Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu sự biến đổi nồng độ NT-proBNP huyết thanh và mối liên quan với hội chứng cung lượng tim thấp sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:27

Thêm vào BST

Báo xấu

24
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đề tài nhằm: Khảo sát sự biến đổi nồng độ NT-proBNP huyết thanh ở bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể; Đánh giá mối liên quan của NT-proBNP huyết thanh với hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ bắc cầu nối chủ vành có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu sự biến đổi nồng độ NT-proBNP huyết thanh và mối liên quan với hội chứng cung lượng tim thấp sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 -------------------------------------------------------- BÙI ĐỨC THÀNH NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ NT-proBNP HUYẾT THANH VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI HỘI CHỨNG CUNG LƯỢNG TIM THẤP SAU PHẨU THUẬT BẮC CẦU NỐI CHỦ VÀNH Chuyên ngành: Gây mê hồi sức Mã số: 62.72.01.22 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội – 2020
Công trình được hoàn thành tại: VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Nguyễn Hồng Sơn 2. PGS.TS. Nguyễn Thị Qúy Phản biện: 1. 2. 3. Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại: Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108. Vào hồi giờ ngày tháng năm 2020 Có thể tìm hiểu luận án tại: 1. Thư viện Quốc gia Việt Nam 2. Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng cung lượng tim thấp là tình trạng lâm sàng gây ra bởi sự giảm tưới máu hệ thống thoáng qua do rối loạn chức năng tim, kết quả là gây mất cân bằng giữa cung và cầu oxy ở mức tế bào dẫn đến toan chuyển hóa. Hội chứng cung lượng tim thấp (HCCLTT) thường gặp ở bệnh nhân (BN) cao tuổi, có giảm chức năng tâm thu và tâm trương thất trái, thời gian kẹp động mạch chủ hoặc thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) kéo dài, phẫu thuật lại, phẫu thuật kết hợp thay van và phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành. Có nhiều nguyên nhân gây HCCLTT như giảm chức năng co bóp cơ tim, các nguyên nhân do tiền gánh, hậu gánh. Các yếu tố dẫn đến suy giảm chức năng thất trái sau THNCT gồm phản ứng viêm, thiếu máu cơ tim, hạ thân nhiệt, tổn thương do tái tưới máu, bảo vệ tế bào cơ tim không đầy đủ và phẫu thuật tâm thất. Giảm cung lượng tim do suy tim sau mổ khá thường gặp, chiếm tỷ lệ khoảng 30% các ca PT bắc cầu nối chủ vành. Trong những năm gần đây, các nhà khoa học quan tâm nhiều đến vai trò của các peptide lợi niệu (Natriuretic peptid). Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy vai trò của NT-proBNP(N-Terminal pro-B- Type Natriuretic Peptide) trong chẩn đoán sớm suy tim, đánh giá mức độ nặng cũng như đánh giá hiệu quả điều trị và tiên lượng suy tim. NT- proBNP cũng được sử dụng để nghiên cứu xác định các yếu tố liên quan đến suy tim. Tại Việt Nam các đề tài nghiên cứu sự biến đổi nồng độ NT-pro BNP chủ yếu ở BN suy tim trong lĩnh vực nội khoa. Còn trên phạm vi ngoại khoa, với bệnh nhân PT bắc cầu nối chủ vành thì chưa có công trình nào nghiên cứu về vai trò của NT-proBNP sau mổ. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài này với hai mục tiêu: 1. Khảo sát sự biến đổi nồng độ NT-proBNP huyết thanh ở bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể. 2. Đánh giá mối liên quan của NT-proBNP huyết thanh với hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ bắc cầu nối chủ vành có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể.
2 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành với tuần hoàn ngoài cơ thể Sau phẫu thuật tim dưới THNCT, bệnh nhân thoát khỏi sự hỗ trợ của máy tim phổi nhân tạo, lúc này trên BN diễn ra quá trình phục hồi chức năng các cơ quan đặc biệt là tim và phổi, quá trình này kéo dài trung bình khoảng 2 – 7 ngày, gọi đây là giai đoạn sớm sau phẫu thuật tim. Giai đoạn này có thể xảy ra các biến chứng: -Rối loạn về huyết áp: tụt huyết áp thường gặp trong những giờ đầu sau PT. - Rối loạn nhịp tim: nhịp chậm, nhịp xoang nhanh, rung nhĩ… - Hội chứng cung lượng tim thấp: thường gặp trong khoảng 6 – 8 giờ sau PT. - Suy thất phải và tăng áp động mạch phổi. - Rối loạn chức năng tâm trương. - Sốc rối loạn phân bố. - Thiếu máu cơ tim và nhồi máu cơ tim. 1.2. Hội chứng cung lượng tim thấp do suy tim sau phẫu thuật 1.2.1. Cung lượng tim và chỉ số tim Hoạt động của tim được thể hiện bằng lưu lượng tim hay cung lượng tim (CO: cardiac output). Đó là lượng máu mà tim bơm ra trung bình trong mỗi phút để thỏa mãn nhu cầu chuyển hóa của toàn cơ thể. CO = Thể tích 1 nhát bóp x Tần số tim Giá trị trung bình của CO: 5 – 6lít/phút. Chỉ số tim (CI: cardiac index) được định nghĩa là lưu lượng máu bơm ra từ tim trong một phút trên một đơn vị diện tích da, là một cách biểu thị khác của cung lượng tim. Chỉ số này không phụ thuộc vào vóc người to, nhỏ, nặng, nhẹ nên dễ so sánh trong khi áp dụng vào lâm sàng. CI = CO / Diện tích cơ thể Giá trị trung bình của CI: 2,5 – 3,5 lít/phút/m2 . 1.2.2. Hội chứng giảm cung lượng tim do suy tim Giảm cung lượng tim do suy tim sau phẫu thuật tim: là tình trạng lâm sàng gây ra bởi giảm áp lực tưới máu hệ thống, thứ phát của suy giảm chức năng cơ tim gây ra mất cân bằng giữa cung cấp và tiêu thụ ôxy ở ngưỡng tế bào, hình thành tình trạng toan chuyển hóa.
3 Không có một định nghĩa chính thức về hội chứng giảm cung lượng tim do suy tim sau PT với THNCT. Tuy nhiên, theo nhiều tác giả, giảm cung lượng tim do suy tim sau PT tim với THNCT là khi bệnh nhân cần phải đặt bóng đối xung động mạch chủ sau mổ hoặc khi bệnh nhân cần dùng thuốc trợ tim, vận mạch (liều dopamin > 5 µg/kg/phút hay dobutamin, adrenalin, noradrenalin, milrinon với bất kỳ liều nào) từ ≥ 30 phút sau mổ để giữ được huyết áp tâm thu > 90 mmHg và chỉ số tim > 2,2 L/phút/m2, sau khi đã tối ưu hóa tiền gánh, đảm bảo hậu gánh, cũng như điều chỉnh các rối loạn về điện giải và khí máu. Vela đưa ra khuyến cáo về hội chứng giảm cung lượng tim do suy tim sau PT với THNCT: - Chỉ số tim < 2,2 L/phút/m2, không phối hợp với giảm thể tích tuần hoàn. Có thể do suy thất phải hoặc suy thất trái hoặc cả hai và có thể đi kèm hoặc không tình trạng ứ huyết phổi. HA động mạch bình thường hoặc giảm. - Những biểu hiện lâm sàng xuất hiện trong hội chứng giảm cung lượng tim: thường dùng khi BN không được theo dõi cung lượng tim: thiểu niệu (nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ), độ bão hòa ôxy máu tĩnh mạch trung tâm < 60 % (với độ bão hòa ôxy máu động mạch bình thường) và/hoặc lactate > 3 mmol/l, không có tình trạng thiếu thể tích tuần hoàn. - Trường hợp nặng hơn: chỉ số tim < 2 L/phút/m2, HA tâm thu < 90 mmHg, thiểu niệu và không thiếu thể tích tuần hoàn. 1.2.3. Các phương pháp chính theo dõi huyết động trong gây mê hồi sức phẫu thuật tim -Phương pháp đo huyết áp động mạch xâm lấn. - Catheter Swan-Ganz: đo các áp lực ĐM phổi, ĐM phổi bít, cung lượng tim và một số giá trị khác. - Siêu âm tim: qua thành ngực hoặc qua thực quản. - Theo dõi cung lượng tim bằng kỹ thuật hòa loãng toàn cơ thể (PiCCO) hoặc qua phân tích dạng sóng động mạch đập (Flotrac). 1.3. N-Terminal pro-B-type natriuretic peptide (NT-proBNP) 1.3.1. Cấu trúc phân tử và sự tạo thành NT-proBNP Sự tạo thành NT-proBNP: Trong tế bào cơ tim, preproBNP tách ra thành proBNP (108 amino acid) và một peptide tín hiệu (26 amino acid). Khi cơ tim bị tổn thương, quá tải về áp lực hoặc thể tích, proBNP sẽ được phóng thích vào máu. Trong quá trình được phóng thích vào máu, dưới tác dụng của men ly giải protein là corin/furin nó sẽ được
4 tách thành hai thành phần gồm BNP (32 amino acid) và NT-proBNP (76 amino acid). 1.3.2. Nồng độ NT-proBNP trong máu Sử dụng giá trị NT-proBNP bằng 125 pg/ml được xem là mốc đơn giản ở BN có nguy cơ suy tim, với giá trị tiên đoán âm tính rất cao. Tuy nhiên theo tuổi có thể hữu ích hơn:Dưới 50 tuổi: 50 pg/ml; Từ 50 đến 75 tuổi: 75 – 125 pg/ml; Trên 75 tuổi: 125 pg/ml. Cơ quan quản lý thực phẩm và thuốc Hoa Kỳ (FDA) chứng nhận giá trị 250 – 300 pg/ml cho người  75 tuổi. 1.3.3. Định lượng nồng độ NT-proBNP huyết thanh Phân tích sinh hóa của NT-proBNP được tiến hành bằng xét nghiệm miễn dịch điện hóa huỳnh quang ECLIA (Electro chemilumin escence immunoassay) một giai đoạn hoặc hai giai đoạn trên máy Roche Elecsys 2010, và phân tích xét nghiệm miễn dịch bằng MODULAR ANALYTICS E170. Phương pháp miễn dịch điện hóa huỳnh quang có đặc điểm như sau: * Nguyên lý kẹp giữa (Sandwich): - Thời kỳ ủ đầu tiên: kháng nguyên trong mẫu thử kẹp giữa một kháng thể đơn dòng đặc hiệu NT-proBNP được biotin hóa và một kháng thể đơn dòng đặc hiệu NT-proBNP được đánh dấu bằng ruthenium hình thành một phức hợp kẹp giữa (sandwich). - Thời kỳ ủ thứ hai: Sau khi thêm các vi hạt phủ ngoài bằng Streptavidin thì phức hợp sandwich trở nên dính kết chuyển sang pha rắn nhờ phản ứng của Biotin và Streptavidin. Hỗn hợp này được hút đưa vào buồng đo, ở đây các vi hạt bị hút bằng từ tính lên bề mặt của điện cực. Sau đó các chất không gắn kết sẽ bị loại cùng với dung dịch procell. Cho điện áp vào điện cực sẽ tạo nên sự phát quang hóa học. Tín hiệu phát quang được thu và đo bằng bộ khuếch đại quang từ. Kết quả được xác định dựa trên một đường cong chuẩn của máy. * Thuốc thử:M: các vi hạt được phủ xung quanh bởi streptavidin; R1: kháng thểđơn dòng kháng NT-proBNP (từ chuột) được Biotin hóa; R2: kháng thểđơn dòng kháng NT-proBNP (cừu) được đánh dấu bằng phức hợp ruthenium. * Ống đựng và bảo quản bệnh phẩm: ống đựng máu có chứa sẵn K2 - hoặc K3 -EDTA plasma. Máu được quay ly tâm và tách huyết thanh.Mẫu máu ổn định 3 ngày ở nhiệt độ 200 C – 250 C, 6 ngày ở 20 C – 80 C, 24 tháng ở –200 C.
5 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 107 bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành với tuần hoàn ngoài cơ thể được phẫu thuật tại Bệnh viện Tim - TP. Hồ Chí Minh, từ tháng 10/2012 đến tháng 6/2014. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn - Tuổi từ 18 trở lên, không phân biệt giới tính. - Chỉ định phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành với tuần hoàn ngoài cơ thể. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: - Tuổi < 18 - Bệnh nhân có phẫu thuật tim kết hợp khác - Bệnh nhân có suy chức năng thận (Creatinin > 1,6 mg/dl). - Nhồi máu cơ tim cấp. - Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) nặng. - Bệnh nhân không hợp tác nghiên cứu. 2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu: - Tử vong trong vòng 24h sau mổ. - Bệnh nhân không hợp tác nghiên cứu. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, mô tả theo dõi dọc có so sánh. 2.2.2. Phương tiện và dụng cụ nghiên cứu - Catheter động mạch cỡ 20G, hãng Vygon (Pháp). - Catheter tĩnh mạch trung tâm 3 nòng, 7Fr B.Braun (Đức). - Máy siêu âm màu Philips Bothel.WA (Mỹ). -Hệ thống theo dõi huyết động Flotrac/Vigileo (Mỹ). - Máy theo dõi chức năng sinh tồn (monitor): Philips MP40 (Mỹ). - Máy xét nghiệm miễn dịch Cobas e602, Roche (Thụy Sỹ). - Thuốc Dobutamin (Bivid Co, Đức): ống thủy tinh 250 mg/20ml - Thuốc Noradrenalin (Levonor, Ba Lan: ống 1mg/ml. - Thuốc Adrenalin (Minh Dân, Việt Nam): ống 1mg/ml.
6 2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu 2.2.3.1. Chuẩn bị trước mổ: Ghi nhận tiền sử trước mổ, các thông số của BN, chẩn đoán suy tim mạn tính theo tiêu chuẩn Framingham, phân độ suy tim theo NYHA, đánh giá thang điểm EuroSCORE, làm các xét nghiệm máu, chụp X- Quang tim phổi, điện tâm đồ, siêu âm Doppler tim, chụp động mạch vành, hội chẩn quyết định phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành với THNCT. 2.2.3.2. Giai đoạn trong mổ: - Gắn monitor theo dõi các chỉ số sinh tồn. - Đặt Catheter ĐM quay đo huyết áp ĐM xâm lấn với gây tê tại chỗ. - Đặt Catheter 3 nòng vào TM cảnh trong để theo dõi áp lực TM trung ương (CVP): đặt catheter Central-line số 16 qua TM cảnh trong. Vị trí đầu catheter tương ứng với vị trí của TM chủ trên đổ vào nhĩ phải (độ sâu của catheter khoảng 15 cm). Áp lực TM trung tâm đo bằng sensor Truwave đơn vị mmHg, điểm zero đặt thước đo là giao điểm của đường nách giữa và khoảng liên sườn 4. - Đặt hệ thống Flotrac đo các chỉ số tim mạch: cung lượng tim (CO), chỉ số tim (CI), thể tích nhát bóp (SV), chỉ số thể tích nhát bóp (SVI), biến thiên thể tích nhát bóp (SVV),sức cản mạch hệ thống (SVR). - Xét nghiệm NT-proBNP ngay khi BN lên phòng mổ, trước khi thực hiện các thủ thuật. 2.2.3.3. Giai đoạn sau mổ về khoa hồi sức tích cực - Theo dõi liên tục các chỉ số sinh tồn trên monitor: nhịp tim, huyết áp ĐM xâm lấn, nhịp thở, kiểu thở, độ bão hoà oxy máu (SpO2), áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) và nhiệt độ. - Theo dõi chỉ số tim (CI), cung lượng tim (CO), chỉ số thể tich nhát bóp (SVI) thông qua hệ thống đo cung lượng tim liên tục Flotrac. - Siêu âm tim qua thành ngực: đánh giá chức năng thất trái (EF), áp lực động mạch phổi tâm thu (PAPs), rối loạn vận động vùng, tràn dịch màng phổi, màng tim (nếu có). -Theo dõi và điều trị HCCLTT do suy tim cấp sau mổ. - Xét nghiệm nồng độ NT-proBNP huyết thanh tại các thời đ iểm nghiên cứu sau mổ: + Chuẩn bị mẫu: lấy 1ml máu tĩnh mạch cho vào ống nghiệm có chứa K 2 - hoặc K3 -EDTA plasma. Ống nghiệm được ghi họ tên, tuổi của BN nghiên cứu và được dán mã vạch. Sau khi lấy máu cho ống đựng
7 bệnh phẩm vào hộp nước đá và đưa đến phòng xét nghiệm. Thời gian từ khi lấy máu xét nghiệm trên BN đến khi cho ống xét nghiệm vào máy tối đa 30 phút. Xét nghiệm được thực hiện trên máy miễn dịch tự động Cobas e602 của Roche. + Tiến hành làm xét nghiệm: Dùng pipettes Roche CARDIAC lấy máu từ ống chứa mẫu có nắp đậy bằng cao su. Trước khi lấy mẫu máu ra khỏi ống, ấn hoàn toàn piston và sau đó đâm kim xuyên qua nắp ống cao su. Luôn đảm bảo máu đã đồng nhất hoàn toàn trước khi cho vào que thử (bằng cách lắc ống nhẹ nhàng nhiều lần trước khi lấy mẫu). Rút từ ống chứa mẫu đúng 150 µl máu vào pipette (theo vạch trên pipette) và đảm bảo không chứa bọt khí. + Máy phân tích tự động tính toán nồng độ chất phân tích trong mỗi mẫu đo (dưới dạng pmol/L hoặc pg/mL). 2.2.3.4. Thu thập kết quả Kết quả nghiên cứu được thu thập tại các thời điểm: - No: ngày hôm trước phẫu thuật (riêng xét nghiệm NT-proBNP và các thông số huyết động được đánh giá qua hệ thống Flotrac sẽ được thực hiện khi BN lên phòng mổ, trước phẫu thuật). - N1: Ngày thứ nhất sau phẫu thuật (sau 2 giờ về hồi sức). - N2: Ngày thứ 2 sau phẫu thuật (8 giờ sáng). - N3: Ngày thứ 3 sau phẫu thuật (8 giờ sáng). - N4: Ngày thứ 4 sau phẫu thuật (8 giờ sáng). - N5: Ngày thứ 5 sau phẫu thuật (8 giờ sáng). Ngoài ra, theo dõi chỉ số lâm sàng, các thông số tim mạch, xét nghiệm NT-proBNP và liều lượng thuốc trợ tim – vận mạch tại thời điểm BN có biểu hiện suy giảm chức năng tim hoặc khi BN có biểu hiện HCCLTT. 2.2.4. Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu 2.2.4.1. Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu đặc điểm chung: - Tuổi (năm): được chia làm 3 nhóm < 50 tuổi, từ 50 – 75 và > 75 tuổi. - Giới: nam/ nữ, tỷ lệ % nam/ nữ - Chiều cao (cm), cân nặng (kg). - Chỉ số khối cơ thể (BMI): BMI (kg/m2 da) = Cân nặng/(Chiều cao)2 . Theo tổ chức y tế thế giới: BMI < 18,5 thiếu cân BMI = 18,5 – 24,99 bình thường
8 BMI ≥ 25 thừa cân - Chẩn đoán suy tim mạn tính trước mổ theo Framingham. - Phân độ suy tim theo NYHAI; NYHAII; NYHAIII, NYHAIV. 2.2.4.2. Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu sự biến đổi nồng độ NT-proBNP với các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: - Huyết áp tối đa, tối thiểu (mmHg): Chẩn đoán huyết áp thấp theo Hội Tim mạch học Việt Nam: HA tâm thu < 90 mmHg và/hoặc HA tâm trương < 60 mmHg. - Áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP): Đánh giá thông qua Flotrac. + CVP bình thường: CVP = 5-12 cmH2 O + CVP cao: CVP > 12 cmH2 O - Đánh giá chức năng tâm thu thất trái: Dựa vào phân suất tống máu (EF) trên siêu âm Doppler tim: + EF bình thường: EF = 55 - 70% + EF giảm: EF < 55% Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng chỉ số EF ≤ 50% là có rối loạn chức năng tâm thu thất trái. - Đánh giá áp lực động mạch phổi thì tâm thu (PAPs): + PAPs bình thường: < 30 mmHg + PAPs tăng: ≥ 30 mmHg - Đánh giá các thông số huyết động: Dựa vào monitor theo dõi liên tục cung lượng tim (CCO) thông qua hệ thống Flotrac: + Chỉ số tim (CI): CI bình thường: 2,5 – 4,0 L/phút/m2 CI giảm: ≤ 2,4 L/phút/m2 + Cung lượng tim (CO): CO bình thường: 4,0 – 8,0 L/phút CO giảm: < 4,0 L/phút + Chỉ số thể tích nhát bóp (SVI): SVI bình thường: 33 – 47 ml/m2 SVI giảm: ≤ 32 ml/m2 2.2.4.3. Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu mối liên quan của NT- proBNP với HCCLTT sau mổ: -Mối liên quan của NT-proBNP với khả năng dựđoán HCCLTT: Tiêu chuẩn chẩn đoán HCCLTT sau mổ:
9 + Chỉ số tim CI < 2,2 L/phút/m2 , không phối hợp với giảm thể tích tuần hoàn. Có thể do suy thất phải hoặc suy thất trái hoặc cả hai và có thể đi kèm hoặc không tình trạng ứ huyết phổi. HA động mạch bình thường hoặc giảm. + Trường hợp nặng hơn: chỉ số tim CI < 2,0 L/phút/m2 , HA tâm thu < 90 mmHg, thiểu niệu và không thiếu thể tích tuần hoàn. - Khuyến cáo điểm cắt NT-proBNP cho chẩn đoán suy tim cấp: Bảng 2.1. Giá trị điểm cắt chẩn đoán suy tim theo lứa tuổi Điểm cắt tối ưu Chẩn đoán suy tim Tuổi (pg/ml) < 50  450 Chẩn đoán xác định 50 – 75  900 suy tim > 75  1800 Có thể loại trừ suy tim cấp mọi lứa tuổi < 300 Điểm cắt là điểm mà nồng độ NT-proBNP cho độ nhạy và độ đặc hiệu lớn nhất, được xác định bằng chỉ số J (Youden Index) lớn nhất. J = max (độ nhạy + độ đặc hiệu -1). - Mối liên quan của NT-proBNP với khả năng tiên lượng HCCLTT: Trong nghiên cứu của chúng tôi có sử dụng chỉ số tiên lượng EuroSCOREđể tiên lượng nguy cơ suy tim cấp sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành. Đây là chỉ số tương đối đơn giản dựa trên tính toán 17 thông số do bệnh nhân, do tim hay do cuộc mổ. Thông thường chỉ số EuroSCORE được chia làm 3 mức nguy cơ:  EuroSCORE 0-2 điểm: nguy cơ thấp  EuroSCORE 2-5 điểm: nguy cơ trung bình  EuroSCORE > 5 điểm: nguy cơ cao - Mối liên quan của NT-proBNP với chỉ số cường tim vận mạch VIS sau mổ: IS = liều dopamin (µg/kg/phút) + liều dobutamin (µg/kg/phút) + 100 x liều epinephrin (µg/kg/phút). VIS = IS + 10 x liều milrinon (µg/kg/phút) + 10000 x liều vasopressin (UI/kg/phút) + 100 x liều norepinephrin (µg/kg/phút). Trong công thức trên, những thuốc không sử dụng có giá trị liều bằng 0. Chúng tôi đánh giá VIS tại các thời điểm N1, N2, N3, N4, N5. Những BN có VIS > 15 được coi là nhóm có giá trị VIS cao và VIS ≤ 15 là thấp.
10 2.3. Xử lý và phân tích số liệu Số liệu định lượng được nhập bằng phần mềm Epi Data 6 và xử lý bằng phần mềm STATA14.0. BN có chỉ định PT bắc cầu nối chủ vành Loại trừ Lựa chọn N0: Đặc điểm lâm sàng, siêu âm tim Xét nghiệm NT-proBNP Đánh giá các thông số huyết động PT bắc cầu nối chủ vành Mổ về hồi sức N1 N2 N3 N4 N5 Đặc điểm lâm sàng, siêu âm tim Xét nghiệm NT-proBNP Đánh giá các thông số huyếtđộng Không cóHCCLTT Có HCCLTT Mục tiêu 1 Mục tiêu2 Sơ đồ 2.1. Thiết kế nghiên cứu
11 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu - Độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 60,7 ± 9,4.BNở độ tuổi 50- 75 là chủ yếu (chiếm 87,8%).Bệnh nhân nam giới nhiều hơn nữ giới (72 BN nam so với 35 BN nữ). - Có 36/107 trường hợp (33,64%) được chẩn đoán suy tim mạn tính trước mổ.Mức độ suy tim NYHA II và NYHA III là chủ yếu, chiếm tỷ lệ lần lượt 55,6% và 33,3%. - Trước PT, các BN có chỉ số EuroScore mức 3-5 điểm chiếm nhiều hơn với tỷ lệ 58%. - PT nối 3 và 4 cầu mạch vành là chủ yếu với tỷ lệ lần lượt 48,6%; 33,6%.Thời gian THNCT và kẹp ĐMC trung bình của các đối tượng nghiên cứu lần lượt 126,8 ± 27,1 phút và 87,7 ± 23,4 phút. 3.2. Khảo sát sự biến đổi nồng độ NT-proBNP huyết thanh ở bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành. Bảng 3.11. Nồng độ NT-proBNP trung bình tại các thời điểm NT-proBNP (pg/ml) Thời điểm ± SD Trung vị N0 491,2 ± 601,1 364,7 N1 972,5 ± 1608,05 838,5 N2 1915,1 ± 2513 1792,4 N3 4057,26 ± 4458,12 3766,2 N4 3981,78 ± 4549,03 3157,1 N5 3457,81 ± 4110,98 2845,3 p < 0,05 Nhận xét: Sau PT, nồng độ NT-proBNP trung bình tăng nhẹ tại thời điểm N1 với 972,5 pg/ml, sau đó tăng cao và đạt đỉnh 4057,26 pg/ml tại N3, có xu hướng giảm dần với 3457,81 pg/ml ở thời điểm N5. Sự khác biệt về nồng độ NT-proBNP tại các thời điểm sau mổ so với trước mổ có ý nghĩa với p
12 Bảng 3.14. Nồng độ NT-proBNP và phân suất tống máu EF sau PT NT-proBNP (pg/ml) Thời Hệ số tương EF% Trung điểm ± SD quan (r) vị ≤ 50 (n=50) 571,65 ± 2196,71 949,15 N1 > 50 (n=57) 447 ± 609,45 195,4 -0,396; > 0,05 p < 0,001 ≤ 50 (n=49) 4450,07 ± 4417,48 2964 N2 > 50 (n=58) 1514,91 ± 1384,37 1063 -0,49; > 0,05 p < 0,001 ≤ 50 (n=50) 6026,43 ± 5597,83 4819 N3 > 50 (n=57) 2301,03 ± 2081,84 1816 -0,489; > 0,05 p < 0,001 ≤ 50 (n=44) 5958,9 ± 5865,69 5066 N4 > 50 (n=63) 2600,93 ± 2608,74 1873 -0,408; > 0,05 p < 0,001 ≤ 50 (n=43) 5202,64 ± 5311,8 4069 N5 > 50 (n=64) 2285,5 ± 2480,12 1743 -0,392; > 0,05 p < 0,001 Nhận xét:Tại các thời điểm N1, N2, N3, N4 và N5 sau mổ, nồng độ NT-proBNP trung bình ở nhóm BN có EF ≤ 50% cao hơn nhóm có EF > 50%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Tuy nhiên, có mối tương quan nghịch, mức độ trung bình giữa nồng độ NT-proBNP và EF.
13 Bảng 3.16. Nồng độ NT-proBNP và chỉ số tim CI sa u phẫu thuật NT-proBNP (pg/ml) Thời CI Hệ số tương Trung điểm (l/phút/m2 ) ± SD quan (r) vị < 2,4 (n=14) 2589,95 ± 1535 2731,5 N1 ≥ 2,4 (n=93) 729,1 ± 1539,95 255 -0,35; > 0,05 p < 0,001 < 2,4 (n=11) 8376 ± 8321,13 5370 N2 ≥ 2,4 (n=96) 2472,86 ± 2525,27 1529 -0,516; > 0,05 p < 0,01 < 2,4 (n=3) 10118 ± 3659,22 10758 N3 ≥ 2,4 (n=104) 3881,8 ± 4428,38 2431 -0,436; > 0,05 p < 0,05 < 2,4 (n=0) N4 ≥ 2,4 (n=107) 3981,78 ± 4549,03 2430 -0,309; > 0,05 p < 2,4 (n=0) N5 ≥ 2,4 (n=107) 3457,81 ± 4110,98 2079 -0,289; > 0,05 p Nhận xét:Tại các thời điểm N1, N2, N3 sau mổ, nồng độ NT-proBNP trung bình ở nhóm BN có CI < 2,4 l/phút/m2 cao hơn nhóm có CI ≥ 2,4 l/phút/m2 (p < 0,05). Có mối tương quan nghịch, mức độ trung bình giữa nồng độ NT-proBNP và chỉ số tim CI. 3.3. Mối liên quan của NT-proBNP huyết thanh với hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ bắc cầu nối chủ vành. 3.3.1. Mối liên quan của NT-proBNP với khả năng dự đoán HCCLTT Bảng 3.19. Tỷ lệ HCCLTT sau mổ (n=107) Không có HCCLTT Có HCCLTT p Thời điểm n % n % Ngày 1 94 87,9 13 12,1 < 0,05 Ngày 2 98 91,6 9 8,4 < 0,05 Ngày 3 104 97,2 3 2,8 < 0,05 Ngày 4 107 100,0 0 0,0 - Ngày 5 107 100,0 0 0,0 - Sau mổ chung 82 76,6 25 23,4 < 0,05
14 Nhận xét: Sau mổ, ngày thứ nhất có 13 trường hợp (chiếm 12,1%), ngày thứ 2 có 9 trường hợp (8,4%), ngày thứ 3 có 3 trường hợp (2,8%) được chẩn đoán HCCLTT. Số BN có HCCLTT sau mổ là 25 trường hợp (chiếm 23,4 %). Sự khác biệt giữa nhóm BN có HCCLTT và không có HCCLTT là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. 1.00 1.00 0.75 0.75 Sen sitivity/Specificity Sensitiv ity 0.50 0.50 0.25 0.2 5 0.0 0 0.0 0 0. 00 0.25 0.50 0.75 1.00 Prob abilit y c ut of f 0. 00 0. 25 0.50 0.75 1.00 1 - Speci ficit y Area unde r ROC cur ve = 0.8650 S ensit ivit y Specif icity Biểu đồ 3.1.Ngưỡng NT-proBNP và khả năng dự đoán HCCLTT ngày 1 - Điểm cắt ngưỡng nồng độ NT-proBNP sau mổ ngày 1: 951,5 pg/ml. - Độ nhạy (Se): 92,3%; độ đặc hiệu (Sp): 78,7%. - Chỉ số J (Youden Index): 0,71 - Diện tích dưới đường cong AUC (CI95%): 0,865 (0,72 – 1) với 1.0 0 1.0 0 0. 75 0. 75 Sen sitivit y/Specificit y Se ns iti vity 0.5 0 0.5 0 0.25 0.25 0. 00 0.0 0 0. 00 0.25 0.50 0.75 1.00 0. 00 0. 25 0.50 0.75 1.00 Prob abilit y c ut of f 1 - Speci ficit y S ensit ivit y Specif icity Area unde r ROC cur ve = 0.8549 p
15 Biểu đồ 3.3. Ngưỡng NT-proBNP và khả năng dự đoán HCCLTT ngày 3 - Điểm cắt ngưỡng nồng độ NT-proBNP sau mổ ngày 3: 4601 pg/ml. - Độ nhạy (Se): 100,0%; độ đặc hiệu (Sp): 74,8%. - Chỉ số J (Youden Index): 0,748 - Diện tích dưới đường cong AUC (CI95%): 0,848(0,72-0,98) với p5 21 22,3 9 69,2 30 28,0 871,8pg/ml 24 25,5 12 92,3 36 33,6 5 24 24,5 6 66,7 30 28,0
16 ≤2516pg/ml 68 69,4 2 22,2 70 65,4 Cut-off >2516pg/ml 30 30,6 7 77,8 37 34,6 5 28 26,9 2 66,7 30 28,0 >0,05 EuroSCORE Se, Sp, ĐCX Se: 73,1%; Sp 66,7%; ĐCX: 72,9% ≤,3556pg/ml 74 71,8 0 0 74 69,8 Cut-off >3556pg/ml 29 28,2 3 100 32 30,2
17 3.3.3. Mối liên quan giữa NT-ProBNP huyết thanh với chỉ số cường tim vận mạch sau mổ (VIS) 100 80 60 40 20 0 0 50 00 1000 0 15000 NT-ProBNP - N1 VIS - N 1 Fit te d val ues VIS Ngày 1 = 0,002 x NT-Pro BNP Ngày 1 + 12,15; r =0,175; p>0,05 Biểu đồ 3.4. Tương quan giữa NT-proBNP và điểm VIS sau mổ ngày 1. 200 150 100 50 0 0 5000 10000 15 000 20000 25000 NT-Pro BNP - N2 VIS - N2 Fitted v alues VIS Ngày 2 = 0.001 x NT-Pro BNP Ngày 2 + 9,44; r= 0,193; p>0,05 Biểu đồ 3.5. Tương quan giữa NT-proBNP và điểm VIS sau mổ ngày 2. 100 50 0 0 10000 20000 3000 0 NT-Pr oBNP - N3 VIS - N 3 F itted values VIS Ngày 3 = 0.001 x NT-Pro BNP Ngày 3 + 5,58; r= 0,257; p>0,05 Biểu đồ 3.6. Tương quan giữa NT-proBNP và điểm VIS sau mổ ngày 3. 100 80 60 40 20 0 0 10000 20000 30000 40000 NT-Pr oBNP - N4 VIS - N 4 F itted values VIS Ngày 4 = 0.0008 x NT-Pro BNP Ngày 4 + 5,69; r= 0,203; p>0,05
18 Biểu đồ 3.7. Tương quan giữa NT-proBNP và điểm VIS sau mổ ngày 4. 600 400 200 0 0 10000 20000 30000 NT-Pr oBNP - N5 VIS - N 5 F itted values VIS Ngày 5 = 0.001 x NT-Pro BNP Ngày 5 + 8,42; r= 0,09; p >0,05 Biểu đồ 3.8. Tương quan giữa NT-proBNP và điểm VIS sau mổ ngày 5. Nhận xét: Các biểu đồ trên cho thấy, về cơ bản, tương quan giữa NT- proBNP với chỉ số VIS là tương quan thuận, mức độ yếu và không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 60,7 ± 9,4 tuổi,hầu hết từ 50-75 tuổi với 94 BN. Chúng tôi phân nhóm tuổi làm ba nhóm: dưới 50 tuổi, từ 50 đến 75 tuổi và trên 75 tuổi. Sự phân chia này phù hợp với Januzzi JL trong việc chọn điểm cắt của tuổi để đánh giá NT- proBNP. Về phân bố BN theo giới, kết quả nghiên cứu cho thấy đối tượng nam là chủ yếu với 72 BN, chiếm tỷ lệ 67,3%. Còn nghiên cứu của Nguyễn Thị Qúy trên 330 BN phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành thì tỷ lệ nam : nữ là 2,75 : 1.Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả gần tương tự khi tỷ lệ nam hơn nữ tới 2,1 lần. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian THNCT trung bình là 126,8 ± 27,1 phút, thời gian kẹp ĐM chủ trung bình là 87,7 ± 23,4 phút. Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Thị Qúy và Dương Ngọc Định. Nghiên cứu của chúng tôi, cũng như một số tác giả khác trong nước đều cho thấy thời gian THNCT, thời gian kẹp ĐM chủ trung bình dài hơn so với nghiên cứu của một số tác giả ngoài nước như nghiên cứu của Mustafa Cerrahoglu có thời gian THNCT 101 ± 36,41 phút, thời gian kẹp ĐM chủ 57,23 ± 20,66 phút, nghiên cứu của Guillermo Reyescó thời gian THNCT là 101,8 ± 35,3 phút, thời gian kẹp ĐM chủ là 66,4 ± 27,8 phút.