội sọ lần đầu tiên lúc bắt đầu nghiên cứu với đặc điểm cận lâm sàng
14 r = 0,07 Biểu đồ 3.7. Mối tương quan giữa ALNS lần đầu và TV. Bảng 3.10. Mối liên quan giữa chỉ số áp lực nội sọ lần đầu tiên lúc bắt đầu nghiên cứu với tình trạng di lệch đường giữa trên phim cắt lớp vi tính sọ não Di lệch đƣờng giữa Không Có Tổng p n(%) n(%) n(%) Chỉ số ALNS ALNS bình thường 12 4 16 >0,05 (0 – 15mmHg) (75,0) (25,0) (100) ALNS tăng nhẹ (16 – 7 3 10 >0,05 20mmHg) (70,0) (30,0) (100) ALNS tăng trung bình 24 5 29 >0,05 (21 – 40mmHg) (82,8) (17,2) (100) ALNS tăng nguy hiểm 11 4 15 >0,05 (Trên 40mmHg) (73,3) (26,7) (100) 3.3.2.2. Mối tương quan giữa áp lực tưới máu não lần đầu tiên lúc bắt đầu nghiên cứu với đặc điểm cận lâm sàng
15 r = - 0,047 Biểu đồ 3.8. Mối tương quan giữa ALTMN lần đầu và TV. Bảng 3.11. Mối liên quan giữa chỉ số áp lực tưới máu não lần đầu tiên lúc bắt đầu nghiên cứu với tình trạng di lệch đường giữa trên phim cắt lớp vi tính sọ não. Di lệch đƣờng giữa Không Có Tổng p Chỉ số ALTMN n(%) n(%) n(%) ALTMN giảm nguy hiểm 8 4 12 >0,05 (< 60mmHg) (66,7) (33,3) (100) 13 1 14 ALTMN giảm (< 70 >0,05 mmHg) (92,9) (7,1) (100) ALTMN bình thường 26 9 35 >0,05 (70 –100mmHg) (74,3) (25,7) (100) 7 2 9 >0,05 ALTMN tăng (>100mmHg) (100) (77,8) (22,2)
16 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1. Một số triệu chứng lâm sàng khi vào viện Điểm Glasgow Đa số bệnh nhân nhập viện có điểm Glasgow từ 6 – 8 điểm chiếm tỉ lệ 42,9%. Tỉ lệ này thấp hơn với nghiên cứu của Nguyễn Sĩ Bảo (2015) với tỉ lệ bệnh nhân có điểm Glasgow từ 5 – 8 điểm chiếm 72,6%. Nhưng nghiên cứu của chúng tôi lại cao hơn Swamy (2007) với tỉ lệ bệnh nhân có điểm Glasgow < 8 là 41,6%. Đánh giá mức độ nặng theo thang điểm NIHSS Điểm NIHSS khi vào viện theo nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là mức độ nặng với 78,6% bệnh nhân thuộc mức độ nặng với số điểm > 20. Điểm NIHSS có ý nghĩa lớn trong tiên lượng bệnh tật, cho thấy tỷ lệ bệnh và tử vong của bệnh nhân mới vào viện. 4.2. Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính của nhóm bệnh nhân nghiên cứu Trong nghiên cứu của chúng tôi đa số bệnh nhân chảy máu não thất với trên 90% bệnh nhân, tỉ lệ này cao hơn so với Nguyễn Sĩ Bảo (2015) là 43,5% . Tỉ lệ bệnh nhân có máu tụ trong não chỉ chiếm 74,2% nhỏ hơn so với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Sĩ Bảo 93,5% máu tụ trong não. Di lệch đường giữa > 5mm chiếm 22,9% kết quả này cũng nhỏ hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Sĩ Bảo với 54,8%, cũng như nghiên cứu của Swamy M. (2007) với 58,33%. CMN lúc đầu là những ổ nhỏ hình bầu dục, lớn lên dần và bóc tách, đẩy, chèn ép tổ chức não. Sự lan rộng của cục máu bao giờ cũng đi vào hướng trung tâm đến các não thất. Chảy máu não thất thường xảy ra như một hiện tượng thứ phát khi chảy máu não vỡ vào khoang não thất hoặc khi chảy máu dưới nhện mở rộng vào trong não thất.
17 Đặc điểm thể tích ổ máu tụ: chúng tôi tiến hành tính thể tích ổ máu tụ trong nhu mô não (VICH )và thể tích máu trong não thất (VIVH), từ đó tính được tổng thể tích chảy máu (TV) theo công thức đã trình bày ở Chương 2. Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng thang điểm mới IVH score và bảng chuyển đổi từ IVH score với giá trị định lượng cụ thể hơn là chỉ xác định việc có hay không có chảy máu vào não thất. Giãn não thất xảy ra trong 45% trường hợp CMN là một yếu tố dự báo độc lập đã biết về kết cục xấu trên bệnh nhân CMN và một số nghiên cứu đã chứng minh mối liên hệ trực tiếp giữa VIVH và kết cục kém hoặc tử vong. Tuy nhiên hầu hết các nghiên cứu về VIVH sử dụng các phân tích thể tích phức tạp và tốn thời gian. Tác giả Hallevi H. và cộng sự (2009) đưa ra công thức tính VIVH. Mục đích của nhóm tác giả này là tạo ra một công cụ hữu ích để xác định nhanh VIVH và khẳng định thêm ý nghĩa tiên lượng của VIVH. Cụ thể, Hallevi H. và cộng sự đánh giá mối quan hệ giữa VIVH hoặc tổng thể tích chảy máu (là tổng của VICH và VIVH ) và kết quả lâm sàng. 4.3. Kết quả áp lực nội sọ và áp lực tƣới máu não của nhóm bệnh nhân nghiên cứu Chỉ số áp lực nội sọ Có 22,9% bệnh nhân có ALNS bình thường đo ở lần đầu tiên lúc bắt đầu nghiên cứu và có đến 77,1% bệnh nhân có ALNS cao trên mức bình thường (>16mmHg), trong đó ALNS bất thường (16 - 20 mmHg) chiếm tỉ lệ 14,3%, TALNS trung bình (21 – 40 mmHg) chiếm tỉ lệ cao nhất 41,4%, TALNS nguy hiểm (trên 40 mmHg) chiếm tỉ lệ 21,4%, giá trị ALNS trung bình là 26,6 ± 12,0. Nguyễn Sĩ Bảo và cộng sự (2015) chỉ ra giá trị ALNS trung bình trong nghiên cứu là 20,1 ± 3,2 (18 – 38 mmHg), nhóm nghiên cứu cũng so sánh
18 giá trị ALNS ở nhóm can thiệp phẫu thuật và nhóm điều trị nội khoa đơn thuần cho thấy ở nhóm can thiệp phẫu thuật có giá trị ALNS trung bình cao hơn so với nhóm điều trị nội khoa (21,7 ± 2,5 mmHg so với 19,2 ± 3,2 mmHg) có ý nghĩa thống kê (p=0,001). Theo nghiên cứu của Mitsuhiro H. và cộng sự (1998) về mối tương quan giữa ALNS và thay đổi trên hình ảnh CLVT sọ não của CMN cho thấy ở những bệnh nhân chảy máu nội sọ không chấn thương có 6/21 trường hợp ALNS ≤ 20mmHg, 9/21 trường hợp ALNS 21 – 40mmHg, 2/21 trường hợp có ALNS 41mmHg và 4/21 trường hợp có ALNS > 41mmHg, với p < 0,05. Chỉ số áp lực tƣới máu não ALTMN được tính bằng hiệu số HATB và ALNS, bình thường sọ não có cơ chế tự điều hòa ALTMN để giúp não được tưới máu đầy đủ. ALTMN là chênh lệch HA đi qua não. Một mức ALTMN đủ là cần thiết để duy trì một lực đẩy đủ cho máu đến não để ngăn ngừa các đợt thiếu máu não. Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Sĩ Bảo và cộng sự (2015) giá trị ALTMN trung bình trong thời gian theo dõi là 74,5 ± 7mmHg, nhóm can thiệp phẫu thuật có giá trị ALTMN trung bình thấp hơn so với nhóm điều trị nội khoa đơn thuần (71,3 ± 4,4mmHg so với 76,4 ± 7,5mmHg) có ý nghĩa thống kê (p = 0,002). Còn theo nghiên cứu của Jennifer D. (2014) ALTMN trung bình là 78mmHg, theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Trọng Diện và cộng sự (2013) thì giá trị trung bình của ALTMN tại thời điểm đặt dụng cụ đo ALNS là 65,5 ± 19,06 .Tổ chức thần kinh, đặc biệt là não chịu đựng thiếu oxy kém nhất. Vì các nơron thần kinh sản sinh năng lượng từ chuyển hóa ái khí đối với các chất của cơ thể như glucose, ceton và rất ít từ chuyển hóa hiếm khí. Nếu thiếu oxy nặng và kéo dài sẽ
19 dẫn tới hiện tượng thiếu năng lượng cho tế bào thần kinh. Sau 3 đến 8 phút, không có lưu lượng máu não dẫn đến không có oxy, quá trình chuyển hóa năng lượng của tế bào dừng lại, gây nên tổn thương tế bào không hồi phục. Chính vì vậy, lưu lượng máu não phải được duy trì nhằm cung cấp đầy đủ oxy cũng như các chất cho tế bào não và mang các chất cặn của quá trình chuyển hóa ra khỏi não. 4.4. Mối tƣơng quan giữa chỉ số sinh lý nội sọ với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng - Mối tương quan giữa ALNS lúc bắt đầu nghiên cứu và điểm Glasgow: theo nghiên cứu của chúng tôi về mối liên quan giữa ALNS lần đầu tiên lúc bắt đầu nghiên cứu và điểm Glasgow thì ALNS và điểm Glasgow có mối tương quan nghịch mức độ vừa và có ý nghĩa thống kê với p < 0,05, giá trị trung bình điểm Glasgow giữa nhóm TALNS nguy hiểm có sự khác biệt rõ rệt với nhóm ALNS bình thường và nhóm TALNS trung bình với p < 0,05. Theo tác giả Nguyễn Sỹ Bảo (2015) khi phân tích mối tương quan giữa các biến gồm điểm Glasgow lúc nhập viện, thể tích ổ chảy máu, ALNS ban đầu, ALNS và ALTMN trung bình ghi nhận kết quả có mối tương quan thuận mức độ trung bình giữa ALNS trung bình và kết quả GOS với hệ số tương quan r = 0,404. Tác giả Nguyễn Viết Quang (2013) khi nghiên cứu mối tương quan giữa ALNS và điểm Glasgow trên bệnh nhân CTSN tại Bệnh viện Trung ương Huế cho thấy nhóm bệnh nhân có điểm Glasgow 3 - 6 điểm có ALNS 32,78 ± 9,63 mmHg cao hơn hẳn nhóm có Glasgow 7 - 8 điểm là 30,06 ± 9,25 mmHg. ALNS nhóm bệnh nhân tử vong có ALNS cao hơn hẳn nhóm bệnh nhân còn sống sót, điều đó cho thấy rằng ALNS là một yếu tố tiên lượng về độ nặng của CTSN. Khi ALNS càng cao, thang điểm Glasgow càng
20 thấp, tiên lượng càng xấu. Nói tóm lại, biết được nguyên nhân gây tăng ALNS và biết được giá trị ALNS, các bác sỹ Hồi sức Cấp cứu có thể có những giải pháp hữu hiệu trong điều trị để gia tăng tỉ lệ sống, giảm tỉ lệ tử vong cho bệnh nhân. - Mối liên quan giữa ALTMN lúc bắt đầu nghiên cứu và điểm Glasgow: ALTMN và điểm Glasgow có mối tương quan thuận mức độ vừa với nhau và có ý nghĩa về mặt thống kê. ALTMN càng cao thì điểm Glasgow càng cao. Giá trị trung bình điểm Glassgow giữa nhóm ALTMN giảm nguy hiểm có sự khác biệt với nhóm ALTMN bình thường với p < 0,05 và nhóm có ALTMN tăng với p < 0,05. Theo tác giả Eide P. và cộng sự (2006) nghiên cứu mức ALNS và biên độ sóng ALNS với điểm Glasgow và điểm GOS trên bệnh nhân chảy máu dưới nhện cho thấy biên độ sóng ALNS trung bình trong khoảng ngày 1 – 6 sau chảy máu dưới nhện liên quan đến điểm Glasgow cũng như điểm GOS 6 tháng sau chảy máu dưới nhện. Mối liên quan tương tự không thấy đối với ALNS trung bình hay ALTMN trung bình, ngoại trừ ALNS trung bình cao hơn ở những bệnh nhân tử vong hơn là những bệnh nhân tàn tật vừa/hồi phục tốt . - Mối tương quan giữa áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não với điểm Glassgow, điểm NIHSS theo thời gian: Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy giá trị của ALNS giảm dần theo thời gian từ ngày 1 đến ngày 10 (giá trị trung vị từ 15 xuống 10) tương ứng với mức tăng dần của ALTMN (giá trị trung vị từ 88,15 đến 91,7 ở ngày thứ 5). Tuy nhiên từ ngày thứ 5 so với ngày thứ 10 giá trị ALNS trung bình tăng nhẹ (từ 14,98 ± 9,07 lên 15,67 ± 12,35) tương ứng với giá trị ALTMN trung bình giảm nhẹ ngày thứ 10 so với ngày thứ 5 (từ 91,3 ± 12,09 xuống 85,81 ± 8,61), chúng tôi cho rằng sự tăng