Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu tình trạng di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:28

Thêm vào BST

Báo xấu

13
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu tình trạng di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ" được nghiên cứu với mục tiêu: Mô tả đặc điểm di căn hạch trong ung thư phổi không tế bào nhỏ được phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch; Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu tình trạng di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 -------------------------------------------------------- LÊ HẢI SƠN NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG DI CĂN HẠCH VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THÙY PHỔI, NẠO VÉT HẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ Ngành/chuyên ngành: Ngoại khoa/Ngoại lồng ngực Mã số: 9720104 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội – 2023
Công trình được hoàn thành tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108 Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Trần Trọng Kiểm 2. PGS.TS. Mai Văn Viện Phản biện: 1. 2. 3. Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại: Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108. Vào hồi giờ ngày tháng năm 20..... Có thể tìm hiểu luận án tại: 1. Thư viện Quốc gia Việt Nam 2. Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108
0 Ý NGHĨA KHOA HỌC VÀ THỰC TIỄN CỦA ĐỀ TÀI 1. Đề tài đã xác định được tình trạng di căn hạch và mối liên quan giữa di căn hạch với đặc điểm của khối u, đặc điểm của hạch; kết quả đó góp phần dự báo khả năng di căn hạch giúp phẫu thuật viên có chiến thuật nạo vét hạch trong mổ. 2. Đề tài đã bước đầu phân tích được mối liên quan giữa kết quả điều trị với đặc điểm di căn hạch; từ đó có thể ứng dụng trong đánh giá, tiên lượng và chỉ định các phương pháp điều trị bổ trợ cho bệnh nhân sau mổ. 3. Đây là công trình đầu tiên tại Việt Nam công bố về nạo vét hạch theo đặc trưng thùy với số lượng tương đối lớn (98 bệnh nhân), là cơ sơ để so sánh, tham khảo với các phương pháp nạo vét hạch, lấy mẫu hạch khác trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ. CẤU TRÚC LUẬN ÁN Luận án gồm 126 trang, trong đó: đặt vấn đề 2 trang, tổng quan 38 trang; đối tượng và phương pháp nghiên cứu 26 trang, kết quả nghiên cứu 25 trang, bàn luận 32 trang, kết luận 2 trang, hạn chế của nghiên cứu 1 trang. Luận án có 41 bảng, 10 biểu đồ, 15 hình và 1 sơ đồ. Tài liệu tham khảo gồm 188 tài liệu: 23 tài liệu tiếng Việt, 165 tài liệu tiếng Anh.
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư phổi (UTP) là loại ung thư có độ ác tính cao với tỷ lệ mới mắc và tỷ lệ tử vong đứng hàng đầu trong các bệnh lý ác tính cả ở Việt Nam và trên thế giới. Đối với ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN) được phẫu thuật, tỷ lệ sống thêm toàn bộ 3 năm, 5 năm là 80,1% và 68,5%; thời gian sống thêm trung bình 146,47 tháng. Mổ mở điều trị UTPKTBN là một can thiệp nặng nề với tỷ lệ tử vong trong 90 ngày sau mổ 5,9%. Gần đây, những nghiên cứu của Kent (2014), Shah (2014), Adaichi (2017), Han (2018) đã chứng minh được việc giảm mức độ xâm lấn từ mổ mở sang PTNS cắt thùy phổi và nạo vét hạch hệ thống sang nạo vét hạch chọn lọc đang là một xu hướng được áp dụng rộng rãi trong điều trị UTPKTBN giai đoạn sớm. Tại Việt Nam, các nghiên cứu về PTNS cắt thùy phổi, nạo vét hạch điều trị UTPKTBN đều tập trung vào đánh giá kết quả của phẫu thuật, khả năng thực hiện kỹ thuật nội soi cắt thùy phổi, khả năng nạo vét hạch; chưa có nhiều nghiên cứu tìm hiểu tình trạng di căn hạch ở những BN UTPKTBN và mối liên quan với kết quả điều trị bằng PTNS cắt thùy phổi, nạo vét hạch. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu tình trạng di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ” nhằm 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm di căn hạch trong ung thư phổi không tế bào nhỏ được phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
2 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Bản đồ hạch áp dụng trong phẫu thuật điều trị UTPKTBN 1.1.3. Bản đồ hạch và phân chia giai đoạn UTP 1.1.3.1. Bản đồ hạch áp dụng trong phẫu thuật điều trị UTPKTBN Hệ thống hạch được chia làm 14 nhóm, đánh số từ 1 đến 14, bên phải đánh thêm phụ tố R, bên trái được đánh thêm phụ tố L sau số thứ tự. 1.1.3.2. Phân chia giai đoạn ung thư phổi theo TNM Phân chia giai đoạn UTP dựa vào: đặc điểm của khối u nguyên phát – T, sự xâm lấn của hạch – N và sự di căn xa – M. - Đối với T: các yếu tố cấu thành phân loại T gồm kích thước, tính chất xâm lấn các cấu trúc trung tâm/trung thất hay ngoại vi; kích thước là yếu tố chính để phân loại T. Khối u được chia thành: T0; Tis; T1: chưa xâm lấn, đường kính ≤ 3cm (T1a ≤ 1cm < T1b ≤ 2cm < T1c ≤ 3cm); T2: đường kính 3cm đến ≤ 5cm hoặc xâm lấn màng phổi tạng, phế quản chính (chưa tới carina), xẹp phổi đến rốn phổi (3cm < T2a ≤ 4cm < T2b ≤ 5cm); T3: khối u có đường kính từ 5cm đến ≤ 7cm/ xâm lấn thành ngực, màng ngoài tim, thần khinh hoành/có nốt khác ở cùng thùy; T4: khối u có đường kính > 7cm hoặc xâm lấn trung thất, cơ hoành, mạch máu lớn, thần kinh quặt ngược, carina, khí quản, thực quản, cột sống hoặc có nốt ở thùy khác cùng bên. - Đối với N: Nx (không xác định được hạch vùng); N0 (không có di căn hạch vùng); N1 (di căn các hạch nhóm 10 đến 14 cùng bên khối u); N2 (di căn các hạch nhóm 2 đến 9 cùng bên khối u); N3 (di căn hạch nhóm 1 hoặc các hạch nhóm 2 đến 9 đối bên). - Đối với M: M0 (không có di căn xa); M1a: tràn dịch màng phổi, màng tim ác tính hoặc nốt màng phổi, màng tim hoặc nốt ở thùy
3 phổi đối bên; M1b: có di căn đơn độc ngoài lồng ngực; M1c: có di căn nhiều vị trí ngoài lồng ngực ở một hoặc nhiều cơ quan. Dựa trên sự tổ hợp các yếu tố T, N, M; UTP được chia thành các giai đoạn cụ thể như sau: - Giai đoạn 0 (T0-isN0M0) - Giai đoạn IA (T1abcN0M0); IB (T2aN0M0) - Giai đoạn IIA (T2bN0M0); IIB (T1abc-T2abN1M0; T3N0M0) - Giai đoạn IIIA (T1abc-T2abN2M0; T3N1M0; T4N0-N1M0); IIIB (T1abc-T2abN3M0; T3-T4N2M0); IIIC (T3-T4N3M0) - Giai đoạn IVA (bất kỳ T, bất kỳ N, M1ab); IVB (bất kỳ T, bất kỳ N, M1c) 1.2. Các hình thái di căn hạch 1.2.1. Di căn hạch theo đặc trưng thùy Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu tình trạng di căn hạch theo đặc trưng thùy. Asamura (1999) thấy u thùy trên phổi phải thường di căn tới nhóm hạch nhóm 2R – 4 (98,1%); u thùy giữa phổi phải thường di căn tới hạch nhóm 7 (88%) và hạch nhóm 2R - 4 (75%); u thùy dưới phổi phải thường di căn tới hạch nhóm 7 (59%); u thùy trên phổi trái thường di căn tới hạch nhóm 5 (59%), nhóm 6 (32%); u thùy dưới phổi trái thường di căn tới hạch nhóm 7 (58%). Wantanabe (2005) cho rằng u thùy trên phổi phải ít di căn hạch nhóm 7 (18%); u thùy trên phổi trái ít di căn hạch nhóm 7 (6%) nếu hạch nhóm 5 và nhóm 6 âm tính.. Tuy nhiên, nhiều tác giả lại cho rằng vẫn có một tỷ lệ di căn hạch không theo đặc trưng thùy trong UTPKTBN. Zhang (2019), Ding (2018) thấy rằng tỷ lệ di căn tới các nhóm hạch không theo đặc trưng thùy thấp (0,4% - 2,15%) nếu các hạch theo đặc trưng thùy âm tính.
4 1.2.2. Di căn hạch nhảy cóc và di căn hạch tuần tự Di căn hạch nhảy cóc là di căn hạch chặng N2 mà không có di căn hạch chặng N1. Di căn hạch tuần tự là di căn cả hai chặng hạch N1 và N2. Di căn nhảy cóc và di căn tuần tự trong di căn hạch chặng N2 có mối liên quan với các típ giải phẫu bệnh lý, đặc điểm của khối u, là yếu tố tiên lượng trong UTPKTBN. Nghiên cứu của Ilic (2007) và Zhao (2018) cho thấy di căn nhảy cóc ở nhóm ung thư biểu mô (UTBM) vảy cao hơn nhóm UTBM tuyến. Các tác giả đều khuyến cáo đối với UTBM vảy, cần nạo vét hạch chặng N2 kể cả không có hạch chặng N1. Theo Gui-Long Li (2012), di căn nhảy cóc có mối tương quan thuận với kích thước khối u nguyên phát. Xin Li (2019) hồi cứu 2653 BN có di căn hạch chặng N2, tỷ lệ sống thêm toàn bộ 1 - 2 - 3 năm ở nhóm di căn hạch nhảy cóc cao hơn nhóm di căn hạch tuần tự. 1.3. Phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch 1.3.2. Chỉ định PTNS điều trị UTPKTBN Đồng thuận về chỉ định PTNS điều trị UTPKTBN: giai đoạn I, II, IIIA với u ngoại vi có kích thước ≤ 7cm; chưa xâm lấn thành ngực, trung thất, cơ hoành, rốn phổi. BN chưa được hóa trị, xạ trị, phẫu thuật. 1.3.3. Các đường vào trong PTNS điều trị UTPKTBN - Quan điểm nhiều đường vào của Dominique Gossot, McKenna, D’Amico, Demy được áp dụng rộng rãi vì có nhiều ưu điểm: + Đường vào trực tiếp vào vị trí rốn phổi và rãnh liên thùy. + Vị trí PTV và vị trí đường vào thuận lợi nếu chuyển mổ mở. + Có thể thực hiện kỹ thuật ở các thùy như nhau. + Dễ dàng bộc lộ trường mổ bằng đè phổi thay vì phải sử dụng kẹp phổi để kéo nhu mô
5 - PTNS lồng ngực 2 đường vào: thách thức lớn nhất của kỹ thuật này là thiếu đường tiếp cận từ phía sau. - PTNS lồng ngực 1 lỗ: được Rocco thực hiện lần đầu tiên vào năm 2004, tác giả sử dụng 1 đường vào 3 – 5cm tại liên sườn 5 đường nách trước. Kỹ thuật này có hai nhược điểm chính: camera và dụng cụ có sự xung đột nhau và ống dẫn lưu sẽ đặt trực tiếp qua đường vào. 1.3.4. Tai biến – biến chứng của PTNS cắt thùy phổi, nạo vét hạch - Chảy máu trong mổ: thường chuyển mổ mở khi mất máu > 692,8mL.. - Chảy máu sau mổ: tỷ lệ chảy máu cần truyền máu sau mổ là 2,4%; tỷ lệ cần mổ lại cầm máu là 1,5%. - Rò khí kéo dài: thường gặp. Có thể điều trị bảo tồn (hút liên tục bình dẫn lưu, tập thở) hoặc phẫu thuật đóng lỗ rò. - Rò phế quản – màng phổi. - Suy hô hấp: thường xảy ra trong 3 ngày đầu sau mổ, tỷ lệ 20% -30%. - Dịch dẫn lưu số lượng lớn - Tràn dịch dưỡng chấp màng phổi - Biến chứng tim mạch: tỷ lệ 20%, thường xuất hiện trong vòng 3 ngày sau mổ, 95% số BN tự hết loạn nhịp trong vòng 7 ngày. - Tử vong chu phẫu - Gieo rắc tế bào ung thư vào vết mổ 1.4. Quan điểm nạo vét hạch trong phẫu thuật điều trị UTPKTBN 1.4.1. Các khái niệm về nạo vét hạch - Nạo vét hạch là lấy bỏ toàn bộ hạch vùng cùng với tổ chức mỡ quanh hạch. Lấy mẫu hạch là lấy bỏ các hạch bất thường riêng lẻ. - Về số lượng hạch cần nạo vét, theo Adachi: + Nạo vét được tối thiểu 3 hạch hoặc 3 nhóm hạch chặng N1. + Nạo vét được tối thiểu 3 hạch hoặc 3 nhóm hạch chặng N2.
6 + Nạo vét được tổng số tối thiểu 6 hạch hoặc 6 nhóm hạch. - Một số khái niệm về lấy mẫu hạch và nạo vét hạch: + Lấy mẫu hạch chọn lọc: chỉ lấy những hạch nghi ngờ. + Lấy mẫu hạch gác: sử dụng 99Tc xác định hạch gác, làm sinh thiết lạnh hạch gác, nếu âm tính thì không vét những hạch còn lại. + Lấy mẫu hạch hệ thống: lấy 1 - 2 hạch nghi ngờ ở mỗi nhóm, tổng số hạch cần lấy ≥ 6 hạch, không nhất thiết lấy hạch nhóm 7. + Nạo vét hạch hệ thống: nạo vét ≥ 2 hạch trong mỗi nhóm hạch, ≥ 3 nhóm (tổng số hạch ≥ 6 hạch) và luôn nạo vét hạch nhóm 7. + Nạo vét hạch chọn lọc theo đặc trưng thùy: nạo vét ≥ 6 hạch ở 2 chặng hạch căn cứ vị trí khối u. + Nạo vét hạch mở rộng: vét hạch rộng rãi cả hai bên lồng ngực. Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Gồm các BN UTPKTBN giai đoạn I, II, IIIA theo phân loại của Hiệp hội nghiên cứu UTP thế giới phiên bản 8, được chỉ định PTNS cắt thùy phổi, nạo vét hạch tại Bệnh viện TƯQĐ 108 từ 16/05/2017 đến 31/03/2021. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn BN được lựa chọn vào nhóm nghiên cứu khi thỏa mãn tất cả các yếu tố sau: - BN được chẩn đoán UTPKTBN giai đoạn I, II, IIIA theo phân loại của Hiệp hội nghiên cứu UTP thế giới phiên bản 8 được dựa vào LS, CLVT, cộng hưởng từ (CHT), nội soi phế quản, sinh thiết kim nhỏ, sinh thiết lạnh có chẩn đoán tế bào học trước mổ và kết quả giải phẫu bệnh sau mổ là UTPKTBN
7 - Được chỉ định PTNS cắt thùy phổi, nạo vét hạch với: số lượng ≥ 6 hạch, số nhóm hạch ≥ 3 nhóm ở 2 chặng N1 và N2. - BN đồng ý nghiên cứu. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - UTPKTBN giai đoạn IIB, IIIA có phân loại u T3 xâm lấn thành ngực hoặc T4; BN đã được điều trị hóa – xạ trị tiền phẫu; toàn thân và hô hấp không đủ điều kiện phẫu thuật. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, mô tả, không đối chứng 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu: tối thiểu là 82 BN 2.2.3. Phương tiện, trang thiết bị phục vụ nghiên cứu 2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu 2.2.4.1. Thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng trước phẫu thuật Khám bệnh, làm các xét nghiệm chẩn đoán xác định và chẩn đoán giai đoạn (theo phân loại lần thứ 8 của Hiệp hội nghiên cứu UTP thế giới). 2.2.4.2. Thực hiện phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch - Tiến hành PTNS cắt thùy phổi và nạo vét hạch theo quy trình được áp dụng tại Bệnh viện TƯQĐ 108 (trình bày tại mục 2.2.5). - Thu thập các dữ liệu: đặc điểm khối u, đặc điểm hạch, ghi nhận tai biến trong mổ và nguyên nhân chuyển mổ mở (nếu có)… 2.2.4.3. Theo dõi và chăm sóc bệnh nhân giai đoạn hậu phẫu - Theo dõi: tri giác; chỉ số huyết động; chỉ số hô hấp; dẫn lưu khoang màng phổi, phát hiện và xử trí các biến chứng. - Giảm đau sau mổ. 2.2.4.4. Theo dõi và điều trị sau khi bệnh nhân ra viện - Điều trị sau khi BN ra viện căn cứ giai đoạn. - Quy trình khám và xét nghiệm khi BN tái khám như sau:
8 + Khám bệnh đánh giá tình trạng toàn thân, các triệu chứng LS. + Xét nghiệm cận LS: CLVT lồng ngực có cản quang, siêu âm ổ bụng, CHT sọ não, xạ hình xương. + Với các BN không tuân thủ lịch khám bệnh, thông tin sử dụng để nghiên cứu sẽ lấy đến lần khám cuối cùng của BN. 2.2.5. Quy trình PTNS cắt thùy phổi, nạo vét hạch tại Bệnh viện TƯQĐ 108 2.2.5.1. Chỉ định phẫu thuật - Chỉ định PTNS cắt thùy phổi: UTPKTBN giai đoạn I, II, IIIA với u ở ngoại vi, đường kính u ≤ 7cm, chưa xâm lấn thành ngực, trung thất, mạch máu lớn, khí quản, thực quản… - Chỉ định nạo vét hạch chọn lọc theo đặc trưng thùy: áp dụng chỉ định của Adachi + Giai đoạn lâm sàng T1N0M0; T1N1M0; T2N0M0; T2N1M0: • U thùy trên phổi phải: nạo vét hạch nhóm 2, 4. • U thùy giữa phổi phải: nạo vét hạch nhóm 2, 4, 7, 8, 9. • U thùy trên phổi trái: nạo vét hạch nhóm 4, 5, 6. • U thùy dưới hai phổi: nạo vét hạch nhóm 7, 8, 9. • Ngoài ra, nạo vét các nhóm hạch khác nếu xác định được trên CLVT lồng ngực /PET-CT trước mổ và/hoặc xác định được trong mổ. + Với những BN có khối u > 5cm hoặc có hạch N2 trên LS: • U phổi phải: nạo vét hạch nhóm 2, 4, 7, 8, 9. • U phổi trái: nạo vét hạch nhóm 5, 6, 7, 8, 9. + Nạo vét hạch chặng N1 đối với tất cả các vị trí khối u. 2.2.5.2. Vô cảm và tư thế bệnh nhân - Vô cảm: gây mê thông khí chọn lọc 1 phổi bằng ống NKQ 2 nòng - Tư thế: nghiêng 90 độ về phía đối diện.
9 2.2.5.3. Các bước thực hiện phẫu thuật PTNS cắt thùy phổi, nạo vét hạch theo Dominique Gossot: - Bước 1: đặt các đường vào - Bước 2: kiểm tra, đánh giá tổn thương - Bước 3: cắt thùy phổi và nạo vét hạch - Bước 4: đóng vết mổ và xử lý bệnh phẩm 2.2.6. Các chỉ tiêu nghiên cứu 2.2.6.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu: tuổi, giới, giai đoạn bệnh, kết quả giải phẫu bệnh. 2.2.6.2. Các biến số liên quan đến tình trạng di căn hạch - Nhóm hạch; kích thước hạch (mm - đo đường kính trục ngắn của hạch); tính chất vỏ hạch trên LS (vỏ rõ – phá vỡ vỏ). - Tình trạng di căn hạch: không di căn hạch và có di căn hạch. - Mối liên quan di căn hạch với đặc điểm u, đặc điểm hạch. 2.2.6.3. Các biến số liên quan đến kết quả phẫu thuật - Thời gian phẫu thuật (phút); thời gian dẫn lưu khoang màng phổi (ngày). - Chuyển mổ mở; tai biến trong mổ; biến chứng sau mổ. - Kết quả sớm sau mổ: theo phân loại của Dino (2004). - Tái phát/di căn sau mổ: đánh giá tái phát theo Lou (2013); liên quan với số lượng - số nhóm hạch di căn, kích thước khối u. - Sống thêm toàn bộ: thời gian sống thêm, xác suất sống thêm theo thời gian, liên quan với giai đoạn bệnh, số lượng - số nhóm hạch di căn, kích thước khối u.
10 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 3.8. Di căn hạch theo chặng (n = 98) Chặng N2 Chung Tổng Chặng hạch n % n % n % Không di căn hạch N0) 68 69,4 68 69,4 Có di Chặng N1 10 10,2 căn Chặng N2 nhảy cóc 9 45,0 9 9,2 30 30,6 hạch Chặng N2 tuần tự 11 55,0 11 11,2 Tổng 20 100 98 100 98 100 Tỷ lệ di căn hạch là 30,6%; chặng N1 là 10,2%; chặng N2 tuần tự là 11,2%; chặng N2 nhảy cóc là 9,2%. Bảng 3.9. Mối liên quan giữa kích thước hạch và di căn hạch (n = 1121) Kích Không di căn Có di căn p thước Số hạch % Số hạch % ≤ 10mm 226 80,4 55 19,6 0,237 > 10mm 516 61,4 324 38,6 Tổng 742 66,2 379 33,8 Tỷ lệ di căn ở nhóm hạch > 10mm (38,6%) cao hơn nhóm hạch ≤ 10mm (19,6%), p = 0,237. Bảng 3.10. Mối liên quan giữa đặc điểm vỏ hạch và di căn hạch (n = 1121) Đặc điểm Không di căn Có di căn p vỏ hạch Số hạch % Số hạch % Bình thường 651 82,8 135 17,2 Phá vỡ vỏ 91 27,2 244 72,8 < 0,001 Tổng 742 66,2 379 33,8 Tỷ lệ di căn ở nhóm hạch phá vỡ vỏ (72,8%) cao hơn nhóm hạch vỏ bình thường (17,2%); sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
11 Bảng 3.11. Mối liên quan giữa vị trí khối u và di căn hạch (n = 98) Vị trí vùng Thùy trên Thùy giữa Thùy dưới p hạch (-) (+) (-) (+) (-) (+) Trung thất n 39 7 4 1 15 1 0,59 trên % 84,8 15,2 80,0 20,0 93,8 11,3 Trung thất n 17 0 4 0 24 11 0,008 dưới % 100,0 0,0 100,0 0,0 68,6 31,4 n 43 8 4 1 24 12 Hạch N1 0,17 % 84,3 15,7 80,0 20,0 66,7 33,3 U thùy trên và thùy giữa không di căn hạch vùng trung thất dưới. Tỷ lệ u thùy dưới có di căn hạch vùng trung thất trên là 11,3%. Bảng 3.12. Mối liên quan giữa kích thước khối u và di căn hạch (n = 98) Kích thước khối u p Chặng hạch ≤ 3cm > 3 – 5cm > 5 – 7cm di căn n % n % n % Không di căn 47 74,6 15 55,6 6 75,0 0,046 Di căn chặng N1 4 6,4 4 14,8 2 25,0 Di căn chặng N2 12 19,0 8 29,6 0 0,0 Tổng 63 100,0 27 100,0 8 100,0 Tỷ lệ di căn hạch chặng N1 và di căn hạch chặng N2 tăng tỷ lệ thuận với sự tăng dần của kích thước khối u; p = 0,046. Bảng 3.22. Tai biến – biến chứng (n = 98) Tổng Tai biến – biến chứng Số BN % Số BN % Không có tai biến 96 98,0 96 98,0 Tai biến Tổn thương mạch máu 2 2,0 2 2,0 Tổng 98 100,0 98 100,0 Biến chứng Không có biến chứng 83 84,7 83 84,7 TDMP sau rút dẫn lưu 5 5,1 Rò khí kéo dài 8 8,2 15 15,3 Xẹp phổi 1 1,0 Tim mạch 1 1,0 Tổng 98 100,0 98 100,0
12 Tỷ lệ tai biến tổn thương mạch máu 2,0%; tỷ lệ biến chứng 15,3%; rò khí kéo dài là biến chứng thường gặp nhất 8,2%. Bảng 3.23. Xác suất và thời gian sống thêm (n = 98) Thời gian Số BN Xác suất Thời gian sống theo dõi (tháng) tử vong sống thêm trung bình (tháng) 12 tháng 3 0,97 43,2 ± 1,6 24 tháng 9 0,89 KTC 95%: 40,1 – 46,3 36 tháng 18 0,70 (7- 52 tháng) 48 tháng 21 0,62 Thời gian sống thêm trung bình 43,2 ± 1,6 tháng; xác suất sống thêm ở thời điểm sau mổ 12 tháng là 0,97; sau mổ 48 tháng là 0,62. Bảng 3.24. Mối liên quan giữa sống thêm và giai đoạn bệnh sau mổ (n = 98) Giai Xác suất sống thêm theo Trung KTC p đoạn Tử thời gian bình 95% bệnh vong 12 24 36 48 (tháng) (tháng) sau mổ tháng tháng tháng tháng 47,5 ± 43,4 – IA 4/37 1,0 0,96 0,78 0,78 2,1 51,5 46,1 ± 41,1 – IB 2/19 1,0 0,88 0,88 0,88 0,03 2,6 51,2 37,0 ± 30,1 – IIA+IIB 6/20 0,95 0,77 0,54 0,54 3,5 43,9 36,4 ± 30,0 – IIIA 9/22 0,90 0,90 0,51 0,21 3,3 42,8 Nhận xét: Xác suất sống thêm toàn bộ theo thời gian có sự khác biệt giữa các giai đoạn bệnh sau mổ; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p = 0,03.
13 Bảng 3.25. Mối liên quan giữa sống thêm và số lượng hạch di căn (n = 98) Số Xác suất sống thêm theo p lượng Trung KTC thời gian Tử hạch bình 95% vong 12 24 36 48 di (tháng) (tháng) tháng tháng tháng tháng căn 0 46,5 ± 43,2 – 9/68 1,0 0,90 0,82 0,78 hạch 1,7 49,7 0,002 1 42,4 ± 31,7 – 2/8 0,88 0,88 0,88 0,44 hạch 5,5 53,2 ≥2 31,3 ± 26,9 – 10/22 0,90 0,84 0,29 - hạch 2,3 35,7 Nhóm BN di căn ≥ 2 hạch có xác xuất sống thêm toàn bộ theo thời gian thấp hơn nhóm BN có di căn 1 hạch hoặc không có di căn hạch; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,002. Bảng 3.26. Mối liên quan giữa sống thêm và số nhóm hạch di căn (n = 98) Số Xác suất sống thêm theo p nhóm Trung KTC thời gian Tử hạch bình 95% vong 12 24 36 48 di (tháng) (tháng) tháng tháng tháng tháng căn 0 46,5 ± 43,2 – 9/68 1,0 0,90 0,82 0,78 nhóm 1,7 49,7 0,005 1 37,5 ± 29,1 – 5/14 0,93 0,85 0,51 0,26 nhóm 4,3 45,9 ≥2 31,5 ± 25,9 – 7/16 0,86 0,86 0,39 - nhóm 2,8 37,1 Nhận xét: Nhóm BN di căn ≥ 2 nhóm có xác suất sống thêm theo thời gian thấp hơn nhóm BN có di căn 1 nhóm hạch hoặc không có di căn hạch; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,005.
14 Bảng 3.33. Mối liên quan giữa tái phát – di căn xa và số lượng hạch di căn (n = 98) Số lượng hạch di căn Đặc điểm tái phát - di căn xa Tổng p 0 hạch 1 hạch ≥ 2 hạch Không tái phát - Số BN 51 5 8 64 di căn xa % 75,0 62,5 36,4 65,3 Có tái phát – Số BN 17 3 14 34 0,003 di căn xa % 25,0 37,5 63,6 34,7 Số BN 68 8 22 98 Tổng % 69,4 8,2 22,4 100,0 Nhận xét: BN di căn ≥ 2 hạch có tỷ lệ tái phát – di căn xa cao nhất 63,6%; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,003. Bảng 3.34. Mối liên quan giữa tái phát – di căn xa và số nhóm hạch di căn (n = 98) Đặc điểm tái phát – Số nhóm hạch di căn Tổng p di căn xa 0 nhóm 1 nhóm ≥ 2 nhóm Không tái phát Số BN 51 7 6 64 - di căn xa % 75,0 50,0 37,5 65,3 Có tái phát – Số BN 17 7 10 34 0,008 di căn xa % 25,0 50,0 62,5 34,7 Số BN 68 14 16 98 Tổng % 69,4 14,3 16,3 100,0 Nhận xét: BN di căn ≥ 2 nhóm hạch có tỷ lệ tái phát – di căn xa cao nhất 62,5%; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,02.
15 Chương 4 BÀN LUẬN 4.2. Đặc điểm di căn hạch 4.2.1. Mối liên quan giữa di căn hạch và đặc điểm hạch 4.2.1.1. Tỷ lệ di căn chung Tỷ lệ di căn hạch 30,6% trong đó di căn hạch chặng N1 10,2%, chặng N2 nhảy cóc 9,2%, chặng N2 tuần tự 11,2%. Hiện tượng di căn nhảy cóc là kết quả của sự dẫn lưu bạch huyết qua đường màng phổi: bạch huyết dẫn lưu theo hướng ngoại vi bỏ qua các chặng hạch N1. Đặc điểm di căn nhảy cóc và di căn tuần tự được đề cập đến trong nhiều nghiên cứu như nghiên cứu của Nguyễn Khắc Kiểm (2016), Trần Minh Bảo Luân (2018), Bao (2014), Tamura (2016), Moulla (2019). Kết quả nghiên cứu chúng tôi thu được tương đồng với các nghiên cứu của Nguyễn Khắc Kiểm, Trần Minh Bảo Luân, Tamura và Moulla; cao hơn trong nghiên cứu của Bao. Sự khác biệt giữa các nghiên cứu có thể do đối tượng nghiên cứu khác nhau. Bao chỉ lựa chọn những BN có khối u kích thước ≤ 1cm; Nguyễn Khắc Kiểm phẫu thuật cho các BN có đường kính khối u lớn nhất 110mm; Moulla lựa chọn những BN có khối u đến T4; Trần Minh Bảo Luân lựa chọn u có đường kính < 5cm; Tamura chọn những khối u đến T3. 4.2.1.2. Di căn hạch theo kích thước và đặc điểm vỏ hạch - Di căn hạch theo kích thước hạch Trong nghiên cứu này, tỷ lệ di căn ở nhóm hạch có đường kính > 10mm cao hơn so với tỷ lệ di căn ở hạch có đường kính ≤ 10mm (38,6% so với 19,6%; p = 0,237). Trong một số nghiên cứu, nguy cơ di căn hạch tỷ lệ thuận với sự tăng kích thước hạch. Nguyễn Khắc Kiểm (2016) nghiên cứu 282 BN thấy tỷ lệ di căn hạch ở các nhóm
16 hạch có đường kính ≤ 10mm, 10 – 15mm, 15 – 20mm, >20mm lần lượt là 23,7%; 41,4%; 72,4% và 100%. Tương tự, tổng hợp 14 báo cáo của De Langen (2006) thấy tỷ lệ di căn 9 - 42% đối với hạch có đường kính 10 – 15mm; 19 – 75% đối với hạch có đường kính 16 – 20mm và 27 – 100% đối với hạch có đường kính > 20mm. Tuy nhiên, nếu chỉ căn cứ vào kích thước hạch để tiên lượng khả năng di căn hạch và khả năng nạo vét hạch sẽ không đảm bảo tính chính xác. Prezel (2003) nghiên cứu 2891 hạch ở 256 BN UTPKTBN được phẫu thuật thấy hạch có đường kính > 10mm, tỷ lệ không di căn hạch là 70% (534/754 hạch); ngược lại, hạch có đường kính ≤ 10mm, tỷ lệ di căn hạch là 8,4% (180/2133 hạch). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ di căn ở nhóm hạch có đường kính > 10mm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,237) so với tỷ lệ di căn ở nhóm hạch có đường kính ≤ 10mm. Theo chúng tôi, sự phì đại hạch ở BN UTPKTBN có thể liên quan đến những bệnh lý nhiễm khuẩn đường hô hấp cấp tính hoặc mạn tính với biểu hiện lâm sàng như sốt (2,0%), ho đờm (6,1%). - Di căn theo đặc điểm vỏ hạch Bảng 3.10 cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa di căn hạch và đặc điểm vỏ hạch: trong tổng số 1121 hạch nạo vét được, tỷ lệ di căn hạch ở nhóm hạch có phá vỡ vỏ là 72,8% cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm hạch có vỏ hạch bình thường 17,2% (p < 0,001). Một số tác giả cho rằng hạch nghi ngờ di căn trên CLVT lồng ngực cần có đầy đủ các đặc điểm: hạch > 1cm (theo đường kính trục ngắn) có hoại tử trung tâm và tính chất vỏ không bình thường (mất ranh giới, thâm nhiễm mỡ).
17 Về LS, đặc điểm của hạch (tính chất vỏ hạch, sự xâm lấn của hạch…) là yếu tố quan trọng hơn kích thước trong việc định hướng hạch lành tính hay ác tính. Khi phân tích về yếu tố nguy cơ di căn hạch theo tính chất vỏ hạch, chúng tôi thấy tỷ lệ di căn hạch ở nhóm vỏ hạch không rõ cao hơn 15 lần so với nhóm vỏ hạch rõ (OR 15,0; KTC 95%: 4,54 – 49,77; p < 0,001). Như vậy, trong phẫu thuật, dấu hiệu hạch phá vỡ vỏ là một chỉ điểm có ý nghĩa nghi ngờ hạch di căn, vì thế, trong mổ cần kiểm tra và chú trọng vét những hạch có tính chất vỏ không rõ để hạn chế tối đa nguy cơ tồn dư tế bào ung thư sau mổ. 4.2.2. Mối liên quan giữa di căn hạch và đặc điểm khối u 4.2.2.1. Di căn hạch theo vị trí khối u Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tại bảng 3.11 cho thấy: Tỷ lệ u thùy trên hai phổi di căn tới hạch trung thất trên (nhóm 2*- 4, nhóm 5 – 6) chiếm 15,2%; không di căn nhóm hạch trung thất dưới (nhóm 8 – 9) và hạch dưới carina (nhóm 7); di căn tới hạch chặng N1 chiếm 15,7%. Tỷ lệ u thùy dưới hai phổi di căn tới hạch trung thất dưới (nhóm 7, nhóm 8 – 9) là 31,4%; di căn tới hạch trung thất trên là 11,3%; di căn tới hạch chặng N1 là 33,3%. U thùy giữa không di căn tới hạch hạch trung thất dưới. Tỷ lệ di căn của u thùy giữa tới hạch trung thất trên là 20,0% tương đương tỷ lệ di căn tới hạch chặng N1 (20,0%). Đặc trưng di căn hạch theo vị trí khối u được đề cập trong nghiên cứu của Liang (2018) trên 4511 BN như sau: u thùy trên phổi phải thường di căn hạch nhóm 4R 21,5%, nhóm 2R 15,0%; u thùy giữa phổi phải di căn nhóm 7 21,1%, nhóm 3 20,0%, nhóm 2R-4R 15,0%;