Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ứng dụng keo dán fibrin tự thân trong phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:27

Thêm vào BST

Báo xấu

6
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu ứng dụng keo dán fibrin tự thân trong phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc" được nghiên cứu với mục tiêu: Xây dựng quy trình tạo keo dán fibrin và đánh giá kết quả thực nghiệm trên thỏ; Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của keo dán fibrin tự thân trong phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ứng dụng keo dán fibrin tự thân trong phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ THỊ KIM LIÊN NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KEO DÁN FIBRIN TỰ THÂN TRONG PHẪU THUẬT CẮT MỘNG GHÉP KẾT MẠC Chuyên ngành: Nhãn khoa Mã số: 9720157 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2023
Công trình đƣợc hoàn thành tại: TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: 1. PGS.TS Hoàng Thị Minh Châu 2. TS. Nguyễn Huy Bình Phản biện 1: PGS.TS Bùi Vân Anh Phản biện 2: PGS.TS Nguyễn Đình Ngân Phản biện 3: PGS.TS Nguyễn Thị Bình Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường Họp tại Trường Đại học Y Hà Nội. Vào hồi ..... giờ ..... ngày ..... tháng ......năm 2023 Có thể tìm luận án tại thư viện: - Thư viện Quốc gia - Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Mộng mắt là tổ chức xơ mạch phát triển từ kết mạc bò qua vùng rìa xâm lấn vào giác mạc. Mộng mắt là bệnh thường gặp có tỷ lệ mắc khoảng 10,2% dân số châu Á. Giải phẫu bệnh của mộng mắt là sự thoái hóa giãn lỏng lớp collagen và gia tăng các tế bào sợi của kết mạc. Các nguy cơ chính sinh ra mộng được biết đến như tiếp xúc tia cực tím, sống ở khu vực nhiệt đới và cận nhiệt đới, làm việc nhiều ngoài trời hay do di truyền. Mộng mắt không gây ảnh hưởng trầm trọng đến thị lực nhưng gây kích thích, cảm giác dị vật, khô mắt và những bận tâm về thẩm mĩ cho người bệnh. Phẫu thuật là phương pháp điều trị duy nhất có hiệu quả với mục đích tái tạo lại cấu trúc bề mặt nhãn cầu và hạn chế mộng tái phát. Năm 1985, tác giả Kenyon đã đánh dấu mốc quan trọng khi công bố phương pháp phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc tự thân. Từ đó đến nay phương pháp này đã trở thành lựa chọn số một với ưu điểm an toàn và tỷ lệ tái phát thấp. Trong phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc tự thân, mảnh ghép kết mạc được cố định bằng chỉ nylon hoặc vicryl. Cố định mảnh ghép bằng chỉ được áp dụng phổ biến do chỉ có sẵn, tuy nhiên cũng có những hạn chế như thời gian khâu lâu, chỉ gây cộm và có biến chứng như viêm, u hạt, áp xe chân chỉ, thủng kết mạc và bất tiện khi phải cắt chỉ sau phẫu thuật. Nghiên cứu dùng keo dán fibrin cố định mảnh ghép kết mạc thay thế chỉ khâu được đưa ra đầu tiên năm 2004 với kỹ thuật “cắt và dán”. “Cắt” mảnh kết mạc rồi dùng keo fibrin “dán” mảnh ghép xuống nền củng mạc. Việc dùng keo dán fibrin cố định mảnh ghép thay cho chỉ đang dần trở thành xu hướng mới. Keo dán fibrin với hai thành phần chính là fibrinogen và thrombin được sử dụng để dính tổ chức giống như cơ chế của quá trình đông máu tự nhiên. Đã có những nghiên cứu chỉ ra việc dùng keo dán fibrin cố định mảnh ghép có lợi hơn chỉ khâu vì rút ngắn thời gian khâu, kĩ thuật dễ thực hiện, giảm viêm, giảm cộm vướng và giảm tái phát. Tuy nhiên, keo dán fibrin không sẵn có, chi phí cao và tiềm ẩn nguy cơ dị ứng và lây nhiễm một số bệnh do keo dán fibrin được làm từ huyết tương của nhiều người. Vấn đề nghiên cứu đặt ra là có thể tạo được keo dán fibrin tự thân thay thế keo dán fibrin thương mại để cố định mảnh ghép kết mạc trong phẫu thuật mộng mắt nhằm làm giảm chi phí, có sẵn và loại bỏ các nguy cơ lây nhiễm hay không? Chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng keo dán fibrin tự thân trong phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc” với hai mục tiêu sau: 1. Xây dựng quy trình tạo keo dán fibrin và đánh giá kết quả thực nghiệm trên thỏ. 2. Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của keo dán fibrin tự thân trong phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc.
2 NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN 1. Xây dựng được quy trình tách chiết được đồng thời cả hai thành phần fibrinogen và thrombin từ máu tự thân để tạo keo dán fibrin. Kết hợp huyết tương với protamin 10 mg/ml thu được trung bình 81,05 % ± 11,17 % lượng fibrinogen tự do trong huyết tương. Kết hợp huyết tương với calci clorid 10% theo tỉ lệ 25:1 ủ trong nước ở nhiệt độ 37 0C thu được thrombin hoạt động. Kết hợp fibrinogen và thrombin theo tỉ lệ 1:1 sẽ tạo được keo dán fibrin. 2. Nghiên cứu thực nghiệm thấy keo dán fibrin tự thân cố định mảnh ghép kết mạc có ưu điểm hơn chỉ khâu trong việc giảm viêm và phục hồi tổ chức nhanh. Nhuộm Hematoxylin eosin tổ chức mảnh ghép kết mạc mắt thỏ sau phẫu thuật 7 ngày và 14 ngày thấy rõ phản ứng viêm ít hơn và phục hồi tổ chức nhanh hơn ở nhóm dùng keo dán fibrin. 3. Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có đối chứng thấy keo dán fibrin tự thân cố định mảnh ghép kết mạc có hiệu quả tương đương không kém chỉ khâu trong phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc. Keo dán fibrin tự thân cố định mảnh ghép kết mạc có tỉ lệ thành công là 95,6%. Keo dán fibrin tự thân có ưu điểm rút ngắn thời gian phẫu thuật, giảm xuất huyết, giảm viêm, giảm đau và giảm cảm giác dị vật, chảy nước mắt sau phẫu thuật so với chỉ khâu. Sau phẫu thuật 1 tháng nhóm keo dán fibrin có kết quả phẫu thuật tốt là 83,7% cao hơn nhóm chỉ khâu là 59,6%. Kết quả phẫu thuật sau 3 tháng không có sự khác biệt giữa 2 nhóm (kết quả phẫu thuật tốt 86% ở nhóm keo fibrin tự thân và 74,5% nhóm chỉ khâu). Với thời gian theo dõi 12 tháng, không thấy trường hợp tái phát nào ở nhóm keo fibrin tự thân và tỉ lệ tái phát là 2,1% ở nhóm chỉ khâu. BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án có 120 trang: Đặt vấn đề: (2 trang), Chương 1: Tổng quan (31trang), Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (18 trang), Chương 3 Kết quả nghiên cứu (31 trang), Chương 4 Bàn luận (31 trang), Kết luận (2 trang) Kiến nghị (1 trang), Những đóng góp mới (1 trang) và 142 tài liệu tham khảo, 39 bảng, 2 sơ đồ, 18 ảnh minh họa CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Bệnh Mộng mắt 1.1.1. Khái niệm: Mộng mắt là một tổ chức u sợi tăng sinh của biểu mô kết mạc, phát triển từ kết mạc nhãn cầu xấm lấn vào giác mạc. Mộng mắt gây
3 cộm vướng, viêm mạn tính và giảm thị lực do mộng xâm lấn vào giác mạc gây loạn thị hoặc khi mộng bò qua lỗ đồng tử che trục thị giác. 1.1.2. Dịch tễ học, cơ chế sinh bệnh Tỷ lệ mắc mộng mắt trong quần thể khác nhau theo từng vùng địa lý, tập trung nhiều ở vùng có khí hậu nóng, khô và có nhiều tia UV. Tỉ lệ mắc mộng chung trong quần thể từ 10,2% đến 12%. Tại Việt Nam (1996) mộng mắt chiếm tỉ lệ 5,24%, trong đó tập trung nhiều ở vùng biển miền Trung. Mộng mắt là bệnh tăng sinh tổ chức hơn là bệnh thoái hóa. Bức xạ tia UVB là tác nhân cơ bản nhất gây tổn thương tế bào gốc vùng rìa và nguyên bào sợi làm tăng sinh tế bào, xơ mạch và thoái hóa giãn lỏng tổ chức hình thành mộng. Tia UVB cũng gây suy yếu tế bào Langerhans ở vùng rìa làm cho tế bào kết mạc xâm lấn vào giác mạc sinh ra mộng. Mộng tái phát thường xuất hiện sau phẫu thuật 1 đến 2 tháng. Bệnh khô mắt, bệnh nhân trẻ là yếu tố nguy cơ chính của mộng tái phát. Hình thái mộng máu và kích thước mộng là yếu tố đang còn tranh cãi. Tình trạng viêm của bề mặt nhãn cầu đóng vai trò quan trọng trong hình thành mộng tái phát. Thêm nữa cắt hạn chế tổ chức mộng, kích thước mảnh ghép thiếu, mảnh ghép còn tổ chức tenon, khâu chỉ nhiều và mảnh ghép xê dịch cũng là các yếu tố gây mộng tái phát. 1.1.3. Cấu tạo và phân loại mộng mắt Mộng mắt thường ở góc trong (93%), có hình nón, đỉnh hướng về trung tâm giác mạc và thân mộng tỏa ra ở kết mạc vùng rìa. Biến đổi vi thể của mộng là thoái hóa giãn lỏng lớp biểu mô và nhu mô, đứt đoạn màng Bowman, tăng sinh tế bào và xâm lấn tế bào mộng ở bề mặt giác mạc. Phân loại theo độ dài đầu mộng bò vào giác mạc Độ 1: đầu mộng xâm lấn vào giác mạc dưới < 2mm. Độ 2: đầu mộng xâm lấn vào giác mạc từ 2 - 4mmm. Độ 3: đầu mộng xâm lấn vào giác mạc trên > 4mm (qua bờ đồng tử). 1.1.4. Phương pháp điều trị Mục đích chính của phẫu thuật là làm sạch tổ chức mộng ở bề mặt nhãn cầu, hạn chế tái phát và mang lại thẩm mĩ cho người bệnh. Cắt mộng ghép kết mạc tự thân Năm 1985, tác giả Kenyon đánh dấu mốc quan trọng bằng công bố phương pháp phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc tự thân. Nghiên cứu thực hiện trên 57 mắt trong đó 80% là mộng tái phát. Tỷ lệ tái phát sau 2 năm là 5,3%. Phương pháp này lúc đầu không áp dụng nhiều cho mộng nguyên phát vì phẫu thuật lâu và phức tạp nhưng sau đó trở thành phương pháp tối ưu do tỷ lệ tái phát thấp và không có biến chứng nguy hiểm. Cơ sở lý luận của phương pháp phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc tự thân là: lấy mảnh kết mạc lành thay thế kết mạc vùng mộng thoái hóa, làm hàng rào chặn ở
4 vùng rìa, không cho mộng tái phát. Nghiên cứu tổng quan hệ thống năm 2016 đã chứng minh cắt mộng ghép kết mạc tự thân có tỷ lệ tái phát thấp (0%-16,7%). 1.2. Keo dán fibrin 1.2.1. Thành phần chính của keo dán fibrin Fibrinogen: là thành phần quan trọng nhất của keo fibrin, đảm nhiệm vai trò dính và cầm máu. Nồng độ fibrinogen càng cao thì chất lượng keo dính càng tốt. Trong máu người bình thường, nồng độ fibrinogen là 2-4g/L. Thrombin: Thrombin bản chất là một enzym là thành phần quan trọng thứ hai ảnh hưởng đến tốc độ tạo thành mạng lưới fibrin. Nồng độ thrombin càng cao thì phản ứng tạo keo xảy ra càng nhanh. 1.2.2. Hạn chế của keo fibrin thương mại Để sử dụng keo fibrin cần thời gian rã đông và pha trộn các thành phần. Bản chất keo fibrin là protein và enzyme nên cần bảo quản tốt và keo chỉ có thời hạn sử dụng nhất định. Giá thành của keo fibrin thương mại khá đắt và không sẵn. Keo fibrin thương mại được tạo từ huyết tương chung của nhiều người hoặc từ huyết tương bò nên có nguy cơ lây bệnh truyền qua đường máu do một số loại virus rất khó loại trừ ra khỏi huyết tương. Thành phần thrombin không phải tự thân nên có nguy cơ là kháng nguyên tác động chéo trở lại với yếu tố đông máu V của bệnh nhân gây ra các phản ứng dị ứng nặng. 1.2.3. Ứng dụng keo dán fibrin trong nhãn khoa Trong chuyên ngành Nhãn khoa keo dán fibrin được dùng nhiều nhất trong phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc. Năm 2004, lần đầu tiên tác giả Koranyi đưa ra kỹ thuật “cắt và dán” mảnh ghép kết mạc bằng keo dán fibrin. “Cắt” mảnh kết mạc rồi dùng keo fibrin “dán” mảnh kết mạc ghép. Thời gian phẫu thuật rút ngắn ngắn do không phải khâu và và mảnh ghép sẽ liền nhanh, ít viêm và ít đau hơn. Phương pháp có tỷ lệ tái phát 5,3% ở nhóm keo và 13,5% ở nhóm chỉ. Phần lớn các nghiên cứu sử dụng keo dán thương mại hoặc số ít dùng keo dán fibrin tự thân nhưng chỉ có fibrinogen là được tạo ra từ huyết tương của bệnh nhân, còn thrombin là sản phẩm thương mại nên vẫn chưa phải là keo fibrin tự thân hoàn toàn. 1.3. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nƣớc 1.3.1. Những hướng nghiên cứu chính Phương pháp dùng keo dán fibrin thương mại cố định mảnh ghép kết mạc thay chỉ khâu đã bùng nổ trong hơn thập kỷ qua. Nghiên cứu tổng quan hệ thống từ 14 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng thấy keo dán fibrin có thể giảm tỷ lệ tái phát và rút ngắn thời gian phẫu thuật so với chỉ khâu. Tuy nhiên, cũng có nghiên cứu chỉ ra tỷ lệ tái phát không khác biệt giữa nhóm chỉ khâu và keo dán fibrin.
5 Chưa có nhiều những nghiên cứu dùng keo dán fibrin tự thân cố định mảnh ghép trong phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc. Anbari (2013) dùng fibrinogen tự thân kết hợp với thrombin thương mại cố định mảnh ghép thấy tỷ lệ tái phát ở nhóm keo dán fibrin (0%) thấp hơn chỉ khâu (12%). Foroutan (2011) dùng keo fibrin tự thân cố định mảnh ghép kết mạc thấy 13,33% bong mảnh ghép, 20% mảnh ghép xê dịch. Nghiên cứu với cỡ mẫu còn nhỏ, cần một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có đối chứng để đánh giá thêm hiệu quả của keo dán fibrin tự thân và tỷ lệ tái phát. Nghiên cứu tại Việt Nam Tác giả Hoàng Thị Minh Châu đã nghiên cứu và áp dụng phương pháp phẫu thuật cắt mộng, ghép kết mạc rìa tự thân tại Bệnh viện Mắt Trung ương từ năm 1995. Phương pháp này cho kết quả tốt với tỷ lệ thành công cao đến 98% ở nhóm mộng nguyên phát, 95% ở nhóm mộng tái phát. Từ đó tới nay, phương pháp này được áp dụng phổ biến tại các cơ sở nhãn khoa trên toàn quốc. Cố định mảnh ghép dùng chỉ nylon 10-0 hay vicryl 8-0. Nguyễn Hoàng Thụy Khanh (2012). Nghiên cứu trên 60 mắt chia thành 2 nhóm dùng chỉ vicryl và keo dán fibrin Tisseel cố định mảnh ghép. Tỷ lệ tái phát sau 6 tháng ở nhóm dùng keo dán fibrin và chỉ tương ứng là 3,3% và 6,7%. Các triệu chứng viêm sau phẫu thuật giảm hơn ở nhóm keo dán fibrin. Huỳnh Duy Thảo (2015) dùng keo fibrin tự thân để cố định mảnh ghép kết mạc. Thành phần fibrinogen được tách chiết theo phương pháp tủa đông, thrombin được thu nhận theo phương pháp của Saxena. Kĩ thuật tách chiết fibrinogen và thrombin tốn nhiều thời gian và phức tạp. 1.3.2. Những tồn tại và vấn đề cần nghiên cứu Những vấn đề hạn chế chính trong phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc là: kĩ thuật tỉ mỉ, có tỷ lệ tái phát và bệnh nhân kích thích sau phẫu thuật. Để kĩ thuật được đơn giản hơn, keo dán fibrin được sử dụng để thay thế chỉ khâu. Keo fibrin giảm đáng kể tỷ lệ tái phát, thời gian phẫu thuật, kích thích và viêm sau phẫu thuật. Tuy nhiên vấn đề là giá thành keo fibrin đắt hơn chỉ và không có sẵn, có nguy cơ lây nhiễm hay dị và mảnh ghép dễ bị hở và xê dịch. CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu Mẫu máu của người tình nguyện tham gia nghiên cứu; Thỏ thực nghiệm và bệnh nhân mộng mắt nguyên phát. 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Bệnh nhân mộng mắt nguyên phát độ II và có chỉ định phẫu thuật - Bệnh nhân khỏe mạnh không mắc bệnh lý toàn thân cấp tính. - Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
6 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân có mộng tái phát; - Bệnh nhân có bệnh bán phần trước nhãn cầu kèm theo; - Bệnh nhân đã phẫu thuật Glôcôm; - Bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông máu, aspirin; - Bệnh nhân không đến khám lại theo hẹn. 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1. Loại hình nghiên cứu Nghiên cứu thực nghiệm và thử nghiệm lâm sàng có đối chứng 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu Nghiên cứu thực nghiệm Lấy mẫu có chủ đích. 20 mẫu máu để xác định tỉ lệ kết hợp protamin với huyết tương. 13 mẫu máu xác định tỉ lệ kết hợp giữa huyết tương và calci chlorid. 10 mẫu máu xác định thời gian tạo keo dán fibrin. 18 con thỏ thực nghiệm cố định mảnh ghép kết mạc chia 3 lô nghiên cứu (7, 14 và 30 ngày). Nghiên cứu can thiệp thử nghiệm lâm sàng Nghiên cứu so sánh 2 tỷ lệ: Phương pháp kiểm định nhị phân không hơn kém áp dụng tính cỡ mẫu theo công thức. [ ] Trong đó: n1: cỡ mẫu của nhóm can thiệp; n2: cỡ mẫu của nhóm chứng. Chọn α: mức ý nghĩa thống kê = 0,05; Hiệu lực mẫu 80%, β xác suất sai lầm loại II = 0,20. tỷ lệ phẫu thuật thành công ở nhóm dùng chỉ. Lấy = 84,1; : tỷ lệ phẫu thuật thành công ở nhóm dùng keo; = 95,59 (ước tính từ nghiên cứu của Ratnalingam 2010. Tỷ lệ phần trăm thành công khác nhau giữa 2 nhóm là 11,49%. Lấy d = 6% Cỡ mẫu tính được: n1 = n2 = 36 (mắt). Giả định khoảng 10% bệnh nhân bỏ theo dõi sau phẫu thuật. Mỗi nhóm nghiên cứu cần lấy ít nhất 40 mắt. Tổng số mắt nghiên cứu ít nhất là 80. 2.2.3. Phương tiện nghiên cứu - Máy ly tâm; máy ủ ấm; máy định lượng Fibrinogen; ống li tâm; bơm tiêm; pipét; thuốc natri citrat, calci clorid, protamin. - Bảng đo thị lực; sinh hiển vi khám; sinh hiển vi phẫu thuật; bộ dụng cụ phẫu thuật mộng; chỉ nylon 10-0; thang điểm VAS; bệnh án nghiên cứu. 2.2.4. Cách thức tiến hành nghiên cứu 2.2.4.1. Nghiên cứu thực nghiệm: Xây dựng quy trình tách chiết thành phần keo fibrin - Tách chiết fibrinogen: Lần 1 lấy 10 mẫu máu, mỗi mẫu lấy 20 ml máu có chống đông natri citrat 3,8% đem li tâm 1500g trong 20 phút lấy
7 huyết tương. Ở mỗi mẫu, lấy 1 ml huyết tương kết hợp với protamine choay ở các khối lượng khác nhau: 6 mg, 7 mg, 8 mg, 9 mg, 10 mg, 11 mg, 12 mg và 1 nhóm chứng không có protamin, đem li tâm thu lấy tủa fibrinogen. Hòa tan tủa với natri citrat 0,2M rồi đem định lượng dung dịch fibrinogen thu được. Từ kết quả lần 1 loại những khối lượng protamin thu được ít fibrinogen. Tiếp tục làm thực nghiệm lần 2 với 10 mẫu máu khác để xác định lượng protamin nào kết hợp với huyết tương sẽ thu được lượng fibrinogen cao nhất. - Tách chiết thrombin: Lấy 10 mẫu máu, mỗi mẫu lấy 10 ml máu có chống đông natri citrat 3,8% đem li tâm 1500g trong 20 phút lấy huyết tương. Mỗi mẫu lấy 1 ml huyết tương kết hợp với calci chlorid 10% với các tỉ lệ khác nhau, đem ủ trong nước 37 0C. Tính thời gian tạo tủa để thu được dung dịch thrombin. Tiếp tục làm thực nghiệm lại lần 2 với các mẫu có tỉ lệ tạo được tủa để xác định lại tỉ lệ nào thu được thrombin nhanh nhất. - Tạo keo dán fibrin: Lấy 10 mẫu máu, mỗi mẫu 10 ml máu có chống đông, đem li tâm 1500 g trong 20 phút lấy huyết tương. Lấy huyết tương kết hợp với khối lượng protamin và calci clorid theo tỉ lệ đã xác định. Kết hợp fibrinogen và thrombin theo tỉ lệ 1:1 tính thời gian tạo kết dính. Thực nghiệm trên động vật Nhóm can thiệp: Mỗi con thỏ được lấy 10ml máu tĩnh mạch để tách chiết fibrinogen và thrombin. Thỏ được gây mê bằng ketamine hydrochloride. Lấy mảnh ghép ở kết mạc trên ngoài kích thước 5 x 8mm. Nhỏ hai thành phần fibrinogen và thrombin lên nền ghép. Úp mảnh kết mạc xuống nền ghép và luồn các mép mảnh ghép xuống dưới mép kết mạc nền và cố định trong 8 phút. Nhóm chứng: cố định mảnh ghép bằng chỉ vicryl 8/0. Cắt chỉ mảnh ghép sau 07 ngày. Thỏ được chăm sóc, thay băng mắt và tra dung dịch Oflovid 0,3% và Maxitrol 4 lần /24h. Đánh giá mô học tổ chức ghép sau phẫu thuật 07, 14 và 30 ngày bằng phương pháp nhuộm Hematoxylin – eosin (H&E). 2.2.4.2. Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng - Qui trình tách chiết fibrinogen và thrombin được thực hiện trước phẫu thuật 30 phút tại phòng mổ. Bệnh nhân được lấy 10 ml máu tĩnh mạch có chống đông tách chiết dịch thrombin và fibrinogen. Các bƣớc phẫu thuật Bệnh nhân được tê cạnh nhãn cầu và thần kinh trên hố. Đặt vành mi. Cắt rời đầu mộng và thân mộng cách vùng rìa 2mm. Làm sạch tổ chức mộng trên giác mạc. Cắt bỏ tổ chức mộng là phần xơ mạch màu đỏ xâm lấn vào tổ chức tenon và cắt rộng thêm tổ chức tenon xung quanh. Lấy mảnh ghép kết mạc ở góc trên ngoài: nhóm chứng có kích thước bằng diện khuyết kết mạc; nhóm can thiệp lấy rộng hơn kích thước diện ghép khoảng 1mm ở
8 cả 4 cạnh. Di chuyển mảnh ghép tới gần diện ghép, mặt biểu mô úp vào giác mạc. Cố định mảnh kết mạc ghép: Nhóm can thiệp: Làm khô diện củng mạc. Nhỏ dung dịch thrombin và fibrinogen lên diện củng mạc theo tỉ lệ 1:1. Úp mảnh ghép kết mạc lên diện củng mạc và dàn đều các cạnh của mảnh ghép. Chú ý để không để cạnh mảnh ghép chờm qua giác mạc, 3 cạnh còn lại luồn cho nằm dưới bờ kết mạc nhãn cầu liền kề. Lau sạch lượng keo thừa và giữ mảnh ghép trong thời gian 8 phút. Tháo vành mi, kiểm tra cố định của mảnh ghép. Nhóm chứng: dùng chỉ nylon 10-0 khâu mảnh ghép vào tổ chức củng mạc và kết mạc liền kề tại 4 đỉnh và khâu tăng cường mũi chỉ rời ở góc trong. - Tra dung dịch kháng sinh và băng mắt phẫu thuật trong 24h đầu. Thuốc sau phẫu thuật: Uống thuốc kháng sinh toàn thân; thuốc giảm đau ngày đầu sau phẫu thuật. Tra thuốc tại mắt: Dung dịch Oflovid 0,3 %, Maxitrol, Sanlein 0,1% tra mắt phẫu thuật 4 lần /24h. Cắt chỉ sau 1 tuần. Thời gian theo dõi 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm. 2.3. Thu thập số liệu và chỉ tiêu đánh giá 2.3.1. Chỉ tiêu đánh giá nghiên cứu thực nghiệm: Quy trình gồm các bước thực hiện tách chiết được thành phần fibrinogen và thrombin để tạo keo dán fibrin; Đánh giá tình trạng mô học của mảnh ghép sau 07, 14, 30 ngày. 2.3.2. Chỉ tiêu đánh giá nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng - Khả năng cố định mảnh ghép kết mạc Thành công: Cố định được mảnh ghép với kết mạc nền. Thất bại: Mảnh ghép bong khỏi diện ghép phải chuyển sang cố định bằng chỉ khâu. - Mức độ cố định mảnh ghép kết mạc Tốt: mảnh ghép cố định đúng vị trí. Cạnh mảnh ghép tiếp xúc hoặc cách cạnh kết mạc nền < 1mm; Trung bình: mảnh ghép cố định đúng vị trí, có 1 hoặc 2 cạnh di lệch > 1mm với cạnh của kết mạc nền; Kém: mảnh ghép có 3 cạnh cố định không tốt với cạnh của kết mạc nền và vùng rìa giác mạc, di lệch > 1mm. - Kết quả phẫu thuật Đánh giá kết quả đạt được sau phẫu thuật 3 tháng Tốt: Diện kết mạc ghép phẳng, không có mạch máu tăng sinh, trông giống kết mạc xung quanh, không rõ ranh giới diện ghép, bệnh nhân hài lòng kết quả phẫu thuật; Khá: Kết mạc diện ghép gần giống với kết mạc nền, nhìn rõ ranh giới ghép. Có vài mạch máu thượng củng mạc nhìn thấy ở vùng kết mạc ghép phát triển chưa qua vùng rìa, không tăng sinh xơ mạch trên nền ghép; Trung bình: Ranh giới ghép không phẳng do có dải xơ nhỏ tăng sinh ở bờ mảnh ghép nhưng không xâm lấn giác mạc hoặc có các hiện
9 tượng viêm, u hạt; Kém: Kết mạc diện ghép dày, tăng sinh tổ chức xơ mạch, có thể xâm lấn qua vùng rìa vào giác mạc. - Tái phát: Khi tổ chức kết mạc ghép đỏ, tăng sinh xơ mạch phát triển trên nền mộng cũ bò qua vùng rìa vào giác mạc > 1mm. - Thời gian phẫu thuật: tính từ lúc đặt vành mi để phẫu thuật đến khi hoàn thành phẫu thuật và băng mắt bệnh nhân. - Mức độ đau Đo theo thang điểm VAS (Visual Analog Scale tính theo thang điểm từ 1 đến 10): Mức độ 0: Không đau; Mức độ 1: Đau ít, dễ chấp nhận; Mức độ 2: Đau gây khó chịu; Mức độ 3: Đau gây ảnh hưởng sinh hoạt, giấc ngủ; Mức độ 4: Đau nhiều, ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt, giấc ngủ. - Biến chứng sau phẫu thuật: + Viêm mảnh ghép: Mức độ 0: không có mạch máu xoắn ngoằn nghèo trên diện ghép; Mức độ 1: có 1 mạch máu xoắn ngoằn nghèo bò vào diện ghép; Mức độ 2: có 2 mạch máu xoắn ngoằn nghèo bò trên diện ghép; Mức độ 3: có >3 mạch máu xoắn ngoằn nghèo bò trên diện ghép + Xuất huyết mảnh ghép: Mức độ 0: không có xuất huyết trên diện ghép; Mức độ 1: xuất huyết < 25% diện ghép; Mức độ 2: xuất huyết < 50% diện ghép; Mức độ 3: xuất huyết < 75% diện ghép; Mức độ 4: xuất huyết toàn bộ diện ghép. + Phù mảnh ghép: Phù ít: có ít dịch dưới mảnh ghép kết mạc, mảnh ghép còn phẳng; Phù trung bình: dịch dưới mảnh ghép đội mảnh ghép nhô cao hơn kết mạc nhãn cầu xung quanh; Phù nhiều: có nhiều dịch ở dưới mảnh ghép đội mảnh ghép phồng cao. 2.4. Phân tích số liệu Xử lý số liệu trên chương trình SPSS 16.0. Kết quả được thể hiện dưới dạng tỷ lệ %, số trung bình, so sánh sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. So sánh các tỉ lệ giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng sử dụng test Khi bình phương. So sánh trung bình của các biến số giữa 2 nhóm can thiệp và đối chứng sử dụng kiểm định T test. 2.5. Đạo đức trong nghiên cứu Nghiên cứu được thông qua Hội đồng xét duyệt đề cương và Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học của Trường Đại học Y Hà Nội. Theo giấy chứng nhận số 95/HĐ ĐĐ ĐHYHN ngày 30/5/2017
10 CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Xây dựng quy trình tạo keo dán fibrin và đánh giá kết quả thực nghiệm trên thỏ 3.1.1. Quy trình tạo keo dán fibrin tự thân - Tách chiết fibrinogen: Thăm dò các mẫu huyết tương: kết hợp 1ml huyết tương nghèo tiểu cầu với các khối lượng protamin 6 mg, 7 mg, 8 mg, 9 mg, 10 mg, 11 mg, 12 mg. Kết quả cho thấy khối lượng 10 mg protamin kết hợp với 1ml huyết tương thu được lượng fibrinogen trung bình cao nhất 2,3 g/L±0,36, tương đương 81,05 % ± 11,17 %. - Tách chiết thrombin: Lấy huyết tương kết hợp với calci clorid 10% ở tỉ lệ kết hợp huyết tương: calci clorid là 25:1 thì thu được dung dịch thrombin. - Tạo keo fibrin: Kết hợp fibrinogen với thrombin theo tỷ lệ 1:1 đều tạo được được khối keo fibrin kết dính trong thời gian trung bình 8 phút.
11 3.1.2. Kết quả thực nghiệm keo dán fibrin trên thỏ Kết quả mô học tổ chức ghép khi nhuộm H&E thấy phản ứng viêm ở nhóm dùng dùng keo dán fibrin tự thân ít hơn so với nhóm chỉ khâu ở ngày thứ 7 và 14 sau phẫu thuật. Ở ngày thứ 14 ở nhóm keo dán fibrin, các tế bào hình đài xuất hiện rõ ở lớp biểu mô kết mạc. Ở nhóm chỉ khâu, tế bào hình đài xuất hiện muộn hơn, phản ứng viêm nhiều, phục hồi chậm hơn, nền màng liên kết dầy hơn so với nhóm keo dán fibrin. Đến ngày thứ 30 tổ chức biểu mô kết mạc ở cả hai nhóm gần giống nhóm chứng. 3.2. Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của keo dán fibrin tự thân trong phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc 3.2.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu Nghiên cứu được thực hiện trên 66 bệnh nhân với 92 mắt phẫu thuật mộng góc trong. Nhóm chứng 47 mắt dùng chỉ khâu, nhóm can thiệp 45 mắt dùng keo dán fibrin tự thân cố định mảnh ghép kết mạc. Trong nhóm can thiệp có 9 bệnh nhân phẫu thuật mỗi mắt một phương pháp, 8 bệnh nhân cả 2 mắt dùng keo dán fibrin tự thân. Tuổi trung bình của bệnh nhân nghiên cứu là 52,02 ± 11,98 tuổi. Bệnh nhân phẫu thuật nhiều nhất ở nhóm tuổi từ 30 đến 49 (45,5%) và từ 50 đến 69 (43,9%). 3.2.2. Đặc điểm phẫu thuật Thời gian phẫu thuật trung bình ở nhóm keo dán fibrin (28,5 ± 2,7 phút) ngắn hơn ở nhóm chỉ khâu (37,2 ± 2,9 phút) có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 99%. Kích thước trung bình mảnh ghép kết mạc ở nhóm keo dán fibrin (7,09 mm x 9,04 mm) lớn hơn nhóm chỉ khâu (6,28 mm x 8,47 mm) có ý nghĩa (p < 0,01). 3.2.3. Kết quả cố định mảnh ghép Bảng 3.12. Kết quả cố định mảnh ghép kết mạc sau phẫu thuật 1 ngày Tình trạng cố Nhóm can thiệp Nhóm chứng P định mảnh ghép n % n % Thành công 43 95,6 47 100 0,237>0,05 Thất bại 2 4,4 0 0 Tổng 45 100 47 100 Keo dán fibrin tự thân cố định được mảnh ghép kết mạc với tỉ lệ thành công là 95,6%. Không có sự khác biệt về khả năng cố định mảnh ghép sau phẫu thuật 1 ngày giữa 2 nhóm keo fibrin tự thân và chỉ khâu (p = 0,237).
12 Bảng 3.13. Đặc điểm cố định mảnh ghép kết mạc sau phẫu thuật 1 ngày Đặc điểm cố định Nhóm can thiệp Nhóm chứng P mảnh ghép kết mạc n % n % Cố định tốt 32 71,11 46 97,9 Hở cạnh mũi 9 20 1 2,1 Hở cạnh trên 1 2,22 0 0 0,001 Hở cạnh mũi + dƣới 1 2,22 0 0 Bong 2 4,45 0 0 Tổng 45 100 47 100 Nhóm keo dán fibrin tự thân có mảnh ghép cố định tốt cả 4 cạnh chiếm 71,1%; 20% mảnh ghép bị hở cạnh mũi; 2,2% hở cạnh trên 2,2% hở cạnh dưới; 2,2% hở cả cạnh mũi và cạnh dưới và 4,4% mảnh ghép bị bong. Mảnh ghép bị hở cạnh nhiều hơn ở nhóm dùng keo dán fibrin so với chỉ khâu (p< 0,01). Sau phẫu thuật 1 tuần, nhóm keo dán fibrin vẫn còn 9,3% mảnh ghép còn hở cạnh mũi. 3.2.4. Triệu chứng cơ năng sau phẫu thuật Sau phẫu thuật 1 ngày: nhóm keo dán fibrin có 86% bệnh nhân đau ở mức độ 2 chiểm tỉ lệ cao nhất; 9,3% đau ở mức độ 1; và 4,7% đau mức độ 3; nhóm chỉ khâu có 74,5% mắt phẫu thuật đau mức độ 3; 19,1% đau ở mức độ 4 gây ảnh hưởng nhiều đến giấc ngủ sinh hoạt của bệnh nhân. Nhóm chỉ khâu bệnh nhân đau nhiều hơn nhóm keo dán fibrin (p
13 dán fibrin tự thân có cảm giác dị vật nhiều nhất ở mức độ 2 (74,4%), chảy nước mắt ở mức độ 2 (81,4%). Nhóm chỉ khâu cảm giác dị vật nhiều nhất ở mức độ 3 (78,7%), chảy nước mắt nhiều nhất mức độ 3 (76,6%) Sau phẫu thuật 1 tuần cảm giác dị vật và chảy nước mắt đã giảm so với ngày đầu nhưng vẫn nhiều hơn ở nhóm chỉ khâu (p
14 Ở thời điểm 1 tuần sau phẫu thuật, xuất huyết mảnh ghép vẫn nhiều hơn ở nhóm chỉ khâu so với nhóm keo dán fibrin (p < 0,01). Xuất huyết mảnh ghép dưới 25% ở nhóm keo dán fibrin là 39,6%, nhóm chỉ khâu là 63,8%, tăng hơn so với ngày đầu sau phẫu thuật. Sau phẫu thuật 1 tháng 90,7% mắt phẫu thuật ở nhóm keo dán fibrin và 83% ở nhóm chỉ khâu mảnh ghép đã tiêu hết xuất huyết. Tình trạng xuất huyết mảnh ghép sau 1 tháng không có sự khác biệt giữa 2 nhóm (p = 0,282). 3.2.5.3 Tình trạng viêm mảnh ghép sau phẫu thuật Sau phẫu thuật 1 ngày, nhóm keo dán fibrin có 4,7% mảnh ghép không viêm, 72,1% viêm mức độ 1 và 23,2% viêm mức độ 2. Ở nhóm chỉ khâu 4,2% mảnh ghép viêm ở mức độ 3; 59,6% viêm mức độ 2 và 36,2% viêm ở mức độ 1. Sau phẫu thuật 1 ngày mảnh ghép viêm nhiều hơn ở nhóm chỉ khâu (p
15 Bảng 3.35. Kết quả phẫu thuật đánh giá sau 3 tháng Nhóm can Nhóm Chung Kết quả phẫu thiệp chứng p thuật n % n % N % Tốt 37 86 35 74,5 72 80 Khá 4 9,3 10 21,3 14 15,6 Trung bình 2 4,7 1 2,1 3 3,3 =0,297 Kém 0 0 1 2,1 1 1,1 Tổng 43 100 47 100 90 100 Sau 3 tháng nhóm keo dán fibrin có kết quả phẫu thuật tốt ở 37/43 mắt (86%), khá ở 4/43 mắt (9,3%) và trung bình 2/43 mắt (4,7%); nhóm chỉ khâu có kết quả phẫu thuật tốt ở 35/47 mắt (74,5 %), khá ở 10/47 mắt (21,3%), trung bình ở 1/47 mắt (2,1%), kém ở 1/47 mắt (2,1%). Với p = 0,297, kết quả phẫu thuật cố định mảnh ghép kết mạc không khác biệt giữa nhóm keo dán fibrin tự thân và nhóm chỉ khâu. 3.2.7. Tái phát Đánh giá tái phát sau 6 và 12 tháng thấy ở nhóm keo dán fibrin tự thân không gặp trường hợp nào tái phát, nhóm chỉ khâu có 1/47 mắt chiếm tỉ lệ 2,1%. Với p = 1 > 0,05, không có sự khác biệt về tỉ lệ tái phát giữa hai nhóm nghiên cứu đánh giá tại thời điểm 6 tháng và 1 năm. CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. Tóm tắt vấn đề nghiên cứu, mục tiêu và những phát hiện chính Năm 2004, Koranyi đã dùng keo fibrin thương mại Tisseel Baxter cố định mảnh ghép kết mạc với kĩ thuật „cắt‟ và „dán‟ thay thế chỉ khâu. Keo fibrin đã khắc phục những hạn chế của chỉ khâu với ưu điểm rút ngắn thời gian phẫu thuật, giảm viêm và kích thích sau mổ, hạn chế tái phát. Tuy nhiên keo fibrin thương mại có giá đắt, không sẵn và có thời hạn sử dụng. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu quy trình tách chiết các thành phần tạo keo dán fibrin tự thân, so sánh ảnh hưởng của keo dán fibrin và chỉ khâu lên tổ chức mô học mảnh ghép ở thỏ thực nghiệm và đánh giá hiệu quả cố định mảnh ghép trên bệnh nhân của keo dán fibrin tự thân xem có tương đương như chỉ khâu hay không? Kết quả nghiên cứu thấy: lấy huyết tương kết hợp với protamin 10 mg/ml thu được trung bình 81,05% ± 11,17% lượng fibrinogen trong máu. Kết hợp huyết tương với calci clorid 10% theo tỉ lệ 25:1 thu được dung dịch thrombin hoạt động. Mô học mảnh ghép kết mạc mắt thỏ ở ngày thứ 7 và
16 14 thấy phản ứng viêm ở nhóm keo fibrin tự thân ít hơn và liền tổ chức nhanh hơn so với chỉ khâu. Trên bệnh nhân mộng mắt độ II, keo dán fibrin tự thân cố định mảnh ghép kết mạc với tỉ lệ thành công là 95,6%. Hiệu quả cố định mảnh ghép của keo fibrin tự thân tương đương không kém hơn chỉ mà lợi ích mang lại là giảm thời gian phẫu thuật, giảm viêm, bệnh nhân ít kích thích và không phải cắt chỉ. Sau thời gian 12 tháng, không thấy tái phát ở nhóm keo fibrin tự thân, nhóm chỉ khâu có tỉ lệ tái phát là 2,1%. 4.2. Bàn luận kết quả nghiên cứu 4.2.1. Xây dựng quy trình tách chiết các thành phần tạo keo dán fibrin Tách chiết fibrinogen Nghiên cứu chúng tôi sử dụng protamin sulfate để tách chiết fibrinogen. Thăm dò qua các khối lượng protamin từ 6 mg đến 12 mg chúng tôi thấy rằng ở khối lượng 10 mg protamin, lượng fibrinogen thu được nhiều nhất từ 67,42% đến 96,08% (trung bình 81,05 ± 11,17%). Bản chất fibrinogen là protein tự do ở trong máu nên dễ tách chiết hơn so với thrombin. Sự có mặt của protamin trong khi tách chiết fibrinogen không ảnh hưởng đến tính chất của keo dán fibrin. Cơ chế tách chiết fibrinogen bằng protamin dựa trên nguyên lý: khi cho protamin vào huyết tương, fibrinogen kết hợp với protamin tạo ra liên kết ion không đặc hiệu, fibrinogen bám hút hết vào protamin tạo thành tủa. Hòa tan tủa fibrionogen với natri citrat thành dung dịch fibrinogen. Tách chiết thrombin Lấy huyết tương kết hợp với calci clorid 10% theo tỉ lệ 25:1, ủ trong nước thời gian 15 phút ở nhiệt độ 37 0C thu được dung dịch thrombin hoạt động. Bình thường trong máu thrombin là dạng tiền emzyme chưa hoạt động, chỉ khi nào thành mạch bị tổn thương thì mới hoạt hóa thành enzyme hoạt động. Cơ chế tách chiết thrombin tự thân dựa theo nguyên lý khi cho calci clorid vào huyết tương, calci sẽ thúc đẩy hoạt động của prothromninase thành phức hợp prothrombinase, hoạt hóa prothrombin thành thrombin hoạt động. Khi thrombin hoạt động mới tác động biến fibrinogen thành mạng lưới fibrin. Nhờ cơ chế này mà fibrinogen và thrombin có thể cầm máu và dính tổ chức trong phẫu thuật. Tạo keo dán fibrin tự thân Chúng tôi xây dựng quy trình tách chiết đồng thời cả fibrinogen và thrombin trong thời gian trung bình 42,5 phút. Vì diện ghép nhỏ không cần nhiều keo nên chúng tôi chỉ lấy 10 ml máu tự thân. Kết hợp fibrinogen và thrombin theo tỉ lệ 1:1 tạo keo kết dính sao thời gian 8 phút. 4.2.2. Đánh giá kết quả thực nghiệm trên thỏ Nghiên cứu thực nghiệm trên động vật, chúng tôi tập trung tìm câu trả lời quá trình liền tổ chức mảnh ghép kết mạc trên phương diện mô học khác
17 nhau như thế nào giữa nhóm dùng keo dán fibrin tự thân và chỉ khâu. Kết quả nhuộm H&E mảnh ghép kết mạc mắt thỏ thấy phản ứng viêm ở nhóm dùng keo dán fibrin tự thân ít hơn và liền tổ chức nhanh hơn so với chỉ khâu ở ngày thứ 7 và 14. Đánh giá quá trình lành của biểu mô kết mạc trên lâm sàng thì sự xuất hiện của các tế bào đài ở lớp biểu mô là minh chứng rõ nhất. Nhóm keo dán fibrin tự thân đã xuất hiện tế bào đài ở lớp biểu mô sớm hơn (7 đến 14 ngày), còn nhóm chỉ khâu các tế bào đài xuất hiện muộn và ít hơn. 4.2.3. Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của keo dán fibrin tự thân trong phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc 4.2.3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu Tuổi trung bình của bệnh nhân nghiên cứu là 52,02 ± 11,98 tuổi, với 47% nhóm tuổi dưới 50 và 43,9% nhóm tuổi từ 50 đến 69. Nghiên cứu của Alsarhani (2021) độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 53,32 ± 14,12 tuổi. 4.2.3.2. Kết quả phuẫu thuật Thời gian tách chiết fibrinogen và thrombin Thời gian trung bình tách chiết đồng thời fibrinogen và thrombin tự thân là 42,33 ± 2,52 phút. Thời gian này tương đương thời gian pha trộn tạo các thành phần của keo fibrin thương mại. So với phương pháp tủa đông tách chiết fibrinogen thì thì thời gian tách chiết này ngắn hơn rất nhiều. Thời gian phẫu thuật trung bình Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian phẫu thuật trung bình ở nhóm dùng keo dán fibrin tự thân là 28,5 ± 2,7 phút ngắn hơn so với 37,2 ± 2,9 phút ở nhóm chỉ khâu (p < 0,01). Nghiên cứu của Ratnalingam (2010) thời gian phẫu thuật trung bình ở nhóm keo dán fibrin là 16,93 ±2,85 phút so với nhóm chỉ khâu là 29,84 ± 5,56 phút. Nghiên cứu của Kumar (2018) thời gian phẫu thuật ở nhóm keo fibrin là 36,2 phút và nhóm chỉ là 53,3 phút. Thời gian phẫu thuật liên quan nhiều đến kĩ năng và kinh nghiệm của phẫu thuật viên, cắt tổ chức mộng hạn chế hay cắt rộng, lấy mảnh ghép có kích thước to hay nhỏ… Kích thước mảnh ghép Chúng tôi nghiên cứu trên bệnh nhân mộng mắt độ II, kích thước mảnh ghép kết mạc trung bình ở nhóm keo dán fibrin tự thân là 7,09 x 9,04 mm, ở nhóm chỉ khâu là 6,28 x 8,47 mm. Mảnh ghép có kích thước tương đối rộng do chúng tôi đã cắt tổ chức mộng và tenon rộng. Nhóm keo dán fibrin có mảnh ghép kết mạc rộng hơn mỗi cạnh 1mm để các mép mảnh ghép được luồn dưới bờ của kết mạc nền, cách làm này giúp thêm cho mảnh ghép được giữ cố định dưới bờ kết mạc nền. Do mảnh ghép có xu hướng co lại sau phẫu thuật và phù do ứ dịch dưới mảnh ghép hay do cơ chế thoát dịch sau phẫu thuật nên các mép mảnh ghép co lại vừa tới mép kết mạc nền. Mảnh ghép
18 rộng cũng tạo thẩm mĩ tốt do ranh giới ghép được che khuất bởi mi trên, mi dưới và nếp gấp bán nguyệt. Cha (2012) nghiên cứu thấy nếu lấy mảnh ghép có cùng kích thước với diện khuyết kết mạc thì sau phẫu thuật mảnh ghép co lại tạo khoảng hở. Khi lấy mảnh ghép rộng hơn 1mm thì tỉ lệ hở cạnh mảnh ghép giảm từ 44,4% xuống còn 23,1%. Hwang (2016) thấy rằng mảnh ghép bị kéo căng và có xu hướng co lại theo thời gian gây nguy cơ hở mảnh ghép, thậm chí cả khi mảnh ghép được cắt rộng hơn 1-2mm vẫn bị hở. Khả năng cố định mảnh ghép Keo dán fibrin tự thân cố định mảnh ghép kết mạc với tỉ lệ thành công là 95,6%. Nghiên cứu của chúng tôi thấy khả năng cố định mảnh ghép của keo dán fibrin tự thân là tương đương không kém chỉ khâu (p = 0,237). Nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng khi mảnh ghép đã cố định tốt trong ngày đầu thì khả năng bị bong hay di lệch thêm ở những ngày sau là không xảy ra. Khi bệnh nhân phối hợp tốt để mắt yên, hạn chế tối đa đảo mắt thì mảnh ghép sẽ cố định tốt ngay ở ngày đầu sau phẫu thuật. Khi mảnh ghép cố định đúng vị trí thì chỉ cần thời gian để quá trình biểu mô hàn gắn mảnh ghép với kết mạc nền xung quanh. Geggel (1984) thấy sự hàn gắn của kết mạc ở mức độ vi thể xảy ra trong 3 ngày đầu. Sau ngày đầu đã có 1 lớp tế bào biểu mô kết mạc lành bên cạnh di chuyển về phía tổn thương. Srinivasan (2007) thấy day dụi mắt có thể gây xô lệch mảnh ghép khi dùng keo dán fibrin cố định mảnh ghép. Foroutan (2011) thấy tỉ lệ bong mảnh ghép là 13,33%, xê dịch mảnh ghép là 20% khi dùng keo dán fibrin. Chúng tôi nghiên cứu thấy mảnh ghép bị hở cạnh nhiều hơn khi dùng keo fibrin tự thân so với chỉ khâu (p < 0,01). Hở cạnh mảnh ghép gặp nhiều hơn ở mắt có mảnh ghép phù nhiều và phù trung bình (p