Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu tỉ lệ các biến đổi phân tử KRAS, NRAS, BRAF,PIK3CA và PTEN trong carcinôm tuyến đại - trực tràng

Chia sẻ: Co Ti Thanh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:27

Thêm vào BST

Báo xấu

25
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục đích cơ bản của luận án này là khảo sát một số đặc điểm mô bệnh học, lâm sàng trong carcinôm tuyến đại - trực tràng. Xác định tỉ lệ đột biến KRAS, NRAS,BRAF, PIK3CA, mất biểu hiện protein PTEN và mối liên quan với một số đặc điểm mô bệnh học, lâm sàng trong carcinôm tuyến đại - trực tràng.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu tỉ lệ các biến đổi phân tử KRAS, NRAS, BRAF,PIK3CA và PTEN trong carcinôm tuyến đại - trực tràng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN HỒNG PHONG NGHIÊN CỨU TỶ LỆ CÁC BIẾN ĐỔI PHÂN TỬ KRAS, NRAS, BRAF, PIK3CA VÀ PTEN TRONG CARCINÔM TUYẾN ĐẠI - TRỰC TRÀNG Chuyên ngành: Giải phẫu bệnh và pháp y Mã số: 62720105 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP. Hồ Chí Minh - Năm 2017
Công trình được hoàn thành tại: ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS. TS. Huỳnh Quyết Thắng 2. TS. Hoàng Anh Vũ Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng đánh giá luận án cấp Trường Họp tại ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Vào hồi: giờ ngày tháng năm Có thể tìm luận án tại: 1. Thư viện quốc gia Việt Nam 2. Thư viện khoa học tổng hợp TP.HCM 3. Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM
1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 1.ĐẶT VẤN ĐỀ Theo GLOBOCAN 2012, ung thư đại - trực tràng (UTĐTT) là một trong năm loại ung thư thường gặp ở cả hai giới trên toàn cầu và đứng hàng thứ 5 trong số các nguyên nhân tử vong do ung thư. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh đột biến tăng chức năng một trong các gen KRAS, NRAS, BRAF, PIK3CA hoặc mất biểu hiện protein PTEN sẽ gây kháng thuốc cetuximab và panitumumab trong UTĐTT di căn. Ngoài ra, UTĐTT có đột biến PIK3CA là một yếu tố thuận lợi cho việc điều trị hỗ trợ bằng aspirin, giúp giảm tỉ lệ tái phát cho bệnh nhân. Bên cạnh đó, các nghiên cứu đã cho thấy đột biến tăng chức năng các gen KRAS, NRAS, BRAF, PIK3CA và mất biểu hiện PTEN là các yếu tố tiên lượng xấu trong ung thư đại - trực tràng. Cho đến hiện tại, chỉ có nghiên cứu của Hoàng Anh Vũ xác định đột biến KRAS trong carcinôm tuyến đại - trực tràng dựa trên kỹ thuật giải trình tự gen trực tiếp của Sanger, là tiêu chuẩn vàng trong xác định đột biến gen và có thể phát hiện tất cả các đột biến mới. Chưa có nghiên cứu nào được công bố ở Việt Nam về đặc điểm đột biến gen NRAS, BRAF, PIK3CA và biểu hiện protein PTENtrong carcinôm tuyến đại - trực tràng. Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu tỉ lệ các biến đổi phân tử KRAS, NRAS, BRAF,PIK3CA và PTEN trong carcinôm tuyến đại - trực tràng” với hai mục tiêu sau: - Khảo sát một số đặc điểm mô bệnh học, lâm sàng trong carcinôm tuyến đại - trực tràng. - Xác định tỉ lệ đột biến KRAS, NRAS,BRAF, PIK3CA, mất biểu hiện protein PTEN và mối liên quan với một số đặc điểm mô bệnh học, lâm sàng trong carcinôm tuyến đại - trực tràng. 2. TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI UTĐTT là loại ung thư có xuất độ mắc và tử vong cao trên thế giới, trong đó có Việt Nam. Kết quả điều trị chưa cao khi bệnh ở giai đoạn tiến xa. Nhưng từ khi thuốc nhắm trúng đích EGFR ra đời, kết quả điều trị cho nhóm bệnh nhân này đã được cải thiện. Biến đổi các
2 gen KRAS, NRAS, BRAF,PIK3CA và protein PTEN đã được chứng minh có giá trị tiên đoán đáp ứng với thuốc nhắm trúng đích EGFR, cũng như có giá trị tiên lượng bệnh UTĐTT. Tại Việt Nam, dữ liệu về đột biến các gen KRAS chưa nhiều và chưa có nghiên cứu về NRAS, BRAF, PIK3CA và biểu hiện protein PTEN trên carcinôm tuyến đại trực tràng. Đề tài nghiên cứu này góp phần xác định tỉ lệ và kiểu đột biến 4 gen KRAS, NRAS, BRAF, PIK3CA và tỉ lệ mất biểu hiện protein PTEN nhằm giúp ích trong đánh giá đáp ứng điều trị nhắm trúng đích và tiên lượng cho bệnh nhân ung thư đại - trực tràng Việt Nam. 3. Ý NGHĨA THỰC TIỄN VÀ ĐÓNG GÓP MỚI 3.1 Bằng phương pháp hóa mô miễn dịch ghi nhận: tỉ lệ mất biểu hiện protein PTEN là 14%. Có liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tình trạng mất biểu hiện PTEN với tình trạng di căn hạch vùng và di căn xa. 3.2 Bằng phương pháp giải trình tự gen trực tiếp của Sanger ghi nhận: - Tỉ lệ đột biến KRAS là 34%. Tất cả đều là đột biến điểm. - Vị trí đột biến thường gặp nhất là codon 12 (73,7%), tiếp theo là codon 13 (21%) và 1 trường hợp đột biến hiếm gặp ở codon 10 (5,3%). - Có 6 loại đột biến bao gồm 5 loại đột biến thường gặp: Gly12Asp, Gly12Ser, Gly12Val, Gly13Asp, Gly13Ser và 1 loại hiếm gặp: Gly10Glu. - Loại đột biến thường gặp nhất là Gly12Asp và Gly12Val (26,32%) tiếp theo là Gly12Ser (21,05%). - Đột biến gen BRAF: 1 trường hợp đột biến ở codon 601 là Lys601Glu (K601E). Tỉ lệ đột biến BRAF là 2%. - Đột biến gen PIK3CA: tỉ lệ đột biến PIK3CA là 3/50 (6%). Với các loại đột biến là Met1055Ile, Trp1057X và Glu545Ala. - Tỉ lệ đột biến KRAS ở trực tràng (48%) cao hơn ở đại tràng (17%). Tỉ lệ đột biến KRAS ở nhóm pT1/2 (67%) cao hơn ở nhóm pT3/4 (27%).
3 - Tỉ lệ đột biến PIK3CA ở nhóm
4 Gen NRAS là một thành viên của gia đình gen RAS, nằm trên nhiễm sắc thể 1 vị trí 1p13.2, gồm có bảy exons. Protein NRAS cũng tham gia vào lộ trình RAS/RAF/MEK/MAPK tương tự như KRAS. 1.1.3 BRAF Gen BRAF nằm trên nhánh dài của nhiễm sắc thể số 7 ở vị trí 34 (7q34), gồm 18 exon, với 190284 cặp base.Sau khi RAS gắn GTP (RAS ở trạng thái hoạt hóa) sẽ gắn với vùng RBD trên protein BRAFđể đưa BRAF về trạng thái hoạt hóa và thực hiện vai trò kích hoạt các protein chức năng khác như: MEK, Cyclin D1, D2 và D3 (thúc đẩy phân bào), VEGF (sinh mạch), c-myc (mất nhạy cảm với các tín hiệu chống tăng trưởng), b3-integrin (xâm lấn và di căn) và mdm2 (tránh apoptosis, tiềm năng nhân lên vô hạn và sự sinh mạch). 1.1.4 PIK3CA Gen PIK3CA nằm trên nhánh dài của nhiễm sắc thể số 3 vị trí 3q26.32, bao gồm 21 exon. Sau khi nhị trùng EGFR sẽ làm hoạt hóa tyrosine kinase nhằm kích hoạt p85 gắn kết với PIK3CA để tạo nên phức hợp PI3K hoạt động. PIK3CA trong PI3K có chức năng của một kinase với vai trò chính là kích hoạt các phân tử khác ở hạ nguồn dòng tín hiệu như PDK1/Akt. Các kinase này đến lượt chúng lại kích hoạt hoặc ức chế các protein khác như: PKC, PKN, BRCA1, CREB, p21, p27…, thực hiện chức năng tế bào như chuyển hóa, sinh tồn, tăng sinh, tăng trưởng, chết tế bào theo lập trình,…. 1.1.5 Protein PTEN Protein PTEN có tên đầy đủ là Phosphatase and tensinhomolog, được mã hóa bởi gen PTEN nằm trên nhánh dài nhiễm sắc thể số 10 tại vị trí 10q23.31.PTEN hoạt động như một protein phosphatase kép đặc biệt, khử gốc phosphate của các protein đã được phosphoryl hóa như tyrosine, serine và threonine. Đồng thời nó cũng hoạt động như một lipid phosphatase, loại bỏ gốc phosphate ở vị trí D3 của vòng inositol của PIP3 nhằm đối kháng đường truyền tín hiệu PI3K-Akt bởi sự khử gốc phosphate của PIP3 trở thành PIP2. Như vậy, nó có vai trò điều hòa âm tính đường truyền tín hiệu PI3K/Akt và qua đó điều chỉnh chu kỳ tế bào, sinh mạch và sự sinh
5 tồn tế bào. Do đặc điểm chức năng chuyên biệt như vậy nên gen PTEN được xem như là một gen đè nén u. CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu: 50 trường hợp ung thư đại - trực tràng có kết quả giải phẫu bệnh là carcinôm tuyến được chẩn đoán và điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Ung bướu Thành phố Cần Thơ từ tháng 01/2011-12/2014. 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu: Có bệnh phẩm phẫu thuật của mô u nguyên phát. 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: - Bệnh nhân có 2 ung thư. - Bệnh nhân có tiền sử xạ trị vùng bụng bất kể vì nguyên nhân gì. - Bệnh nhân có tiền sử hóa trị. - Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.1.3 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu: 50 trường hợp carcinôm tuyến đại - trực tràng được chọn mẫu hàng loạt ca thỏa điều kiện chọn mẫu. 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang mô tả loạt ca. 2.2.2 Cách tiến hành: * Ghi nhận thông tin lâm sàng của các đối tượng nghiên cứu: tuổi, giới, vị trí u. * Bệnh phẩm phẫu thuật được cố định trong formol đệm trung tính 10%, xử lý theo qui trình thường quy, nhuộm HE, đọc kết quả và ghi nhận thông tin giải phẫu bệnh: loại mô học, độ mô học, pT, pN, giai đoạn TNM theo WHO 2010. * Thực hiện nhuộm hóa mô miễn dịch với dấu ấn PTEN trên block bệnh phẩm u vùi nến bằng máy nhuộm hóa mô miễn dịch tự động IntelliPATH FLX của hãng Biocare. Sử dụng kháng thể đơn dòng PTEN (clone 6H2.1) của hãng Biocare, Mỹ.Chứng dương là tế bào
6 nội mô mạch máu hoặc các tế bào sợi bình thường (nội chứng). Chứng âm: không phủ kháng thể thứ nhất. Đánhh giá biểu hiện protein PTEN bằng hóa mô miễn dịch: - Âm tính: không bắt màu trong bào tương các tế bào u hoặc bắt màu nhạt hơn tế bào mô đệm 30% tế bào u bắt màu trong bào tương với cường độ bắt màu nhạt hơn tế bào mô đệm. - Dương tính ++: > 30% tế bào u bắt màu trong bào tương với cường độ tương đương hoặc đậm hơn tế bào mô đệm. Kết quả âm tính được xem là mất biểu hiện protein PTEN. * Thực hiện giải trình tự cả 4 gen KRAS, NRAS, BRAF và PIK3CA bằng phương pháp giải trình tự gen trực tiếp của Sanger cho tất cả 50 trường hợp tại Trung tâm Y Sinh học phân tử - Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Biểu hiện protein PTEN Có 7/50 trường hợp (14%) mất biểu hiện protein PTEN. Bảng 3.1-3.8: Liên quan giữa tình trạng mất biểu hiện PTEN với đặc điểm mô bệnh học – lâm sàng Biểu hiện PTEN Đặc điểm Mất biểu hiện Có biểu hiện p PTEN PTEN Tuổi
7 Biểu hiện PTEN Đặc điểm Mất biểu hiện Có biểu hiện p PTEN PTEN Vị trí u Đại tràng, n (%) 5 (22) 18 (78) 0,225 Trực tràng,n (%) 2 (7) 25 (93) Loại mô học Carcinôm tuyến không chế nhầy, n (%) 6 (15) 34 (85) 1.00 Carcinôm tuyến dạng 1 (10) 9 (90) nhầy/tế bào nhẫn, n (%) Độ mô học Độ 1, n (%) 3 (16) 16 (84) 0,775 Độ 2, n (%) 3 (17) 15 (83) Độ 3, n (%) 1 (8) 12 (92) Độ xâm lấn (pT) pT1/2, n (%) 0 (0) 9 (100) 0,325 pT3/4, n (%) 7 (17) 34 (83) Di căn hạch (pN) N0, n (%) 2 (7) 29 (93) 0,031 N1, n (%) 1 (11) 8 (89) N2, n (%) 4 (40) 6 (60) Giai đoạn TNM M0,n (%) 2 (5) 41 (95) < 0,001 M1,n (%) 5 (71) 2 (29)
8 3.2 Đặc điểm đột biến KRAS, NRAS, BRAF, PIK3CA 3.2.1 Đột biến gen KRAS Trong 50 trường hợp, chúng tôi phát hiện 17 trường hợp có đột biến, tỉ lệ đột biến là 34%. Tất cả trường hợp đều là đột biến điểm. Đột biến chủ yếu xảy ra ở codon 12 chiếm 70,5%, tiếp theo là codon 13 chiếm 17,7%, còn lại 1 trường hợp đột biến ở codon 10 (5,9%) và 1 trường hợp đột biến ở cả 2 codon 12 và 13 (5,9%). Các kiểu đột biến KRAS có tần suất cao nhất bao gồm: Gly12Val, Gly12Asp, Gly12Ser (Hình 3.9, 3.10, 3.11) với số lượng lần lượt là 4, 4 và 3 trường hợp. Các trường hợp đột biến KRAS ở codon 13 là: Gly13Asp (2 trường hợp) và Gly13Ser (1 trường hợp). Có 2 trường hợp có đồng thời 2 đột biến điểm KRAS bao gồm: 1 trường hợp có 2 đột biến ở codon 12 là Gly12Asp và Gly12Val (Hình 3.14); 1 trường hợp có đột biến cùng lúc ở codon 12 và codon 13 là Gly12Ser và Gly13Asp (Hình 3.15). Có 1 trường hợp đột biến KRAS kiểu Gly10Glu (Hình 3.16) là đột biến hiếm gặp. Hình 3.9 Đột biến KRAS kiểu Gly12Val (A11-1225). Hình 3.10 Đột biến KRAS kiểu Gly12Asp (A11-2078II).
9 Hình 3.11 Đột biến KRAS kiểu Gly12Ser (A11-2283). Hình 3.14 Đột biến KRAS kiểu Gly12Val - Gly12Asp (A13-1873). Hình 3.15 Đột biến KRAS kiểu Gly12Ser - Gly13Asp (A13-5160). 3.2.2 Đột biến gen NRAS: Khảo sát NRAS trên cả exon 2 và exon 3 cho toàn bộ 50 trường hợp carcinôm tuyến đại – trực tràng. Chúng tôi chưa ghi nhận trường hợp đột biến NRAS nào. 3.2.3 Đột biến gen BRAF Chúng tôi chỉ ghi nhận được 1/50 trường hợp có đột biến gen BRAFkiểu Lys601Glu (K601E) (Hình 3.17). Đây là một đột biến điểm ít gặp ở gen BRAF. Trường hợp này là bệnh nhân nam, 51 tuổi, u ở đại tràng sigma, loại mô học là carcinôm tuyến không chế nhầy, độ mô học 3, giai đoạn IIIB và ba gen KRAS, NRAS, PIK3CA không đột biến.
10 Hình 3.17 Đột biến ở codon 601: Lys601Glu (K601E) (A13-4920). 3.2.4 Đột biến gen PIK3CA Chúng tôi ghi nhận được 3/50 trường hợp có đột biến PIK3CA; trong đó có 2 trường hợp ở exon 20 (4%) và 1 trường hợp đột biến ở exon 9 (2%). Với các kiểu đột biến lần lượt là Met1055Ile (Hình 3.18), Glu545Ala (Hình 3.19) và Trp1057X. Hình 3.18 Đột biến PIK3CA: Met1055Ile (A11-4431). Hình 3.19 Đột biến PIK3CA: Glu545Ala (A11-5245).
11 3.2.5 Liên quan giữa đột biến KRAS và PIK3CA với đặc điểm mô bệnh học, lâm sàng Bảng 3.10-3.13 Liên quan giữa đột biến KRASvới đặc điểm mô bệnh học, lâm sàng Tình trạng đột biến KRAS Đặc điểm p KRAS tự nhiên KRAS đột biến Tuổi
12 Bảng 3. 14, 3.15: Liên quan giữa đột biến PIK3CA với đặc điểm mô bệnh học, lâm sàng Tình trạng đột biến PIK3CA Đặc điểm PIK3CA tự p PIK3CA đột biến nhiên Tuổi
13 3.2.6 Liên quan giữa đột biến KRAS, BRAF, PIK3CA và mất biểu hiện protein PTEN Qua nghiên cứu 50 trường hợp UTĐTT, đột biến ở các gen KRAS, BFAF, PIK3CA không xãy ra đồng thời. Có 1 trường hợp vừa đột biến KRAS vừa có mất biểu hiện PTEN. Đây là trường hợp bệnh nhân nam 28 tuổi, u ở trực tràng, giai đoạn IVA (di căn gan), đột biến KRAS kiểu G12V và các gen NRAS, BRAF, PIK3CA không đột biến. CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN 4.1 Biểu hiện của protein PTEN và mối liên quan với đặc điểm mô bệnh học, lâm sàng Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có 7/50 (14%) trường hợp mất biểu hiện PTEN trong bào tương của tế bào u xâm nhập.Nghiên cứu của Eklof ghi nhận tỉ lệ mất biểu hiện protein PTEN là 12,5% khá thấp so với nghiên cứu của Naguib (30%), Loupakis (42%). Hiện tại, ở Việt Nam chưa có cơ sở nào thực hiện nhuộm hóa mô miễn dịch để đánh giá biểu hiện protein PTEN trong ung thư đại – trực tràng. Mặt khác, chưa có một tiêu chuẩn quốc tế thống nhất về phương pháp nhuộm và đánh giá kết quả hóa mô miễn dịch biểu hiện protein PTEN trong UTĐTT. Chúng tôi nhận thấy đây là một vấn đề cần được thống nhất và đồng thuận trong thời gian tới. Giá trị trong tiên đoán đáp ứng với điều trị bằng kháng thể đơn dòng kháng EGFR cho bệnh nhân ung thư đại – trực tràng di căn đã được nhiều nghiên cứu chứng minh. Loupakis ghi nhận tỉ lệ đáp ứng với trong nhóm mất biểu hiện PTEN chỉ 5%, trong khi tỉ lệ đáp ứng đến 33% trong nhóm có biểu hiện PTEN. Ngoài giá trị tiên đoán đáp ứng với điều trị nhắm trúng đích phân tử EGFR, PTEN cũng có giá trị trong tiên lượng bệnh về tái phát tại chỗ và sống còn của bệnh nhân UTĐTT. Qua phân tích đa biến, Colakoglu ghi nhận mất biểu hiện PTEN là một yếu tố tiên lượng độc lập với tái phát tại chỗ. Nghiên cứu của Loupakis cho thấy nhóm bệnh nhân mất biểu hiện
14 PTEN trong mô u có tỉ lệ sống còn không bệnh tiến triển thấp hõn có ý nghĩa thống kê so với nhóm có biểu hiện PTEN. 4.1.1 Liên quan giữa mất biểu hiện PTEN với tuổi, giới, vị trí u, loại mô học, độ mô học và độ xâm lấn. Trong nghiên cứu của chúng tôi, chưa thấy có liên quan giữa tình trạng mất biểu hiện PTEN với tuổi, giới, vị trí u, loại mô học, độ mô học và độ xâm lấn.Các nghiên cứu trên thế giới như Mao, Eklof hay Sawai cũng cho thấy không có mối liên quan giữa sự mất biểu hiện PTEN với đặc điểm với tuổi, giới, vị trí u, loại mô học, độ mô học và độ xâm lấn. 4.1.2 Liên quan giữa mất biểu hiện PTEN với di căn hạch Trong nghiên cứu này, tỉ lệ mô u mất biểu hiện PTEN ở nhóm di căn hạch pN2 là cao nhất (40%), kế đến là nhóm pN1 (11%) và thấp nhất là nhóm không có di căn hạch pN0 (7%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,031.Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Sawai với tỉ lệ mất/biểu hiện kém PTEN chiếm tỉ lệ 83% trong nhóm có di căn hạch, còn nhóm không di căn hạch chỉ có 59% mất/biểu hiện kém PTEN (p < 0,005). 4.1.3 Liên quan giữa mất biểu hiện PTEN với di căn xa Trong nghiên cứu này, cả 7 trường hợp có di căn xa đều là di căn gan. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận, mô u nguyên phát ở nhóm có di căn xa có tỉ lệ mất biểu hiện PTEN (71%) cao hơn nhóm không có di căn xa (5%) và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê, p < 0,001. Kết quả nghiên cứu của Sawai ghi nhận trong nhóm di căn gan có 75,4% mô u nguyên phát mất/biểu hiện kém PTEN trong khi ở nhóm không có di căn thì tỉ lệ mất/biểu hiện kém PTEN chỉ có 37% và sự khác biệt tỉ lệ này có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). Nghiên cứu của Eklof cũng ghi nhận tỉ lệ mất biểu hiện PTEN cũng tăng theo giai đoạn bệnh có ý nghĩa thống kê, với tỉ lệ mất biểu hiện PTEN theo các giai đoạn lần lượt là giai đoạn I (8,7%), giai đoạn II (17,4%), giai đoạn III (43,5%) và giai đoạn IV (30,4%), có ý nghĩa thống kê với p = 0, 047.
15 4.2 Đặc điểm đột biến genKRAS, NRAS, BRAF, PIK3CA 4.2.1 Đột biến gen KRAS Tỉ lệ đột biến gen KRAS Qua nghiên cứu đột biến KRAS trên 50 trường hợp carcinôm tuyến đại - trực tràng, chúng tôi ghi nhận tỉ lệ đột biến KRASchiếm 34%.Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu trướcvới tỉ lệ đột biến genKRASdao động từ 30-49,4% (Bảng 4.1). Bảng 4.1: Tỉ lệ đột biến gen KRAS trong UTĐTT Tỉ lệ đột biến Tác giả Năm n KRAS (%) Nghiên cứu này 2016 50 34 Hoàng Anh Vũ 2013 173 35,8 Vaughn 2011 2121 49,4 Tong J. H 2014 1506 44,5 Zhu X.L. 2012 557 40,4 Wang Q. 2012 244 37,7 Vị trí đột biến trên gen KRAS Bảng 4.2: Phân bố vị trí đột biến KRAS theo codon Codon 12 Codon 13 Codon khác n (%) n (%) n (%) Nghiên cứu này 14 (73,7) 4 (21) 1 (5,3) Hoàng Anh Vũ 48 (72,7) 18 (27,3) 0 (0) Gil Ferreira 2175 (83) 447 (17) 0 (0) Barault 163 (82,3) 35 (17,7) 0 (0) Lurkin 105 (80,8) 22 (16,9) 3 (2,3) Patil 210 (77,5) 61 (22,5) 0 (0) Trong số 19 điểm đột biến KRAS ở nghiên cứu này thì tỉ lệ đột biến ở codon 12 là 73,7%, đột biến ở codon 13 là 21%, codon 10 là
16 5,3%. Theo bảng 4.2, đột biến KRAS ở codon 12 chiếm khoảng 70- 80%, đột biến ở codon 13 khoảng 15-25%, đột biến ở các codon khác rất hiếm, chỉ khoảng dưới 8%. Kết quả này cũng tương đồng với các tác giả khác về tỉ lệ đột biến ở codon 12 và 13. Tuy nhiên đột biến ở codon 10 là rất hiếm, vì vậy cần phải có thêm những nghiên cứu tiếp theo để xác định đột biến ở codon 10 có phải là đột biến phổ biến hơn ở bệnh nhân Việt Nam so với các nước khác không. Nghiên cứu của Amado R.G cho thấy việc sử dụng panitumumab trên bệnh nhân carcinôm tuyến đại - trực tràng có KRAS đột biến sẽ có hại nhiều hơn là có lợi. Ở trường hợp này thời gian sống còn không bệnh tiến triển và sống còn toàn bộ ngắn hơn so với liệu pháp chăm sóc nâng đỡ tích cực. Chính vì điều này mà chúng ta phải thận trọng trong qui trình chẩn đoán xác định đột biến gen để hạn chế tối đa tỉ lệ dương tính giả hoặc âm tính giả. Loại đột biến trên gen KRAS Trong nghiên cứu này chúng tôi ghi nhận 5 dạng đột biến trên codon 12 và 13 gồm G12D, G12V, G12S, G13D, G13S với tần suất tương đồng so với các nghiên cứu trước tại Việt Nam và trên thế giới.Tại Việt Nam, Hoàng Anh Vũđã báo cáo 7 dạng đột biến KRAS trên UTĐTT gồm G12D, G12V, G12S, G12A, G12C, G13D, G13S. Các nghiên cứu ở nước ngoài ghi nhận 8 loại đột biến KRAS thường gặp nhất là G12D, G12V, G13D, G12C, G12A, G12S, G12R và G13S, trong đó đột biến G12D là thường gặp nhất với tỉ lệ khoảng 10-15%, tiếp theo là G12V và G13D với tỉ lệ gần 10%. Trong các loại đột biến KRAS, thì loại đột biến G13D được quan tâm nghiên cứu về vai trò trong tiên đoán đáp ứng với kháng thể đơn dòng kháng EGFR và tiên lượng bệnh. De Roock khảo sát 579 bệnh nhân UTĐTT kháng hóa trị và được điều trị với cetuximab, đã nhận thấy bệnh nhân có đột biến KRAS loại G13D có thời gian sống còn toàn bộ và thời gian bệnh không tiến triển dài hơn so với bệnh nhân có các đột biến KRAS khác; bệnh nhân có đột biến KRAS G13D chỉ chăm sóc tích cực có tiên lượng xấu hơn bệnh nhân có các loại đột biến KRAS khác. Do đột biến gen KRAS G13D khá phổ biến,
17 chỉ sau đột biến G12D và G12V nên kết quả nghiên cứu của De Roock rất đáng lưu ý. Các nghiên cứu trước đây cũng chỉ ra rằng, đột biến KRAS cũng có giá trị về tiên lượng bệnh. Nhìn chung, tiên lượng của nhóm KRAS tự nhiên là tốt nhất so với nhóm KRAS đột biến. Trong nhóm KRAS đột biến thì loại và vị trí đột biến cũng có sự khác biệt về tiên lượng. Thật vậy, Abubaker ghi nhận đột biến gen KRAS có liên quan đến tiên lượng sống còn toàn bộ 5 năm thấp hơn, đặc biệt đột biến ở codon 12 có tỉ lệ sống còn toàn bộ 5 năm thấp nhất (64,4%) so với nhóm có đột biến ở codon 13 (75,8%) và nhóm không đột biến (78,2%). 4.2.2 Đột biến gen NRAS Giải trình tự trên exon 2 và exon 3 của 50 trường hợp UTĐTT trong nghiên cứu nhưng chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào có đột biến NRAS. Theo COSMIC, gen NRAS không nằm trong số 20 gen thường bị đột biến và tỉ lệ đột biến chỉ 3%. Các nghiên cứu nước ngoài cũng ghi nhận tỉ lệ đột biến NRAS rất thấp. Có lẽ do tỉ lệ đột biến của NRAS quá thấp và cỡ mẫu trong nghiên cứu của chúng tôi là khá nhỏ nên chưa phát hiện được đột biến NRAS trong lô nghiên cứu. 4.2.3 Đột biến gen BRAF Qua nghiên cứu 50 trường hợp carcinôm tuyến đại - trực tràng, chúng tôi ghi nhận 1 trường hợp đột biến BRAF kiểu đột biến Lys601Glu (K601E), tỉ lệ đột biến là 2%.Tỉ lệ đột biến BRAF trong UTĐTT dao động từ 0-12%. Các nghiên cứu ở Thái Lan, Đài Loan, Trung Quốc, Nhật Bản, Israel báo cáo tỉ lệ đột biến BRAF khá thấp, khoảng 0-7%. Ngược lại, các nghiên cứu ở Châu Âu, Mỹ báo cáo tỉ lệ đột biến cao hơn, khoảng 8-12%. 4.2.4 Đột biến gen PIK3CA Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có 3/50 (6%) đột biến gen PIK3CA. Trong đó có 2 trường hợp ở exon 20 (4%) và 1 trường hợp đột biến ở exon 9 (2%). Với các kiểu đột biến lần lượt là Met1055Ile, Trp1057X và Glu545Ala. Kiểu và tỉ lệ đột biến PIK3CA trong
18 nghiên cứu của chúng tôi khá phù hợp với các nghiên cứu trước ở châu Á. Bảng 4.6: Tỉ lệ đột biến PIK3CA qua các nghiên cứu Tác giả Quốc gia Năm n Tỉ lệ Nghiên cứu này Việt Nam 2015 50 6 Zhu K Trung Quốc 2014 148 9,5 Zhu Y. F Trung Quốc 2012 60 21,6 Shen Y Hồng Kông 2013 625 9,9 Iida S Nhật Bản 2012 165 12 Palomba Sardinia 2012 384 17 Saridaki Hy Lạp 2011 112 9,8 Baldus Đức 2010 100 21 Nosho Mỹ 2008 590 15 Nghiên cứu của Samuels Y và Velho khảo sát tất cả 20 exon của gen PIK3CA trong carcinôm tuyến đại – trực tràng, các tác giả ghi nhận hầu hết đột biến gen PIK3CA trong carcinôm tuyến đại - trực tràng xảy ra ở exon 9 và exon 20. Trong đó tỉ lệ đột biến ở exon 9 chiếm ưu thế so với exon 20. Theo Bảng 4.6, ta thấy tỉ lệ đột biến PIK3CA có sự khác biệt theo quốc gia. Mặt khác, trong cùng một quốc gia ta vẫn thấy có sự thay đổi tỉ lệ đột biến PIK3CA mang tính chất vùng miền. Đột biến PIK3CA là một yếu tố tiên đoán khả năng đáp ứng kém với điều trị bằng kháng thể đơn dòng kháng EGFR. Khi nghiên cứu chi tiết hơn, De Roock đã mô tả trong số các trường hợp KRAS tự nhiên, thì đột biến ở exon 20 của PIK3CA mới có ý nghĩa tiên lượng đáp ứng, sống còn không bệnh tiến triển và sống còn toàn bộ. Còn đột biến ở exon 9 của PIK3CA không có ý nghĩa tiên đoán đáp ứng hay tiên lượng sống còn. Các nghiên cứu của Mao C., Perrone, Sartore-Bianchi và Yang Zu Yao cho thấy đột biến PIK3CA ở exon 9 có tỉ lệ đáp ứng tương đương với PIK3CA không đột biến và đột biến ở exon 20 không chỉ là yếu tố yếu tố tiên đoán kém đáp ứng với cetuximab mà còn là một yếu tố tiên lượng xấu. Ngoài ra, khi phân