Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu sự biến đổi nồng độ HBV-RNA và mối liên quan với HBeAg, HBV-DNA ở bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính điều trị bằng Tenofovir Disoproxil Fumarate

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:27

Thêm vào BST

Báo xấu

8
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu sự biến đổi nồng độ HBV-RNA và mối liên quan với HBeAg, HBV-DNA ở bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính điều trị bằng Tenofovir Disoproxil Fumarate" được nghiên cứu với mục tiêu: Xác định sự biến đổi nồng độ HBV-RNA huyết tương ở bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính được điều trị bằng Tenofovir Disoproxil Fumarate. 2. Đánh giá mối liên quan giữa nồng độ HBV-RNA huyết tương với sự thay đổi của HBV-DNA và HBeAg ở bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính được điều trị bằng Tenofovir Disoproxil Fumarate.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu sự biến đổi nồng độ HBV-RNA và mối liên quan với HBeAg, HBV-DNA ở bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính điều trị bằng Tenofovir Disoproxil Fumarate

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN ĐÌNH ỨNG NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ HBV-RNA VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI HBeAg, HBV-DNA Ở BỆNH NHÂN VIÊM GAN VIRUS B MẠN TÍNH ĐIỀU TRỊ BẰNG TENOFOVIR DISOPROXIL FUMARATE Ngành: Bệnh truyền nhiễm và các bệnh nhiệt đới Mã số: 9720109 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2023
CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y Người hướng dẫn khoa học: 1. GS.TS. Nguyễn Trọng Chính 2. TS. Hồ Hữu Thọ Phản biện 1: GS.TS. Nguyễn Văn Kính Phản biện 2: TS. Bùi Tiến Sỹ Phản biện 3: PGS.TS. Hoàng Vũ Hùng Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường vào hồi: giờ ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án tại: 1. Thư viện Quốc Gia 2. Thư viện Học viện Quân y HÀ NỘI - 2017
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm virus viêm gan B (Hepatitis B virus - HBV) vẫn đang là một vấn đề y tế toàn cầu, dù vaccine phòng bệnh hiệu quả đã được đưa vào chương trình tiêm chủng từ những năm 1982, tại hơn 160 quốc gia. HBV có thể lây nhiễm một cách âm thầm và gây ra những hậu quả nặng nề cho bệnh nhân (BN) như xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan (Hepatocellular carcinoma - HCC). Vấn đề tồn tại chủ yếu của quá trình điều trị bệnh viêm gan virus B mạn tính (VGBMT) là không khỏi bệnh hoàn toàn bằng các phác đồ hiện tại. Không may là, những dấu ấn sinh học của virus hiện đang sử dụng có một số hạn chế trong việc dự báo sớm tình trạng đáp ứng virus (virological response – VR) hoặc huyết thanh ở BN. Một số nghiên cứu trên thế giới thời gian gần đây đã đánh giá ý nghĩa của nồng độ HBV-RNA huyết tương trong điều trị bệnh VGBMT. Tại Việt Nam, đến nay đã có một số nghiên cứu xây dựng quy trình định lượng HBV-RNA huyết tương và bước đầu đánh giá biến động của dấu ấn này trong quá trình điều trị, tuy chỉ với cỡ mẫu còn khiêm tốn và thời gian chưa đủ dài. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu sự biến đổi nồng độ HBV-RNA và mối liên quan với HBeAg, HBV-DNA ở bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính điều trị bằng Tenofovir Disoproxil Fumarate”, với các mục tiêu sau: 1. Xác định sự biến đổi nồng độ HBV-RNA huyết tương ở bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính được điều trị bằng Tenofovir Disoproxil Fumarate. 2. Đánh giá mối liên quan giữa nồng độ HBV-RNA huyết tương với sự thay đổi của HBV-DNA và HBeAg ở bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính được điều trị bằng Tenofovir Disoproxil Fumarate.
2 Những đóng góp mới của luận án: Luận án đã cho thấy: ở BN VGBMT được điều trị bằng Tenofovir disoproxil fumarate, nồng độ HBV-RNA huyết tương giảm theo các giai đoạn khác nhau: giảm nhanh từ thời điểm trước điều trị đến sau 3 tháng, sau đó giảm chậm từ sau 3 tháng đến sau 12 tháng điều trị. Ngoài ra, nồng độ HBV-RNA huyết tương còn thể hiện ưu thế so với nồng độ HBV-DNA huyết tương trong đánh giá đáp ứng virus và huyết thanh sau 6 và 12 tháng điều trị Tenofovir disoproxil fumarate. Những kết luận này chứng tỏ dấu ấn HBV-RNA huyết tương có tiềm năng để trở thành một xét nghiệm dự báo được thực hiện thường quy trong thực hành lâm sàng. Cấu trúc luận án Luận án gồm 132 trang. Trong đó có 43 bảng, 17 hình và 16 biểu đồ. Phần đặt vấn đề 2 trang; chương 1: tổng quan tài liệu 34 trang; chương II: đối tượng và phương pháp nghiên cứu 19 trang; chương III: kết quả nghiên cứu 34 trang. Bàn luận 39 trang; kết luận 2 trang; kiến nghị 1 trang; danh mục các công trình công bố kết quả nghiên cứu của đề tài luận án 1 trang; tài liệu tham khảo: 116 tài liệu, gồm 9 tài liệu tiếng Việt, 107 tài liệu tiếng Anh. Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Tổng quan bệnh viêm gan virus B mạn tính 1.1.1 Tình hình nhiễm HBV trên thế giới và ở Việt Nam 1.1.1.1 Tình hình nhiễm HBV trên thế giới Ước tính trên toàn cầu hiện có khoảng 316 triệu người nhiễm HBV mạn tính và khoảng 555.000 ca tử vong vì các bệnh có liên quan đến HBV mỗi năm. Tỷ lệ lưu hành HBsAg ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ dưới 5 tuổi là 1,00%, khu vực Đông Nam Á có tỉ lệ là 0,50%. 1.1.1.2. Tình hình nhiễm HBV ở Việt Nam
3 Tỉ lệ nhiễm HBV ở nước ta thực tế ở mức cao và lây truyền từ mẹ sang con vẫn là đường lây nhiễm quan trọng đối với công tác quản lý lây nhiễm HBV trong cộng đồng ở Việt Nam. 1.1.2. Diễn biến tự nhiên của nhiễm HBV mạn tính Diễn biến tự nhiên của nhiễm HBV mạn tính được phân chia thành các giai đoạn, dựa trên sự có mặt của HBeAg, tải lượng HBV- DNA, hoạt độ ALT huyết tương và tình trạng tổn thương gan, gồm: Nhiễm HBV mạn tính HBeAg dương tính; VGBMT HBeAg dương tính; Nhiễm HBV mạn tính HBeAg âm tính; VGBMT HBeAg âm tính và Giai đoạn HBsAg âm tính. 1.1.3. Giá trị của nồng độ HBV-DNA huyết tương trong bệnh viêm gan virus B mạn tính Nồng độ HBV-DNA huyết tương là yếu tố quan trọng cấu thành nên chỉ định điều trị thuốc kháng virus, theo dõi và đánh giá của quá trình điều trị bệnh VGBMT. Ngoài ra, nồng độ HBV-DNA huyết tương có vai trò tiên lượng các biến chứng xơ gan và HCC. 1.1.4. Giá trị của HBeAg huyết tương trong theo dõi điều trị và tiên lượng bệnh viêm gan virus B mạn tính Chỉ số HBeAg huyết tương là yếu tố quan trọng trong theo dõi và đánh giá hiệu quả đáp ứng virus. Sự chuyển đảo HBeAg có liên quan đến sự suy giảm các biến chứng như xơ gan và HCC. Đồng thời, chuyển đảo HBeAg là điều kiện quan trọng, gợi ý xem xét ngừng sử dụng thuốc NAs ở những bệnh nhân VGBMT có HBeAg dương tính. 1.1.5. Cập nhật chỉ định điều trị và ngừng thuốc kháng virus Chỉ định điều trị - Điều trị VGBMT cho người bệnh khi đáp ứng cả 2 tiêu chuẩn: (1) Tổn thương tế bào gan AST, ALT > 2 lần ULN và/hoặc xơ hóa gan F ≥ 2 (2) Vi rút đang tăng sinh
4 + HBV-DNA ≥ 20.000 IU/mL (≥ 105 copies/mL) nếu HBeAg dương tính. + HBV-DNA > 2.000 IU/mL (≥ 104 copies/mL) nếu HBeAg âm tính - Đối với các trường hợp chưa đáp ứng hai tiêu chuẩn trên, chỉ định điều trị khi có một trong các tiêu chuẩn sau: + Những BN trên 30 tuổi, với mức ALT cao hơn ULN kéo dài (ghi nhận ít nhất 3 lần trong khoảng 24 - 48 tuần) và HBV DNA > 20.000 IU/ml, bất kể tình trạng HBeAg. + Tiền sử gia đình có HCC hoặc xơ gan. + Có các biểu hiện ngoài gan như viêm cầu thận, viêm đa khớp, cryoglobulin máu, viêm đa nút động mạch... + Tái phát sau khi ngưng điều trị thuốc kháng HBV. Các gợi ý xem xét ngừng thuốc + VGBMT với HBeAg dương tính: có thể ngưng điều trị sau khi đã điều trị thêm 12 tháng kể từ khi có chuyển đổi huyết thanh HBeAg (HBeAg âm tính, anti-HBe dương tính và tải lượng HBV-DNA dưới ngưỡng) hoặc mất HBsAg. + VGBMT với HBeAg âm tính: có thể ngưng điều trị khi tải lượng HBV DNA dưới ngưỡng và mất HBsAg. + Nếu không thể đo tải lượng HBV-DNA, có thể cân nhắc ngưng thuốc kháng vi rút khi mất HBsAg kéo dài ít nhất 12 tháng trước khi ngưng điều trị (bất kể tình trạng HBeAg). + HBcrAg âm tính. 1.1.6. Các thuốc điều trị viêm gan virus B mạn tính đường uống 1.1.6.1 Cơ chế tác dụng của các thuốc NAs Các NAs gồm nhóm thuốc nucleoside (lamivudine, telbivudine, emtricitabine, entecavir) và nucleotide (adefovir và tenofovir). Các thuốc này đều có chung cơ chế tác dụng: ức chế hoạt động của enzyme HBV polymerase, thông qua sự liên kết cạnh tranh với các chất nền
5 nội sinh hoặc kết hợp vào DNA của virus và hoạt động như một chất kết thúc chuỗi. Do vậy, NAs ngăn chặn quá trình phiên mã ngược tổng hợp DNA, giúp ức chế sự tái bản của HBV. 1.1.6.2 Cơ chế đề kháng các thuốc NAs Hiệu quả của các thuốc NAs bị giới hạn bởi sự chọn lọc của chủng kháng thuốc HBV trong suốt quá trình điều trị. Nguyên nhân có thể do enzyme reverse transcriptase thiếu hụt cơ chế sửa lỗi một cách tự nhiên, dẫn đến tỉ lệ đột biến cao, tạo ra một lượng lớn các trình tự HBV khác nhau. Tenofovir disoproxil fumarate (TDF) là thuốc có tỉ lệ kháng thuốc tích lũy thấp nhất trong số các NAs. 1.1.6.3. Thuốc NAs Tenofovir Disoproxil Fumarate TDF là một chất đồng đẳng với adenosine 5´-monophosphate, có hiệu lực ức chế HBV cao và cho đến nay chưa có dữ liệu kháng thuốc đặc hiệu kiểu gen được công bố. Về tác dụng kháng virus của TDF, 87% BN có cải thiện mô học và 74% những BN xơ gan có phục hồi về mức xơ hóa gan sau 5 năm dùng TDF. Hiện nay, TDF là thuốc có rào cản di truyền kháng thuốc tốt nhất. 1.2. Đặc điểm sinh học của HBV 1.2.1. Cấu trúc của hạt virus 1.2.2. Cấu trúc bộ gen HBV - Gen PreS1/PreS2 và S (mã hóa protein vỏ L-, M- và S) - Gen precore/core (mã hóa HBcAg; HBeAg…) - Gen P (mã hóa cho enzyme reverse transcriptase) - Gen X (mã hóa cho protein điều hòa X) 1.2.3. Các protein của HBV 1.2.4. Chu trình nhân lên của virus 1.2.5. Vai trò của HBV-RNA trong vòng đời HBV Về mặt logic, HBV-RNA huyết tương có nguồn gốc từ các tế bào
6 gan bị nhiễm bệnh, có lẽ được giải phóng vào máu ngoại vi trong các capsid chưa trưởng thành và có thể có vai trò lây nhiễm. Hiện nay, vẫn tồn tại nhiều khoảng trống kiến thức trong vòng đời của HBV, đặc biệt là về HBV-pgRNA. Việc bổ sung các virion chứa HBV-pgRNA vào mô hình về vòng đời của HBV vẫn cần được cân nhắc. 1.3. Các kỹ thuật định lượng nồng độ HBV-RNA trong máu ngoại vi bệnh nhân VGBMT - Kỹ thuật PCR/Realtime PCR dựa trên nguyên lý 3’ RACE - Kỹ thuật Droplet digital PCR - Một số kỹ thuật khác như QuantiGene… - Kỹ thuật RT-qPCR RT-qPCR là kỹ thuật PCR định lượng với khuôn ban đầu là RNA, được phiên mã ngược trở thành cDNA và sử dụng làm khuôn cho phản ứng qPCR. Phản ứng RT-qPCR có thể được tiến hành theo phương thức one-step và two-step với những ưu và khuyết điểm riêng. Kỹ thuật RT-qPCR hiện được sử dụng phổ biến do có hiệu quả và linh hoạt trong thiết kế. Tuy nhiên, với sự phức tạp các loại HBV-RNA khác nhau có thể tồn tại trong huyết thanh, việc lựa chọn vị trí thiết kế mồi đặc hiệu cho HBV pgRNA có thể là một khó khăn đáng kể. 1.4. Tình hình các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về dấu ấn HBV-RNA huyết tương trong điều trị và tiên lượng bệnh VGBMT 1.4.1. Các nghiên cứu trên thế giới Từ năm 1988, Hadchouel M. và CS đã phát hiện sự HBV-RNA trong các tế bào bạch cầu đơn nhân lưu hành ở máu ngoại vi. Đến năm 1996, HBV-RNA được Kock J. và CS báo cáo tìm thấy trong huyết tương của BN nhiễm HBV mạn tính. Năm 2000, Mei S. D. và CS đã sử dụng kỹ thuật RT-PCR để phát hiện HBV-RNA lưu hành trong máu ngoại vi của BN. Năm 2015, Jansen L. và CS đã sử dụng kỹ thuật
7 Realtime PCR có độ nhạy cao để định lượng nồng độ HBV-RNA huyết tương của những BN VGBMT. Wang J. và CS (2016) khẳng định rằng HBV-RNA huyết tương có bản chất là HBV pgRNA, được gói trong các capsid. Laras A. và CS (2022) đã báo cáo HBV-pgRNA được phát hiện trên tổng số 31% mẫu, trong khi HBV-pcRNA được phát hiện trong 15% số mẫu nghiên cứu. Lam A. M. va CS (2017) đã phát hiện cả HBV-pgRNA có chiều dài đầy đủ và các biến thể ngắn trong huyết tương của BN VGBMT. Wang J. và CS (2018) báo cáo rằng nhiều loại HBV-pgRNA có kích thước ngắn đã được phát hiện bằng PCR và được xác định là các biến thể ghép nối của HBV-pgRNA và/hoặc cắt 3 đầu-cuối gây ra bởi các NAs. Ngoài ra, Jansen L. và CS (2016) đã cho thấy, nồng độ HBV- RNA huyết tương có liên quan đến đáp ứng điều trị sau đó. Ji X. (2020) đã báo cáo nồng độ HBV-RNA huyết tương tại sau 3 tháng điều trị có giá trị tiên lượng khá tốt đối với tình trạng VR ở những BN có tải lượng virus ban đầu ở mức cao (> 6,28 log10 copies/ml). Pan J. và CS (2021) đã báo cáo rằng dấu ấn HBV-pgRNA tại năm thứ 5 là một yếu tố tiên lượng độc lập đối với tình trạng VR bền vững sau 10 năm điều trị NAs. Bên cạnh đó, van Bömmel F. và CS (2015) đã báo cáo rằng nồng độ HBV-flRNA huyết tương liên quan với sự chuyển đảo HBeAg ở những BN VGBMT. Yu X. và CS (2020) đã báo cáo tại thời điểm trước điều trị, HBV-RNA huyết tương là yếu tố dự báo tốt nhất đối với tình trạng chuyển đảo HBeAg. Một số nghiên cứu khác, như của tác giả Wang X. (2020); Wu Y. (2021), đều cho thấy nồng độ hoặc mức giảm nồng độ của HBV-pgRNA là yếu tố dự báo đối với tình trạng chuyển đảo HBeAg diễn ra sau đó. Về vai trò dự báo thời điểm ngừng NAs: Tsuge M. và CS (2013)
8 đã báo cáo rằng nồng độ HBV-RNA tại sau 3 tháng điều trị có liên quan đáng kể với sự phục hồi của HBV-DNA sau kết thúc điều trị 24 tuần. Wang J. (2016) và Thompson A.J. (2023) đã cho thấy HBV- pgRNA liên quan chặt chẽ đến sự tái phát sau ngừng NAs và có thể là một dấu ấn sinh học giúp hỗ trợ các quyết định ngừng thuốc NAs. 1.4.2. Các nghiên cứu trong nước Ở Việt Nam, HBV-RNA huyết tương là một dấu ấn sinh học mới. Năm 2018, tác giả Nguyễn Văn Diễn đã phát hiện được HBV- RNA huyết tương ở 61,54% BN VGBMT với nồng độ trung bình là 6,29 ± 1,42 log10 copies/mL. Năm 2020, tác giả Nguyễn Hồng Thắng và CS đã công bố phát hiện được HBV-RNA huyết tương ở 86,49% số BN tại thời điểm ban đầu. Nồng độ HBV-RNA huyết tương cao hơn ở nhóm HBeAg dương tính so với nhóm HBeAg âm tính. Chương 2. ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu là 77 BN được chẩn đoán xác định là VGBMT, được điều trị bằng thuốc TDF. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: - Được chẩn đoán xác định mắc VGBMT. - Chưa từng sử dụng thuốc kháng virus và được chỉ định điều trị bằng TDF. - Đồng ý tham gia nghiên cứu và đảm bảo theo dõi 12 tháng với 5 lần thu thập mẫu máu ngoại vi. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: - Phụ nữ đang mang thai hoặc đang cho con bú; Trẻ em dưới 16 tuổi.
9 - Mắc các biến chứng nặng về gan như bị xơ gan hoặc HCC. - BN bị tổn thương gan do các nguyên nhân khác như nhiễm độc, lạm dụng chất cồn... - Có tiền sử dùng thuốc kháng virus. - Đồng nhiễm HCV hoặc HIV; BN không hợp tác. 2.1.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu - Thời gian thực hiện: từ tháng 05/2017 đến tháng 04/2020. - Địa điểm nghiên cứu: Khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện Quân y 103 và Phòng Công nghệ Gen và Di truyền, Viện Nghiên cứu Y Dược học Quân sự, Học viện Quân y. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, tiến cứu. 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu, thời điểm thu thập và phác đồ điều trị - Cỡ mẫu: 77 BN VGBMT - Thời điểm thu thập mẫu: gồm thời điểm trước điều trị, sau 3, 6 , 9 và 12 tháng điều trị (tương ứng là T0, T3, T6, T9 và T12). - Phác đồ điều trị : SAVI Tenofovir 300 (hộp 3 vỉ, 10 viên/vỉ, viên hàm lượng 300 mg), uống mỗi ngày 1 viên, liên tục trong 12 tháng. 2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá 2.2.3.1. Các chỉ tiêu nghiên cứu - Tuổi, giới tính - Nồng độ HBV-DNA huyết tương - Nồng độ HBV-RNA huyết tương - HBeAg và anti-HBe - AST, ALT, GGT và Bilirubin toàn phần. 2.2.3.2. Các tiêu chuẩn đánh giá - Không phát hiện HBV-DNA huyết tương: HBV DNA huyết tương thấp dưới ngưỡng phát hiện khi xét nghiệm PCR.
10 - Đáp ứng virus (VR): không phát hiện được HBV-DNA huyết tương bằng xét nghiệm PCR nhạy cảm mỗi 6 tháng. - Đáp ứng virus một phần: nồng độ HBV-DNA huyết tương ≥ 1,48 log10copies/mL, nhưng giảm hơn 2 log10copies/mL so với thời điểm trước điều trị, được thực hiên mỗi 6 tháng. - Thanh thải HBeAg là tình trạng biến mất HBeAg ở những người trước đó có HBeAg dương tính. - Chuyển đảo HBeAg huyết thanh: là tình trạng biến mất HBeAg và phát hiện được anti-HBe ở những người mà trước đó có HBeAg dương tính và anti-HBe âm tính. - Mức độ giảm nồng độ: là nồng độ HBV-DNA hoặc HBV- RNA huyết tương giảm trung bình tính theo tháng (log10copies/mL/tháng). 2.2.4. Các nguyên lý và quy trình kỹ thuật 2.2.4.1. Quy trình thu thập, bảo quản mẫu bệnh phẩm 2.2.4.2. Quy trình tách chiết RNA từ mẫu huyết tương: Theo hướng dẫn của bộ kit QIAamp Viral Mini Kit (Qiagen, CHLB Đức). 2.2.4.3. Quy trình định lượng nồng độ HBV-RNA huyết tương - Nguyên lý quy trình: Dựa trên cơ sở kỹ thuật one-step realtime PCR, với bộ mồi/ mẫu dò bắt cặp vùng gen S của HBV, được thiết kế đặc biệt giúp chọn lọc trình tự cDNA vừa được tạo thành từ HBV- pgRNA, mà không bắt cặp và khuếch đại nhầm HBV-rcDNA. - Mẫu chứng dương HBV-pgRNA: được tổng hợp nhân tạo từ trình tự HBV suptype B đã được công bố theo mã số MF674382.1 - Ngưỡng phát hiện: 2 log10 copies/mL. Độ đặc hiệu kỹ thuật của quy trình là 100%. 2.2.4.4. Nguyên lý xét nghiệm phát hiện HBsAg huyết tương 2.2.4.5. Nguyên lý xét nghiệm phát hiện HBeAg huyết tương
11 2.2.4.6. Nguyên lý xét nghiệm phát hiện anti-HBe huyết tương 2.2.4.7. Nguyên lý xét nghiệm định lượng nồng độ HBV-DNA huyết tương: - Dựa trên kỹ thuật realtime PCR Taqman probe, sử dụng bộ kit HBV Real-TM Quant Dx (Sacace Biotachnologies Srl, Como, Italy), trên hệ thống SaCycler-96™, Sacace, Italy. - Khoảng tuyến tính từ 1,48 - 8,00 log10copies/mL; Ngưỡng định lượng của xét nghiệm là 1,48 log10copies/mL. 2.2.5. Phương pháp phân tích số liệu - Sử dụng phần mềm MedCalc version 20.019 (MedCalc Software Ltd, Ostend, Bỉ) trong phân tích thống kê. Thống kê theo số lượng, tỉ lệ %, trung vị - tứ phân vị. - Phân tích đường cong ROC ước tính giá trị dự báo. Phân tích hồi quy logistic đa biến kiểm chứng ảnh hưởng độc lập. 2.2.6. Vấn đề đạo đức nghiên cứu Luận án của Nghiên cứu sinh sử dụng một phần số liệu của đề tài mã số 01C-0808-2017-3, đã được thông quan Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu Y Sinh của Học viện Quân y (theo quyết định số 780/QĐ-HVQY ngày 28/03/2018). Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm bệnh nhân tham gia nghiên cứu 3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới tính - Trung vị độ tuổi đối tượng nghiên cứu là 36,00; nhóm tuổi có tỉ lệ cao nhất là từ 31 - 40 tuổi (36,36%). - Nam giới chiếm chủ yếu (67/77 người), tỉ lệ nam/nữ: 6,7/1. Không có sự khác biệt về giới tính theo đặc điểm HBeAg ban đầu.
12 3.1.2. Đặc điểm về các chỉ tiêu cận lâm sàng - Đặc điểm về HBeAg: tại thời điểm T0, có 55,84% BN có HBeAg dương tính và 49,35% BN có anti-HBe dương tính. - Không có sự khác biệt về hoạt độ AST, ALT, GGT và Bilirubin toàn phần giữa hai nhóm BN HBeAg âm tính và dương tính. Bảng 3.5. Đặc điểm về tình trạng thanh thải và chuyển đảo HBeAg tại các thời điểm nghiên cứu Tình trạng HBeAg n (%) Thời Không Thanh Không Chuyển Chung điểm thanh thải thải chuyển đảo đảo T6 24 (70,59) 10 (29,41) 27 (79,41) 7 (20,59) 34 (100,00) T12 18 (66,67) 9 (33,33) 20 (74,07) 7 (25,93) 27 (100,00) p 0,74 0,63 - Tỉ lệ thanh thải và chuyển đảo HBeAg tăng lên tại T12 so với T6, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). - Trung vị nồng độ HBV-RNA huyết tương tại T0 là 4,97 log10copies/mL. Nồng độ HBV-RNA huyết tương cao hơn ở nhóm bệnh nhân HBeAg dương tính so với nhóm HBeAg âm tính. 3.2. Sự biến đổi nồng độ HBV-RNA huyết tương ở BN VGBMT được điều trị bằng TDF. - Nồng độ HBV-RNA huyết giảm theo thời gian điều trị và cao hơn ở nhóm bệnh nhân có HBeAg dương tính so với nhóm còn lại, tại thời điểm T0; T9 và T12, có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). - Mức giảm nồng độ HBV-RNA huyết tương giữa các giai đoạn T0-T3; T3-T6; T6-T9; T9-T12 và T3-T12 lần lượt là: 0,38; 0,06; 0,02; 0,00 và 0,09 log10copies/mL/tháng. Giai đoạn T0-T3, nồng độ HBV- RNA huyết tương giảm nhanh hơn tất cả các giai đoạn còn lại (p < 0,05). Giai đoạn T3-T6; T6-T9 và T9-T12 không có sự khác biệt về mức giảm nồng độ HBV-RNA huyết tương (p > 0,05).
13 - Mô hình biến đổi nồng độ HBV-RNA huyết tương theo thời gian điều trị có dạng hai pha: pha đầu tiên từ thời điểm trước điều trị đến sau 3 tháng điều trị (T0-T3): giảm nhanh và pha thứ hai tính từ sau 3 tháng đến sau 12 tháng điều trị (T3-T12): giảm chậm hơn. Biểu đồ 3.2. Mô hình giảm dạng hai pha của nồng độ HBV-RNA huyết tương theo thời gian điều trị - Nồng độ HBV-DNA huyết tương giảm nhanh hơn nồng độ HBV-RNA huyết tương trong tất cả các giai đoạn, nhưng sự khác biệt này chỉ có ý nghĩa thống kê ở giai đoạn từ T0-T3 (p < 0,05). 3.3. Mối liên quan giữa nồng độ HBV-RNA huyết tương với sự thay đổi của HBV-DNA và HBeAg. 3.3.1. Mối liên quan giữa nồng độ HBV-RNA huyết tương với sự thay đổi của HBV-DNA ở BN VGBMT được điều trị bằng TDF 3.3.1.1. Tương quan giữa nồng độ HBV-RNA và HBV-DNA huyết tương tại các thời điểm nghiên cứu - Tại các thời điểm, nồng độ HBV-RNA và HBV-DNA huyết tương đều có mối tương quan thuận, mức độ trung bình và có xu hướng
14 tăng theo thời gian (rs: 0,38; 0,36; 0,41; 0,49 và 0,70; p < 0,05). - Tại thời điểm trước điều trị, nồng độ HBV-DNA và HBV- RNA huyết tương chỉ có mối tương quan thuận mức độ trung bình (rs = 0,52, p = 0,002) ở những BN HBeAg âm tính, nhưng không có mối tương quan ở những BN HBeAg dương tính (rs = 0,29, p = 0,06). 3.3.1.2. Mối liên quan giữa nồng độ HBV-RNA huyết tương với tình trạng đáp ứng virus (VR) theo thời gian điều trị - Tỉ lệ bệnh nhân VR tăng dần theo thời gian điều trị. - Nồng độ HBV-RNA huyết tương trước điều trị chỉ có sự khác biệt giữa hai nhóm VR và không VR sau 6 và 12 tháng điều trị ở nhóm BN HBeAg dương tính (p < 0,05). 3.3.1.3. Giá trị dự báo của nồng độ HBV-RNA huyết tương đối với tình trạng đáp ứng virus theo thời gian điều trị Bảng 3.20. Giá trị dự báo của nồng độ HBV-RNA huyết tương tại T0 đối với tình trạng VR sau 6 tháng điều trị (n = 59) Giá trị điểm cắt Chỉ tiêu HBeAg T0 AUC 95%CI p (log10copies/mL) Dương tính 0,62 0,44-0,78 7,34 0,22 HBV DNA (n = 34) (T0) Âm tính 0,60 0,39-0,79 6,43 0,47 (n = 25) Dương tính 0,77 0,59-0,89 6,17 0,003 HBV RNA (n = 34) (T0) Âm tính 0,58 0,37-0,77 2,69 0,58 (n = 25) - Nồng độ HBV-RNA huyết tương (T0) có giá trị dự báo ở mức khá tốt đối với tình trạng VR sau 6 tháng điều trị, nhưng chỉ ở nhóm BN HBeAg dương tính (AUC = 0,77; 95%CI: 0,59 - 0,89). - Nhóm BN HBeAg dương tính và có mức HBV-RNA (T0) thấp hơn 6,17 log10copies/mL có khả năng đạt tình trạng VR sau 6 tháng
15 điều trị dễ dàng hơn so với những người còn lại (RR = 9,90; 95% CI: 1,48 - 66,10; p < 0,05). - Nồng độ HBV-RNA huyết tương (T0) có giá trị dự báo ở mức tốt đối với tình trạng VR sau 12 tháng điều trị, nhưng chỉ ở nhóm BN HBeAg dương tính (AUC = 0,83; 95%CI: 0,63 - 0,95). Bảng 3.23. Giá trị dự báo tình trạng VR sau 12 tháng điều trị của nồng độ HBV-RNA huyết tương trước điều trị, phân nhóm theo đặc điểm HBeAg T0 (n =50) Chỉ Giá trị điểm cắt HBeAg T0 AUC 95%CI p tiêu (log10copies/mL) Dương tính HBV- 0,54 0,34 - 0,73 7,08 0,74 (n = 27) DNA Âm tính (T0) 0,66 0,44 - 0,85 5,37 0,38 (n = 23) Dương tính HBV- 0,83 0,63 - 0,95 5,75 0,0003 (n = 27) RNA Âm tính (T0) 0,54 0,32 - 0,75 5,01 0,74 (n = 23) - Nhóm BN HBeAg dương tính và có mức HBV-RNA (T0) thấp hơn 5,75 log10copies/mL có khả năng đạt tình trạng VR sau 12 tháng điều trị dễ dàng hơn so với những người còn lại (RR = 5,20; 95% CI: 1,44 - 18,71; p < 0,05). 3.3.1.4. Phân tích đa biến đánh giá ảnh hưởng độc lập của các yếu tố đối với tình trạng VR theo thời gian điều trị - Nồng độ HBV-RNA huyết tương trước điều trị là yếu tố tiên lượng độc lập, có ảnh hưởng tiêu cực đối với tình trạng VR sau 6 tháng ở BN HBeAg dương tính (OR = 0,40; 95% CI: 0,19 – 0,82; p < 0,05). - Nồng độ HBV-RNA huyết tương trước điều trị là yếu tố tiên lượng độc lập, có ảnh hưởng tiêu cực đối với tình trạng VR sau 12 tháng ở BN HBeAg dương tính (OR = 0,44; 95% CI: 0,23 – 0,86; p < 0,05).
16 - Không có yếu tố nào có ảnh hưởng đối với tình trạng VR sau 6 và 12 tháng điều trị ở những bệnh nhân có HBeAg ban đầu âm tính. 3.3.2. Mối liên quan giữa nồng độ HBV-RNA huyết tương với sự thay đổi của HBeAg ở BN VGBMT được điều trị bằng TDF 3.3.2.1. Mối liên quan giữa nồng độ HBV-RNA huyết tương với tình trạng đáp ứng huyết thanh HBeAg theo thời gian điều trị. - Nồng độ HBV-RNA huyết tương (T0) có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm bệnh nhân đạt thanh thải và không thanh thải HBeAg, giữ hai nhóm chuyển đảo và không chuyển đảo HBeAg tại các thời điểm sau 6 tháng và 12 tháng điều trị (p < 0,05). 3.3.2.2. Giá trị dự báo của các yếu tố đối với tình trạng đáp ứng huyết thanh HBeAg theo thời gian điều trị. Bảng 3.31. Giá trị dự báo của nồng độ HBV-RNA huyết tương (T0) với tình trạng thanh thải HBeAg Thời điểm Giá trị điểm cắt AUC 95% CI p nghiên cứu (log10 copies/mL) T6 HBVDNA 0,76 0,59-0,89 0,001 6,64 (n = 34) HBVRNA 0,82 0,65-0,93 < 0,0001 5,34 T12 HBVDNA 0,61 0,41-0,79 0,31 7,08 (n = 27) HBVRNA 0,86 0,67-0,96 < 0,0001 5,34 - Nồng độ HBV-RNA huyết tương (T0) có giá trị dự báo tình trạng thanh thải HBeAg ở mức tốt (AUC=0,82 và 0,86; p < 0,05), tốt hơn so với nồng độ HBV-DNA huyết tương. - Nồng độ HBV-RNA huyết tương (T0) có giá trị dự báo tình trạng chuyển đảo HBeAg ở mức tốt (AUC=0,78 và 0,78; p < 0,05), tốt hơn so với nồng độ HBV-DNA huyết tương. - Nhóm BN có mức HBV-RNA (T0) thấp hơn 5,34 log10copies/mL có khả năng đạt thanh thải HBeAg sau 6 và 12 tháng
17 dễ dàng hơn so với nhóm còn lại (RR = 18,79 và 17,73; p < 0,05). Bảng 3.32. Giá trị dự báo của nồng độ HBV-RNA huyết tương (T0) với tình trạng chuyển đảo HBeAg Thời điểm Giá trị điểm cắt AUC 95% CI p nghiên cứu (log10 copies/mL) T6 HBVDNA 0,76 0,59-0,89 0,001 6,64 (n = 34) HBVRNA 0,78 0,60-0,90 < 0,0001 4,89 T12 HBVDNA 0,54 0,34-0,73 0,70 7,08 (n = 27) HBVRNA 0,78 0,57-0,91 0,002 5,34 3.3.2.3. Phân tích đa biến đánh giá ảnh hưởng độc lập của các yếu tố đối với tình trạng tình trạng đáp ứng huyết thanh HBeAg theo thời gian điều trị. - Nồng độ HBV-RNA huyết tương là yếu tố dự báo độc lập đối với tình trạng thanh thải HBeAg sau 6 và 12 tháng điều trị (p < 0,05). - Không có yếu tố nào có ảnh hưởng độc lập đối với tình trạng chuyển đảo HBeAg sau 6 và 12 tháng điều trị. 3.3.2.4. Liên quan giữa xu hướng biến đổi nồng độ HBV-RNA huyết tương với tình trạng đáp ứng huyết thanh HBeAg - Nồng độ HBV-RNA huyết tương có sự khác biệt giữa hai nhóm BN thanh thải và không thanh thải HBeAg; chuyển đảo và không chuyển đảo HBeAg sau 6 và 12 tháng tại tất cả các thời điểm nghiên cứu (p < 0,05). Chương 4. BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm của đối tượng tham gia nghiên cứu 4.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng tham gia nghiên cứu 4.1.2. Đặc điểm về cận lâm sàng của đối tượng tham gia nghiên cứu Tỉ lệ đáp ứng huyết thanh HBeAg Tỉ lệ đáp ứng huyết thanh HBeAg đạt được trong nghiên cứu này là 29,41% và 33,33% bệnh nhân thanh thải HBeAg sau 6 và 12
18 tháng, trong khi có 20,59% và 25,93% bệnh nhân đạt chuyển đảo huyết thanh HBeAg sau 6 và 12 tháng. Tỉ lệ đáp ứng huyết thanh HBeAg trong nghiên cứu này tương đương với nghiên cứu của tác giả Dakin H. (2010) (26,7% chuyển đảo HBeAg sau 12 tháng) hoặc của Lou H. và CS (2019) (33,33% sau 12 tháng). Tỉ lệ đáp ứng virus Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỉ lệ BN đạt VR tăng theo thời gian, lần lượt là 7,94%; 61,02%; 78,43%; 68,00% số BN sau 3; 6; 9 và 12 tháng điều trị. Đối với điều trị bằng thuốc TDF, Dakin H. (2010) cho thấy tỷ lệ BN đạt VR ở mức 93,8%. Lou H. và CS (2019) báo cáo tỉ lệ đạt tình trạng VR sau 6 tháng điều trị bằng ETV là 43,34%, thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi. Qian J. (2022) theo dõi sau 19,5 tháng cho thấy, tỉ lệ đạt tình trạng VR là 66,67% BN. Sự khác biệt trên có thể do kỹ thuật định lượng HBV-RNA, chủng tộc, tuổi và thuốc kháng virus được sử dụng trong nghiên cứu. Đặc điểm về nồng độ HBV-RNA huyết tương T0 Nồng độ HBV-RNA huyết tương T0 trung bình là 4,97 log10copies/mL, nhóm BN HBeAg dương tính có nồng độ HBV-RNA huyết tương cao hơn so với nhóm còn lại (5,34 so với 4,13 log10copies/mL, p < 0,05). Kết quả trên tương tự với nghiên cứu của Wang M.L. (2021): 4,12 log10copies/mL, cao hơn ở nhóm BN HBeAg dương tính; Mak L.Y. và CS (2021): 5,31 log10copies/mL. 4.2. Sự biến đổi nồng độ HBV-RNA huyết tương ở BN VGBMT điều trị bằng TDF Trong nghiên cứu này, nồng độ HBV-RNA huyết tương giảm theo thời gian điều trị theo dạng hai pha: pha đầu tiên từ thời điểm trước khi bắt đầu điều trị đến sau 3 tháng, (giảm nhanh: 0,38 log10copies/mL/tháng) và pha thứ hai từ sau 3 tháng đến sau 12 tháng