Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ứng dụng cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn điều trị ung thư dạ dày

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:27

Thêm vào BST

Báo xấu

9
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu ứng dụng cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn điều trị ung thư dạ dày" được nghiên cứu với mục tiêu: Mô tả đặc điểm kỹ thuật cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn điều trị ung thư dạ dày; Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn điều trị ung thư dạ dày.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ứng dụng cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn điều trị ung thư dạ dày

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 LƯƠNG NGỌC CƯƠNG NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG CẮT BÁN PHẦN DƯỚI DẠ DÀY NỘI SOI HOÀN TOÀN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY Chuyên ngành: Ngoại khoa/Ngoại tiêu hóa Mã số: 9720104 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2023
Công trình được hoàn thành tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108 Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Nguyễn Anh Tuấn 2. GS.TS. Phạm Như Hiệp Phản biện: 1. 2. 3. Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại: Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108. Vào hồi giờ ngày tháng năm 20..... Có thể tìm hiểu luận án tại: 1. ............................................... 2. ................................................... 3. .........................................................
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 1. Lương Ngọc Cương, Nguyễn Anh Tuấn, Phạm Như Hiệp, Nguyễn Văn Dư (2023). Nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật cắt phần xa dạ dày nội soi hoàn toàn điều trị ung thư dạ dày, Tạp chí y học lâm sàng Bệnh viện Trung ương Huế, 88, 63-67. 2. Lương Ngọc Cương, Nguyễn Anh Tuấn, Nguyễn Văn Dư (2023). Kết quả phẫu thuật cắt phần xa dạ dày nội soi hoàn toàn, phục hồi lưu thông tiêu hóa kiểu Finterer điều trị ung thư dạ dày, Tạp chí y học lâm sàng Bệnh viện Trung ương Huế, 88, 102-106. 3. Luong Ngoc Cuong, Nguyen Anh Tuan, Nguyen Van Dư, Vu Thi Hong Anh, Bui Thi Quynh Nhung (2021). Laparoscopic gastrectomy with D2 lymphadenectomy for gastric cancer: Short- term results from a tertiary hospital in Vietnam. Annals of Cancer Research and Therapy, 1 (29), 1-
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư dạ dày là bệnh lý ác tính đường tiêu hóa thường gặp trên thế giới. Năm 2020, theo Cơ quan nghiên cứu Ung thư Quốc tế (IARC), tỉ lệ mắc mới ung thư dạ dày đứng hàng thứ 5 và tỉ lệ tử vong đứng hàng thứ 4 trong 10 bệnh lý ung thư thường gặp trên toàn cầu. Tại Việt Nam, năm 2020, tỉ lệ mắc mới ung thư dạ dày đứng hàng thứ 4 và tỉ lệ tử vong đứng hàng thứ 3 trong 10 bệnh lý ung thư thường gặp. Có nhiều phương pháp điều trị ung thư dạ dày được áp dụng như: phẫu thuật, hóa trị, xạ trị, liệu pháp miễn dịch… tuy nhiên, phẫu thuật cắt dạ dày kết hợp vét hạch D2 vẫn là lựa chọn điều trị tối ưu khi khối u còn khả năng cắt bỏ. Cùng với sự tiến bộ của khoa học, phẫu thuật nội soi ra đời. Phẫu thuật nội soi được ứng dụng cho nhiều loại bệnh, trong đó có điều trị ung thư dạ dày. Hiện nay, ngoài phẫu thuật cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hỗ trợ còn có phẫu thuật cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn. Tại Việt Nam, phẫu thuật cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn đã được triển khai ở một số bệnh viện như Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Bệnh viện Quân y 103, Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Trung ương Huế .... Trong phẫu thuật cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn, việc phục hồi lưu thông tiêu hóa được thực hiện hoàn toàn trong ổ bụng qua nội soi. Có rất nhiều phương pháp phục hồi lưu thông tiêu hóa nội soi đã được áp dụng. Tuy nhiên, cho đến nay phương pháp và kỹ thuật phục hồi lưu thông tiêu hóa trong cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn hiện cũng chưa thực sự thống nhất. Việc lựa chọn tùy thuộc vào phẫu thuật viên và tình trạng người bệnh. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn điều trị ung thư dạ dày” 1. Mục tiêu đề tài: 1. Mô tả đặc điểm kỹ thuật cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn điều trị ung thư dạ dày. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn điều trị ung thư dạ dày. 2. Tính cấp thiết của đề tài - Ung thư dạ dày là bệnh lý ung thư thường gặp với tỉ lệ tử vong cao trên Thế giới cũng như tại Việt Nam. Tại Việt Nam tỉ lệ mắc mới đứng hàng thứ 4 và tỉ lệ tử vong đứng hàng thứ 3 trong 10 bệnh lý ung thư thường gặp
2 - Điều trị ung thư dạ dày chủ yếu bằng phẫu phẫu. Thế giới đã áp dụng phẫu thuật cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn cho kết quả tốt và có nhiều ưu điểm so với cắt bán phần dưới dạ dày có nội soi hỗ trợ. - Tại Việt Nam, phẫu thuật cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn cũng đã được triển khai ở một số bệnh viện. Vấn đề đặt ra trong phẫu thuật cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn điều trị ung thư dạ dày là: phục hồi lưu thông tiêu hóa như thế nào?, phẫu thuật có an toàn và đáp ứng yêu cầu điều trị ung thư hay không?. 3. Những đóng góp mới của luận án - Nên chỉ định cho bệnh nhân ung thư biểu mô dạ dày 1/3 dưới và 1/3 giữa, mức độ xâm lấn ≤ T4a và không có di căn xa (M0). Bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, hô hấp, nội tiết vẫn có chỉ định cắt phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn. - Sử dụng 5 trocar, kỹ thuật gồm 5 bước, phục hồi lưu thông tiêu hóa theo kiểu Finsterer, sử dụng stapler thẳng thực hiện nối dạ dày – hỗng tràng, miệng nối bên - bên. Nối bờ tự do của hỗng tràng với bờ cong lớn dạ dày trước, sau đó thực hiện đóng kín miệng nối đồng thời với cắt dạ dày. 4. Bố cục của luận án - Luận án 132 trang: đặt vấn đề 2 trang, tổng quan 35 trang, phương pháp nghiên cứu 28 trang, kết quả nghiên cứu 24 trang, bàn luận 38 trang. - Luận án có 47 bảng, 40 hình, 1 sơ đồ và 7 biểu đồ. - Luận án có 122 tài liệu tham khảo, 108 tài liệu tiếng Anh và 14 tài liệu tiếng Việt
3 Chương I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu dạ dày 1.1.1. Hình thể, cấu tạo mô học 1.1.2. Mạch máu, mạc nối, hạch bạch huyết 1.1.3. Giải phẫu bệnh ung thư dạ dày 1.2. Phẫu thuật cắt dạ dày nội soi hoàn toàn 1.2.1. Lịch sử 1.2.2. Chỉ định 1.2.3. Ưu, nhược điểm 1.3. Nghiên cứu kỹ thuật cắt phần xa dạ dày nội soi hoàn toàn 1.3.1. Thế giới * Tư thế người bệnh và vị trí kíp phẫu thuật: tùy theo từng phẫu thuật viên, có cách sắp xếp vị trí kíp phẫu thuật và tư thể người bệnh khác nhau. Thường có 3 cách sắp xếp kíp phẫu thuật và tư thế người bệnh: (i) Người bệnh nằm ngửa, 2 chân dạng, phẫu thuật viên đứng bên phải người bệnh, phụ 1 cầm camera đứng giữa 2 chân người bệnh, phụ 2 đứng bên trái người bệnh; (iii) Người bệnh nằm ngửa, hai chân khép, phẫu thuật viên đứng bên phải người bệnh, phụ 1 cầm camera đứng cùng bên với phẫu thuật viên, phụ 2 đứng bên trái người bệnh; (iii) Người bệnh nằm ngửa 2 chân dạng, phẫu thuật viên đứng giữa 2 chân người bệnh, phụ 1 cầm camera đứng bên phải người bệnh, phụ 2 đứng bên trái người bệnh * Vị trí đặt trocar, số lượng trocar * Vị trí đặt trocar và số lượng trocar: số lượng trocar và vị trí đặt các trocar vào bụng cũng khác nhau. Một số tác giả sử dụng 5 trocar, một số sử dụng 6 trocar, một số sử dụng 4 trocar, đặc biệt có một số tác giả chỉ sử dụng 3 trocar. * Giải phóng, cắt dạ dày kèm vét hạch: thực hiện giống như vét hạch bạch huyết trong cắt bán phần dưới dạ dày có nội soi hỗ trợ. Thực hiện vét hạch theo Hướng dẫn điều trị của Hiệp hội ung thư dạ dày Nhật Bản 2018. Thường vét hạch thành khối “en bloc” theo chiều kim đồng hồ Cắt và đóng mỏm tá tràng: đa số sử dụng stapler thẳng để cắt và đóng mỏm tá tràng, không khâu tăng cường mỏm cắt. Cắt dạ dày: đa số thực hiện cắt dạ dày trước, phục hồi lưu thông tiêu hóa sau. Một số phục hồi lưu thông tiêu hóa trước, cắt dạ dày sau. Lấy bệnh phẩm: đa số mở rộng lỗ trocar rốn để lấy bệnh phẩm; một số mở rộng trocar 10 bên trái; một số mở nhỏ thượng vị; một số mở đường trên xương mu. * Phục hồi lưu thông tiêu hóa: phương pháp phục hồi lưu thông tiêu hóa trong cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn chưa thực sự thống, cách phục hồi phụ thuộc vào phẫu thuật viên, thể trạng người bệnh và vị trí tổn thương. Thường phục
4 hồi lưu thông tiêu hóa theo 3 cách sau: Phục hồi lưu thông tiêu hóa kiểu Billroth I: đây là phương pháp phục hồi lý tưởng trong cắt bán phần dưới dạ dày bởi nó có nhiều lợi thế như: kỹ thuật không phức tạp, ít thay đổi về giải phẫu, thuận sinh lý, tỉ lệ dính ruột và thoát vị nội sau phẫu thuật thấp. Tuy nhiên, phương pháp này có hạn chế do phụ thuộc vào vị trí khối u và kích thước của dạ dày phần còn lại. Có các cách phục hồi tiêu hóa nội soi kiểu Billroth I sau: (i) Nối dạ dày - tá tràng, sử dụng stapler thẳng, miệng nối được đóng kín bằng một stapler thẳng khác (Miệng nối kiểu Delta); (ii) Nối dạ dày - tá tràng, sử dụng stapler thẳng, miệng nối được đóng kín bằng chỉ, thực hiện khâu nội soi; (iii) Nối dạ dày - tá tràng, sử dụng stapler tròn, miệng nối được đóng kín bằng một stapler thẳng; (iv) Nối dạ dày - tá tràng, sử dụng chỉ, khâu nội soi thủ công. Phục hồi lưu thông tiêu hóa kiểu Roux-en-Y: phương pháp phục hồi lưu thông tiêu hóa kiểu Roux-en-Y có thể làm giảm lực căng tại miệng nối dạ dày - hỗng tràng. Kỹ thuật này được thực hiện mà không phụ thuộc vào mức độ cắt bỏ dạ dày, mặc dù kỹ thuật thực hiện phức tạp hơn và tốn nhiều thời gian hơn so với các loại phục hồi lưu thông khác, vì phải tạo hai miệng nối. Có các kiểu phục hồi sau: (i) Nối dạ dày - hỗng tràng, sử dụng stapler thẳng, miệng nối được đóng kín bằng stapler thẳng khác; (ii) Nối dạ dày - hỗng tràng, sử dụng stapler thẳng, miệng nối được khâu kín bằng dụng cụ khâu nội soi; (iii) Nối dạ dày - hỗng tràng, sử dụng stapler thẳng, miệng nối được đóng kín bằng stapler thẳng khác; (iv) Nối dạ dày - hỗng tràng, miệng nối sử dụng stapler tròn; (v) Nối Roux-en-Y “không cắt" (U-RY), đây là phương pháp cải tiến của phương pháp Roux-en-Y. Phục hồi lưu thông tiêu hóa kiểu Billroth II: Phục hồi tiêu hóa kiểu Billroth II trong cắt phần xa dạ dày nội soi hoàn toàn dễ thực hiện hơn so với Billroth I hoặc Roux-en-Y. Kỹ thuật thực hiện đơn giản, mức độ cắt bỏ lớn hơn, chỉ định không phụ thuộc vào vị trí khối u hoặc kích thước phần dạ dày còn lại. Tuy nhiên, phục hồi Billroth II có một số nhược điểm như: viêm dạ dày phần còn lại và viêm thực quản trào ngược do thức ăn trong ruột trào ngược vào dạ dày. Có các phương pháp phục hồi lưu thông tiêu hóa kiểu hồi Billroth II sau: (i) Nối mặt trước dạ dày- hỗng tràng, sử dụng stapler thẳng; (ii) Nối dạ dày - hỗng tràng, sử dụng stapler tròn; (iii) Nối mặt sau dạ dày - hỗng tràng, sử dụng stapler thẳng; (iv) Nối dạ dày - hỗng tràng, sử dụng stapler thẳng; (v) Nối mặt sau dạ dày - hỗng tràng bằng chỉ, thực hiện khâu thủ công qua nội soi. 1.3.2. Việt Nam Tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn. Theo Ngô Quang Duy (2018), cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn cho 33 trường hợp. Kỹ thuật: vào bụng qua 5 trocar, phục hồi lưu thông tiêu hóa kiểu nối Billroth I hoặc Billroth II, sử dụng stapler thẳng để thực hiện miệng nối.
5 1.4. Nghiên cứu kết quả cắt phần xa dạ dày nội soi hoàn toàn 1.4.1. Thế giới Một phân tích tổng cộng 21 nghiên cứu với 1889 trường hợp cắt bán phần xa dưới dạ dày nội soi hoàn toàn. Kết quả cho thấy, tuổi mắc bệnh trung bình (56,6 ± 12 đến 64,7 ± 10) tuổi; thời gian phẫu thuật trung bình (132,1 ± 26,6 đến 263,1 ± 52) phút; lượng máu mất trung bình (37 ± 3,2 đến 252,6 ± 62,8) ml; số hạch vét được trung bình (23,4 ± 10,8 đến 39,4 ± 9,8) hạch; thời gian ăn lỏng trở lại trung bình (2,1± 0,8 đến 3,9 ± 1,5) ngày; thời gian nằm viện trung bình (6,9 ± 2,4 đến 14,3 ± 10,3) ngày. Biến chứng sau phẫu thuật dao động từ 0,2% - 12,0%. Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên khác, đánh giá kết quả cắt bán phần dưới dạ dày nội soi cho 519 trường hợp ung thư dạ dày tiến triển của 14 trung tâm tại Trung Quốc. Kết quả theo dõi 3 năm cho thấy, tỉ lệ tái phát 18,8%. Tỉ lệ sống thêm toàn bộ và sống thêm không bệnh lần lượt là: 83,1% và 76,5%. Tỉ lệ sống thêm không bệnh giai đoạn I: 96,5%; giai đoạn II: 87,5%; giai đoạn III: 58,0% và giai đoạn IV: 20,8%. Tỉ lệ sống thêm toàn bộ giai đoạn I: 97,9%; giai đoạn II: 92,5%; giai đoạn III: 69,5% và giai đoạn IV: 20,0%. 1.4.2. Việt Nam Tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu, đánh giá về phẫu thuật cắt phần xa dạ dày nội soi hoàn toàn với số lượng đủ lớn được báo cáo. Theo Ngô Quang Duy (2018), cắt dạ dày nội soi hoàn toàn cho 44 trường hợp ung thư dạ dày. Kết quả, tỉ lệ chuyển phẫu thuật mở 9,1%. Không có tai biến trong phẫu thuật. Thời gian phẫu thuật trung bình ở nhóm cắt toàn bộ dạ dày là: 303,18 ± 75,54 phút và nhóm cắt phần xa dạ dày là: 261,76 ± 58,326 phút. Lượng máu mất trung bình khoảng 100 ml. Tỉ lệ biến chứng 20,45% trong đó: chảy máu, tụ dịch trong ổ bụng 11,4%; liệt, bán tắc ruột 4,5%; rò mỏm tá tràng 2,3% và viêm phổi 2,3%. Thời gian ăn trở lại trung bình 4,18 ± 1,41 ngày; thời gian trung tiện trung bình là 3,27 ± 1,08 ngày; thời gian nằm viện trung bình 7,86 ± 2,96 ngày. Theo Nguyễn Hoàng (2022), cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn cho 39 trường hợp ung thư dạ dày. Kết quả, tuổi trung bình 61 ± 9,9. Tỉ lệ Nam/Nữ = 1,93. Thời gian nằm viện trung bình 9,27 ± 3,65 ngày. Không có tai biến và chuyển phẫu thuật mở, có 01 trường hợp viêm tuỵ, 01 trường hợp chảy máu miệng nối, được điều trị bảo tồn. Không có tử vong sau phẫu thuật. Hiện chưa thấy có nghiên cứu về kết quả dài hạn của phẫu thuật cắt dạ dày nội soi hoàn toàn nào được báo cáo tại Việt Nam.
6 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân ung thư dạ dày được phẫu thuật cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn, tại Khoa phẫu thuật ống tiêu hóa, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, từ tháng 1/2019 đến tháng 11/2020. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn - Bệnh nhân ung thư dạ dày biểu mô dày 1/3 giữa, 1/3 dưới được xác định bằng mô bệnh học - Bệnh nhân có chỉ định cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn - Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu - Bệnh nhân được theo dõi và đánh giá 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: - Bệnh nhân có tiền sử đã phẫu thuật một cơ quan khác bị ung thư như: ung thư tuyến giáp, ung thư vú, ung thư cổ tử cung, tiền liệt tuyến…. - Bệnh nhân có di căn hoặc u xâm lấn quan sát thấy trong phẫu thuật - Bệnh nhân có kết quả giải phẫu bệnh không phải là ung thư biểu mô hoặc mức độ xâm lấn của khối u > T4a - Bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật nội soi - Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
7 108 bệnh nhân được phẫu thuật cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm kỹ thuật cắt bán phần dưới Mục tiêu 2: Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt bán phần dạ dày nội soi hoàn toàn điều trị Ung thư dạ dày dưới dạ dày nội soi hoàn toàn, điều trị ung thư dạ dày - Kỹ thuật giải phóng dạ dày và vét Kết quả trong mổ Kết quả gần Kết quả xa - Tỉ lệ chuyển phẫu thuật mở - Thời gian trung tiện - Biến chứng muộn hạch - Thời gian phẫu thuật - Tỉ lệ di căn, tái phát - Kỹ thuật cắt và đóng mỏm tá tràng - Thời gian nằm viện - Lượng máu mất - Xác suất sống thêm - Kỹ thuật phục hồi lưu thông tiêu hóa - Số hạch vét được - Biến chứng sớm toàn bộ - Kỹ thuật lấy bệnh phẩm, kiểm tra - Tử vong trong mổ - Tử vong sau mổ - Xác suất sống thêm không bệnh miệng nối Sơ đồ 1. Sơ đồ nghiên cứu
8 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, mô tả can thiệp lâm sàng. 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu: Được tính theo công thức để ước lượng một tỉ lệ của nghiên cứu mô tả. N = [Z2* p * (1 - p)] / d2 = [(1,96)2 x 0,9 (1-0,9)]2 / (0,06)2 = 96,04 Z = 1,96; p = 0,9; d = 0,06. Tính ra cỡ mẫu tối thiểu là 96 bệnh nhân. 2.2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu 2.2.3.1. Đặc điểm chung * Giới, tuổi, BMI * Lý do vào viện, tiền sử bệnh * Đặc điểm tổn thương: vị trí khối u, tổn thương đại thể khối u, tổn thương vi thể khối u, mức độ biệt hóa tế bào, kích thước khối u, mức độ xâm lấn của khối, mức độ di căn hạch, giai đoạn bệnh. 2.2.3.2. Đặc điểm kỹ thuật * Kỹ thuật giải phóng dạ dày và vét hạch: Đặc điểm vét hạch, đặc điểm cầm máu và cắt các mạch máu chính của dạ dày, đặc điểm kỹ thuật giải phóng dạ dày * Kỹ thuật cắt và đóng mỏm tá tràng: kỹ thuật cắt và cách đóng mỏm tá tràng., phương tiện cắt, đặc điểm mỏm đóng tá tràng * Kỹ thuật phục hồi lưu thông tiêu hóa: phương tiện nối, đặc điểm kỹ thuật nối dạ dày - hỗng tràng, đặc điểm kỹ thuật cắt dạ dày, đặc điểm miệng nối, đặc điểm mỏm đóng lỗ mở thực hiện miệng nối, số lượng stapler sử dụng * Kỹ thuật lấy bệnh phẩm, kiểm tra miệng nối: kỹ thuật mở, kích thước mở; kỹ thuật lấy bệnh phẩm; kỹ thuật kiểm tra miệng nối 2.2.3.3. Kết quả phẫu thuật * Trong mổ: chuyển phẫu thuật mở, thời gian phẫu thuật, lượng máu mất trong phẫu thuật, tai biến trong phẫu thuật, số lượng hạch vét được sau phẫu thuật, số hạch di căn theo từng nhóm, khoảng cách diện cắt đến bờ tổn thương (khoảng cách diện cắt gần, khoảng cách diện cắt xa) * Kết quả gần (được tính trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật): thời gian trung tiện sau phẫu thuật, thời gian nằm viện, biến chứng sớm (chảy máu trong ổ bụng, rò miệng nối, chảy máu miệng nối, rò mỏm tá tràng, tụ dịch, áp xe trong ổ bụng, nhiễm khuẩn vết mổ, tắc ruột sớm), tử vong sau phẫu thuật. * Kết quả xa (được tính từ sau phẫu thuật 30 ngày): biến chứng muộn; di căn và tái phát; xác xuất sống thêm, thời gian sống thêm 2.2.4. Xử lý số liệu Phân tich và xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê SPSS 20.0. 2.2.5. Đạo đức trong nghiên cứu Phẫu thuật nội soi cắt dạ dày điều trị ung thư dạ dày đã được áp dụng tại Bệnh viện trung ương Quân đội 108 vào 2008. Phẫu thuật này đã được Hội đồng y đức của bệnh viện thông qua. Tất cả các trường hợp phẫu thuật đều ký cam kết đồng ý phẫu thuật
9 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung 3.1.1. Giới, tuổi, BMI * Giới: Tỉ lệ nam/nữ: 2,37 * Tuổi: Tuổi mắc bệnh trung bình là: 59,49 ± 12,10; thấp nhất: 26; cao nhất: 86 * Chỉ số khối cơ thể: BMI trung bình trong nghiên cứu là 20,96 ± 2,31 kg/m² 3.1.2. Lý do vào viện, tiền sử bệnh * Lý do vào viện: đau bụng 86,1%; Ợ hơi, ợ chua 27,8%; ăn kém 21,3%; đại tiện phân đên 11,1%; nôn ra máu 10,2%; nội soi phát hiện 5,6% * Tiền sử bệnh: viêm dạ dày 18,5%; loét dạ dày 12,0%; chảy máu dạ dày 2,8%. Có bệnh lý tim mạch 9,3%; bệnh lý hô hấp 4,6%; nội tiết 5,6% 3.1.3. Đặc điểm tổn thương * Vị trí khối u: Bờ cong nhỏ 42,6%; hang vị 29,6%; tiền môn vị 21,3%; môn vị 3,7%; bờ cong lớn 2,8% * Tổn thương đại thể khối u: thể loát xâm lấn 65,7%; thể loét không xâm lấn 32,4%; thể sùi 1,9% * Tổn thương vi thể khối u: ung thư biểu mô tuyến ống 90,7%, tế bào nhẫn 6,5%, tuyến nhày 2,8%. Biệt hóa thấp 63,3%; biệt hóa vừa 33,7%, biệt hóa cao 3,1% * Kích thước khối u: kích thước trung bình của khối u theo chiều dọc là 2,82 ± 1,50 cm, kích thước nhỏ nhất 0,7 cm; lớn nhất 8,0 cm. * Mức độ xâm lấn của khối u: T1a (16,7%); T1b (18,5%); T2 (17,6%); T3 (22,2%); T4a (25,0%) * Mức độ di căn hạch: N0 (61,6%), N1 (13,0%); N2 (14,8%); N3a (10,2%); N3b (0,9%). * Giai đoạn bệnh (TNM): IA (33,3%); IB (13,0%); IIA (11,1%); IIB (16,7%); IIIA (15,7%); IIIB (9,3%); IIIC (0,9%). 3.2. Đặc điểm kỹ thuật 3.2.1. Kỹ thuật giải phóng dạ dày và vét hạch. Vét hạch: hạch nhóm 1, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 11p chủ yếu (51,5% - 90,7%) được vét bằng dao ligasure. Hạch nhóm 12a và nhóm 8 chủ yếu (79,6 - 83,3%) được vét bằng dao siêu âm. Nhóm hạch hay gặp khó khăn khi vét nhất là nhóm 6 (29,6%), nhóm 7 (25,9%) và nhóm 8 (42,6%) Cầm máu: có (83,3%) ĐM, TM vị mạc nối trái cầm máu bằng dao ligasure và (79,6%) ĐM, TM vị phải cầm máu bằng dao siêu âm. Có (83,3%) ĐM, TM vị mạc nối phải và (90,7%) ĐM, TM vị trái cầm máu bằng kẹp Hemolock. Giải phóng dạ dày: có (70,4%) thực hiện vét hạch nhóm 8 xong mới cắt ĐM, TM vị phải; (78,7%) thực hiện kẹp riêng và cắt riêng ĐM và TM vị trái; (62,0%) thực hiện giải phóng mạc nối nhỏ tiếp cận từ mặt trước và mặt sau dạ dày. 3.2.3. Kỹ thuật cắt và đóng mỏm tá tràng. Tất cả đều sử dụng 1 Endo GIA 45 mm, 3.5 mm để cắt và đóng mỏm tá tràng; không có trường hợp nào sử dụng 02 Endo GIA.
10 Có 107 (99,1%) trường hợp không phải khâu tăng cường mỏm đóng tá tràng, 01 (0,9%) trường hợp phải khâu tăng cường mỏm tá tràng. Có 03 (2,8%) trường hợp chảy máu mỏm đóng tá tràng, trong đó: 02 (1,9%) trường hợp chảy máu từ bờ mỏm đóng tá tràng, 01 (0,9%) trường hợp chảy từ mạch máu bờ trên tá tràng. 3.2.4. Kỹ thuật phục hồi lưu thông tiêu hóa. Sử dụng tổng cộng 403 Endo GIA để thực hiện miệng nối và cắt dạ dày, trong đó: 387 Endo GIA 60 mm, 3.5 mm và 15 Endo GIA 45 mm, 3.5 mm (3 hàng ghim). Phục hồi lưu thông tiêu hóa: 105 (97,2%) trường hợp nối bờ tự do của hỗng tràng với bờ cong lớn dạ dày và 107 (97,2%) trường hợp thực hiện nối dạ dày - hỗng tràng trước, cắt dạ dày sau. Miệng nối, mỏm đóng miệng nối: có 02 (1,9%) trường hợp chảy máu miệng nối dạ dày - hỗng tràng; 07 (6,5%) trường hợp chảy máu mỏm đóng lỗ mở thực hiện miệng nối. Số stapler sử dụng: chủ yếu sử dụng 5 Endo GIA chiếm 67,6%. 3.2.5. Kỹ thuật lấy bệnh phẩm, kiểm tra miệng nối. Lấy bệnh phẩm: chủ yếu mở rộng lỗ trocar rốn thêm 2 cm để lấy bệnh phẩm chiếm 75,5%. Kiểm tra miệng nối: có 28 (25,9%) trường hợp thực hiện bơm hơi vào dạ dày kiểm tra miệng nối dạ dày - hỗng tràng. 3.3. Kết quả phẫu thuật 3.3.1. Trong mổ * Chuyển phẫu thuật mở: không có trường hợp nào chuyển sang phẫu thuật mở, không có tai biến trong phẫu thuật. * Kết quả trong mổ -Thời gian phẫu thuật trung bình là: 167,64 ± 42,99 phút. (80 - 315 phút). - Lượng máu mất trung bình: 20,69 ± 10,36 ml (10-50 ml). - Số hạch vét được trung bình: 27,15 ± 10,39 (7- 61) hạch. - Số hạch di căn trung bình là: 2,05 ± 3,76 (0 - 21) hạch. * Khoảng cách diện cắt - Khoảng cách diện cắt trên, trung bình là: 8,60 ± 3,03 cm. Khoảng cách diện cắt gần ngắn nhất là 3,5 cm; dài nhất là 14 cm. - Khoảng cách diện cắt xa, trung bình là: 4,16 ± 1,55 cm. Khoảng cách diện cắt xa ngắn nhất là 2,3 cm; dài nhất là 9,5 cm. 3.3.2. Kết quả gần * Thời gian trung tiện: thời gian trung tiện trung bình sau phẫu thuật là: 3,38 ± 1,25 ngày; sớm nhất 1 ngày, muộn nhất 8 ngày. * Thời gian nằm viện: thời gian nằm viện trung bình sau phẫu thuật là: 8,68 ± 4,12 ngày. Thời gian nằm viện ngắn nhất 5 ngày, dài nhất 44 ngày. * Biến chứng sớm: biến chứng sau phẫu thuật 6 (5,6%) trường hợp trong đó: 02 (1,9%) trường hợp rò tiêu hóa, 01 (0,9%) trường hợp viêm phù nề miệng nối, 03 (2,8%) trường hợp bán tắc ruột. Tất cả các trường hợp đều là biến chứng độ I, II;
11 được điều trị nội khoa ổn định, không cần phẫu thuât. Không có trường hợp nào rò mỏm tá tràng, chảy máu trong ổ bụng, chảy máu miệng nối, tụ dịch, áp xe ổ trong bụng, rò tụy, nhiễm khuẩn vết mổ. * Kết quả sớm: tốt 102 (94,4%) trường hợp; trung bình 6 (5,6%) trường hợp, không có trường hợp nào có kết quả kém. * Tử vong sau phẫu thuật: không có trường hợp nào tử vong sau phẫu thuật. 3.3.3. Kết quả xa * Biến chứng muộn: biến chứng muộn 04 (3,7%) trường hợp, trong đó: 02 (2,8%) trường hợp tắc ruột do thoát vị nội; 01 (0,9%) trường hợp tắc ruột do bã thức ăn; 01 (0,9%) trường hợp rò dạ dày - đại tràng (02 trường hợp thoát vị nội và 01 trường hợp rò dạ dày - đại tràng phải phẫu thuật lại, bệnh nhân ổn định ra viện; 01 trường hợp bán tắc ruột do bã thức ăn điều trị nội khoa, ổn định ra viện không phải phẫu thuật). * Di căn, tái phát: Theo dõi tính đến ngày 30/3/2021, Thời gian theo dõi trung bình là 14,84 ± 6,1 tháng, thời gian theo dõi dài nhất 26,3 tháng và ngắn nhất là 2,5 tháng. Theo dõi được 108 (100%) trường hợp, khám đánh giá được 84 (77,8%) trường hợp. Có 24 trường hợp không đánh giá được, trong đó: 06 trường hợp bệnh nhân tử vong trong giai đoạn dịch covid nên không đánh giá được; 18 trường hợp liên hệ qua điện thoại bệnh nhân vẫn còn sống nhưng đến thời điểm kết thúc nghiên cứu, bệnh nhân chưa tái khám được do dịch covid nên không đánh giá được tình trạng di căn tái phát. Tính đến ngày kết thúc nghiên cứu có 12 (14,3%) trường hợp di căn, tái phát, trong đó: di căn 10 (11,9%) trường hợp, tái phát 2 (2,4%) trường hợp. * Thời gian sống thêm: theo dõi tính đến ngày 30/3/2021 có 15 (13,9%) trường hợp tử vong, trong đó: 07 (6,5%) trường hợp tử vong do di căn, tái phát; 02 (1,9%) trường hợp tử vong không phải do di căn, tái phát; 06 (5,6%) trường hợp không xác định được chính xác nguyên nhân tử vong (do bệnh nhân tử vong trong giai đoạn dịch covid nên không xác định được). Thời gian sống thêm toàn bộ, trung bình là 11,47 tháng. Thời gian sống thêm không bệnh, trung bình là 10,5 tháng. * Xác xuất sống thêm Xác xuất sống thêm toàn bộ: xác xuất sống thêm toàn bộ sau phẫu thuật 6 tháng, 12 tháng và 24 tháng lần lượt là: 98,8%; 95,2%; 89,3% Xác xuất sống thêm không bệnh: xác xuất sống thêm không bệnh sau phẫu thuật 6 tháng, 12 tháng và 24 tháng lần lượt là: 95,2%; 89,3%; 83,3% Xác xuất sống thêm toàn bộ giai đoạn I, II, III sau phẫu thuật 6 tháng, 12 tháng và 24 tháng của giai đoạn I lần lượt là: 97,4%; 97,4%; 97,4%; Giai đoạn II là: 100%; 100%; 100%; Giai đoạn III là: 100%; 87,5%; 66,7% Xác xuất sống thêm không bệnh giai đoạn I, II, III sau phẫu thuật 6 tháng, 12 tháng, 24 tháng của giai đoạn I lần lượt là: 97,4%; 97,4%; 94,7%; Giai đoạn II: 100%; 100%; 95,5%; Giai đoạn III là: 87,5%; 66,7%; 54,2%
12 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung 4.1.1. Giới, tuổi, BMI Tỉ lệ nam/nữ: 2,37 (76/32). Tuổi mắc bệnh trung bình trong nghiên cứu là: 59,49 ± 12,10 tuổi. Tuổi mắc bệnh nhỏ nhất 26, tuổi mắc bệnh cao nhất 86. Phù hợp với các tác giả trong nước. BMI trung bình trong nghiên cứu: 20,95 ± 2,31 kg/m2 4.1.2. Lý do vào viện, tiền sử bệnh * Lý do vào viện: do đau bụng vùng thượng vị chiếm 86,1%. Đây cũng là lý do chính khiến người bệnh ung thư dạ dày đi khám được báo cáo tại Việt Nam (66,7% - 100%). Triệu chứng đi kèm với đau bụng hay gặp nhất là sụt cân 44 (40,7%) trường hợp. Sụt cân là triệu chứng kèm theo thường gặp trong ung thư dạ dày tại Việt nam (27,8% - 68,9%). * Tiền sử bệnh: Trong nghiên cứu, 26 (20,1%) trường hợp có tiền sử bệnh lý về dạ dày tá tràng, phù hợp với các nghiên cứu trong nước, tỉ lệ ung thư dạ dày có tiền sử điều trị loét dạ dày- tá tràng (14,9%- 62,3%). Trong nghiên cứu, có 21 (19,5%) trường hợp có bệnh lý nội khoa đi kèm. Theo các nghiên cứu tại Việt Nam bệnh nhân ung thư dạ dày có bệnh lý nội khoa đi kèm gặp (10,8%- 17,05). Điều này cho thấy, không có chống chỉ định phẫu thuật cắt dạ dày nội soi cho những trường hợp ung thư dạ dày có bệnh lý nội khoa đi kèm. Chống chỉ định chỉ mang tính chất tương đối và chỉ định phẫu thuật phụ thuộc vào tình trạng cụ thể của từng người bệnh. 4.1.3. Đặc điểm tổn thương * Vị trí khối u Trong nghiên cứu, vị trí ung thư hay gặp nhất là bờ cong nhỏ chiếm 42,6%; ung thư hang vị: 29,6%; ung thư tiền môn vị: 21,3%; ung thư môn vị: 3,7% và ung thư bờ cong lớn: 2,8%. Tại Việt Nam các nghiên cứu cho thấy, vị trí khối u hay gặp trong ung thư phần xa dạ dày là bờ cong nhỏ, chiếm tỉ lệ trên 35%. * Đại thể của khối u Trong nghiên cứu, hình thái tổn thương đại thể hay gặp nhất là thể loét xâm lấn 71 (65,7%) trường hợp; thể loét không xâm lấn 35 (32,4%) trường hợp; thể sùi 2 (1,9%) trường hợp; không gặp trường hợp nào thể thâm nhiễm cứng. Theo các nghiên cứu tại Việt Nam cho thấy, tổn thương đại thể của ung thư dạ dày chủ yếu là thể loét xâm lấn (trên 40%). * Vi thể khối u Có 98 (90,7%) trường hợp ung thư biểu mô tuyến ống; 07 (6,5%) trường hợp ung thư biểu mô tế bào nhẫn; 03 (2,8%) trường hợp ung thư biểu mô tế bào nhày. Các nghiên cứu tại Việt Nam cho thấy, tỉ lệ ung thư biểu mô tuyến ống (44,2% - 92,6%); ung thư tế bào nhẫn; ung thư tế bào nhầy (3,7% - 14,1%) và ung thư thể
13 nhú (1,35% - 9,5%). Trong nghiên cứu, có 62 (63,3%) trường hợp ung thư biểu mô tuyến biệt hóa thấp; 33 (33,7%) trường hợp ung thư biểu mô tuyến biệt hóa vừa và 3 (3,1%) ung thư biểu mô tuyến biệt hóa cao. Tại Việt Nam: ung thư biểu mô biệt hóa thấp chiếm (37,0- 52,0%); biệt hóa vừa (26,4%-41,3%); biệt hóa cao (3,6%- 24,5%). Như vậy, độ biệt hóa của ung thư biểu mô tuyến ống trong nghiên cứu cũng giống như tại Việt Nam, Nhật Bản Và Hàn Quốc, phần lớn ung thư biểu mô tuyến ống có độ biệt hóa thấp. Độ biệt hóa vừa, biệt hóa cao chiếm tỉ lệ thấp. * Kích thước khối u Kích thước trung bình của khối u là 2,82 ± 1,50 cm; kích thước lớn nhất là 8,0 cm; nhỏ nhất 0,7 cm. Kích thước trung bình của khối u tính theo chiều ngang là 3,17 ± 1,69 cm; kích thước lớn nhất là 11,5 cm; nhỏ nhất 0,8 cm. Theo các nghiên cứu tại Việt Nam, kích thước trung bình của khối u dao động (4,2 ± 1,65 đến 5,38 ± 1,88) cm. Theo các nghiên cứu tại Nhật Bản và Hàn Quốc, kích thước trung bình của khối u dao động (2,2 ± 1,3 đến 3,1 ± 2,2) cm. Theo các nghiên cứu tại Trung Quốc, kích thước trung bình của khối u (3,07 ± 1,68 đến 5,38 ± 0,66) cm. Kích thước trung bình của khối u trong các nghiên cứu không giống nhau do giai đoạn bệnh và đối tượng nghiên cứu khác nhau. * Mức độ xâm lấn của khối u Khối u xâm lấn mức độ T1 chiếm 35,3% (T1a: 16,7%; T1b: 18,5%); T2 chiếm 17,6%; T3 chiếm 22,2%; T4a chiếm 25,0%. Theo các nghiên cứu tại Việt nam, khối u xâm lấn mức độ T1 chiếm tỉ lệ (3,6% - 31,3%); xâm lấn T4 chiếm tỉ lệ (12,0% - 65,2%). Theo các nghiên cứu tại Nhật Bản và Hàn Quốc, khối u xâm lấn mức độ T1 chiếm tỉ lệ (46,7% - 80,4%); T4 chiếm tỉ lệ (4,5% - 4,8%). Kết quả trên cho thấy, mặc dù tỉ lệ khối u xâm lấn mức độ T1 trong nghiên cứu cao hơn so với các báo cáo tại Việt Nam nhưng vẫn còn thấp so với Nhật Bản và Hàn Quốc. * Mức độ di căn hạch Trong nghiên cứu, 66 (61,1%) trường hợp không có di căn hạch (N0); 14 (13,0%) trường hợp di căn hạch mức N1; 16 (14,8%) trường hợp di căn hạch mức N2; 11 (10,2%) trường hợp di căn N3a và 1 (0,9%) trường hợp di căn N3b. Theo các nghiên cứu tại Việt Nam, ung thư dạ dày không có di căn hạch (N0) chiếm tỉ lệ (27,0% - 70,7%); di căn hạch mức N3 chiếm (1,9% - 8,0%). Theo các nghiên cứu tại Nhật Bản và Hàn Quốc, ung thư dạ dày không có di căn hạch (N0) chiếm tỉ lệ (48,6% - 85,5%); di căn hạch mức N3 chiếm tỉ lệ (1,8% - 13,1%). Theo các nghiên cứu tại Trung Quốc, ung thư dạ dày không có di căn hạch (N0) chiếm tỉ lệ (48,0% - 50,8%); di căn hạch mức N3a (22,4% - 26,7%). Như vậy, tỉ lệ ung thư dạ dày không có di căn hạch trong nghiên cứu không thấp hơn hơn so với Nhật Bản, Hàn Quốc và Trung Quốc. Nhưng số bệnh nhân ung thư dạ dày có di căn hạch trong nghiên cứu vẫn còn khá cao chiếm tỉ lệ 38,9%
14 * Giai đoạn bệnh (TNM) Trong nghiên cứu, ung thư giai đoạn I chiếm 46,3% (IA: 33,3%; IB: 13,0%). Theo các nghiên cứu tại Việt Nam, ung thư dạ dày giai đoạn I chiếm tỉ lệ (6,1% - 25,2%). Theo các nghiên cứu tại Nhật Bản, ung thư dạ dày giai đoạn I chiếm tỉ lệ (50,4% - 79,7%). Tại Hàn Quốc, ung thư dạ dày giai đoạn I chiếm tỉ lệ (12,3% - 89,5%). Tỉ lệ mắc ung thư dạ dày giai đoạn IIIC trong nghiên cứu rất thấp chiếm tỉ lệ 0,9%, thấp hơn so với các kết quả được báo cáo tại Việt Nam (5,1% - 15,2%). Như vậy, tỉ lệ ung thư dạ dày giai đoạn I trong nghiên cứu tuy có cao hơn so với các báo cáo tại Việt Nam nhưng vẫn còn thấp hơn so với Nhật Bản, Hàn Quốc và Trung Quốc. 4.2. Đặc điểm kỹ thuật 4.2.1. Kỹ thuật giải phóng dạ dày và vét hạch Trong nghiên cứu, chủ yếu (90,7%) vào hậu cung mạc nối qua vị trí mỏng nhất của mạc nối lớn. Nhận thấy, việc vào hậu cung mạc nối trước sau đó mới giải phóng mạc nối lớn thuận lợi và dễ dàng hơn so với việc giải phóng trực tiếp từ bờ trên đại tràng ngang. Để cầm máu và cắt ĐM, TM vị mạc nối trái, chủ yếu dùng dao ligasure (83,3%). Quá trình thực hiện nhận thấy, việc dùng dao ligsure hay dao siêu âm đều thuận tiện, an toàn, kết quả cầm máu tốt. Chúng tôi sử dụng dao ligasure nhiều hơn do thấy, dao ligasure cầm máu nhanh và diện cầm máu lớn hơn. Khi vét hạch nhóm 6: có 82 (75,9%) trường hợp sử dụng dao ligaure, 10 (9,3%) trường hợp sử dụng dao siêu âm và 16 (14,8%) trường hợp sử dụng kết hợp dao ligasure và dao siêu âm để vét hạch. Khi thực hiện nhận thấy, trường hợp hạch nhóm 6 nhiều, to, cứng chắc, dính việc xác định gianh giới phẫu tích rất khó khăn, dùng dao siêu âm để tạo đường vào sẽ thuận lợi hơn dao ligasure do đầu và lưỡi dao siêu âm nhỏ dễ tiếp cận vị trí cần bóc tách hơn. Cầm máu ĐM, TM vị mạc nối phải: chủ yếu dùng kẹp Hemolock (83,3%) để cấm máu cầm máu. Chỉ dùng 2 kẹp Hemolock kẹp đầu gần hai mạch này còn đầu xa được cầm máu bằng dao ligasure hoặc dao siêu âm. Có 9,3% cầm máu ĐM, TM vị mạc nối phải bằng dao ligasure và 7,4% bằng dao siêu âm mà không dùng Hemolock. Quá trình thực hiện nhận thấy, việc cầm máu ĐM, TM vị mạc nối phải bằng dao ligasure hay dao siêu âm đều cầm máu tốt và an toàn. Tuy nhiên, chúng tôi chỉ thực hiện khi kích thước hai mạch máu này < 5mm, mặc dù theo khuyến cáo của nhà sản xuất có thể cầm máu cho những mạch máu có kích thước đến 7mm. Cầm máu ĐM, TM vị phải: khi thực hiện nhận thấy hai mạch này thường nhỏ nên cầm máu hoàn toàn bằng dao siêu âm hoặc dao ligasure, không dùng kẹp Hemolock, việc sử dụng dao ligasure hay dao siêu âm đều an toàn. Khi thực hiện vét hạch nhóm 12 nhận thấy việc sử dụng dao siêu âm thuận lợi và dễ hơn dao ligasure trong việc mở phúc mạc mặt trước cuống gan, nên đa số chúng tôi sử dụng dao siêu âm (79,7%) và ít sử dụng dao ligasure (20,4%).
15 Để vét hạch nhóm 8p thuận lợi hơn, chúng tôi chủ động không cắt ĐM, TM vị phải ngay sau khi vét hạch nhóm 5 mà để lại đến khi vét xong hạch nhóm 8 mới cắt. Khi vét hạch nhóm 8p, việc để lại hai mạch máu này giúp cho toàn bộ hạch nhóm 8a được treo lên như hình chiếc võng 1 đầu được treo bởi ĐM, TM vị phải và 1 đầu bởi ĐM, TM vị trái. Chỉ cần nhấc nhẹ hạch nhóm 8a lên trên và sang trái, đồng thời đè nhẹ ĐM gan chung xuống dưới sẽ bộc lộ được hạch nhóm 8p. Khi thực hiện nhận thấy, việc sử dụng dao siêu âm để phẫu tích lấy hạch nhóm 8 thuận lợi hơn dao ligasure do đầu và lưỡi dao siêu âm nhỏ dễ tiếp cận hạch hơn đặc biệt là với những hạch to, cứng chắc, viêm dính. Vì vậy, trong nghiên cứu chúng tôi chủ yếu sử dụng dao siêu âm (83,3%) để bóc tách hạch nhóm 8 và phần lớn (70,4%) thực hiện cắt ĐM, TM vị phải sau vét xong hạch nhóm 8. Khi vét hạch nhóm 7, nhóm 9 và nhóm 11p nhận thấy, sử dụng dao ligasure hoặc dao siêu âm để phẫu tích nên đi vào vùng này thường thuận lợi không khó khăn. Các hạch vùng này thường có thể quan sát thấy khá rõ, tổ chức xung quanh hạch cũng khá lỏng lẻo nên việc lấy bỏ chúng khá dễ dàng. Khi thực hiện cầm máu ĐM, TM vị trái nhận thấy, hai mạch máu này thường có đường kính lớn nên chủ yếu thực hiện cầm máu bằng kẹp Hemolock (78,7%), cầm máu bằng dao ligasure ít được thực hiện hơn (9,3%). Chúng tôi chỉ sử dụng dao ligasure để cầm máu khi hai mạch này không đi sát nhau và đường kính < 5 mm. Trong quá trình phẫu thuật, có 85 (78,7%) trường hợp cầm máu ĐM, TM vị trái bằng kẹp Hemolock do hai mạch này không đi sát nhau, chỉ có 23 (21,3%) trường hợp ĐM, TM vị trái đi gần và sát nhau nên được kẹp cầm máu bằng kẹp Hemolock. Tất cả các trường hợp trong nghiên cứu, chỉ sử dụng kẹp Hemolock đầu gần của ĐM, TM vị phải, cầm máu và cắt đầu xa bằng dao ligasure hoặc dao siêu âm, việc này có thể tiết kiệm được 02 clip cầm máu đầu xa, giúp giảm chi phí cho cuộc phẫu thuật. Khi vét hạch nhóm 1 và nhóm 3: có 26 (24,1%) trường hợp chúng tôi tiếp cận giải phóng mạc nối nhỏ từ mặt trước dạ dày, 15 (13,9%) trường hợp tiếp cận từ mặt sau và 67 (62,0%) trường hợp tiếp cận từ hai mặt trước và sau của dạ dày. Khi thực hiện nhận thấy, việc giải phóng mạc nối nhỏ, vét hạch nhóm 1, nhóm 3 sử dụng dao ligasure hoặc dao siêu âm rất thuận lợi. Việc sử dụng dao siêu âm hay dao ligasure phụ thuộc vào phẫu thuật viên và tình trạng tổn thương cụ thể của từng người bệnh. Để giải phóng mạc nối nhỏ chúng tôi thấy, việc tiếp cận kết hợp từ 2 mặt trước và sau dạ dày thuận lợi và an toàn hơn. Trong nghiên cứu, thời gian di động dạ dày và vét hạch trung bình: 83,04 ± 19,26 phút, lâu nhất là 151 phút và nhanh nhất là 51 phút. Chúng tôi nhận thấy, đây là bước chiếm nhiều thời gian nhất của cuộc phẫu thuật. 4.2.2. Kỹ thuật cắt và đóng mỏm tá tràng Trong nghiên cứu, có 107 (99,1%) trường hợp không cần khâu tăng cường mỏm tá tràng sau cắt đóng, có duy nhất 01 (0,9%) trường hợp phải khâu tăng cường
16 mỏm đóng tá tràng, do tổn thương thanh cơ trong quá trình giải phóng tá tràng. Khi cắt và đóng mỏm tá tràng có 03 (2,8%) trường hợp chảy máu mỏm tá tràng, trong đó: 02 chảy máu từ mỏm tá tràng, 01 chảy từ mạch máu bờ trên tá tràng. Tất cả 3 trường hợp chảy máu đều được xử trí bằng đốt điện cầm máu, không cần phải khâu cầm máu. Khi thực hiện nhận thấy, việc cắt và đóng mỏm tá tràng sử dụng Endo GIA 45 mm, 3.5 mm rất thuận lợi, mỏm cắt đóng tá tràng kín, không có trường hợp nào gặp khó khăn và tai biến. Cần lưu ý, trước khi thực hiện đóng mỏm tá tràng nên giải phóng nhánh mạch bờ trên tá tràng đủ rộng, tránh tình trạng chảy máu từ nhánh mạch này sau cắt. 4.2.3. Kỹ thuật phục hồi lưu thông tiêu hóa Trong nghiên cứu, có 105 (97,2%) trường hợp nối bờ tự do của hỗng tràng với bờ cong lớn dạ dày; 02 (1,9%) trường hợp nối với mặt trước dạ dày và 01 (0,9%) trường hợp nối với mặt sau dạ dày. Khi thực hiện nhận thấy, cả 03 cách nối trên đều thuận lợi và dễ thực hiện. Chúng tôi thực hiện kỹ thuật nối hỗng tràng với bờ cong lớn nhiều hơn do thấy việc nối với bờ cong lớn thuận lợi hơn cho việc đóng kín miệng nối. Có 03 trường hợp chúng tôi thực hiện cắt dạ dày trước do 03 bệnh nhân này có hẹp môn vị. Để thực hiện miệng nối, trong nghiên cứu đa phần sử dụng 05 Endo GIA chiếm 67,6%. Số lượng Endo GIA sử dụng nhiều nhất cho 1 bệnh nhân trong nhóm thực hiện cắt dạ dày sau là 05 Endo GIA; trong khi cả 03 trường hợp thực hiện cắt dạ dày trước, mỗi bệnh nhân đều sử dụng 6 Endo GIA. Như vậy, việc nối dạ dày - hỗng tràng trước, cắt dạ dày sau có thể tiết kiệm được 01 Endo GIA so với cắt dạ dày trước, có thể giảm được chi phí cho cuộc phẫu thuật nên trong nghiên cứu chúng tôi đa phần (97,2%) thực hiện nối dạ dày- hỗng tràng trước. Tuy nhiên, vẫn cần một nghiên cứu với số lượng lớn hơn để vấn đề này có tính thuyết phục. Khi thực hiện nhận thấy, với những trường hợp tổn thương nhìn không rõ, khó xác định được khoảng cách an toàn của diện cắt trên thì việc nối dạ dày – hỗng tràng trước, cắt dạ dày sau có hạn chế. Đặc biệt khi kiểm tra khoảng cách của diện cắt trên không đảm bảo hay sinh thiết tức thì diện cắt trên còn tổ chức u sẽ rất mất thời gian, công sức để khắc phục. Vì vậy, trong nghiên cứu chỉ khi xác định chính xác vị trí tổn thương chúng tôi mới thực hiện cắt nối. Thời gian thực hiện miệng nối trung bình trong nghiên cứu 16,68 ± 5,13 phút. Theo các nghiên cứu tại Trung Quốc và Hàn Quốc, thời gian thực hiện miệng nối trung bình (10,8 ± 3,9 đến 46,7 ± 13,2) phút. Thời gian tạo miệng nối trong nghiên cứu không quá dài và chiếm quá nhiều thời gian của cuộc phẫu thuật, không mất nhiều thời gian hơn so với các báo cáo tại Hàn Quốc và Trung Quốc. 4.2.4. Kỹ thuật lấy bệnh phẩm, kiểm tra miệng nối
17 Chủ yếu lấy bệnh phẩm bằng cách mở rộng lỗ trocar rốn thêm 2 cm chiếm 75,5%. Kiểm tra miệng nối bằng cách bơm hơi dạ dày chiếm 25,9%. Qua nghiên cứu nhận thấy, lấy bệnh phẩm qua lỗ trocar rốn thuận lợi, vết mổ nhỏ và thẩm mỹ. Kích thước mở rộng phụ thuộc nhiều vào kích thước khối u và phẫu thuật viên. Việc kiểm tra dạ dày bằng cách bơm hơi vào dạ dày không có nhiều ý nghĩa nên 80 (74,1%) trường hợp tiếp theo chúng tôi không thực hiện bơm hơi kiểm tra miệng nối và mỏm cắt dạ dày, thời gian lấy bệnh phẩm, rửa ổ bụng và đóng bụng trung bình: 24,67 ± 4,64 phút (6 -40 phút). 4.3. Kết quả phẫu thuật 4.3.1. Trong mổ * Thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật trung bình là: 167,64 ± 42,99 phút. Thời gian phẫu thuật ngắn nhất là 80 phút, dài nhất là 315 phút. Tại Việt Nam, thời gian phẫu thuật trung bình (261,1 ± 58,3 đến 209,43 ± 41,1) phút. Thời gian phẫu thuật trung bình khi thực hiện phẫu thuật cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn theo các nghiên cứu: Tại Hàn Quốc, dao động (197,3 ± 40,1 đến 222,0 ± 60,2) phút; Tại Nhật Bản, dao động (92,3 ± 4,0 đến 298,0 ± 57,0) phút. Kết quả trên cho thấy, thời gian phẫu thuật trung bình trong nghiên cứu không kéo dài hơn so với Nhật Bản, Hàn Quốc và Trung Quốc. Ngắn hơn so với các báo cáo tại Việt Nam. * Lượng máu mất Lượng máu mất trong phẫu thuật cũng là một yếu tố để đánh giá tính an toàn của phẫu thuật cắt phần xa dạ dày nội soi hoàn toàn. Lượng máu mất trung bình trong nghiên cứu là: 20,69 ± 10,36 ml. Lượng máu mất ít nhất là: 10 ml, nhiều nhất là: 50 ml. Tại Việt Nam, có rất ít các báo cáo về kết quả phẫu thuật cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn. Lượng máu mất trung bình sau phẫu thuật cắt phần xa dạ dày nội soi hoàn toàn trong một số nghiên cứu: Tại Nhật Bản dao động (36,8 ± 21,2 đến 96,0 ± 72,0) ml. Tại Hàn Quốc (91,4 ± 68,4 đến 185,1 ± 127,3) ml. Như vậy, so với các báo cáo tại Việt Nam, Nhật Bản, Hàn Quốc và Trung Quốc, lượng máu mất trung bình trong nghiên cứu ít hơn. Lượng máu mất trong nghiên cứu ít hơn lượng máu mất trong các nghiên cứu tại Việt Nam, Nhật Bản, Hàn Quốc và Trung Quốc * Số hạch vét được Hiện nay, phẫu thuật nội soi hoàn toàn cắt phần xa dạ dày điều trị ung thư dạ dày đã được áp dụng rãi. Bên cạnh tính khả thi về mặt kỹ thuật và kết quả khả quan về mặt lâm sàng thì chất lượng nạo vét hạch là yếu tố quan trọng bậc nhất khi thực hiện phẫu thuật cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn. Trong nghiên cứu, số hạch vét được trung bình: 27,15 ± 10,39 hạch. Số hạch vét được ít nhất là 7 hạch, số hạch vét được nhiều nhất là 61 hạch.