Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu thực trạng nhiễm giun xoắn (Trichinella spp) tại một số tỉnh miền Bắc Việt Nam và hiệu quả biện pháp can thiệp (2015 – 2017)

Chia sẻ: Co Ti Thanh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:24

Thêm vào BST

Báo xấu

20
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục đích cơ bản của luận án này là mô tả thực trạng nhiễm giun xoắn trên người và động vật tại 4 tỉnh: Yên Bái, Sơn La, Điện Biên và Thanh Hóa năm 2015. Phân tích một số yếu tố liên quan tới tình trạng nhiễm giun xoắn ở người tại các điểm nghiên cứu;...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu thực trạng nhiễm giun xoắn (Trichinella spp) tại một số tỉnh miền Bắc Việt Nam và hiệu quả biện pháp can thiệp (2015 – 2017)

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tại Việt Nam, bệnh giun xoắn được phát hiện trên người từ năm 1967. Đến nay đã có ít nhất 5 vụ dịch giun xoắn xảy ra tại các tỉnh Lai Châu, Điện Biên, Sơn La, Yên Bái, Thanh Hóa với trên 140 người mắc và 15 người tử vong. Bệnh giun xoắn được xếp ở nhóm C trong Luật phòng, chống bệnh truyền nhiễm số 3/2007/QH 12, ngày 21 tháng 11 năm 2007. Các nghiên cứu dịch tễ Trichinella tại Việt Nam còn hạn chế, chủ yếu là mô tả hình thái dịch, triệu chứng lâm sàng và điều trị và phòng chống bệnh giun xoắn tại các vụ dịch xảy ra. Do vậy cần có một nghiên cứu toàn diện hơn về bệnh giun xoắn tại cộng đồng để tìm hiểu về dịch tễ sự lưu hành bệnh, sự tồn tại các ổ bệnh trong tự nhiên, loài giun xoắn và diễn biến của bệnh trong cộng đồng tại những vùng đã từng xảy dịch để từ đó đề xuất được các biện pháp dự phòng và chống dịch bệnh giun xoắn hiệu quả. Từ thực tiễn và ý nghĩa nêu trên, đề tài: “Nghiên cứu thực trạng nhiễm giun xoắn (Trichinella spp) tại một số tỉnh miền Bắc Việt Nam và hiệu quả biện pháp can thiệp (2015 – 2017)” được triển khai. Mục tiêu 1. Mô tả thực trạng nhiễm giun xoắn trên người và động vật tại 4 tỉnh: Yên Bái, Sơn La, Điện Biên và Thanh Hóa năm 2015. 2. Phân tích một số yếu tố liên quan tới tình trạng nhiễm giun xoắn ở người tại các điểm nghiên cứu. 3. Đánh giá hiệu quả can thiệp cộng đồng bằng truyền thông giáo dục sức khỏe tại các điểm nghiên cứu. TÍNH KHOA HỌC, TÍNH MỚI VÀ TÍNH THỰC TIỄN CỦA LUẬN ÁN - Đánh giá được thực trạng nhiễm giun xoắn trên người và lợn nuôi, chuột tại 20 xã thuộc 4 huyện có dịch giun xoắn cũ với tỷ lệ nhiễm ấu trùng trên người là 10,5% ở Điện Biên; 9,8% ở Sơn La và 1,4% ở Thanh Hóa; - Tỷ lệ nhiễm giun xoắn ở lợn và chuột là 0,12% tại Sơn La. - Bằng kỹ thuật sinh học phân tử và giải trình tự gen, đề tài đã xác định được loài giun xoắn ở chuột là loài Trichinella spiralis. CẤU TRÚC LUẬN ÁN Luận án gồm 119 trang được chia thành các phần sau: Đặt vấn đề (2 trang), tổng quan tài liệu (32 trang); Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (20 trang); Kết quả nghiên cứu (34 trang); Bàn luận (27 trang); Kết luận (2 trang); Kiến nghị (1
2 trang). Tính mới, tính khoa học (1 trang). Luận án có 33 bảng, 26 hình , 116 tài liệu tham khảo (25 tài liệu tiếng Việt và 91 tài liệu tiếng Anh) và 05 Phụ lục. Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đặc điểm sinh học giun xoắn Giun xoắn thuộc giới Animalia, ngành Nematodes, lớp Nematoda, bộ Enoplida, họ Trichinellidea, giống Trichinella. Đến nay đã phát hiện được 8 loài giun xoắn gồm T. spiralis, T. nativa, T. britovi, T. pseudospiralis, T. murrelli, T. nelsoni, T. papuae, T. zimbabwensis và 3 kiểu gen Trichinella chưa được đặt tên loài. Các nhà khoa học trên thế giới thống nhất chia giống Trichinella thành 2 nhóm dựa trên dữ liệu về di truyền, sinh hóa và sinh học là (1) các Trichinella có tạo kén trong cơ và (2) không tạo kén trong cơ. Trichinella có sự phân bố và vật chủ chính khác nhau tùy từng khu vực, khả năng lây nhiễm trên động vật và sự đề kháng với nhiệt độ âm (-29oC đến -15oC) khác nhau. 1.2. Đặc điểm dịch tễ học bệnh 1.2.1 Tác nhân gây bệnh và ổ bệnh - Tác nhân gây bệnh: Trichina spiralis giun tạo kén trong cơ. - Ổ bệnh: trong tự nhiên lưu hành ở các loại động vật hoang dại như lợn rừng, gấu, ngựa, chó sói, cáo, mèo rừng…và các động vật gần người như lợn nuôi thả rông, chuột. 1.2.2 Đường truyền bệnh Người hoặc động vật mắc bệnh giun xoắn do ăn thịt sống, thịt tái, tiết canh hoặc những thực phẩm từ thịt chưa nấu chín có chứa nang ấu trùng giun xoắn. Giun xoắn không lây truyền trực tiếp từ người sang người. 1.2.3 Khối cảm nhiễm và miễn dịch Mọi người không phân biệt giới tính, tuổi, dân tộc, đều có thể mắc bệnh giun xoắn khi ăn thịt chưa nấu chín có chứa nang ấu trùng giun xoắn. Tuy nhiên trẻ em có ít biến chứng và phục hồi nhanh hơn người lớn. Chứng tăng bạch cầu ái toan (BCAT) máu và mô là đặc trưng bệnh giun xoắn ở người và IgE tổng số tăng xuất hiện ở nhiều trường hợp nhiễm bệnh. Tuy nhiên, vai trò bảo vệ của quần thể tế bào này chống lại ký sinh trùng Trichinella như thế nào vẫn còn gây tranh cãi. Hơn nữa, khi số lượng bạch cầu ái toan rất lớn, có thể gây độc hại đối với các mô chủ. Triệu chứng bệnh ở thai phụ thường nhẹ hơn so với những người không mang thai, có ghi nhận sẩy thai hoặc thai chết lưu do giun xoắn. Các triệu chứng của bệnh giun xoắn nặng một cách điển hình ở các phụ nữ đang cho con bú hơn là phụ nữ không cho
3 con bú. Các động vật nuôi như lợn, ngựa và động vật hoang dã như lợn rừng, chuột, gấu, cáo, chim, những động vật ăn tạp khác đều có thể mắc bệnh giun xoắn khi ăn thịt sống có chứa nang ấu trùng giun xoắn. 1.2.4 Phân bố bệnh giun xoắn trên thế giới và tại Việt Nam - Thế giới: Sự phân bố Trichinella và tập quán ăn uống là những yếu tố chính liên quan tới việc nhiễm bệnh trên người ở các nước trên thế giới. Có 55 nước phát hiện Trichinella spp gây bệnh trên người bao gồm 7 nước ở Châu Phi , 5 nước ở nước ở Châu Mỹ, 18 nước ở Châu Á, 23 nước ở Châu Âu, 2 nước ở Châu Đại Dương. Có 4/7 nước Châu Phi phát hiện người mắc bệnh giun xoắn ở các dân tộc ít người và khách du lịch, và có liên quan ăn thịt chưa nấu chín hoặc thịt của một số loài động vật hoang dã. Hiện nay có 43 nước phát hiện Trichinella spp trên gia súc bao gồm 3 nước ở Châu Phi, 5 nước ở nước ở Châu Mỹ, 9 nước ở Châu Á, 24 nước ở Châu Âu, 2 nước ở Châu Đại Dương. Có 66 quốc gia phát hiện Trichinella spp trên động vật hoang dã, bao gồm 13 nước ở Châu Phi, 3 nước ở nước ở Châu Mỹ, 14 nước ở Châu Á, 34 nước ở Châu Âu, 2 nước ở Châu Đại Dương. - Việt Nam: Năm 1929, một con lợn nhiễm ấu trùng giun xoắn được phát hiện tại lò mổ ở Bình Tây ở Nam Bộ. Năm 1962, Nguyễn Bá Thi phát hiện được hai con lợn nhiễm ấu trùng giun xoắn tại lò mổ tại Hà Nội. Đến tháng 2/1967 một vụ dịch giun xoắn xảy ra ở Lai Châu trên người với 21 người mắc và 3 người chết. Từ 1970 - 2013, có sáu vụ dịch bùng phát của bệnh giun xoắn trên người tại các tỉnh miền núi phía Bắc Việt Nam tại Yên Bái, Sơn La, Điện Biên và Thanh Hóa. Bệnh giun xoắn trên người thường được phát hiện muộn sau 1 - 2 tuần. Nguyên nhân do hầu hết người dân và cán bộ y tế tuyến cơ sở chưa có kiến thức đầy đủ về bệnh giun xoắn và thiếu trang thiết bị để chẩn đoán bệnh. 1.3. Các yếu tố liên quan với tình trạng nhiễm giun xoắn Bệnh giun xoắn liên quan tới tập quán ăn, chế biến và phương pháp bảo quản thực phẩm như ăn tiết canh, ăn thịt tái, lạp, nem chua, thịt khô, thịt nướng, thịt hun khói, thịt treo gác bếp, thịt nấu chưa chín kỹ. Bệnh thường xảy ra vào các ngày lễ hội, nơi tập trung ăn uống nhiều người có giết mổ lợn hoặc săn được thú rừng. Hay gặp ở cộng đồng có hiểu biết về bệnh giun xoắn và biện pháp phòng chống bệnh giun xoắn còn hạn chế. Đặc biệt, nơi có tập quán nuôi lợn thả rông hoặc bán thả rông, đặc biệt ở là các dân tộc ít người ở vùng rừng núi và trung du. 1.4. Chẩn đoán và điều trị bệnh giun xoắn 1.4.1.Chẩn đoán: Bệnh giun xoắn là bệnh thuộc nhóm C trong Luật phòng chống,
4 bệnh truyền nhiễm (ICD-10 B75). - Trường hợp bệnh nghi ngờ: Là trường hợp có ăn thịt lợn chưa nấu chín, tiết canh kèm theo các triệu chứng (1) Sốt nhẹ sau tăng dần, sau 2-3 ngày thân nhiệt có thể lên tới 39-40oC; (2) Đau cơ xuất hiện khi thở sâu, ho, khi nhai, nuốt, đại tiện, đau cả mặt và cổ, đau khi vận động và cả khi ăn, nói; (3) Phù mi mắt, phù mặt, sau lan xuống cổ và chi trên; (4) Có biểu hiện rối loạn tiêu hóa (tiêu chảy hoặc táo bón). - Trường hợp bệnh nghi ngờ có nồng độ creatine kinase máu tăng. - Trường hợp bệnh xác định: Là trường hợp bệnh nghi ngờ và có một trong các kết quả xét nghiệm (1) Xét nghiệm tìm kháng thấy kháng thể kháng giun xoắn bằng kỹ thuật ELISA hoặc, (2) Sinh thiết tìm thấy ấu trùng giun xoắn trong cơ, hoặc (3) Xác định được đoạn gen đặc hiệu của giun xoắn bằng kỹ thuật sinh học phân tử. 1.4.2.Điều trị: Điều trị đặc hiệu kết hợp với điều trị triệu chứng, biến chứng tim mạch, phổi, viêm cơ, bù nước, điện giải và nâng cao thể trạng. - Albendazol: Người lớn dùng 800mg/ngày (hoặc liều 15 mg/kg/ngày) x 7 ngày. Trẻ em trên 2 tuổi dùng liều 10 mg/kg/ngày. Nếu nhiễm nặng có thể điều trị nhắc lại sau đợt điều trị lần một 5 ngày. - Mebendazol: liều 5-20mg/kg/ngày x 8 - 14 ngày. - Thiabendazol: Liều 25mg/kg cân nặng/ngày x 24 ngà. Điều trị triệu chứng: Chống dị ứng; Hạ sốt, giảm đau, an thần; Phòng và xử trí suy hô hấp; Kháng sinh phòng và chống bội nhiễm; Nâng cao thể trạng: Bù nước, điện giải và nghỉ ngơi tại giường. 1.5. Phòng chống - Tuyên truyền giáo dục: Cải tạo vệ sinh môi trường, không nuôi lợn thả rông, nâng cao ý thức vệ sinh ăn chín, uống nước đã đun sôi, đặc biệt ở các vùng dân có tập quán ăn sống, tái, ăn tiết canh. - Tăng cường kiểm tra an toàn vệ sinh thực phẩm trong giết mổ súc vật, đặc biệt ở các vùng miền núi, vùng sâu vùng xa. - Diệt các loại gặm nhấm xung quanh nhà và chuồng gia súc. - Xử lý hợp vệ sinh các sản phẩm săn bắn. - Biện pháp hiệu quả nhất để diệt các loài Trichinella là nấu chín thức ăn để diệt ký sinh trùng. Ấu trùng giun xoắn có thể bị diệt bằng cách đun đến 60°C trong 2 phút hoặc 55°C trong 6 phút. - Đông lạnh cũng là một phương pháp để diệt giun xoắn. Miếng thịt 15cm, nhiệt độ để diệt ấu trùng tại -15°C trong 20 ngày hoặc -23°C trong 10 ngày, hoặc -29°C
5 trong 6 ngày. Thịt ướp muối, xông khói, hoặc làm khô thịt sẽ không tiêu diệt được nang kén. Chƣơng 2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng, địa điểm, thời gian nghiên cứu 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu - Người: Những người dân từ 6 tuổi trở lên, không phân biệt dân tộc, giới tính, nghề nghiệp sinh sống tại các địa điểm nghiên cứu được lựa chọn - Động vật: Lợn nuôi hoặc thả rông tại điểm nghiên cứu không phân biệt nguồn gốc, giống, tuổi; Chuột hoang bắt tại các cánh đồng điểm nghiên cứu. - Ấu trùng giun xoắn thu được trên động vật và bệnh nhân trong các điểm nghiên cứu (nếu có). 2.1.2. Địa điểm nghiên cứu - Thực địa: Bốn tỉnh Yên Bái, Sơn La, Điện Biên, Thanh Hóa, mỗi tỉnh chọn chủ đích 1 huyện gồm 1 xã đã từng có dịch giun xoắn và 4 xã giáp ranh chưa có dịch - Phòng thí nghiệm: Phòng xét nghiệm Ký sinh trùng, Trường Cao đẳng Y tế Đặng Văn Ngữ, Phòng xét nghiệm Khoa Sinh học phân tử, Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Trung ương. 2.2. Thời gian thực hiện Nghiên cứu được triển khai từ tháng 5/2015 đến tháng 5/2017. 2.3. Thiết kế nghiên cứu - Mục tiêu 1 và 2: Nghiên cứu dịch tễ học mô tả có phân tích. - Mục tiêu 3: Nghiên cứu dịch tễ học can thiệp cộng đồng có đối chứng 2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 2.4.1 Nghiên cứu dịch tễ học (mục tiêu 1 và 2) - Mẫu nghiên cứu tỷ lệ nhiễm trên người và phỏng vấn p(1  p) n  (12  /2) d2 Trong đó: n là số lượng người cần điều tra tối thiểu tại một xã;Z1-α/2 = 1,96; d = 0,05; p là tỷ lệ nhiễm giun xoắn bằng kỹ thuật Western Blot là 17%. (Theo Lê Ngọc Anh (2014) tỷ lệ xét nghiệm Ab-ELISA tại Điện biên là 28,5%. Ước tính tối thiểu có 60% số mẫu ELISA (+) sẽ dương khi xác định lại bằng Western Blot). Điền số liệu vào công thức và tính toán được n = 216 người tại mỗi xã điều tra. Tổng số người cần điều tra ở 20 xã là 4.320 người, trong đó người tham gia nghiên cứu vừa được xét nghiệm máu đồng thời vừa được phỏng vấn.
6 - Cỡ mẫu điều tra trên động vật: Tổng số lợn tối thiểu cần xét nghiệm là: 36 lợn x 20 xã = 720 lợn. Trên thực tế nghiên cứu đã xét nghiệm máu cho 860 lợn. - Cỡ mẫu nghiên cứu định loài: tất cả ấu trùng và hoặc con trưởng thành thu được trên người (nếu có) và chuột (tiêu cơ) trong nghiên cứu dịch tễ được bảo quản lưu giữ cho định loại 2.4.2. Nghiên cứu can thiệp truyền thông tại cộng đồng (mục tiêu 3) Cỡ mẫu 206 người tại mỗi xã điều tra cắt ngang xác định tỷ lệ nhiễm ấu trùng giun xoắn và điều tra KAP ở mục tiêu 1 được sử dụng để đánh giá hiệu quả can thiệp truyền thông giáo dục sức khỏe về bệnh giun xoắn và phòng chống bệnh giun xoắn. Hai huyện được chọn chủ đích có tỷ lệ ELISA dương tính cao với Trichinella. Bốc thăm ngẫu nhiên chọn 1 huyện tiến hành can thiệp và huyện còn lại là huyện đối chứng 2.5. Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu - Kỹ thuật điều tra phỏng vấn cộng đồng (theo bộ câu hỏi phỏng vấn). - Kỹ thuật lấy và bảo quản máu tĩnh mạch: Theo quy trình chuẩn của Viện Sốt rét- Ký sinh trùng-Côn trùng Trung ương. - Kỹ thuật ELISA phát hiện kháng thể Trichinella. - Kỹ thuật Western Blot phát hiện kháng thể Trichinella. - Kỹ thuật xét nghiệm giọt máu đàn để đếm và phân loại bạch cầu. - Kỹ thuật tiêu cơ phát hiện ấu trùng giun xoắn ở động vật. - Thu thập ấu trùng giun xoắn theo khóa định loại của Murrell và cs., 2000. Bảo quản trong cồn 70oC ở nhiệt độ âm. - Kỹ thuật PCR đa mồi định loại theo quy trình của phòng thí nghiệm tham chiếu thế giới về bệnh giun xoắn (ISS, Rome, Ý). - Giải trình tự gen: Tiến hành giải trình tự trên máy giải trình tự ABI 3500, so sánh kết quả với các trình tự gen được lưu trữ trên ngân hàng genbank, xác định độ tương đồng của các trình tự gen. - Tiến hành can thiệp truyền thông giáo dục sức khỏe. - Can thiệp bằng điều trị đặc hiệu albendazol 800mg/ngày x 7 ngày. 2.6. Chỉ số và biến số - Các biến số thu thập bằng bộ câu hỏi: + Tuổi: tính bằng năm và chia 4 nhóm (dưới 15; từ 15 – 59 tuổi; trên 59 tuổi). + Giới: nam và nữ. + Trình độ học vấn: mù chữ, tiểu học, THCS, THPT, trên THPT. + Nghề nghiệp: nông dân và khác
7 + Thu nhập: mức thu nhập bình quân/người/tháng + Kiến thức về bệnh giun xoắn: mức độ hiểu biết của đối tượng nghiên cứu về nguyên nhân gây bệnh, tác hại, đường lây truyền, biện pháp phòng chống. Đánh giá theo mức độ. + Thực hành phòng chống bệnh giun xoắn, tần suất thực hành phòng chống bệnh. Đánh giá đạt hay không đạt. + Thói quen ăn thịt lợn tái, sống. + Hình thức chế biến thức ăn thịt lợn tái sống. - Các biến số thu thập bằng phương pháp quan sát và đánh giá: + Thực trạng nguồn nước sinh hoạt + Tình trạng chế biến, nguồn gốc thịt. - Các biến số thu thập thông qua xét nghiệm + Tỷ lệ dương tính ELISA + Tỷ lệ dương tính Western Blot. + Kích thước các băng AND chuẩn định loại các loài giun xoắn. + Trật tự các axit amin trong đoạn gen thu được và giải trình tự. + Vị trí trên cây phả hệ. + Tỷ số tương đồng với loài Trichinella xác định được. - Tỷ lệ % dương tính giun xoắn theo ELISA, WB của từng nhóm đối tượng - Các chỉ số hiệu quả (CSHQ): + CSHQ của nhóm can thiệp= (TLtct - TLsct)/TLtct x 100% + CSHQ của nhóm chứng=(TLtc - TLsc)/TLtc x 100% + Chỉ số đánh giá hiệu quả can thiệp (HQCT) = CSHQ của nhóm can thiệp - CSHQ của nhóm chứng 2.7. Phƣơng pháp xử lý số liệu - Kết quả nghiên cứu được trình bày theo tỷ lệ (%) của các biến số. - Phân tích so sánh các chỉ số thông qua p, 2. - Tính độ chênh OR, CI 95% - Kích thước các băng AND chuẩn định loại các loài giun xoắn. - Trật tự các axit amin trong đoạn gen thu được và giả trình từ. - Vị trí trên cây phả hệ. - Tỷ số tương đồng với loài Trichinella xác định được.
8 2.8. Sai số và biện pháp hạn chế sai số Sai số có thể gặp trong phỏng vấn và các tha tác kỹ thuật. Để hạn chế sai số, chọn các điều tra viên được tập huấn thành thạo, áp dụng các quy trình chuyên môn chuẩn của các phòng thí nghiệm đạt chuẩn ISO. 2.9. Đạo đức trong nghiên cứu Nghiên cứu đã thực hiện nghiêm túc các quy định về đạo đức của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh của Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Trung ương. Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Thông tin đối tƣợng tham gia nghiên cứu Tổng cộng có 4.362 người thuộc 20 xã tại 4 tỉnh miền Bắc Việt Nam đã tham gia vào nghiên cứu. Trong đó, tỉnh Sơn La có 1.033 người, Điện Biên có 1.019 người, Yên Bái có 1.135 người, và Thanh Hóa có 1.175 người. Nhóm tuổi từ 15 - 59 tuổi có 3.789 người (86,9%). Tỷ lệ nữ tham gia cao hơn nam (66,0% vs 34,0 %). Dân tộc Thái tỷ lệ cao nhất (51,3%). Tỷ lệ đối tượng mù chữ cao nhất (37,7%) 3.1.1. Tình hình nhiễm giun xoắn trên người Bảng 3.5. Kết quả sàng lọc người nhiễm giun xoắn bằng ELISA Số xét ELISA dương tính Điểm nghiên cứu Giá trị p nghiệm Số lượng Tỷ lệ (%) Sơn La 1.033 142 13,7 Điện Biên 1.019 135 13,2 < 0,05 Thanh Hóa 1.175 24 2,0 Yên Bái 1.135 0 0,0 Tổng cộng 4.362 301 6,9 Nhận xét: Tỷ lệ người dương tính với ấu trùng giun xoắn bằng ELISA tại cộng đồng dân cư tại 4 tỉnh là 6,9%. Tỷ lệ ELISA dương tính ở Sơn La và Điện Biên tương đối cao 13,7% và 13,2%. Tỷ lệ ELISA dương tính ở Thanh Hóa thấp 2,0%; Yên Bái không tìm thấy trường hợp nào hiễm Trichinella. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
9 Bảng 3.6. Kết quả nhiễm giun xoắn bằng Western Blot Số xét WB (+) Giá trị p Điểm nghiên cứu nghiệm Số lượng Tỷ lệ (%) Sơn La 1.033 101 9,8 Điện Biên 1.019 107 10,5 < 0,05 Thanh Hóa 1.175 17 1,4 Yên Bái 1.135 0 0 Tổng cộng 4.362 225 5,2 Nhận xét: Tất cả 301 mẫu huyết thanh dương tính ELISA được xác định lại bằng WB. Mẫu nào có hình ảnh 3 dải băng trọng lượng phân tử Protein tương đương từ 53 - 72 kDa: 53 - 55 kDa; 59 - 62 kDa; 67 - 72 kDa sẽ cho kết quả dương tính giun xoắn. Trong số 301 trường hợp dương tính ELISA được xác định lại bằng WB có 225 người vẫn dương tính với giun xoắn. Tỷ lệ người nhiễm giun xoắn của 4 tỉnh là 5,2% (225/4.362) sau xét nghiệm ELISA và WB. Tỷ lệ nhiễm tại Điện Biên và Sơn La tương đối cao lần lượt là 10,5% và 9,8%; tại Thanh Hóa có tỷ lệ nhiễm thấp hơn 1,4% và Yên Bái không tìm thấy trường hợp nào nhiễm Trichinella. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Phân bố nhiễm giun xoắn theo tuổi, giới và dân tộc - Nam nhiễm giun xoắn thấp hơn giới nữ (3,8% vs 5,9%, p0,05). - Dân tộc Hmông có tỷ lệ nhiễm giun xoắn cao nhất là 6 %, tiếp là Thái 5,1%, Kinh 2,4% và thấp nhất là dân tộc Mường 1,5% (p>0,05). Bảng 3.11. Phân bố tỷ lệ tăng bạch cầu ái toan ở nhóm nhiễm giun xoắn tại bốn tỉnh nghiên cứu Nhiễm giun Bạch cầu ái toan OR Tổng Giá trị p xoắn Tăng Bình thường (CI 95%) 66 159 Có 225 (25,9%) (3,9%) 87
10 giun xoắn nhưng BCAT bình thường là 3,9%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p
11 0,2%. 3.1.4. Kết quả xác định loài giun xoắn 3.1.4.1. Kết quả định loại hình thể ấu trung giun xoắn thu được Kết quả soi kính hiển vi trên tiêu bản tiêu cơ chuột phát hiện các ấu trùng có hình xoắn 2,5 vòng cuộn tròn sau phẫu tích có kích thước chiều dài khoảng 1,00 mm + 0,35 mm chiều dài, chiều rộng 0,03 + 0,005 mm, có hình xoắn 2,5 vòng. 3.1.4.2. Kết quả phân tích mẫu bằng kỹ thuật PCR Hình 3.10. Kết quả PCR xác định Trichinella spiralis gen đích EVS M: Thang chuẩn ADN 100 bp. Giếng 1: Mẫu SL53 - dương tính với Trichinella spiralis; Giếng 2: Mẫu YB48 – âm tính; Giếng 3: Chứng dương Trichinella spiralis – ngân hàng mẫu ITM Hình 3.11. Kết quả PCR xác định giống Trichinella gen đích COI M: Thang chuẩn ADN 100 bp. Giếng 1: Mẫu SL53 - dương tính với giống Trichinella. Giếng 2: Mẫu YB48 – âm tính. Giếng 3: Chứng dương Trichinella spiralis – ngân hàng mẫu ITM Nhận xét: Sau khi phân tích bằng kỹ thuật multiplex PCR xác định có 01 mẫu có
12 kích thước 173 bp được xác định có khả năng nhiễm T. spiralis. Khuếch đại ADN gen đích COI của mẫu này thu được sản phẩm PCRcó kích thước 419 bp – băng chuẩn của giống Trichinella và mẫu này đã được giải trình tự lặp lại 2 lần trên cả hai mạch xuôi và ngược được đoạn gen dài 398 nucleotid , kết quả so sánh với ngân hàng gen thấy có độ tương đồng từ 94-99% với các mẫu đã được lưu trữ trên ngân hàng genbank là loài Trichinella spiralis. Hình 3.14. Cây chủng loại phát sinh của giống Trichinella dựa trên trình tự gen COI – sử dụng phần mềm MEGA 71 Sử dụng trình tự COI để xây dựng cây chủng loại phát sinh với các loài giun xoắn khác đã được công bố trên ngân hàng gen. Trình tự gen của mẫu phân tích có độ tương đồng 100% với trình tự của Trichinella spiralis được thu thập tại Trung Quốc và có sự khác biệt với các loài Trichinella khác. 3.2. Kết quả nghiên cứu yếu tố liên quan đến nhiễm giun xoắn ở ngƣời tại điểm nghiên cứu: 3.2.1. Mối liên quan giữa người sống tại các xã đã từng có dịch giun xoắn và người sống ở xã khác với nhiễm giun xoắn Bảng 3.16. Liên quan giữa người sống ở xã đã có dịch và xã không có dịch với nhiễm giun xoắn Nhiễm giun xoắn OR Giá trị Sống ở xã Tổng (+) (-) (CI 95%) p Có dịch 51 880 931 1,08 Không dịch 174 3.257 3.431 >0,05 (0,79 -1,49) Tổng 225 4.137 4.362 Nhận xét: Kết quả nghiên cứu cho thấy không có mối liên quan giữa người sống ở
13 xã đã từng có dịch giun xoắn và sống ở xã không có dịch với nhiễm ấu trùng giun xoắn (OR = 1,08; CI 95%: 0,79-1,49; p > 0,05). 3.2.2. Mối liên quan giữa kiến thức và thực hành nhiễm giun xoắn Bảng 3.18. Liên quan giữa kiến thức về bệnh giun xoắn của ĐTNC với nhiễm giun xoắn Nhiễm OR Giá trị Kiến thức Tổng (+) (-) (CI 95%) p Biết về bệnh Không 212 3.436 3.648 3,33
14 Bảng 3.20. Liên quan giữa ăn thịt lợn sống với nhiễm giun xoắn Nhiễm giun xoắn OR Giá trị Thịt lợn sống Tổng (+) (-) (CI 95%) p Ăn thịt lợn Có 53 345 398 3,4 0,05. 3.3.2. Kết quả sau can thiệp
15 Bảng 3.29. Tỷ lệ nhiễm giun xoắn trước và sau can thiệp Trước can thiệp Sau can thiệp CSHQ HQCT Địa điểm NC (n=2.052) (n=2.090) (%) (%) Số lượng TL% Số lượng TL% Can thiệp 101/1.033 9,8 75/1.030 7,2 26,53 7,5 Đối chứng 107/1.019 10,5 90/1060 8,5 19,04 Nhận xét: Sau can thiệp điều trị và truyền thông tại tỉnh can thiệp-Sơn La và sau can thiệp điều trị tại tỉnh đối chứng -Điện Biên, tỷ lệ nhiễm giun xoắn đạt hiệu quả can thiệp 7,5%. Bảng 3.30. Hiểu biết về bệnh, tác hại của bệnh và cách phòng chống bệnh giun xoắn của các đối tượng nghiên cứu trước và sau can thiệp Can thiệp Đối chứng HQCT Biến số TCT SCT TCT SCT (%) Số điều tra 1.033 1.038 1.019 1.060 166 630 168 321 Có 193,4 Biết về (16,1%) (60,7%) (16,5%) (30,3%) bệnh 867 408 851 739 Không (83,9%) (39,3%) (83,5%) (69,7%) CSHQ (%) 277,0 83,6 145 598 151 278 Biết tác Có (14,0%) (57,6%) (14,8%) (26,2%) hại của 234,4 888 440 868 782 bệnh Không (86,0%) (42,4%) (85,2%) (73,8%) CSHQ (%) 311,4 77,0 155 612 146 216 Biết cách Có (15,0%) (58,9%) (14,3%) (20,4%) phòng 250,0 878 426 873 844 bệnh Không (85,0%) (41,1%) (85,7%) (79,6%) CSHQ (%) 292,7 42,7 Nhận xét: Hiệu quả can thiệp giúp người dân có hiểu biết về bệnh giun xoắn đạt tới mức 193,4% với p
16 cách phòng chống bệnh giun xoắn đạt mức 250,0% với p
17 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm dịch tễ bệnh sán lá nhỏ và một số yếu tố liên quan 4.1 Thực trạng nhiễm giun xoắn trên ngƣời và động vật tại các điểm nghiên cứu. 4.1.1. Tỷ lệ nhiễm giun xoắn ở người tại các điểm nghiên cứu: Nghiên cứu được triển khai tại cộng đồng 20 xã thuộc 4 huyện của 4 tỉnh miền núi phía Bắc (Huyện Mù Căng Chải tỉnh Yên Bái, huyện Tuần Giáo tỉnh Điện Biên, huyện Bắc Yên tỉnh Sơn La và huyện Mường Lát tỉnh Thanh Hóa), trong đó có 4 xã trước đây đã có dịch giun xoắn, và 16 xã có địa giới chung với nơi đã có dịch. Nghiên cứu đã áp dụng kỹ thuật ELISA và Western Blot. Kỹ thuật ELISA phát hiện kháng thể giun xoắn có độ nhạy cao sau tuần thứ 2 - 3 bị nhiễm ký sinh trùng. Kháng thể kháng giun xoắn có thể tồn tại vài năm sau khi nhiễm. Nồng độ kháng thể trong huyết thanh không tương quan với độ nặng của bệnh hoặc quá trình diễn tiến lâm sàng. Kỹ thuật WesternBlot với độ nhạy và độ đặc hiệu là 100% giúp xã định lại những trường hợp dương tính với ELISA. Trong nghiên cứu của chúng tôi, trên tổng số 4.362 người được xét nghiệm ở các điểm nghiên cứu đã phát hiện được 225 người đã nhiễm giun xoắn, có kết quả xét nghiệm dương tính chiếm tỷ lệ 5,2%. Nghiên cứu có sự tham gia của 69 bệnh nhân cũ đã từng mắc bệnh giun xoắn trước đây ở các vụ dịch. Trong đó tỷ lệ người đã nhiễm giun xoắn ở huyện Tuần Giáo tỉnh Điện Biên tương đối cao 10,5%, tiếp đến là huyện Bắc Yên tỉnh Sơn La 9,8% và huyện Mường Lát tỉnh Thanh Hóa là 1,4%. Tỷ lệ người có kết quả xét nghiệm ELISA dương tính tại Mường Lát tỉnh Thanh Hóa trong nghiên cứu này thấp hơn so với kết quả xét nghiệm ELISA năm 2013 ngay sau thời điểm có dịch giun xoắn ở Mường Lát tỉnh Thanh hóa cho kết quả dương tính 7,4% (18/242 người xét nghiệm). 4.1.2. Tỷ lệ nhiễm giun xoắn ở động vật tại các điểm nghiên cứu: Trong tổng số 860 mẫu huyết thanh lợn thu thấp tại 20 xã tại của 4 huyện thuộc 4 tỉnh, chỉ có 10 mẫu cho kết quả dương tính với kháng thể giun xoắn chiếm 1,16% bằng kỹ thuật ELISA, nhưng khi thẩm định lại bằng kỹ thuật Western Blot chỉ có 01 mẫu dương tính, chiếm tỷ lệ 0,12%. Điều này có thể được giải thích thực tế qua hàng loạt các chương tình điều tra của tác giả Vũ Thị Nga từ giai đoạn 2010 - 2014 thì số lượng lợn dương tính đã giảm. Hơn nữa, do một số ổ dịch trên người vào các năm 2008, 2010 và 2012 đã được các ngành chức năng như thú y và y tế truyền thông vào tận các hộ chăn nuôi về thói quen ăn thịt sống hoặc tái, vệ sinh
18 chăn nuôi. Tuy nhiên cho đến nay, hầu hết các huyện điều tra chưa có cơ sở giết mổ tập trung, người dân vẫn giết mổ tại nhà và chưa thực hiện các biện pháp vệ sinh giết mổ theo quy định thú y. Do số lượng mẫu thu thập rất ít không đủ để phân tích thống kê nhưng 1 trường hợp dương tính ở lợn thuộc huyện có ổ dịch cũ phản ảnh mầm bệnh vẫn còn tồn tại ở ngoài môi trường, lợn có cơ hội tiếp xúc với thịt còn sót lại trong quá trình giết mổ không đảm bảo vệ sính an toàn thực phẩm hay được người dân cho ăn những miếng thịt sống hoặc nấu chưa chín có chứa ấu trùng giun xoắn. Khi so sánh kết quả nghiên cứu này với nghiên cứu của Vũ Thị Nga (2012), chúng tôi nhận thấy tỷ lệ lợn có tỷ lệ nhiễm thấp hơn. Kết quả của tác giả trong nghiên cứu xác định tỷ lệ nhiễm giun xoắn là 19,9% và 5,6%. Nguyên nhân có sự sai khác đó có thể là do cơ số mẫu nghiên cứu ít, cơ cấu chuyển đổi từ chăn nuôi nhỏ lẻ lên chăn nuôi trang trại nhiều hơn, trình độ nhận thức của người chăn nuôi đã tốt, hơn nữa kết quả của đề tài được tiến hành sau điều tra của tác giả Vũ Thị Nga trên khắp hai tỉnh Điện Biên, Sơn La và một huyện của tỉnh Thanh Hóa. Tuy nhiên đối với tỉnh chưa điều tra là Yên Bái có thể do thực hiện trong phạm vi hẹp vì thế mà kết quả của chúng tôi chưa phản ánh đúng thực tế tình hình dịch bệnh ở tỉnh này. Với 01 mẫu chuột bắt tại cánh đồng xã Làng Chếu tỉnh Sơn La thu hồi được ấu trùng giun xoắn chiếm tỷ lệ 0,12%. Kết quả này thấp hơn nhiều điều tra của tác giả Vũ Thị Nga (2012) trên chuột hoang dã tại hai tỉnh Sơn La là 2,8% trong tổng số 860 con chuột và tìm thấy ở 7/20 huyện. Ở Trung Quốc, tỷ lệ hiện nhiễm T. spiralis ở chuột dao động từ 1,98% đến 15,06%. Số lượng chuột dương tính đã giảm trong nghiên cứu này đã giảm có thể được giải thích do người dân đã thực hiện biện pháp diệt chuột trong chương trình phòng chống dịch bệnh giun xoắn của Chi cục Thú y Sơn La, Điện Biên phát động sau ổ dịch giun xoắn xảy ra trên địa bàn tỉnh. Kết quả chuột dương tính tại Sơn La cũng liên quan mật thiết trường hợp dương tính trên lợn tại đúng địa điểm ổ dịch. Như vậy, công tác phòng chống dịch bệnh giun xoắn tại những ổ dịch cũ nên được làm thường xuyên, tránh những ổ dịch mới tái phát khi mầm bệnh vẫn tồn tại trong môi trường. Chuột là loài vật lưu trữ mầm bệnh quan trọng trong chu trình lây truyền bệnh giun xoắn. Kể từ báo cáo đầu tiên năm 1923 về giun xoắn trên lợn ở Hà Nội có rất ít thông tin được báo cáo ở Việt Nam về tầm quan trọng của bệnh này và những loài động vật khác có thể gây bệnh
19 cho người Việc xác định nhiễm giun xoắn ở động vật động vật nuôi như lợn, chó và động vật hoang dã (lợn rừng, chuột rừng) đã kết luận rằng ký sinh trùng này là loài đặc hữu ở miền Bắc Việt Nam. Các nhóm dân cư bị ảnh hưởng bởi sự bùng phát bệnh này chủ yếu bao gồm các dân tộc thiểu số. Hơn nữa, vệ sinh chăn nuôi không đủ và tự do di chuyển động vật vẫn thường được thực hiện trong dân cư nông thôn của các tỉnh này. Ngoài ra còn thiếu các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ ở các tỉnh phía Bắc của Việt Nam.Vì vậy, thói quen ăn thịt sống hoặc chưa nấu chín dẫn đến nguy cơ mắc giun xoắn. 4.1.3. Định loại loài giun xoắn 4.1.3.1. Hình thái học: Cho đến năm 1972, giống Trichinella được coi chỉ có 1 loài duy nhất là Trichinella spiralis, và vì là loài duy nhất nên tất cả các nghiên cứu đều được tiến hành trên loài này. Từ những năm 1990 đến nay đã có tám loài được định danh và bốn kiểu gen chưa được xác định đến loài. Giun xoắn đực dài khoảng 1,4 - 1,6 mm, ở cuối đuôi có một đôi núm gai, không có gai giao hợp. Giun xoắn cái dài khoảng 3 - 4 mm, bộ phận sinh dục ở đoạn giữa thực quản, hậu môn ở phía đuôi Hậu môn ở phía đuôi. Giun cái đẻ ra ấu trùng. Một giun cái đẻ trứng được từ 1000 đến 10000 ấu trùng. 4.1.3.2. Sinh học phân tử: Kết quả của đề tài, ấu trùng giun xoắn thu hồi được từ phương pháp tiêu cơ thịt chuột. Định loài bằng phương pháp multiplex PCR với cặp mồi đặc hiệu để xác định sự hiện diện của loài giun xoắn. Đây là phương pháp ưu việt nhất về độ nhạy và độ đặc hiệu của nó. Sau khi phân tích mẫu bằng kỹ thuật PCR đa mồi, nhận thấy có 01 mẫu dương tính cho băng có kích thước 419 bp – băng chuẩn của giống Trichinella. Kết quả multiplex PCR cho thấy mẫu ấu trùng giun xoắn thu hồi trên chuột là loài duy nhất T. spiralis. Chúng tôi so sánh nghiên cứu này đồng nhất với kết quả xác định loài của tác giả Vũ Thị Nga (2012, 2014) và cũng là loài phân lập ở trên người của tác giả Nguyễn Văn Đề (2010). Kết quả này cho thấy cho đến nay, chỉ duy nhất loài T. spiralis phân lập được tại Việt Nam cũng như một số nước có đường biên giới với Việt Nam như Lào, Trung Quốc.. Kết quả giải trình tự so sánh với ngân hàng gen thấy có độ tương đồng từ 94-99% với các mẫu đã được lưu trữ trên ngân hàng gen, chứng tỏ đây đúng là loài Trichinella spiralis.
20 4.2. Kết quả điều tra KAP và một số yếu tố liên quan đến nhiễm giun xoắn tại các điểm nghiên cứu Các yếu tố nguy cơ có liên quan đến đặc điểm hành vi cá nhân bao gồm yếu tố quyết định: tiêu thụ lợn nhà giết mổ, tiêu thụ lợn giống bản địa, tiêu thụ động vật hoang dã, tiêu thụ thịt lợn sống, tiêu thụ thịt lợn rừng sống, tiêu thụ thịt sống từ động vật hoang dã. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng tiêu thụ thịt sống là yếu tố căn bản có nguy cơ mắc bệnh giun xoắn. Trên thực tế, nguy cơ mắc giun xoắn chủ yếu chịu ảnh hưởng của việc ăn thịt và sản phẩm thịt sống. Kết quả nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ có ăn thịt thú rừng là 17,3% số đối tượng nghiên cứu. Đặc biệt có tới 9,2% số người được hỏi trả lời ăn thịt lợn sống, 9,4% ăn thịt tái. Nguy cơ mắc bệnh giun xoắn liên quan đến các loại thịt là do ăn sống, hơn tỉ lệ nhiễm nhiễm bệnh giun xoắn trong thịt thể hiện những thói quen ăn thịt của người Inuit (người bản xứ sống ở miền bắc Canada). Người Inuit thường ăn thịt hải mã sống nhưng thông thường nấu thịt gấu. Do đó nạn dịch giun xoắn trong số những người Inuit là do thịt hải mã bất kể thực tế là tỉ lệ lây nhiễm giun xoắn ở hải mã (2-4%) là thấp hơn so với ở gấu (60%). Giun xoắn ở động vật có vú ăn cỏ là rất hiếm. Tuy nhiên lây nhiễm giun xoắn tự nhiên ở gia súc và cừu được báo cáo ở Trung Quốc và nạn dịch giun xoắn ở người được cho là do thịt cừu. Ở Thái Lan, không có bằng chứng cho thấy nhiễm trùng giun xoắn ở động vật ăn cỏ trong nước. Trong các ca nhiễm bệnh giun xoắn, người bệnh vẫn tiếp tục thói quen uống rượu với thịt lợn tươi kể cả khi đã có kinh nghiệm trong việc bị nhiễm bệnh. Cuối cùng, các dân tộc này tin rằng việc ăn đồ ăn tươi sống với một lượng nhỏ và chỉ ăn trong những dịp đặc biệt thì có thể chấp nhận được. Quan điểm này đã được thể hiện trong thói quen ăn thịt sống hiện nay của các dân tộc được cung cấp trong nghiên cứu trước đây. Niềm tin về việc ăn thực phẩm tươi sống với một lượng rất nhỏ và không thường xuyên có thể chấp nhận được gợi đến khuynh hướng lạc quan; khuynh hướng này xảy ra khi người ta tin rằng họ ít có nguy cơ bị nguy hiểm hơn người khác, sự khác nhau trong nhận thức sự nguy hiểm giữa người có và không có kinh nghiệm bị ngộ độc thức ăn. Họ chứng minh rằng có khuynh hướng lạc quan rất lớn với những người nhận thức được sự nguy hiểm có liên quan đến ngộ độc thực phẩm, đặc biệt là những người chưa từng có những trải nghiệm khó khăn liên quan đến nguy hiểm. Các dân tộc trong nghiên cứu này được