Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ em

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:27

Thêm vào BST

Báo xấu

3
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ em" được nghiên cứu với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định phẫu thuật nội soi một đường rạch cắt lách điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn ở trẻ em tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức, giai đoạn 2017-2022; Đánh giá kết quả phẫu thuật và một số yếu tố ảnh hưởng ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu trên.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ em

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HỒNG QUÝ QUÂN NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT LÁCH ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU MIỄN DỊCH Ở TRẺ EM Chuyên ngành : Ngoại Tiêu hóa Ngành : Ngoại khoa Mã số : 9720104 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội - 2023
CÔNG TRÌNH NÀY ĐƯỢC TRÌNH BÀY TẠI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: 1. GS.TS Nguyễn Thanh Liêm 2. PGS.TS. Nguyễn Việt Hoa Phản biện 1: PGS.TS. Kim Văn Vụ Phản biện 2: TS. Bạch Quốc Khánh Phản biện 3: PGS.TS. Trần Ngọc Sơn Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm Luận án cấp Trường tại Trường Đại Học Y Hà Nội Vào hồi: …. giờ ngày …. tháng ….. năm 2023 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện quốc gia - Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội
DANH MỤC CÁC BÀI BÁO LIÊN QUAN LUẬN ÁN 1. Hồng Quý Quân, Phạm Quang Hùng, Nguyễn Việt Hoa. Kết quả và các yếu tố tiên lượng đáp ứng ở bệnh nhi sau phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch. Tạp chí Y Học Việt Nam, 2023, 526 (1a), 1-5. 2. Hồng Quý Quân, Nguyễn Việt Hoa, Nguyễn Thanh Liêm. Kết quả bước đầu của phẫu thuật nội soi một đường rạch cắt lách điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ em. Tạp chí nghiên cứu Y Học Trường Đại học Y Hà Nội, 2020; 132; 30-37 3. Hồng Quý Quân, Nguyễn Việt Hoa, Tào Minh Châu. Kết quả phẫu thuật nội soi một đường rạch cắt lách điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ em có số lượng tiểu cầu thấp dưới 50x109/L. Tạp chí Ngoại khoa và Phẫu thuật nội soi Việt Nam, 2022, 12 (1), 22-28.
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (XHGTCMD) (Immune Thrombocytopenic Purpura) là một trong những rối loạn chảy máu mắc phải phổ biến ở trẻ em, xảy ra ở khoảng 5 đến 10 trên 100.000 trẻ em. Bệnh gây ra bởi tình trạng tiểu cầu trong máu ngoại vi bị phá huỷ ở hệ liên võng nội mô do sự có mặt của tự kháng thể kháng tiểu cầu. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng kháng thể kháng tiểu cầu là các globulin miễn dịch. Khoảng 20% bệnh nhi chuyển thể mạn tính, việc điều trị còn gặp nhiều khó khăn do không đáp ứng với corticoid và các thuốc ức chế miễn dịch cũng như gặp các biến chứng do dùng thuốc kéo dài. Cắt lách điều trị XHGTCMD là phương pháp hiệu quả với các BN không còn đáp ứng với điều trị nội khoa do lách là nơi phá huỷ các tiểu cầu có gắn kháng thể và lách cũng là nơi chính sinh kháng thể kháng tiểu cầu. Với xu thế của phẫu thuật ít xâm lấn, năm 1999, Barbaros lần đầu tiên tiến hành thành công PTNSMĐRCL. Tiếp theo đó, phẫu thuật này được tiến hành rộng rãi vì tính an toàn và hiệu quả về mặt giảm đau và thẩm mỹ, đặc biệt với các bệnh nhi. Tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, chúng tôi áp dụng PTNSMĐRCL sử dụng 3 trocar và dụng cụ nội soi thẳng thông thường để điều trị cho bệnh nhi mắc XHGTCMD từ năm 2016. Nhằm cung cấp bằng chứng về tính hiệu quả, an toàn cũng như kỹ thuật thực hiện phương pháp PTNSMĐRCL để điều trị cho bệnh nhi mắc XHGTCMD, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ em” được tiến hành với 2 mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định phẫu thuật nội soi một đường rạch cắt lách điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn ở trẻ em tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức, giai đoạn 2017-2022 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật và một số yếu tố ảnh hưởng ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu trên.
2 Ý NGHĨA KHOA HỌC VÀ THỰC TIỄN CỦA LUẬN ÁN Phẫu thuật nội soi nhiều cổng cắt lách điều trị XHGTCMD đã được tiến hành phổ biến và đem lại nhiều ưu điểm vượt trội so với mổ mở. Tuy nhiên còn để lại nhiều sẹo mổ trên thành bụng. PTNSMĐRCL điều trị XHGTCMD là xu thế mới của phẫu thuật ít xâm lấn, phẫu thuật này an toàn và hiệu quả, giúp giảm đau và đem lại kết quả thẩm mỹ vượt trội. Chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm mô tả và đánh giá các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhi XHGTCMD được chỉ định cắt lách, phương pháp tiến hành cũng như kết quả PTNSMĐRCL trên các bệnh nhi trên. Luận án sẽ làm cơ sở cho những nghiên cứu về PTNSMĐRCL trên bệnh nhi XHGTCMD sau này. NHỮNG KẾT LUẬN MỚI CỦA LUẬN ÁN Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhi XHGTCMD được chỉ định cắt lách. Đưa ra chỉ định phẫu thuật cắt lách trong bệnh lý XHGTCMD ở trẻ em. Xây dựng được quy trình nội soi một đường rạch cắt lách trong bệnh lý XHGTCMD. Đánh giá kết quả của phẫu thuật và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật. Kết quả theo dõi xa sau cắt lách của bệnh nhi XHGTCMD, áp dụng thang điểm SCAR đánh giá tính thẩm mỹ của nội soi một đường rạch cắt lách. Xác định được một số yếu tố tiên lượng đáp ứng sau cắt lách ở trẻ XHGTCMD. Kết quả nghiên cứu có giá trị ứng dụng trong lâm sàng là một lựa chọn điều trị các bệnh nhi xuất huyết giảm tiểu cầu không đáp ứng nội khoa. CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 136 trang không kể phụ lục, gồm 132 tài liệu tham khảo, trong đó: đặt vấn đề và mục tiêu nghiên cứu 2 trang, tổng quan tài liệu 35 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 25 trang, kết quả nghiên cứu 32 trang, bàn luận 39 trang, kết luận 2 trang và kiến nghị 1 trang.
3 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. Dịch tễ học và sinh lý bệnh bệnh lý xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ em Bệnh XHGTCMD là một trong những rối loạn gây chảy máu phổ biến nhất ở trẻ em. Đặc trưng của sinh lý bệnh là tình trạng TC trong máu ngoại vi bị phá huỷ ở hệ liên võng nội mô do sự có mặt của tự kháng thể kháng TC. XHGTCMD có những đặc điểm sau: TC giảm dưới 100 x109/L; tăng mẫu TC trong tuỷ xương; đời sống TC ngắn; có kháng thể kháng TC trong máu. Tỉ lệ mắc XHGTCMD là 5 đến 10 trên 100.000 trẻ em một năm. Cơ chế bệnh sinh của XHGTCMD được cho là do tăng phá hủy tiểu cầu ở lách và giảm sản xuất tiểu cầu trong tủy xương. Sự mất cân bằng này được thúc đẩy bởi sự tương tác bời ba nguyên nhân chính: hoạt hóa quá mức hệ miễn dịch, sự kiện khởi phát và yếu tố di truyền. Sự tương tác của các yếu tố này sẽ tạo phức hợp giữa kháng thể với các kháng nguyên glycoprotein IIb IIIa và Ib IX trên màng tiểu cầu. Các phức hợp này sẽ bị bắt giữ và thoái hóa bởi đại thực bào, và tiếp theo đó các đại thực bào sẽ trình diện các kháng nguyên từ sự thoái hóa này đến tế bào T và kích hoạt nó. Các tế bào T được hoạt hóa lại kích hoạt tế bào B để từ đó tạo ra một dòng thác kháng thể, và kết quả là phá hủy hàng loạt tiểu cầu. 1.2 Lâm sàng, cận lâm sàng bệnh lý xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch Bệnh khởi phát thường đột ngột bằng biểu hiện xuất huyết dưới da hoặc niêm mạc. Đa số bệnh nhân khởi đầu cấp tính sau một bệnh truyền nhiễm, thời gian là khoảng vài ngày đến vài tuần. Khám lâm sàng nổi bật là các triệu chứng của xuất huyết da đa hình thái, đa lứa tuổi. Các vị trí xuất huyết khác như: xuất huyết niêm mạc, xuất huyết đường tiêu hoá, xuất huyết não… Hội chứng thiếu máu có thể gặp và tương xứng với mức độ xuất huyết. Cận lâm sàng đặc trưng bởi công thức máu có giảm TC dưới 100 x 109 L, trong hơn một nửa số trẻ có số lượng tiểu cầu dưới 20 x 109/L. Các chỉ số XN khác kèm theo như số lượng HC giảm do mất máu hay tăng bạch cầu trong các TH nhiễm trùng. Sinh thiết tủy xương thường cho thấy sự tăng sinh tủy xương các tế bào khổng lồ, nhiều trong số đó là chưa trưởng thành.
4 1.3. Điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ em. 1.3.1 Nguyên tắc điều trị Mục đích chính của điều trị là ngăn ngừa chảy máu đe doạ tính mạng, ổn định và giảm chảy máu nếu lâm sàng cần thiết, tăng chất lượng cuộc sống. Các mục đích khác bao gồm tăng số lượng TC nhanh và tạm thời để chuẩn bị cho phẫu thuật, ngăn chặn việc cắt lách và tránh chảy máu cho BN có bệnh lý khác kèm theo 1.3.2 Chỉ định cắt lách ở trẻ XHGTCMD Chỉ định cắt lách ở trẻ em có XHGTCMD cần được cần thận trọng bởi chuyên gia huyết học nhi vì nguy cơ nhiễm trùng sau cắt lách và khả năng lui bệnh tự nhiên. + XHGTCMD thể nặng có nguy cơ chảy máu đe doạ tính mạng, không đáp ứng với điều trị bằng thuốc. + Thể mạn tính có biểu hiện xuất huyết trên lâm sàng, TC luôn dưới 30x109 L, không đáp ứng điều trị thuốc trong vài năm + Với BN có hoạt động dễ có chấn thương có thể cắt lách dự phòng 1.4 Phẫu thuật nội soi cắt lách 1.4.1 Chuẩn bị bệnh nhân Trước khi tiến hành phẫu thuật, trẻ cần đánh giá toàn diện: tình trạng thiếu máu, số lượng tiểu cầu, tình trạng nhiễm trùng và các yếu tố đông cầm máu. Số lượng TC trước mổ trên 50x109/L có thể an toàn đối với phẫu thuật nội soi cắt lách, khi số lượng TC xuống thấp thì nên điều trị trước bằng corticoid liều cao hay globulin miễn dịch trước mổ hoặc truyền TC nâng số lượng trên 50x109/L ngay trước khi rạch da. Sau cắt lách nguy cơ nhiễm trùng thường do các khuẩn như Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, và Haemophilus influenzae. Do đó trẻ cần tiêm phòng các vắc xin trước ít nhất 15 ngày hoặc trong vòng 30 ngày sau mổ trong trường hợp cấp cứu. 1.4.2. Các phẫu thuật nội soi cắt lách 1.4.2.1 Lựa chọn phương pháp mổ Phẫu thuật nội soi nhiều cổng cắt lách điều trị bệnh lý XHGTCMD được khuyến cáo và lựa chọn bởi các trung tâm phẫu thuật với ưu điểm dễ tiến hành, giảm đau, thời gian nằm viện ngắn và thẩm mỹ so với mổ mở trước đó. Trong những năm gần đây PTNSMĐRCL được áp dụng vì những ưu điểm tăng tính thẩm mỹ và giảm đau cho trẻ. Ngoài ra phẫu thuật nội soi có rô bốt hỗ trợ bắt đầu được áp dụng tuy nhiên còn hạn chế đặc biệt trên trẻ nhỏ.
5 1.4.2.2 Một số cải tiến trong phẫu thuật nội soi một đường rạch cắt lách PTNSMĐRCL là phẫu thuật khó do phẫu trường nhỏ, tam giác nội soi bị thu hẹp dẫn đến thao tác khó khăn, sự va chạm của dụng cụ. Để khắc phục các nhược điểm trên một số tác giả cải tiến sử dụng một mũi khâu treo lách hoặc dạ dày vào thành bụng để giúp phẫu tích dễ dàng hơn, tác giả Misawa sử dụng một sợi chỉ từ thành bụng vòng qua lách để nhấc lách lên giúp phẫu tích dễ dàng, hoặc sử dụng các dụng cụ nội soi có độ dài ngắn khác nhau để giảm sự va chạm. 1.4.2.3 Tình hình nghiên cứu về phẫu thuật nội soi một đường rạch cắt lách ở trẻ em trên thế giới và Việt Nam Báo cáo đầu tiên về PTNSMĐRCL trên trẻ em được Dutta công bố năm 2009, tác giả kết luận PTNSMĐRCL là sự phát triển của phẫu thuật nội soi thông thường nhằm loại bỏ sẹo mổ và khả thi ở trẻ em, kết quả tương đương nội soi tiêu chuẩn nhưng thẩm mỹ thì vượt trội. Sau đó một số báo cáo khác đã công bố ủng hộ tính khả thi của PTNSMĐRCL ở trẻ nhỏ và kết quả thẩm mỹ của phẫu thuật này. Nguyên nhân thất bại chủ yếu của PTNSMĐRCL do lách quá to gây khó khăn cho phẫu tích nên phải đặt thêm cổng hay chuyển mổ mở. Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu về PTNSMĐRCL trên trẻ em. 1.4.2.4 Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi một đường rạch cắt lách điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu ở trẻ em Các báo cáo về PTNSMĐRCL ở trẻ em cho thấy đây là một phẫu thuật an toàn với tỉ lệ tai biến trong mổ thấp dưới 5%, các tai biến thường gặp là nhẹ như chảy máu (do rách bao lách, tổn thương mạch cuống lách, mạch vị ngắn), hiếm gặp hơn là tổn thương tạng lân cận. Cùng với sự phát triển của các phương tiện kiểm soát mạch máu cuống lách như LigaSure và ghim bấm nội soi giúp phẫu thuật nội nhanh hơn và hạn chế biến chứng chảy máu. PTNSMĐRCL là một phẫu thuật khó do góc hoạt động nội soi bị thu hẹp, các ca đầu khi mới thực hiện thời gian phẫu thuật thường kéo dài hơn do cần thời gian làm quen với thao tác trong phạm vi chật hẹp, tuy nhiên thời gian mổ sẽ rút ngắn dần theo thời gian nhờ sự thành thạo của phẫu thuật viên. Các nghiên cứu về PTNSMĐRCL đều cho kết quả thẩm mỹ vượt trội do sẹo mổ gần như không nhìn thấy. Mức độ đau sau mổ ít, thời gian phục hồi nhanh cũng như giảm biến chứng tắc ruột sau mổ, thoát vị vết mổ. Hiệu quả khỏi bệnh 70-80%.
6 CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu BN có tuổi nhỏ hơn 16. BN được chẩn đoán XHGTCMD được chỉ định và điều trị bằng PTNSMĐRCL. BN có đầy đủ HS bệnh án nghiên cứu. Bố mẹ hoặc người giám hộ của BN đồng ý tham gia vào nghiên cứu. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ BN có chống chỉ định bơm hơi ổ bụng trong phẫu thuật nội soi: mổ cũ lớn tầng trên ổ bụng, bệnh lý tim mạch hoặc hô hấp nặng. 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu. 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp không đối chứng 2.2.2. Phƣơng pháp chọn mẫu, cỡ mẫu nghiên cứu: Chọn mẫu thuận tiện, có 55 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu. 2.2.3. Thời gian nghiên cứu: từ tháng 02 năm 2017 đến tháng 06 năm 2022. 2.2.4. Địa điểm nghiên cứu: Khoa Phẫu thuật Nhi và Trẻ sơ sinh - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. 2.3 Kỹ thuật nội soi một đƣờng rạch cắt lách ở trẻ xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch Sau khi bệnh nhân mê nội khí quản và giãn cơ Tƣ thế BN và vị trí của kíp mổ + Tư thế BN: BN nằm nghiêng phải 45-60 độ. Phía dưới bờ sườn trái được kê độn một gối giúp đẩy lách lên. Phần hông BN được cố định vào bàn mổ bởi thắt lưng, tay trái được treo lên, tay phải ép sát thân.
7 + Vị trí kíp mổ bố trí như hình Bƣớc 1: Đƣờng rạch da và cách đặt các trocar + Rạch da hình chữ Z trong phạm vi rốn, chia rốn thành 2 phần bằng nhau như hình xoáy âm dương. + Tách tổ chức dưới da vùng rốn đủ để giúp việc đặt các trocar và thao tác với các dụng cụ linh hoạt hơn. + Đặt 1 trocar 5 ở chính giữa rốn cho camera nội soi sau đó bơm CO2, bơm áp lực 10-12 mmHg cho từng lứa tuổi, 2 trocar 5 cho dụng cụ nội soi được đặt ở 2 đầu của đường rạch chữ Z. Bƣớc 2: Thăm dò ổ bụng: Quan sát toàn bộ ổ bụng để tìm kiếm lách phụ một cách hệ thống. Vị trí thường thấy ở vị trí rốn lách, các dây chằng quanh lách, một số gặp ở mạc nối, mạc treo ruột non, và tiểu khung để tránh bỏ sót lách phụ. Bƣớc 3: Giải phóng dây chằng quanh lách Khi phẫu thuật tránh các thao tác trực tiếp vì nguy cơ rách bao lách gây chảy máu. Cắt các dây chằng quanh lách nên cắt cách lách khoảng 1-2 cm để lại phần dây chằng để khi dụng cụ cầm vào các dây chằng này tránh cầm trực tiếp vào lách. + Giải phóng dây chằng quanh lách bắt đầu bằng việc hạ đại tràng góc lách bộc lộ rộng vùng lách. Mở một lỗ ở mạc nối vị đại tràng để vào túi mạc nối. + Cắt dây chằng vị lách bằng LigaSure, bắt đầu từ phần dây chằng xuất phát từ thân vị dạ dày sau đó đi lên trên phần dây chằng có các mạch vị ngắn. Khi này mặt trước thân và đuôi tuỵ được bộc lộ. + Tiếp tục các dây chằng quanh lách lần lượt dây chằng lách đại tràng, lách thận, hoành lách. + Khi này lách chỉ còn dính với đuôi tuỵ bởi dây chằng tuỵ lách có ĐM lách và TM lách. Cắt các phần dây chằng tuỵ lách để bộc lộ rõ động và tĩnh mạch lách. Bƣớc 4: Kiểm soát mạch cuống lách: + Quan sát nếu động và tĩnh lách của BN nhỏ, kiểm soát đồng thời cùng lúc bằng LigaSure. Với các BN quan sát động tĩnh mạch to, tách riêng rồi kiểm soát lần lượt động mạch và tĩnh mạch.
8 + Sử dụng phương pháp kiểm soát cuống lách theo 2 bước. Đầu tiên đốt động và tĩnh mạch lách trên 1 đoạn dài sau đó cắt ở đầu xa để hạn chế nguy cơ chảy máu. Bƣớc 5: Lấy lách ra ngoài và đóng vết mổ + Lách sau khi được giải phóng hoàn toàn được cho vào túi nội soi + Kiểm tra các điểm cắt và cầm máu kỹ, hút sạch máu đọng + Lách sau đó được kéo ra lỗ trocar giữa, mở rộng cân của lỗ trocar để lôi miệng túi ra. Sau đó dùng kẹp hình tim kẹp lách thành các mảnh nhỏ và lấy ra dần. + Không cần đặt DL, khâu tạo hình lại rốn. 2.4 Các biến số nghiên cứu  Thông tin chung: Tuổi, giới, tiền sử bản thân, gia đình…  Đặc điểm lâm sàng: Thời gian mắc bệnh, phác đồ đang điều trị, BMI, đặc điển xuất huyết, hội chứng thiếu máu, hội chứng cushing,…  Đặc điểm cận lâm sàng: Công thức máu, số lượng tiểu cầu, kích thước lách…  Đặc điểm trong mổ: Số lượng tiểu cầu trước mổ, lách phụ, chảy máu truyền máu trong mổ, đặt thêm trocar, chuyển mổ mở thời gian mổ…  Kết quả sau mổ: Thời gian trung tiện, nằm viện sau mổ, thang điểm đau VAS, các biến chứng sau mổ và điều trị: Chảy máu ổ bụng, ổ dịch tồn dư sau mổ, Rò tụy, các biến chứng tại vết mổ, các biến chứng tại cơ quan khác, đánh giá các biến chứng theo Clavien- Dindo.  Kết quả xa: Tình trạng xuất huyết, thuốc còn điều trị, các biến chứng xa: thoát vị vết mổ, bán tắc ruột, tình trạng nhiễm trùng, huyết khối, đánh giá thầm mĩ sẹo theo thang điểm SCAR.
9 CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 2 2017 đến tháng 6/2022, tại Khoa phẫu thuật Nhi và Trẻ sơ sinh bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, có 55 BN được thực hiện PTNSMĐRCL đạt tiêu chuẩn lựa chọn là đối tượng NC. 3.1 Đặc điểm lâm sàng Bảng 3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu Đặc điểm Số bệnh nhân % (n=55) 5-10 42 76,4 Tuổi (năm) 10-15 13 23,6 Nam 23 48,1 Giới Nữ 33 58,2 Corticoid đơn thuần 3 5,5 Thuốc điều trị Corticoid + ƯCMD 52 94,5 1 mg/kg/ngày 46 86,3 Liều corticoid >1 mg/kg/ngày 9 13,7 Tiền sử xuất Xuất huyết não 2 3.6 huyết nặng Xuất huyết tiêu hóa 3 5.5 Nhận xét: Đa phần BN ở lứa tuổi 5-10 với 76,4%. BN Nữ/Nam =1,4. Đa phần BN điều trị corticoid phối hợp với thuốc ƯCMD khác với 94,5%. Đa phần BN (86,3%) dùng liều corticoid 1 mg/kg/ngày. n=55 100 85,5 76,4 80 60 40,0 % 40 18,2 5,5 3,6 10,9 20 0 Xuất huyết Xuất huyết Xuất huyết Xuất huyết Cushing Hội chứng Lách to độ I dưới da niêm mạc tiêu hoá não (n=2) (n=42) thiếu máu (n=6) (n=47) (n=22) (n=3) (n=10) Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng của BN trong NC Nhận xét: các triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất là xuất huyết dưới da. Phần lớn bệnh nhân có hội chứng Cushing.
10 3.2 Đặc điểm cận lâm sàng Bảng 3.2. Số lượng tiểu cầu trước mổ Số lƣợng TC (x10^9/L) n % TC < 20 9 16,3 20  TC < 50 14 25,5 Số lƣợng TC 50  TC
11 160 Max 150 120 Trung bình 85,3 80 Thời gian mổ Min 40 47 0 1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 55 Biểu đồ 3.2. Đường cong học tập theo thời gian phẫu thuật các ca phẫu thuật Nhận xét: Thời gian phẫu thuật của PTNSMĐRCL trung bình đạt khoảng 85 phút và có xu hướng ổn định từ ca số 7. 3.4 Kết quả sớm sau phẫu thuật Bảng 3.5 Kết quả sớm sau mổ Kết quả sớm sau mổ n TB SD Min Max Ngày dùng giảm đau sau mổ (ngày) 54 2,3 0,7 1 5 Thời gian đánh hơi sau mổ (giờ) 54 24,4 6,3 12 48 Ngày nằm viện (ngày) 54 4,8 1,7 2 12 Nhận xét: Số ngày dùng giảm đau trung bình khoảng 2 ngày, Thời gian đánh hơi trở lại trung bình khoảng 1 ngày. Bảng 3.6. Phân bố mức độ đau theo thang điểm đánh giá đau (VAS) Mức độ đau sau mổ Điểm VAS n % 2 4 7,4 3 23 42,6 Mức độ đau sau mổ 6 giờ 4 19 35,2 (n=54) 5 5 9,2 6 3 5,6 TB ± SD 3,6 ± 0,9 0 3 5,6 1 18 33,3 Mức độ đau sau mổ 24 giờ 2 16 29,6 (n = 54) 3 12 22,2 4 3 5,6 5 2 3,7 TB ± SD 2 ± 1,1 Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân đau ít sau mổ (VAS
12 Bảng 3.7. Tỷ lệ biến chứng sớm sau mổ Biến chứng sớm sau mổ n % Chảy máu vết mổ 3 5,5 Nhiễm trùng vết mổ 2 3,6 Tụ dịch hố lách 1 1,8 Xuất huyết não 1 1,8 Tổng 7 12,7 Nhận xét: Biến chứng hay gặp nhất là chảy máu vết mổ. Có 1 BN xuất huyết não sau mổ 1 ngày, được mổ lấy máu tụ và giải toả não. BN tử vong sau mổ não 1 ngày Bảng 3.8. Phân loại biến chứng sau mổ theo phân loại cuả Clavien – Dindo Thang điểm Clavien-Dindo n % Không biến chứng 48 87,3 Độ I 5 9,1 Độ II 0 0 Độ III 1 3,6 Độ IV 0 0 Độ V 1 1,8 Tổng 55 100 Nhận xét: Kết quả tốt chiếm đa số (87,3%). Trong số biến chứng thì đa phần biến chứng nhẹ. 3.5 Kết quả xa sau mổ Bảng 3.7 Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng theo dõi xa sau mổ (n=54) Triệu chứng lâm sàng n Tỷ lệ (%) Xuất huyết dƣới da 16 29,6 Xuất huyết niêm mạc 5 9,3 Thiếu máu 5 9,3 Điều trị bằng corticoid 7 13,0 HC Cushing 20 37 Nhận xét: Các triệu chứng xuất huyết dưới da, và thiếu máu cải thiện với trước mổ
13 Bảng 3.8. Phân bố điểm theo SCAR Điểm n % 3 7 13 4 20 37 5 13 24,1 6 9 16,7 7 3 5,5 8 2 3,7 TB ± SD 4,7 ± 0,9 Tổng 54 100 Nhận xét: Đa số BN có thang điểm SCAR ở mức 3 đến 5 điểm Bảng 3.9. Phân bố điểm theo Linkert Điểm n % 3 7 13 4 16 29,6 5 31 57,4 TB ± SD 4,4 ± 0,7 Tổng 54 100 Nhận xét: Đa phần bố mẹ rất hài lòng và hài lòng với sẹo mổ (87%) TB ± SD 24,1 ± 12,7 89,1 ± 89,3 293,8 ± 242,8 233,4 ± 173,8 188,5 ± 116,4 Trung vị 20 59 247 203,5 77,5 Biểu đồ 3.3. Số lượng tiểu cầu tại các thời điểm của nghiên cứu
14 Nhận xét: Số lượng TC sau mổ 24h, 7 ngày và 6 tháng tăng có ý nghĩa thống kê với số lượng tiểu cầu trước khi điều trị kích tiểu cầu và số lượng tiểu cầu trước mổ Bảng 3.10. Tỷ lệ bệnh nhân đáp ứng về số lượng TC theo phân loại của ASH Đáp ứng về số lƣợng TC theo ASH n % Đáp ứng hoàn toàn (số lượng TC 100x109/L) 41 75,9 Đáp ứng một phần (30x10 L ≤ Số lượng 9 11 20,4 TC2 năm so với ≤2 năm 0.65 0.55 TC trƣớc mổ ≥20 x10 /L so với 1mg/kg/ngày so với ≤1mg kg/ngày) 0.19 0.03 Nhận xét: liều điều trị corticoid, TC sau mổ 7 ngày và tuổi khi phẫu thuật của bệnh nhân là các yếu tố ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê tới sự đáp ứng sau phẫu thuật của bệnh nhi
15 CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân trong nghiên cứu 4.1.1 Tuổi, giới Độ tuổi TB là 7,8 ± 2,9 (tuổi), nhỏ nhất là 5 tuổi, lớn nhất 15 tuổi. 76,4% số bệnh nhân nằm trong độ tuổi từ 5-10 tuổi. Lách có vai trò quan trọng trong miễn dịch giúp lọc các kháng nguyên và sinh kháng thể, vai trò này sẽ giảm dần khi trẻ lớn và thay thế bởi tuỷ xương đặc biệt ở trẻ dưới 5 tuổi. Vì vậy theo các khuyến cáo của hội huyết học Mỹ cũng như Bộ Y tế Việt Nam chỉ nên cắt lách cho bệnh nhi XHGTCMD sau 5 tuổi vì nguy cơ nhiễm khuẩn nặng sau cắt lách.Các NC về cắt lách ở trẻ em XHGTCMD cũng cho kết quả độ tuổi tương đương với khuyến cáo trên. NC của Wang có độ tuổi TB là 10, tuổi nhỏ nhất là 5 và lớn nhất là 15. NC của Dong Jin Kim tuổi nhỏ nhất cũng là 5 và tuổi TB là 8,5. Tỉ lệ BN nữ/ nam của NC là 1,4/1. Tỷ lệ BN nữ cao hơn BN nam tương đồng với các NC về cắt lách điều trị XHGTCMD ở trẻ em như NC của Wang và Kuhne 4.1.2 Tiền sử điều trị Các khuyến cáo về điều trị XHGTCMD ở trẻ em cho thấy chỉ định cắt lách chỉ được đặt ra khi BN thất bại với phác đồ bậc 2 của hoặc những BN bị phụ thuộc liều corticoid dễ gây các biến chứng do liều cao. Trong nghiên cứu có 94,5% BN trong NC đều đã được dùng phác đồ bậc 2 (corticoid và các thuốc ƯCMD khác để điều trị tuy nhiên những BN này vẫn không đáp ứng được về số lượng tiểu cầu, có 3 BN (5,5%) chỉ dùng corticoid để điều trị do những bệnh nhân này phản ứng với các thuốc ƯCMD khác. 4.1.3 Triệu chứng lâm sàng Hội chứng xuất huyết là triệu chứng chính của các BN trong NC, ngoài ra còn có các triệu chứng là biến chứng trong quá trình điều trị XHGTCMD mạn tính. Biểu hiện lâm sàng chủ yếu trong NC của chúng tôi là xuất huyết dưới da (85,4%). Xuất huyết dưới da ở BN biểu hiện
16 đa hình thái, đa vị trí và đa lứa tuổi. Ngoài ra có 22 BN (40%) có triệu chứng xuất huyết niêm mạc như: chảy máu cam, chảy máu chân răng, đái máu và rong kinh ở trẻ nữ đã dậy thì. Có 5 BN (9,1%) có tiền sử xuất huyết nặng, bao gồm xuất huyết não và xuất huyết tiêu hoá. Đây là những biến chứng nguy hiểm và là nguyên nhân gây tử vong của bệnh. Các triệu chứng biểu hiện biến chứng của quá trình điều trị bệnh XHGTCMD mạn tính. NC có 42 BN chiếm 76,4% có biểu hiện của hội chứng Cushing đây là các tác dụng phụ do dùng thuốc corticoid liều cao kéo dài. 4.1.4 Triệu chứng cận lâm sàng Trước khi phẫu thuật các bệnh nhân sẽ điều trị nâng nhanh số lượng TC bằng truyền liều cao globulin miễn dịch. Số lượng TC trước mổ TB trong NC của chúng tôi là 89,1  89,3 x109/L, có 32 BN (58,2%) có số lượng TC > 50x109 L cao hơn có ý nghĩa thống kê với số lượng tiểu cầu trung bình trước điều trị của bệnh nhân. Do vậy điều trị nâng tiểu cầu trước mổ là hiệu quả và cần thiết. Tuy nhiên, vẫn có 23 BN (41,8%) có số lượng TC dưới 50x109 L đây là con số không an toàn cho phẫu thuật theo khuyến cáo của hội phẫu thuật nội soi châu Âu. Với những BN này chúng tôi sẽ cho dự trù TC máy và truyền trong mổ ngay trước khi rạch da để nâng TC lên ngay trong khi phẫu thuật 4.2 Đặc điểm trong phẫu thuật Thời gian phẫu thuật trung bình của nghiên cứu chúng tôi là 85,3 phút, trong đó nhanh nhất là 45 phút, lâu nhất là 150 phút. Thời gian phẫu thuật của nghiên cứu chúng tôi khá tương đồng khi so với với nghiên cứu của Lê Trọng Quân là 75 phút, nhưng ngắn hơn khi so sánh với thời gian mổ của các nghiên cứu về PTNSMĐRCL ở trẻ em khác như của Bell là trên từ 95-165 phút, nghiên cứu của Raboei là 182 phút và nghiên cứu của Traynor là 247 phút. Nghiên cứu của chúng tôi và nghiên cứu của Lê Trọng Quân có thời gian phẫu thuật ngắn hơn các nghiên cứu khác do trong nghiên cứu chỉ PTNSMĐRCL cho các bệnh nhân XHGTCMD lách thường không to, không viêm dính như các NC khác. Các NC gần đây cho thấy thời gian phẫu thuật của PTNSMĐRCL ngày càng được rút ngắn và tương đương PTNSNCCL.
17 Lượng máu mất trung bình trong mổ của NC chúng tôi là 30,5 ml, ít nhất là 0 ml và nhiều nhất là 120 ml. Lượng máu mất trong mổ theo NC tổng quan về PTNSMĐRCL là từ 0 đến 350 ml. NC của chúng tôi có lượng máu mất nhiều hơn của của Lê Trọng Quân là 16,55 ml, nhưng thấp hơn NC của Traynor là 62,5 ml và Bayraktar là 120 ml. Các NC có lượng máu mất nhiều hơn có thể do BN trong NC bao gồm cả các trường hợp lách to viêm dính, tăng kích thước các mạch máu cuống lách nên khi tiến hành phẫu thuật đễ gây chảy máu và khó khăn cầm máu. Các NC cũng chỉ ra không có sự khác biệt về lượng máu mất trong mổ khi so sánh giữa PTNSMĐRCL và PTNSNCCL. Kinh nghiệm để hạn chế chảy máu là khi cắt các dây chằng quanh lách để lại khoảng 1-2 cm để cầm vào khi phẫu tích hạn chế cầm vào lách dễ gây rách bao lách. Sử dụng LigaSure để cắt đốt mạch vị ngắn và mạch máu cuống lách giúp hạn chế chảy máu. NC của chúng tôi có 5 BN (9,1%) có tai biến trong mổ gồm 3 BN rách bao lách, 2 BN chảy máu từ rốn lách. Không có TH nào chảy máu nhiều phải truyền máu. Có 1 BN phải đặt thêm trocar để cầm máu. Không có BN nào phải chuyển mổ mở. Không có các tai biến tổn thương tạng, thủng cơ hoành. Không có BN nào tử vong trong mổ. 2 BN (3,6%) bị chảy máu từ cuống lách do trong lúc phẫu tích loại bỏ phần tổ chức quanh cuống lách gây tổn thương bên của mạch máu cuống lách và nhánh nhỏ động hoặc TM lách gây chảy máu. Trong NC của chúng tôi có 1 BN phải đặt thêm trocar để cầm máu. Không có BN nào phải chuyển mổ mở. Tỉ lệ chuyển đổi thấp trong NC của chúng tôi vì các BN đều có kích thước lách bình thường hoặc to độ 1 nên khó khăn khi phẫu tích do nguyên nhân kích thước lách to hay viêm dính được loại trừ. Chúng tôi cho rằng việc sử dụng LigaSure để kiểm soát mạch máu là an toàn và hạn chế được biến chứng chảy máu xẩy ra khi cắt lách đặc biệt với các mạch máu của trẻ em có kích thước dưới 7 mm. Các yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả phẫu thuật  Số lượng TC trước mổ: NC của chúng tôi các BN được điều trị nâng tiểu cầu lên nhanh tại viện Huyết học -Truyền máu Trung ương trước mổ một tuần, tuy nhiên vẫn có những BN có số lượng TC xét