Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu phẫu thuật nối phễu túi mật với OMC (ống mật chủ) tạo đường hầm OMC – túi mật – da

Chia sẻ: Co Ti Thanh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:24

Thêm vào BST

Báo xấu

11
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục đích nghiên cứu của luận án nhằm đánh giá kết quả của phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da. Xác định hiệu quả của kỹ thuật nội soi qua đường hầm OMC – túi mật – da trong điều trị sỏi đường mật trong và ngoài gan.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu phẫu thuật nối phễu túi mật với OMC (ống mật chủ) tạo đường hầm OMC – túi mật – da

1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 1. Đặt vấn đề Sỏi đường mật là một bệnh phổ biến của vùng Đông Á, trong đó sỏi trong gan vẫn còn chiếm tỉ lệ khá cao 18-55% [28],[73],[143]. Ở Việt Nam, bệnh sỏi đường mật rất thường gặp tại tất cả các bệnh viện đa khoa và ngoại khoa. Nghiên cứu của bệnh viện Việt-Đức trong 4 năm (1990-1994) có 2090 sỏi đường mật, trong đó sỏi gan đơn thuần và phối hợp chiếm 75% [37]. Tại bệnh viện Bình Dân trong 5 năm (1995-1999) có 2674 TH sỏi đường mật [43]. Hai vấn đề lớn trong điều trị sỏi đường mật là sỏi sót và sỏi tái phát. Cho đến hiện nay, sỏi đường mật tái phát vẫn còn là vấn đề chưa được giải quyết triệt để, đặc biệt là sỏi đường mật trong gan. Có nhiều giả thiết về cơ chế sinh bệnh của sỏi mật nhưng vẫn chưa có biện pháp hiệu quả ngăn ngừa sỏi tái phát sau điều trị. Tỉ lệ tái phát của sỏi đường mật rất cao sau nhiều năm, đặc biệt là sỏi trong gan, từ 28-100% tùy theo BN có hẹp đường mật trong gan và có cắt thùy gan hay không [66],[81],[104],[148]. Nhiều phương pháp điều trị sỏi đường mật đa số các phương pháp điều trị chỉ làm sạch sỏi mà không xử lý được sỏi tái phát. Chính vì vậy, nhiều công trình nghiên cứu áp dụng những kỹ thuật nhằm tạo một ngõ vào đường mật để xử lý sỏi mật tái phát mà không cần phải mở bụng lại. Gần đây, tại Việt Nam, một số bệnh viện đã áp dụng các kỹ thuật tạo ngõ vào đường mật để xử lý sỏi tái phát như : nối ống gan – hỗng tràng với đầu quai hỗng tràng Roux – en – Y đặt dưới da (mật – ruột – da), mở thông ống mật chủ ra da bằng một đoạn hỗng tràng biệt lập…Các phương pháp khâu nối ruột đều có một số biến chứng như: xì rò miệng nối, thoát vị nội, hẹp miệng nối…Một số phương pháp buộc phải cắt bỏ túi mật (vốn hoàn toàn bình thường) và làm mất chức năng tự nhiên của cơ vòng Oddi. Chúng tôi nghiên cứu phẫu thuật nối phễu túi mật với OMC (ống mật chủ) tạo đường hầm OMC – túi mật – da rất an toàn và hiệu quả với các mục tiêu như sau: 1. Đánh giá kết quả của phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da. 2. Xác định hiệu quả của kỹ thuật nội soi qua đường hầm OMC – túi mật – da trong điều trị sỏi đường mật trong và ngoài gan.
2 2. Tính cấp thiết của đề tài Sỏi đường mật nguyên phát là bệnh đặc trưng của các nước Đông Á, tại Việt Nam, các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ còn khá cao so với các nước Âu Mỹ. Đặc biệt là sỏi trong gan thường có tình trạng hẹp đường mật trong gan nên rất khó điều trị hết sỏi và sỏi thường tái phát với một tỉ lệ cao. Đối với sỏi trong gan, nếu tái phát chỉ có cách lấy sỏi xuyên gan qua da hoặc mổ bụng lại. Tại Việt Nam, có các nghiên cứu về các phẫu thuật tạo ngõ vào đường mật lấy sỏi tái phát như phẫu thuật nối mật – ruột – da, quai ruột biệt lập, nhưng chưa có nghiên cứu về phẫu thuật tạo đường hầm ống mật chủ – túi mật – da. Kỹ thuật này đã được thực hiện từ 1994 tại Trung Quốc nhưng chưa được thực hiện tại Việt Nam. Vì vậy, việc nghiên cứu phẫu thuật này trong điều trị sỏi đường mật sót và tái phát là cần thiết. 3. Những đóng góp mới của luận án Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt dọc với 47 bệnh nhân đáp ứng được công thức tính cỡ mẫu. Công trình đã thực hiện thành công một phương pháp phẫu thuật mới: phẫu thuật tạo đường hầm ống mật chủ – túi mật – da. Xác định đây là một phẫu thuật an toàn, dễ thực hiện, không có tử vong, tỉ lệ tai biến biến chứng thấp và thường là biến chứng nhẹ sau mổ. Không có biến chứng muộn như phẫu thuật nối mật ruột. Hiệu quả điều trị của nội soi đường mật qua đường hầm ống mật chủ – túi mật – da điều trị sỏi sót và sỏi tái phát tốt không cần phải mổ bụng lại. Tỉ lệ tai biến và biến chứng của kỹ thuật nội soi qua đường hầm ống mật chủ – túi mật – da thấp, không có tử vong. Đề tài áp dụng phương pháp mới trong điều trị, không trùng lắp với các luận án đã bảo vệ. Nghiên cứu đã đóng góp thiết thực, có ý nghĩa khoa học và tính thời sự trong ứng dụng điều trị sỏi sót và sỏi tái phát. 4. Bố cục luận án Luận án 119 trang gồm: mở đầu 3 trang, chương 1: Tổng quan tài liệu (36 trang, 12 hình), chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (12 trang, 6 hình), chương 3: Kết quả (28 trang, 27 bảng, 9 biểu đồ, 4 hình), chương 4: Bàn luận (37 trang, 10 bảng, 9 hình), kết luận và kiến nghị (3 trang), 154 tài liệu tham khảo (tiếng Việt 55, tiếng Anh 99) và 3 phụ lục.
3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU Sỏi đường mật nguyên phát là một bệnh phổ biến ở phương Đông. Sỏi trong gan vẫn còn là bệnh lý phức tạp, khó điều trị. Đây là bệnh đặc trưng bởi tỉ lệ điều trị thất bại và tỉ lệ tái phát cao [81]. Tỉ lệ tử vong của bệnh từ 2,1 - 4,2% [43],[66]. Hẹp đường mật trong gan thường kết hợp với sỏi trong gan, tỉ lệ hẹp đường mật trong gan trên BN sỏi đường mật trong gan còn khá cao tại các nước vùng Đông Á đăc biệt là tại Đài Loan, tỉ lệ này trong nhiều báo cáo tại châu Á thay đổi từ 46,7% đến 85% [42],[46],[69],[70],[87],[88],[89],[102]. Đây là một trong những nguyên nhân chính làm tăng tỉ lệ sỏi sót và tái phát. Mục đích của điều trị 1. Xử lý hết hẹp đường mật. 2. Lấy hết sỏi đường mật. 3. Sử dụng những phương pháp ngăn ngừa tái phát. 4. Ngăn ngừa biến chứng. 1.1 Các phương pháp điều trị không phẫu thuật 1.1.1 Nội soi mật – tụy ngược dòng (NSMTND) NSMTND có vai trò quan trọng trong chẩn đoán và điều trị sỏi đường mật, được xem là phương pháp điều trị không phẫu thuật hiệu quả và an toàn cho bệnh sỏi OMC. Tuy nhiên, có giới hạn đối với các tổn thương phía trên rốn gan, có phẫu thuật dạ dày trước đó, hẹp OMC và túi thừa tá tràng [139]. 1.1.2 Nội soi đường mật xuyên gan qua da Ngõ vào nội soi đường mật XGQD được dùng lấy sỏi trong gan và xử lý hẹp đường mật trong gan. Phương pháp này được Takada đề xuất năm 1974, Nimura áp dụng kỹ thuật này lần đầu tiên năm 1981. Ngày nay, đây là phương pháp điều trị sỏi trong gan không phẫu thuật phổ biến nhất. 1.1.3 Các phương pháp tán sỏi Tán sỏi ngoài cơ thể BN cần được mở cơ vòng Oddi và đặt ống mũi – mật trước đó để giúp chụp X quang định vị sỏi và tạo đường cho những mảnh sỏi rơi xuống tá tràng. Một bất lợi nữa của tán sỏi ngoài cơ thể là nguy cơ tổn thương các cơ quan lân cận trong quá trình tán sỏi. Tán sỏi trong cơ thể
4 Tán sỏi cơ học Tán sỏi cơ học được Riemann và cộng sự mô tả lần đầu tiên vào năm 1982, sau đó kỹ thuật này được áp dụng rộng rãi. Tán sỏi điện thủy lực Tán sỏi điện thủy lực được dùng đầu tiên trong công nghiệp tại Liên bang Sô viết như là một dụng cụ phá đá. Kỹ thuật này được Burhenne và cộng sự áp dụng đầu tiên trong điều trị sỏi mật vào năm 1975 qua đường hầm ống Kehr, Koch sử dụng cho sỏi đường mật năm 1977. Tán sỏi laser Orii và cộng sự báo cáo lần đầu năm 1981 bằng máy tán sỏi Nd: YAG laser qua nội soi XGQD. 1.2 Các phương pháp phẫu thuật nội soi: - Phẫu thuật nội soi mở OMC lấy sỏi. - Cắt gan bằng phẫu thuật nội soi. - Phẫu thuật nội soi nối OMC – tá tràng. 1.3 Các phẫu thuật mở - Phẫu thuật mở OMC lấy sỏi, dẫn lưu Kehr. - Cắt gan. - Tạo hình cơ vòng Oddi. - Mở chủ mô gan lấy sỏi. 1.4 Điều trị sỏi sót - Lấy sỏi qua đường hầm Kehr. - Các kỹ thuật khác: NSMTND, lấy sỏi XGQD trong trường hợp lấy sỏi qua đường hầm Kehr thất bại. 1.5 Điều trị sỏi tái phát - Lấy sỏi xuyên gan qua da - Các phương pháp nối mật – ruột:  Nối OMC – tá tràng Phương pháp này đã có từ rất lâu, tuy vậy vẫn còn một số tác giả sử dụng trong điều trị sỏi trong gan vì dễ sử dụng, ít biến chứng sớm sau mổ. Biến chứng lâu dài hay gặp là hội chứng túi cùng đường mật dưới miệng nối gây viêm mủ đường mật, viêm đường mật trào ngược, hẹp miệng nối, giun lên đường mật.
5  Nối OMC hoặc ống gan hỗng tràng Roux – en – Y Nối mật – ruột Roux – en – Y tránh được viêm đường mật trào ngược, nhưng thời gian mổ lâu hơn và có nhiều biến chứng hơn nối OMC – tá tràng. Sỏi đường mật tái phát đặc biệt là sỏi trong gan thường kèm theo hẹp đường mật, vì vậy sỏi không dễ dàng rơi xuống ruột qua miệng nối [58]. - Các phương pháp phẫu thuật tạo ngõ vào xử lý sỏi và hẹp đường mật tái phát  Nối ống gan – hỗng tràng Roux – en – Y với quai ruột dưới da (mật – ruột – da) Phẫu thuật được thực hiện từ thập niên 1990 bởi Fang và Chou, Barker và Winkler, Hutson và cộng sự [59],[84]. Phương pháp này có một số bất lợi [144],[146]  Cơ vòng Oddi bị mất chức năng tự nhiên.  Túi mật có thể hoàn toàn bình thường nhưng bị cắt bỏ.  Viêm đường mật trào ngược với tỉ lệ 10-15% [117].  Bệnh loét dạ dày tá tràng.  Một số biến chứng liên quan đến miệng ruột dưới da khoảng 15% như rò ruột, nhiễm trùng, thoát vị cạnh đường rò.  Tạo hình gan - ống mật với mở thông OMC qua một đoạn hỗng tràng biệt lập Phẫu thuật này bảo tồn được chức năng cơ vòng Oddi, tránh được các biến chứng của nối Roux – en – Y. Tỉ lệ sạch sỏi 97%, có các biến chứng nhẹ khoảng 22% như đau bụng, sưng đau da bụng, tiêu chảy, thoát vị, tiêu máu [27],[111].  Nối túi mật – OMC tạo đường hầm OMC – túi mật – da Phẫu thuật đã được thực hiện trên 20 bệnh viện tại Trung Quốc. Tang L.J. thực hiện 21 TH từ 1996-2001, Li X. thực hiện 46 TH từ 1994-2003, Tian F.Z. thực hiện 190 TH với kết quả rất tốt [27],[110],[142],[144]. Nói chung, ở nước ta, các bệnh viện ngoại khoa và đa khoa đã và đang áp dụng những phẫu thuật mới điều trị bệnh sỏi đường mật. Tuy vậy, sỏi sót và tái phát vẫn là những vấn đề lớn cần quan tâm. Theo chúng tôi, nghiên cứu ứng dụng những kỹ thuật mới nhằm giải quyết sỏi đường mật sót và sỏi tái phát rất cần thiết, góp phần giảm biến chứng và tử vong của bệnh.
6 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh Chúng tôi chọn những BN bệnh sỏi đường mật trong gan (có thể có sỏi đường mật ngoài gan kết hợp) nhập viện trong thời gian nghiên cứu từ tháng 01/2008 đến 12/2013, địa điểm nghiên cứu tại khoa Ngoại Gan mật bệnh viện Bình Dân thành phố Hồ Chí Minh. Các BN này được điều trị bằng phẫu thuật có các tiêu chuẩn sau: - Được chẩn đoán có sỏi đường mật trong gan qua siêu âm, nội soi đường mật trong khi mổ, X quang đường mật. - Sỏi đường mật trong gan tái phát. - Sỏi đường mật trong gan mổ lần đầu nhưng có nhiều nguy cơ sỏi sót và tái phát: sỏi quá nhiều đầy nghẹt trong các ống mật, nhiều sỏi vụn bùn mật không lấy hết được, hẹp đường mật trong gan. 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Đã nối mật – ruột. - Có ung thư đường mật kèm theo. - Túi mật, OMC, cơ vòng Oddi, bất thường. 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Loại hình, cỡ mẫu và các khái niệm dùng trong nghiên cứu Loại hình nghiên cứu Chúng tôi thực hiện nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt dọc, ứng dụng một phương pháp phẫu thuật mới. Cỡ mẫu Cỡ mẫu được xác định theo công thức C 2.p.(1-p) n≥ d2 Với: Độ tin cậy α = 0,05 Trị số từ phân phối chuẩn C = 1,96 Sai số cho phép d = 0,10 Tỉ lệ thành công dự kiến: dựa vào nghiên cứu Beckingham I.J (1998), tỉ lệ thành công điều trị sỏi sót và tái phát qua đường hầm mật – ruột – da là 94,7% [60]. Kết quả n ≥ 34,6 Số BN tối thiểu trong nghiên cứu là 35 BN. 2.2.2 Phương pháp nghiên cứu lâm sàng và cận lâm sàng
7 - Đặc điểm chung: tuổi, giới, địa dư. - Các đặc điểm lâm sàng: thể trạng, triệu chứng (cơ năng, thực thể, biến chứng), tiền căn (số lần đã phẫu thuật, thời gian tái phát, phương pháp phẫu thuật lần trước). - Đặc điểm sỏi và đường mật (siêu âm và đối chiếu với trong khi phẫu thuật): tình trạng sỏi (vị trí, kích thước, số lượng), túi mật, tình trạng đường mật, cơ vòng Oddi. 2.2.3 Phương pháp điều trị phẫu thuật 2.2.3.1 Chỉ định phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da và chỉ định cắt thùy gan trái kết hợp - Chúng tôi thực hiện phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da cho những BN bị sỏi đường mật trong gan tái phát, hoặc những BN bị sỏi đường mật trong gan được mổ lần đầu nhưng có nguy cơ bị sỏi sót và sỏi tái phát (sỏi trong gan 2 bên, số lượng nhiều > 5 viên, có hẹp đường mật trong gan kèm theo). - Chỉ định cắt thùy gan trái kết hợp: áp xe gan, xơ teo gan, hẹp đường mật trong gan nặng ống soi không qua được để lấy sỏi, ung thư đường mật trong gan kết hợp. 2.2.3.2 Phương pháp phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da Kỹ thuật mổ Phẫu thuật có thể được thực hiện bằng mổ mở hoặc nội soi. Hình 2.2 Kỹ thuật - Ống mật chủ được mở dọc với kích thước 2 cm, nên chọn vị trí gần với phễu túi mật. - Lấy sỏi OMC và đường mật trong gan bằng dụng cụ Randall hoặc lấy sỏi bằng rọ, tán sỏi điện thủy lực qua nội soi đường mật trong khi mổ. - Cắt thùy gan trong những trường hợp BN có chỉ định.
8 - Phễu túi mật được mở dọc hoặc mở ngang khoảng 2 cm, chọn vị trí gần ống mật chủ, chú ý bảo tồn động mạch túi mật và không căng sau khi nối. - Phễu túi mật và ống mật chủ được nối 1 lớp, mũi rời hoặc liên tục, chỉ tan, 3.0 hoặc 4.0. - Trước khi đóng mặt trước miệng nối, đặt cành ngang của ống dẫn lưu Kehr vào OMC, phần còn lại cho vào lòng túi mật. - Mở đáy túi mật nơi dự định sẽ đính dưới da cho ống Kehr ra ngoài, may lại đáy túi mật xung quanh ống Kehr bằng chỉ tan để tránh rò mật. - Đáy túi mật được cố định vào cơ thành bụng và phúc mạc. Chúng tôi thường khâu 4 mũi tại 4 góc, mỗi mũi khâu lấy các lớp thanh cơ của túi mật, phúc mạc và cân cơ của thành bụng. Như vậy sẽ có một phần nhỏ đáy túi mật nằm ngay dưới da. Chú ý di động tốt túi mật để dễ dàng cố định đáy túi mật. 2.2.3.3 Kết quả phẫu thuật và sau mổ - Thời gian phẫu thuật, số lượng máu mất. - Đặc điểm sỏi và tình trạng đường mật trong khi mổ. - Thời gian nằm viện sau mổ. - Các biến chứng sớm và muộn của phẫu thuật. - Tử vong sau mổ. - Tình trạng sỏi sót dựa vào siêu âm, X quang đường mật và nội soi qua đường hầm OMC – túi mật – da. Đánh giá số lượng, vị trí, kích thước sỏi, tình trạng hẹp đường mật trong gan. - Sau 3 – 4 tuần, BN được nhập viện lại để nội soi đường mật kiểm tra hoặc điều trị sỏi sót. - Đánh giá chức năng túi mật dựa vào các triệu chứng rối loạn tiêu hóa và đo thể tích túi mật trước và sau khi ăn thức ăn nhiều chất béo (cơm sườn chiên và trứng). 2.2.4 Đánh giá đường hầm OMC – túi mật – da - Kết quả sớm: nội soi đường mật kiểm tra và can thiệp 1-2 tháng sau mổ. - Kết quả lâu dài: nội soi can thiệp khi BN bị sỏi tái phát, tỉ lệ thành công vào lại đường hầm. Đánh giá kết quả - Tốt: nội soi qua đường hầm dễ, lấy hết sỏi. - Khá: nội soi qua đường hầm khó, lấy được sỏi. - Trung bình: có hẹp miệng nối, nong chỗ hẹp có kết quả và lấy được sỏi.
9 - Xấu: có hẹp miệng nối, không nong chỗ hẹp được. 2.2.5 Phương pháp điều trị sỏi sót và sỏi tái phát qua đường hầm OMC – túi mật – da và đánh giá kết quả 2.2.5.1 Đặc điểm sỏi sót, sỏi tái phát - Các yếu tố ảnh hưởng tỉ lệ sỏi sót và sỏi tái phát đã được ghi nhận trong lần điều trị trước (vị trí, số lượng và kích thước sỏi, loại phẫu thuật, hẹp đường mật trong gan). - Đặc điểm sỏi sót và sỏi tái phát, tình trạng đường mật, trong lần điều trị này. 2.2.5.2 Kỹ thuật điều trị sỏi sót, sỏi tái phát Điều trị sỏi sót - Rút dẫn lưu, nội soi đường mật qua đường hầm OMC – túi mật – da. Đánh giá tình trạng niêm mạc túi mật, miệng nối OMC – túi mật. - Đường mật sẽ được nội soi từ túi mật vào ống mật chủ kiểm tra đường mật trong và ngoài gan về tình trạng sỏi sót: vị trí, kích thước, số lượng, tình trạng viêm hẹp, các bất thường về cấu trúc giải phẫu. - Nếu có sỏi sót, lấy sỏi bằng rọ hoặc tán sỏi thủy điện lực. - Trong TH còn sỏi, đặt lại ống dẫn lưu đến lần điều trị sau. - Kiểm tra bằng chụp hình có cản quang đường mật qua ống dẫn lưu đường mật và siêu âm trước khi xuất viện. Điều trị sỏi tái phát - BN sẽ được vào lại đường hầm OMC – túi mật – da để lấy sỏi tái phát. - Xác định vị trí túi mật có thể bằng chọc dò hoặc bằng siêu âm. - Mở đáy túi mật và đính đáy túi mật bằng 4 mối chỉ với mô dưới da. - Kỹ thuật nội soi tương tự như trong nội soi lấy sỏi sót. 2.2.5.3 Đánh giá hiệu quả kỹ thuật nội soi qua đường hầm điều trị sỏi sót, tái phát - Tỉ lệ sỏi sót, hết sỏi sót, nguyên nhân không lấy hết sỏi sót. - Tỉ lệ sỏi tái phát, hết sỏi tái phát, nguyên nhân không lấy hết sỏi tái phát. - Tỉ lệ tai biến và biến chứng của kỹ thuật nội soi. 2.2.6 Phương pháp thống kê xử lý số liệu - Thống kê mô tả, cung cấp những thông tin về số lượng, tỉ lệ phần trăm, số trung bình ± độ lệch chuẩn. - Sử dụng các phép kiểm t, Chi bình phương, Kendall's tau và Fisher. - Khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p< 0,05.
10 Chương 3 KẾT QUẢ Trong thời gian từ tháng 01/2008 đến tháng 12/2013, tại bệnh viện Bình Dân – thành phố Hồ Chí Minh chúng tôi đã áp dụng phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da trên 47 BN. - Phẫu thuật nội soi 9 BN. - Phẫu thuật mở 38 BN. - Phẫu thuật cắt thùy gan trái kết hợp 6 BN. - Nội soi đường mật sớm 41 BN (kiểm tra 6 BN, sỏi sót 35 BN). - Nội soi đường mật muộn 6 BN. 3.1 Đặc điểm lâm sàng Vị trí đau vùng hạ sườn phải chiếm tỉ lệ 87,2% (41 TH), vị trí đau vùng hạ sườn phải và thượng vị 12,8% (6 TH). Các BN nhập viện cấp cứu thường trong bệnh cảnh nhiễm trùng đường mật, có 4 TH có bệnh cảnh viêm tụy cấp kèm theo. Có 7 TH (14,9%) phẫu thuật lần đầu, còn lại 40 TH (85,1%) có tiền căn phẫu thuật từ 1 đến 5 lần. Sỏi trong gan kết hợp sỏi OMC 100% TH. Sỏi gan phải 9 TH (19,2%), gan trái 12 TH (25,5%), hai bên 26 TH (55,3%). Trong 47 TH, 33 TH có số lượng sỏi > 5 viên chiếm tỉ lệ 70,2%, kích thước sỏi từ 3 – 30 mm, trung bình 11,1±4,7 mm. Chúng tôi có 18 TH (38,3 %) hẹp đường mật, với 5 TH (27,8%) hẹp mức độ nặng, 13 TH (72,2%) hẹp mức độ nhẹ. 3.2 Kết quả phẫu thuật * Biến chứng sớm Sau mổ 47 TH tạo đường hầm OMC – túi mật – da có 6 TH (12,8%) có biến chứng, bao gồm 4 TH rò dịch mật đáy túi mật quanh chân ống Kehr và 2 TH có nhiễm trùng nhẹ vết mổ. Tất cả các biến chứng này đều được điều trị nội khoa và hết sau 1 – 2 tuần, không có trường hợp nào có biến chứng nặng cần can thiệp ngoại khoa kể cả các trường hợp có cắt thùy trái gan kèm theo. Không có trường hợp tử vong trong 47 TH phẫu thuật. * Biến chứng muộn Chúng tôi không ghi nhận các biến chứng muộn của các kỹ thuật nối mật – ruột – da như: viêm đường mật trào ngược, bệnh loét dạ dày tá tràng, thoát vị nội, dính ruột, rò ruột, thoát vị cạnh đường rò…
11 * Chức năng túi mật Thể tích túi mật co nhỏ sau khi ăn trung bình 813±215 mm3 (39% so với trước khi ăn). 3.3 Đánh giá đường hầm OMC – túi mật – da Chúng tôi đã nội soi qua đường hầm OMC – túi mật – da 41 TH để kiểm tra và lấy sỏi sót (35 TH sỏi sót và 6 TH kiểm tra). - Có 7 TH (17,1%) ống soi vào đường mật tương đối khó khăn do miệng nối bị che phía sau ngách phễu túi mật. Tuy nhiên, chúng tôi vẫn nội soi vào được đường mật trong và ngoài gan trên tất cả các trường hợp. - Túi mật: niêm mạc hồng, không có hiện tượng viêm hoặc hoại tử. - Miệng nối OMC – túi mật: Miệng nối lành tốt. Miệng nối giữa túi mật và OMC rộng, ống nội soi qua dễ dàng. * Kết quả sớm của đường hầm OMC – túi mật – da - Tốt: 82,9%, ống soi qua miệng nối dễ dàng, không có hẹp miệng nối. - Khá: 17,1%, ống soi qua miệng nối tương đối khó khăn nhưng vẫn soi được tất cả các nhánh đường mật trong và ngoài gan, không có hẹp miệng nối. Tỉ lệ thành công sớm 100%. *Kết quả lâu dài Trong thời gian theo dõi từ sau mổ đến tháng 12/2013, chúng tôi theo dõi được 37 TH (78,7%), thời gian theo dõi trung bình 44,8±13,4 tháng. Có 9 TH có sỏi tái phát, tỉ lệ sỏi tái phát 27,3% (9/33 TH). Trong số 9 TH sỏi tái phát, có 6 TH BN có triệu chứng đã nhập viện lấy sỏi qua nội soi đường hầm OMC – túi mật – da. Thời gian tái phát trung bình của 6 TH này là 36,5 ± 5,3 tháng (30-36 tháng). Với 6 TH sỏi tái phát có triệu chứng, có 2 TH nhập viện với bệnh cảnh viêm đường mật cấp tính điều trị kháng sinh không hiệu quả. Chúng tôi mở lại đường hầm OMC – túi mật – da, dẫn lưu đường mật thành công. Về kỹ thuật vào lại đường hầm OMC – túi mật – da: tất cả các trường hợp vào lại đáy túi mật rất dễ dàng. Sau khi chọc dò chỗ đính đáy túi mật dưới da có dịch mật, chúng tôi mở lại đáy túi mật theo hướng của kim chọc dò.
12 Tỉ lệ vào lại đường hầm OMC – túi mật – da thành công 100% (6/6 TH). - Năm TH miệng nối lành tốt, chúng tôi nội soi được tất cả các nhánh đường mật trong và ngoài gan. - Một TH hẹp miệng nối OMC – túi mật, chúng tôi phải nong miệng nối. Sau khi nong, chúng tôi lấy được sỏi OMC, tuy nhiên, do đường vào quá gập góc nên không vào được hết các nhánh đường mật trong gan phải, trường hợp này không lấy được hết sỏi. Tỉ lệ thất bại 16,7% (1/6 TH). Tỉ lệ hẹp miệng nối OMC – túi mật là 2,1% (1/47 TH), nếu xét riêng 6 TH đã nội soi đường mật lấy sỏi tái phát tỉ lệ hẹp miệng nối OMC – túi mật là 16,7% (1/6 TH). - Tốt: 83,3%, nội soi qua miệng nối dễ, lấy hết sỏi. - Trung bình: 16,7%, hẹp miệng nối, sau khi nong, không lấy hết sỏi. Nguyên nhân không lấy hết sỏi tái phát không phải do hẹp miệng nối mà do túi mật quá dài gập lại làm cho đường hầm gập khúc. 3.4 Điều trị sỏi sót và tái phát qua đường hầm OMC – túi mật – da 3.4.1 Sỏi sót Tỉ lệ sỏi sót sau mổ là 74,5% (35/47 TH). Tất cả 35 TH sỏi sót đều là sỏi đường mật trong gan, 13 TH (37,1%) có sỏi sót ngoài gan kết hợp. * Các yếu tố ảnh hưởng sỏi sót - Vị trí sỏi: Tỉ lệ sỏi sót của BN sỏi trong gan 1 bên 57,1%. Tỉ lệ sỏi sót của BN sỏi trong gan 2 bên là 88,5%. Sỏi trong gan 2 bên có tỉ lệ sỏi sót cao hơn sỏi trong gan 1 bên, (p =0,014). - Số lượng sỏi: Đối với trường hợp sỏi trong gan 2 bên, số lượng sỏi > 5 viên có làm tăng tỉ lệ sỏi sót, (p
13 - Số lượng sỏi > 5 viên (p
14 - BN có hẹp đường mật trong gan có tỉ lệ hết sỏi thấp hơn BN không có hẹp đường mật trong gan, (p=0,10). - Những khó khăn trong kỹ thuật nội soi không ảnh hưởng đến tỉ lệ hết sỏi của BN. Đối với 5 TH nội soi qua miệng nối OMC – túi mật khó, có 1 TH còn sỏi sau 4 lần nội soi do sỏi trong gan 2 bên số lượng sỏi nhiều và có hẹp đường mật trong gan trái kèm theo. Cả 3 TH nội soi không qua được cơ vòng Oddi đều lấy được hết sỏi. Những khó khăn trong khi nội soi qua đường hầm OMC – túi mật – da không ảnh hưởng đến kết quả điều trị sỏi sót. * Sỏi tái phát Kết quả điều trị sỏi tái phát Với 6 TH sỏi tái phát đã được nội soi lấy sỏi, có 5 TH hết sỏi, còn 1 TH còn sỏi. Trường hợp này BN bị sỏi tái phát sau lần điều trị trước 34 tháng, có tiền căn phẫu thuật 5 lần, sỏi tái phát bên phải kết hợp sỏi OMC với số lượng nhiều > 5 viên. Miệng nối OMC – túi mật bị hẹp, sau khi nong miệng nối bằng ống thông Fogarty chúng tôi lấy được sỏi OMC. Tuy nhiên, do đường vào đường mật quá gập góc nên không nội soi và lấy hết sỏi đường mật trong gan phải. Cho đến thời điểm hiện nay BN chưa có triệu chứng viêm đường mật tái phát. Tỉ lệ thất bại của nội soi đường mật qua đường hầm OMC – túi mật – da là 16,7% (1/6 TH). Tỉ lệ hết sỏi tái phát là 83,3%. 3.4.4 Tai biến và biến chứng của nội soi lấy sỏi sót, tái phát Các tai biến và biến chứng của kỹ thuật nội soi qua đường hầm OMC – túi mật – da bao gồm các tai biến biến chứng xuất hiện trong khi nội soi và sau khi nội soi: - Các tai biến và biến chứng của nội soi đường mật qua đường hầm OMC – túi mật – da lấy sỏi tái phát tương tự như trong lấy sỏi sót. - Tất cả các tai biến, biến chứng đều nhẹ và được điều trị bảo tồn. - Không có biến chứng thủng đường hầm như trong trường hợp nội soi lấy sỏi qua đường hầm Kehr. - Không có biến chứng nặng và tử vong trong khi nội soi qua đường hầm OMC – túi mật – da điều trị sỏi sót và tái phát.
15 Chương 4 BÀN LUẬN 4.1 Phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da 4.1.1 Chỉ định phẫu thuật * Sỏi đường mật tái phát: Tỉ lệ sỏi đường mật tái phát rất cao sau nhiều năm dù đã thực hiện nhiều kỹ thuật kết hợp trong lần mổ trước và lấy sỏi sót sau mổ qua đường hầm Kehr. Theo nhiều nghiên cứu tỉ lệ này từ 13,9 – 50% sau nhiều năm tùy theo phương pháp điều trị [68],[137],[148]. Đối với BN có sỏi đường mật tái phát, việc tạo một ngõ vào đường mật lâu dài là rất cần thiết, giúp lấy sỏi đường mật nhất là sỏi trong gan, dễ dàng cho phẫu thuật viên và nhẹ nhàng cho BN ngay cả trong những trường hợp hệ thống đường mật trong và ngoài gan không giãn. * Sỏi trong gan mổ lần đầu nhưng có nhiều nguy cơ sỏi sót và tái phát: sỏi quá nhiều đầy nghẹt trong các ống mật, nhiều sỏi vụn bùn mật không lấy hết được và hẹp đường mật trong gan thường được xem là các yếu tố nguy cơ của sỏi sót và tái phát. Các yếu tố nguy cơ sỏi sót - Vị trí sỏi trong gan: sỏi trong gan 2 bên có tỉ lệ sỏi sót cao hơn sỏi trong gan 1 bên, tỉ lệ sỏi sót của 26 TH sỏi trong gan 2 bên là 88,5% cao hơn so với 21 TH sỏi trong gan 1 bên là 57,1% (p 5 viên, đặc biệt là trên những BN có sỏi trong gan 2 bên, tỉ lệ sỏi sót rất cao 95,2%. Nghiên cứu của Đặng Tâm cũng cho thấy có mối liên quan giữa tỉ lệ sót sỏi và số lượng sỏi [41]. - Hẹp đường mật trong gan: Hẹp đường mật trong gan là một trong những nguyên nhân chính gây sỏi sót. Chen C.H. điều trị sỏi đường mật trong gan bằng kỹ thuật lấy sỏi XGQD có tỉ lệ hết sỏi là 82%, tác giả nhận thấy nếu không có hẹp đường mật tỉ lệ còn sỏi chỉ 5%, nhưng nếu có hẹp đường mật tỉ lệ còn sỏi là 30% [66]. Theo H.T. Hòa, hẹp đường mật nặng có tỉ lệ sỏi sót cao hơn nhóm hẹp đường mật nhẹ và không hẹp [22]. Tỉ lệ sỏi sót trên BN có hẹp đường mật trong gan của
16 chúng tôi là 88,9% cao hơn so với BN không có hẹp đường mật trong gan là 65,5% (p 8 mm (p 5 viên. - Vị trí sỏi: một số tác giả khác nhận thấy sỏi trong gan 2 bên là yếu tố làm tăng tỉ lệ tái phát, Prakash K. điều trị 35 BN sỏi trong gan bằng cắt gan (8 TH), nối ống gan – hỗng tràng với quai ruột dưới da (16 TH trong đó có 12 TH nối hỗng tràng – tá tràng), tỉ lệ sỏi tái phát 34%, viêm đường mật tái phát 26%, tỉ lệ tái phát cao có ý nghĩa thống kê trên BN có sỏi trong gan hai bên và hẹp đường mật [130]. Tác giả Li S.Q. đưa ra 3 chỉ định nối ống gan chung – hỗng tràng: đường kính OMC lớn hơn 2cm, sỏi trong gan 2 bên và sỏi trong gan ngoại vi không thể lấy hết trong khi mổ [107]. 4.1.2 Kỹ thuật mổ Trong khi thực hiện phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da chúng tôi nhận thấy đây là một phẫu thuật đơn giản, máu mất trung bình
17 76,8±47,7 ml. Thời gian phẫu thuật mở trung bình 101,8±28,3 ml, phẫu thuật nội soi trung bình 172,8±38,1 ml. 4.1.3 Biến chứng phẫu thuật Phẫu thuật đường mật, đặc biệt là trên BN sỏi đường mật trong gan đã phẫu thuật nhiều lần gặp rất nhiều khó khăn do tình trạng viêm dính làm thay đổi cấu trúc giải phẫu đường mật. Sau khi phẫu thuật, các biến chứng sớm và muộn có thể xuất hiện nhiều hay ít tùy thuộc vào tình trạng BN và phương pháp phẫu thuật. Các kỹ thuật nối mật – đường tiêu hóa là những kỹ thuật phức tạp nhiều tai biến và biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi mổ. Ngoài các biến chứng chung thường gặp, còn có một số biến chứng liên quan đến cắt nối đường mật và đường tiêu hóa như xì rò miệng nối, thoát vị nội, tắc ruột… Về lâu dài BN có thể bị nhiễm trùng đường mật ngược dòng do các kiểu nối không có chống trào ngược hoặc do nối Roux – en Y không đúng kỹ thuật, tình trạng nhiễm trùng tái diễn và thức ăn vào đường mật là nguyên nhân gây sỏi tái phát, hẹp đường mật trong gan và nhất là hẹp miệng nối mật – đường tiêu hóa. Do tỉ lệ viêm đường mật trào ngược tái diễn sau mổ cao từ 17,1-93,3% tùy theo kỹ thuật nối mật – ruột, nhiều tác giả nhận thấy các phương pháp nối mật – ruột điều trị sỏi trong gan không còn là phương pháp chọn lựa tốt nhất [80],[107]. Tất cả BN được phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da của chúng tôi đều không có hiện tượng nhiễm trùng đường mật ngược dòng và không có các biến chứng của các kỹ thuật nối mật ruột khác như thoát vị nội, dính ruột, loét hành tá tràng… và không có trường hợp nào tử vong do phẫu thuật. Biến chứng muộn của phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da là hẹp miệng nối OMC – túi mật, chúng tôi có 1 TH (2,1%). Nói chung, đây là phẫu thuật dễ thực hiện và an toàn. Phẫu thuật cắt thùy gan kết hợp Thời gian phẫu thuật trung bình của 6 TH cắt gan là 122,5±27,5. Thời gian phẫu thuật của 32 TH phẫu thuật mở không có cắt gan là 98,0±27,1 phút, như vậy, thời gian phẫu thuật kéo dài hơn 24,5±12,1 phút (p
18 * Kết quả sớm Chúng tôi đã thực hiện nội soi qua đường hầm OMC – túi mật – da kiểm tra đường mật và lấy sỏi sót 41 TH tổng cộng 106 lần, trung bình 2,6±1,5 lần (1-7 lần), thời gian trung bình 60,9±18,4 phút (30-112,5 phút). Đối với 35 TH nội soi lấy sỏi sót, số lần nội soi tổng cộng 100 lần, số lần nội soi trung bình 2,9±1,5 lần (1-7 lần), thời gian nội soi trung bình 63,5±18,1 phút (30- 112,5 phút). Có 32 BN nội soi từ 1-4 lần, còn lại 3 BN được nội soi đường mật lấy sỏi sót 5 lần, 6 lần và 7 lần. Tất cả các trường hợp khi ống soi đã qua được miệng nối, việc nội soi vào các nhánh đường mật trong gan rất dễ dàng tương tự như trong nội soi qua đường hầm Kehr. Một số ưu điểm của đường hầm OMC – túi mật – da - Thao tác đưa ống soi từ ngoài vào đường hầm rất dễ dàng, không ngại các biến chứng tổn thương đường hầm. - Lấy được sỏi lớn bằng rọ qua đường hầm. Nhược điểm - Túi mật có hình dạng túi nên đôi khi việc tìm miệng nối OMC – túi mật khó khăn do bị phễu túi mật che khuất hoặc có một chỗ gấp giữa phễu túi mật và thân túi mật tạo thành một ngách che lấp miệng nối. - Dịch truyền và mật trào ngược ra ngoài thành bụng nhiều. - Sau khi rút dẫn lưu, dịch mật còn rò qua đáy túi mật nhiều và kéo dài hơn dẫn lưu Kehr, chúng tôi có 2 TH cần may lại chỗ dẫn lưu. * Kết quả lâu dài Chúng tôi đã nội soi 6 TH sỏi tái phát, Tỉ lệ nội soi qua đường hầm OMC – túi mật – da của chúng tôi thành công 83,3% (5/6 TH), các trường hợp này có miệng nối OMC – túi mật lành tốt, ống soi qua miệng nối vào đường mật trong và ngoài gan dễ dàng. Trong 6 TH, có 1 TH qua miệng nối OMC – túi mật khó khăn do miệng nối bị hẹp và đường hầm bị gập góc. Một số kinh nghiệm trong kỹ thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da - Kích thước miệng nối OMC – túi mật: từ 15 – 20 mm. - Vị trí mở OMC: lệch về phía túi mật, đồng thời chọn vị trí mở phễu túi mật sao cho miệng nối tạo với đáy túi mật là một đường thẳng. Chúng tôi thường xẻ dọc túi mật nhưng khâu ngang với OMC.
19 - Kỹ thuật nối OMC – túi mật: nối 1 lớp bằng chỉ tan Vicryl 3.0 hoặc 4.0, mũi rời hoặc mũi liên tục, với mũi rời miệng nối thường ít bị co rút hơn, miệng nối mềm mại và rộng hơn. Trong những trường hợp túi mật to, dài, đôi khi ngách giữa thân và phễu túi mật bị gập. Chỗ mở túi mật nên chọn gần thân túi mật, có khi phải cắt dọc chỗ nối giữa thân và phễu túi mật để mở rộng vùng này (Hình 4.3). Hình 4.3 Cải tiến kỹ thuật mổ Ưu điểm của phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da - Bảo tồn được cơ vòng Oddi. - Bảo tồn được giải phẫu bình thường của đường mật. - Bảo tồn được túi mật: chúng tôi không ghi nhận được bất cứ những khó khăn nào về vấn đề tiêu hóa Jakobeit C. đánh giá chức năng túi mật bằng siêu âm: vách < 3-4 mm, cấu trúc thành túi mật có 3 lớp đồng nhất nhìn dưới đầu dò 5 MHz, thể tích túi mật sau ăn nhỏ hơn 40% so với trước khi ăn [86]. Tang L.J. đánh giá chức năng túi mật trước và sau khi ăn thức ăn nhiều mỡ nhận thấy, kích thước túi mật giảm trung bình 5,74 cm2 [142]. Tất cả các trường hợp siêu âm được của chúng tôi, vách túi mật < 3 mm, thể tích túi mật sau khi ăn giảm trung bình 39%. 4.2 Hiệu quả điều trị sỏi sót, tái phát qua đường hầm OMC – túi mật – da 4.2.1 Sỏi sót Sỏi trong gan là một bệnh lý khó điều trị khỏi, rất khó lấy hết sỏi trong gan trong khi mổ, tỉ lệ sỏi sót của BN sỏi trong gan từ 54-71% [98], tùy theo
20 tình trạng sỏi và đường mật trước phẫu thuật. Tỉ lệ sỏi sót của nghiên cứu chúng tôi khá cao 74,5%. Tùy theo vị trí, số lượng, kích thước sỏi có thể chọn kỹ thuật nội soi mật tụy ngược dòng, XGQD hoặc qua các ngõ vào đã có sẵn sau mổ như đường hầm Kehr, mật – ruột – da, OMC – túi mật – da, tỉ lệ hết sỏi từ 81,7- 95,5% [29],[35],[98]. Tỉ lệ hết sỏi của 35 TH sỏi sót của chúng tôi là 85,7%, tỉ lệ hết sỏi chung (sau phẫu thuật và sau nội soi đường hầm OMC – túi mật – da lấy sỏi sót) của 47 TH trong nghiên cứu là 89,4%. Bảng 4.7 Tỉ lệ hết sỏi Tác giả Đường vào lấy sỏi Tỉ lệ hết sỏi (%) Kong J.[98] Đường hầm Kehr 95,5 Phạm Như Hiệp[25] Đường hầm Kehr 81,7 Lê Nguyên Khôi[29] MRD*,QRBL° 81 H.T.N. Phương[35] MRD+Kehr 82,35 L.Q.A. Tuấn[52] Đường hầm Kehr 85,5 Chúng tôi OMC – TM – da 85,7 * MRD: mật – ruột – da. ° QRBL: quai ruột biệt lập. Nguyên nhân không hết sỏi sót Cheng Y.F. hồi cứu 245 BN sỏi trong gan, có 190 BN còn sỏi sau phẫu thuật, sau phẫu thuật những BN này được nội soi lấy sỏi qua đường hầm Kehr, có 168 (88,4%) BN hết sỏi. Trong số 22 TH điều trị thất bại, có 6 TH ống gan phân thùy sau phải đổ vào ống gan trái cách xa chỗ hợp lưu 2 ống gan > 2cm, 2 TH có góc giữa đường hầm Kehr và ống gan chung hẹp < 90°, và 14 TH có sỏi ở ngoại vi trong gan trái và phải với đường mật trong gan có nhiều chỗ gập góc [68]. Kong J. hồi cứu 910 TH lấy sỏi sót qua đường hầm Kehr từ 1980 đến 2008 tại Bệnh viện Đại học Y khoa Shengjing Trung quốc, nguyên nhân không thể lấy hết sỏi sót là do sỏi định vị tại cuối đường mật trong gan và hẹp đường mật nặng hoặc tắc nghẽn hoàn toàn [98]. Trong khi nội soi qua đường hầm OMC – túi mật – da lấy sỏi sót 35 TH, có 5 TH nội soi qua miệng nối khó khăn (14,3%), tuy nhiên trong 5 TH