Tóm tắt Luận văn Thạc sĩ Quản lý kinh tế: Quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum

Chia sẻ: Cuahapbia | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:26

Thêm vào BST

Báo xấu

29
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của đề tài là xác lập các tiền đề khoa học và thực tiễn làm cơ sở cho việc đánh giá thực trạng và đề xuất những giải pháp nhằm hoàn thiện công tác quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT của BHXH trên địa bàn tỉnh Kon Tum.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận văn Thạc sĩ Quản lý kinh tế: Quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum

ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ ĐỖ XUÂN SƠN QUẢN LÝ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH KONTUM TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ KINH TẾ Mã số: 8.34.04.10 Đà Nẵng - 2020
Công trình được hoàn thành tại TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ, ĐHĐN Ngƣời hƣớng dẫn KH: PGS.TS. ĐÀO HỮU HÒA Phản biện 1: PGS.TS. Bùi Quang Bình Phản biện 2: PGS.TS. Đỗ Ngọc Mỹ Luận văn được bảo vệ trước Hội đồng chấm Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ Quản lý kinh tế họp tại Trường Đại học Kinh tế, Đại học Đà Nẵng vào ngày 01 tháng 3 năm 2020 Có thể tìm hiểu luận văn tại: - Trung tâm Thông tin - Học liệu, Đại học Đà Nẵng - Thư viện trường Đại học Kinh tế, Đại học Đà Nẵng
1 MỞ ĐẦU 1. Tính cấp thiết của đề tài Thực hiện Nghị quyết 21-NQ/TW của Bộ Chính trị về tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế giai đoạn 2012-2020 và Quyết định số 538/QĐ-TTg của Thủ Tướng Chính phủ về phê duyệt Đề án thực hiện lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân giai đoạn 2012-2015 và 2020 đối với tỉnh Kon Tum hết sức quan trọng, là tỉnh miền núi nghèo, có trên 53% dân số là người dân tộc thiểu số bản địa sinh sống, tính đến ngày 31/12/2018 toàn tỉnh có 90.79% dân số tham gia Bảo hiểm Y tế (BHYT), ý thức phòng, chống bệnh tật của người dân rất kém, thường xuyên ốm, đau, dịch bệnh phải đi điều trị tại các Cơ sở khám chữa bệnh (CSKCB) trong và ngoài tỉnh phát sinh nhiều chi phí khám chữa bệnh BHYT phải thanh toán. Nhằm đáp ứng các yêu cầu về quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT cho các CSKCB và người tham gia Bảo hiểm y tế được đảm bảo đầy đủ, kịp thời, đúng quy định. Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum đã luôn chú trọng tập trung lãnh đạo, tổ chức thực hiện tốt và đã đạt được những kết quả rõ rệt. Tuy nhiên, công tác quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho các Cơ sở khám chữa bệnh và đối tượng cũng gặp không ít hạn chế, bất cập như: (1) Quy trình thanh toán chi phí KCB BHYT lại quá nhiều và ưu tiên phần lớn cho việc kịp tiến độ thanh toán chi phí KCB BHYT; (2) Chưa có sự phối hợp tốt giữa các phòng nghiệp vụ để thực hiện công tác thanh toán chi phí KCB BHYT; (3) Đội ngũ giám định viên tại BHXH tỉnh làm công tác thanh toán chi phí KCB BHYT còn mỏng, trình độ chuyên môn về y dược còn hạn chế, việc kiểm soát hồ sơ
2 bệnh án chưa được chuyên sâu, chưa đảm bảo yêu cầu của công tác giám định thanh toán; (4) Các văn bản của các bộ ngành liên quan đến công tác thanh, quyết toán chi phí KCB quá nhiều, đôi khi chồng chéo nên khó khăn cho các giám định viên trong việc giám định, thẩm định chi phí KCB BHYT; (5)Tình trạng lạm dụng, trục lợi trong thanh toán chi phí BHYT vẫn còn xảy ra phổ biến và có chiều hướng gia tăng ở một số cơ sở khám chữa bệnh và người tham gia BHYT, nhất là gần đây nhất ngày 09/09/2019, Bộ Y tế phải ban hành Chỉ thị số 10/CT-BYT về tăng cường công tác phòng, chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ Bảo hiểm Y tế để chỉ đạo trong toàn quốc… Thực tế đó đặt ra yêu cầu phải có công trình nghiên cứu một cách có hệ thống, toàn diện vấn đề quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT trên địa bàn tỉnh Kon Tum, nhằm tìm ra giải pháp hoàn thiện thanh toán chi phí tại BHXH Kon Tum, đáp ứng những yêu cầu phát triển kinh tế - xã hội của địa phương trong điều kiện kinh tế Việt Nam mở cửa và hội nhập sâu rộng hơn vào nền kinh tế thế giới. Đó cũng là lý do quan trọng của việc lựa chọn đề tài " Quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum” làm đề tài luận văn thạc sỹ chuyên ngành Quản lý kinh tế. 2. Mục tiêu nghiên cứu của đề tài 2.1. Mục tiêu nghiên cứu chung Xác lập các tiền đề khoa học và thực tiễn làm cơ sở cho việc đánh giá thực trạng và đề xuất những giải pháp nhằm hoàn thiện công tác quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT của BHXH trên địa bàn tỉnh Kon Tum. 2.2. Mục tiêu cụ thể Để thực hiện mục đích, luận văn có mục tiêu cụ thể như sau:
3 - Hệ thống hóa cơ sở lý luận về quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT. - Phân tích, đánh giá thực trạng quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT, chỉ ra những kết quả đạt được, những hạn chế, thiếu sót và những vấn đề đang đặt ra hiện nay trong quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT tại BHXH tỉnh Kon Tum. - Đề xuất phương hướng và giải pháp hoàn thiện quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT tại BHXH tỉnh Kon Tum. - Kiến nghị với cơ quan cấp trên bổ sung, sửa đổi chính sách liên quan đến công tác quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT tại BHXH theo hướng nhanh gọn, hiệu quả. 3. Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu - Đối tượng nghiên cứu: Quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh từ quỹ BHYT bắt buộc tại BHXH Tỉnh Kon Tum, bao gồm: (1) Thanh toán chi phí KCB BHYT với cơ sở KCB; (2) Thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT cho người bệnh; (3) Thanh toán đa tuyến. - Phạm vi nghiên cứu:  Phạm vi không gian: Hoạt động quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT tại BHXH tỉnh Kon Tum.  Phạm vi thời gian: Các dữ liệu thứ cấp đánh giá thực trạng quản lý thanh toán chi phí KCB BHYT của BHXH Tỉnh Kon Tum được thu thập trong giai đoạn 2015 - 2018; dữ liệu sơ cấp được điều tra trong tháng 9 – 10/2019; tầm xa của các giải pháp tăng cường quản lý thanh toán chi phí KCB BHYT tại BHXH tỉnh Kon Tum đến năm 2025. 4. Câu hỏi nghiên cứu - Việc quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT tại
4 BHXH tỉnh Kon Tum có những ưu điểm và hạn chế nào? - Nguyên nhân nào dẫn đến tình trạng thanh toán chi phí BHYT vẫn còn hạn chế tại BHXH tỉnh Kon Tum? - Giải pháp nào cần được BHXH Kon Tum triển khai để hoàn thiện công tác quản lý Thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT trên địa bàn Tỉnh Kon Tum trong tương lai? 5. Phƣơng pháp nghiên cứu 5.1. Phương pháp thu thập dữ liệu - Thu thập dữ liệu thứ cấp: được thực hiện bằng cách đọc, sao chép, tổng hợp, trích dẫn từ những dữ liệu có sẵn được của cơ quan, đơn vị tổng hợp công bố và ưu trữ qua các năm, cụ thể bao gồm: (1) Các dữ liệu thống kê do Cục Thống kê tỉnh Kon Tum công bố trong Niên giám Thống kê hằng năm; các báo cáo tỉnh hình phát triển Kinh tế - Xã hội, An ninh quốc phòng của Tỉnh qua các năm; (2) Hồ sơ Thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT tại Phòng Tài vụ, BHXH Kon Tum; (3) Báo cáo Chi theo biểu mẫu quy định của BHXH Việt Nam; Báo cáo tổng kết của BHXH Tỉnh Kon Tum; (4) Các sách, tạp chí, báo, các văn bản quy phạm pháp luật do các cơ quan pháp luật Việt Nam và BHXH Việt Nam công bố… - Phương pháp thu thập dữ liệu sơ cấp: Nguồn dữ liệu sơ cấp được thu thập qua điều tra, khảo sát, phỏng vấn lãnh đạo BHXH Tỉnh, đại diện các doanh nghiệp và NLĐ trên cơ sở mẫu phiếu điều tra được chuẩn bị trước với nội dung phù hợp. Quy mô mẫu khảo sát N = 400, trong đó 390 mẫu hợp lệ chiếm 97%. 5.2. Phương pháp phân tích + Phương pháp thống kê mô tả: là thu thập tài liệu, phân tích, tổng hợp; So sánh các chỉ tiêu, dữ liệu ở các thời điểm, thời kỳ khác nhau. Thông qua việc xử lý số liệu bằng phương pháp thống kê toán
5 học trên excel, thấy được sự thay đổi và mức độ đạt được của các hiện tượng, chỉ tiêu cần phân tích trong công tác quản lý Thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT Tỉnh Kon Tum. Từ đó rút ra những vấn đề còn vướng mắc trong công tác quản lý Thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT, đề xuất giải pháp hoàn thiện. + Phương pháp chuyên gia: giúp thu thập, chọn lọc những thông tin, ý kiến trao đổi của các nhà quản lý có liên quan đến công tác quản lý Thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT trên các tạp chí, báo chí của ngành... + Phương pháp kế thừa: tổng hợp và kế thừa có chọn lọc những kết quả nghiên cứu của một số tác giả có công trình nghiên cứu liên quan đến công tác quản lý Thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT. 6. Ý nghĩa khoa học và thực tiến của đề tài Về mặt lý luận: Luận văn hoàn thiện cơ sở lý luận về quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT tại BHXH Tỉnh Kon Tum. Về mặt thực tiễn: Luận văn đã phân tích được thực trạng quản lý thanh toán chi phí KCB tại BHXH Tỉnh Kon Tum. Từ đó đề ra những giải pháp khả thi và hiệu quả cho hoạt động quản lý thanh toán chi khám chưa bệnh bảo hiểm xã hội tại đơn vị. Học viên kỳ vọng Luận văn sẽ là cơ sở thực tiễn để hoàn thiện những giải pháp để quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT tại BHXH tỉnh nói chung và BHXH tỉnh Kon Tum nói riêng, góp phần đẩy nhanh tốc độ phát triển đối tượng tham gia BHYT trên địa bàn tỉnh Kon Tum; ổn định phát triển bền vững quỹ BHYT bắt buộc; khắc phục những hạn chế, bất cập trong tổ chức quản lý công tác thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT; cũng như đảm bảo an ninh chính trị-xã
6 hội, đảm bảo an sinh xã hội trên địa bàn... 9. Bố cục của đề tài: Chương 1: Cơ sở lý luận về quản lý thanh toán chi phí khám chưa bệnh bảo hiểm y tế. Chương 2: Thực trạng công tác quản lý Thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại BHXH Tỉnh Kon Tum Chương 3: Hoàn hiện công tác quản lý Thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT tại BHXH tỉnh Kon Tum.
7 CHƢƠNG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ QUẢN LÝ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHƢA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ 1.1. KHÁI NIỆM, VAI TRÒ QUẢN LÝ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ 1.1.1. BHYT và thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế a. Bảo hiểm Y tế c. Thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT 1.1.2. Quản lý thanh toán chi phi khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế a. Khái niệm về quản lý b. Quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế 1.1.3. Nguyên tắc của quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế 1.1.4. Vai trò của quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế 1.2. NỘI DUNG QUẢN LÝ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BHYT CẤP TỈNH 1.2.1. Triển khai các quy định của cấp trên; ban hành và phổ biến các văn bản hƣớng dẫn thủ tục thanh toán chi phí KCB BHYT a. Triển khai các quy định của Nhà nước, của BHXH Việt Nam b.Xây dựng ban hành hướng dẫn quy trình thanh toán chi phí KCB BHYT tại BHXH tỉnh
8 c.Tuyên truyền, phổ biến các chế độ chính sách của Nhà nước, các quy định về thủ tục thanh toán chi phí KCB BHYT đến các đối tượng liên quan Tuyên truyền về Pháp luật đối với thanh toán chi phí KCB BHYT là hoạt động nhằm làm cho người nhân dân hiểu rõ chính sách thanh toán chi phí KCB BHYT là một chính sách quan trọng, là trụ cột chính của hệ thống ASXH, góp phần thực hiện ASXH, bảo đảm ổn định chính trị - xã hội và phát triển kinh tế xã hội, có lợi cho NLĐ. Do đó, công tác tuyên truyền, phổ biến chế độ, chính sách, pháp luật về thanh toán chi phí KCB BHYT có tầm quan trọng và phải được thực hiện thường xuyên. 1.2.2. Thực hiện thanh toán chi phí khám, chữa bệnh Bảo hiểm Y tế a. Thực hiện thanh toán chi phí với các cơ sở khám chữa bệnh + Cơ quan BHXH cấp tỉnh thực hiện chi thanh toán chi phí KCB BHYT với cơ sở KCB trên cơ sở Hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế hàng năm đã được hai bên ký kết đối với các trường hợp người tham gia BHYT đến khám chữa bệnh đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật, KCB trái tuyến hoặc trong trường hợp cấp cứu mà có trình thủ tục KCB BHYT tại cơ sở y tế. + Bảo hiểm xã hội và cơ sở khám chữa bệnh chỉ thực hiện một hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và thống nhất một hình thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh chung cho tất cả các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế khi đến KCB tại cơ sở y tế theo quy định tại Điều 24, điều 25, Nghị định số 146/2018/NĐ - CP ngày 17/10/2018 về việc Quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT.
9 b. Thực hiện thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT cho người bệnh c. Quản lý thanh toán đa tuyến. 1.2.3. Thanh tra, kiểm tra, kiểm soát hoạt động thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT Kiểm tra, giám sát thanh toán chi phí KCB BHYT nhằm rà soát, phát hiện, điều chỉnh những sai sót trong việc thực hiện thanh toán chi phí KCB BHYT, đảm bảo đúng quy định, phát hiện những bất cập của chính sách, pháp luật trong quá trình tổ chức thực hiện thanh toán chi phí KCB BHYT. Định kỳ hoặc đột xuất, cơ quan BHXH và các cơ quan chức năng khác của Nhà nước thực hiện kiểm tra, giám sát các vấn đề thanh toán chi phí KCB BHYT nhằm phát hiện những tình trạng gian lận, trục lợi quỹ KCB trong quá trình chi, góp phần đảm bảo an toàn cho nguồn quỹ. Đồng thời, đảm bảo cho việc thực hiện hoạt động thanh toán chi phí KCB BHYT theo đúng pháp luật, đảm bảo quyền lợi cho người dân khi đi KCB và thúc đẩy phát triển KTXH. 1.2.4. Giải quyết tố cáo, khiếu nại và xử lý vi phạm trong quản lý thanh toán chi phí KCB BHYT Việc giải quyết tố cáo, khiếu nại được BHXH Việt Nam và BHXH tỉnh thực hiện theo đúng quy trình, thủ tục theo Luật tố cáo năm 2018, Luật khiếu nại và Thông tư số 06/2013/TT-TTCP ngày 30/9/2019 của Thanh tra Chính phủ quy định quy trình giải quyết tố cáo, khiếu nại. Nghị định số 176/2013/NĐ-CP ngày 14/11/213 của Chính phủ về việc quy định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực bảo hiểm y tế. Mức độ xử lý phải căn cứ vào tính chất, mức độ của hành vi vi phạm mà người tham gia BHYT hoặc tổ chức cơ sở KCB
10 BHYT phải chịu phạt cảnh cáo hoặc phạt tiền theo các mức khác nhau. Các hành vi vi phạm về chi BHYT có thể chia làm 2 yếu tố: Yếu tố khách quan và yếu tố chủ quan nhằm trục lợi quỹ BHYT. 1.3. CÁC NHÂN TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN QUẢN LÝ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ 1.3.1. Giá các dịch vụ y tế 1.3.2. Điều kiện kinh tế và trình độ nhận thức của ngƣời tham gia BHYT 1.3.3. Mạng lƣới thông tin, truyền thông 1.3.4. Quy mô đối tƣợng tham gia BHYT 1.3.5. Điều kiện làm việc, trang thiết bị phục vụ công tác thanh toán tại BHXH 1.3.6. Chất lƣợng nguồn nhân lực tại các bộ phận thanh toán 1.4. KINH NGHIỆM QUẢN LÝ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ CỦA CÁC ĐỊA PHƢƠNG 1.4.1. Kinh nghiệm của BHXH tỉnh Quảng Trị 1.4.2. Kinh nghiệm của BHXH tỉnh Gia Lai 1.4.3. Bài học kinh nghiệm cho BHXH tỉnh Kon Tum
11 CHƢƠNG 2 THỰC TRẠNG QUẢN LÝ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH KON TUM 2.1.NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CỦA BHXH TỈNH KON TUM ẢNH HƢỞNG ĐẾN QUẢN LÝ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT 2.1.1.Đặc điểm hình thành và phát triển 2.1.2. Đặc điểm tổ chức quản lý 2.1.3. Đặc điểm về nguồn lực hoạt động a. Nguồn nhân lực b. Cơ sở vật chất 2.1.4. Tình hình các mặt hoạt động của Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum 2.2. THỰC TRẠNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ THANH TOÁN KCB BHYT PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH KON TUM 2.2.1. Thực trạng triển khai các quy định của cấp trên, ban hành, phổ biến các văn bản hƣớng dẫn thủ tục thanh toán chi phí KCB BHYT a. Thực trạng triển khai các quy định của Nhà nước, của BHXH Việt Nam b. Thực trạng xây dựng ban hành các văn bản quy định về thanh toán chi khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế c. Thực trạng công tác tuyên truyền, phổ biến các văn bản pháp luật về thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế
12 Công tác tổ chức hội nghị, tập huấn được Bảo hiểm xã hội tỉnh đặc biệt quan tâm chỉ đạo khi có các văn bản mới của nhà nước, của các Bộ, ngành về lĩnh vực BHXH, BHYT số lượng chức hội nghị ngày càng nhiều và số lượng viên chức tham gia tang mạng qua các năm, tuy nhiên do địa bàn dân cư rộng với lại trên 53% người dân là đồng bào dân tộc thiểu tố do đó công tác tuyên truyền chưa sâu rộng, sự am hiểu của người địa phương còn rất hạn chế. 2.2.2. Thực trạng thực hiện thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế a. Thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế với cơ sở khám chữa bệnh Tại BHXH tỉnh quy trình thanh toán chi phí KCB BHYT được tiến hành như sau: - Trong thời hạn 5 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, tổ chức bảo hiểm y tế tạm ứng một lần bằng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; - Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lần đầu ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, được tạm ứng 80% nguồn kinh phí được sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo thông báo đầu kỳ của tổ chức bảo hiểm y tế; trường hợp không có đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, căn cứ số thanh toán khám bệnh, chữa bệnh sau một tháng thực hiện hợp đồng, tổ chức bảo hiểm y tế dự kiến và tạm ứng 80% kinh phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong quý;
13 b. Thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Phòng TN&TKQTTHC tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp của người bệnh, có trách nhiệm kiểm soát thủ tục hồ sơ theo đúng quy định, viết phiếu hẹn thời gian trả kết quả cho tổ chức, cá nhân khi hồ sơ giải quyết xong, đồng thời chuyển hồ sơ cho phòng Giám định BHYT. Phòng Giám định BHYT tiếp nhận hồ sơ và phân loại hồ sơ để xử lý đề nghị các giám định viên phụ trách nơi người bệnh KCB tiến hành giám định chi phí KCB BHYT và đề xuất mức thanh toán trực tiếp, lập Thông báo kết quả giám định mẫu 08/BHYT gửi về phòng Giám định BHYT. Tổ thanh toán trực tiếp của phòng Giám định BHYT kiểm soát toàn bộ hồ sơ và lập bảng thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT mẫu C78-HD. c. Thanh toán đa tuyến 2.2.3. Thực trạng công tác thanh tra, kiểm tra, kiểm soát hoạt động thanh toán chi phí KCB BHYT Nội dung hoạt động thanh tra, kiểm tra, kiểm soát của BHXH tỉnh bao gồm - Kiểm tra các dịch vụ kỹ thuật đang được thực hiện tại cơ sở khám chữa bệnh, đối chiếu với danh mục được phép thực hiện tại cơ sở khám chữa bệnh đó đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt theo đúng quy định để xác định tính hợp pháp của các dịch vụ kỹ thuật được thực hiện. - Kiểm tra, rà soát danh mục thuốc sử dụng tại cơ sở khám chữa bệnh, đối chiếu với danh mục thuốc chữa bệnh chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh do Bộ Y tế ban hành và quy định về phân tuyến chuyên môn kỹ thuật của cơ sở khám chữa bệnh. - Kiểm tra quy trình thực hiện đấu thầu cung ứng thuốc và vật tư
14 y tế tại cơ sở khám chữa bệnh. - Kiểm tra các hóa đơn mua thuốc, vật tư y tế của cơ sở khám chữa bệnh, đối chiếu với giá trúng thầu được cấp có thẩm quyền phê duyệt. Định kỳ hoặc đột xuất, BHXH tỉnh tiến hành kiểm tra bệnh nhân nằm điều trị nội trú tại các khoa phòng của cơ sở KCB. 2.2.4. Thực trạng giải quyết khiếu nại, tố cáo và xử lý vi phạm trong thanh toán chi phí KCB BHYT Hiện nay với chức năng nhiệm vụ của BHXH tỉnh được quy định thì cơ quan BHXH chỉ có chức năng kiểm tra, khi xử lý vi phạm trong quản lý thanh toán chi phí KCB BHYT đó là thực hiện thu hồi về quỹ khám chữa bệnh BHYT và đề nghị kiểm điểm cá nhân để xảy ra vi phạm. Trường hợp vượt quá thẩm quyền thì đề nghị các cơ quan chức năng xử lý theo quy định của pháp luật. Hàng quý, sau khi nhận được hồ sơ, bệnh án, chứng từ liên quan đến thanh toán chi phí KCB BHYT của cơ sở KCB thì tiến hành kiểm tra, thẩm định việc sử dụng kinh phí của đơn vị. Do làm tốt công tác trên nên trong những năm qua BHXH tỉnh Kon Tum không xảy ra tình trạng tố cáo, khiếu nại liên quan đến thanh toán chi phí KCB BHYT. 2.2.5.Thực trạng tổ chức bộ máy quản lý thành toán chi phí KCB BHYT tại BHXH tỉnh Kon Tum. Hiện nay việc thanh toán chi phí KCB BHYT được giao cho cán bộ làm công tác giám định BHYT, BHXH tỉnh Kon Tum luôn bố trí ổn định 20 biên chế làm công tác quản lý thanh quyết toán chi phí KCB BHYT tại bảo hiểm xã hội tỉnh. Cán bộ được đào tạo bài bản về trình độ chuyên môn, có năng lực đạo đức tốt, Nhưng đào tạo sâu về chuyên môn y chỉ có 1/20 biên chế có trình độ bác sĩ, chiếm 5% biên chế, do đó công tác thanh toán chuyên môn sau về Y gặp không ít khó khăn.
15 2.3. ĐÁNH GIÁ CHUNG VỀ CÔNG TÁC QUẢN LÝ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT TẠI BHXH TỈNH KON TUM 2.3.1. Những mặt thành công 2.3.2.Những mặt tồn tại, hạn chế 2.3.3. Nguyên nhân tồn tại, hạn chế CHƢƠNG 3 HOÀN THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÝ THANH TOÁN CHI PHÍ KCB BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH KON TUM 3.1. CƠ SỞ ĐỀ RA CÁC GIẢI PHÁP NÂNG CAO CÔNG TÁC QUẢN LÝ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BHXH TỈNH KON TUM 3.1.1. Các dự báo các xu hƣớng thay đổi có tác động đến công tác quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 3.1.2 Cơ sở pháp lý cho việc hoàn thiện quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 3.1.3 Mục tiêu chiến lƣợc của Ngành và của Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum a. Mục tiêu, chiến lược phát triển của ngành BHXH Việt Nam 3.1.4. Quan điểm, phƣơng hƣớng hoàn thiện
16 3.2. MỘT SỐ GIẢI PHÁP NHẰM HOÀN THIỆN QUẨN LÝ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH KON TUM 3.2.1. Hoàn thiện công tác xây dựng, ban hành và phổ biến các văn bản quy định về quản lý thanh toán bảo hiểm y tế Đẩy mạnh truyền thông chính sách và luật BHYT Tăng cường tuyên truyền phổ biến thực hiện Luật BHYT. Vận động mở rộng đối tượng tham gia BHYT đặc biệt là tiến tới BHYT toàn dân vào năm 2020. Về lâu dài phải kiện toàn bộ máy quản lý về tổ chức, thực hiện công tác quản lý quỹ BHYT, xây dựng quy chế vận hành đủ sức đáp ứng yêu cầu, nhiệm vụ đặt ra trong thời gian tới của ngành Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Đề ra những chính sách cụ thể về quy chế tài chính thống nhất, bảo đảm đủ nguồn thu, chống bao cấp, bảo tồn và tăng trưởng quỹ BHYT. Xây dựng kế hoạch phối hợp thường xuyên với các cơ quan thông tin, tuyên truyền ở địa phương và Ban tuyên giáo tỉnh ủy, Liên đoàn lao động tỉnh, Sở Văn hóa thông tin, Sở Lao động - Thương binh và Xã hội để phổ biến các chế độ chính sách về BHYT. 3.2.2. Hoàn thiện quy trình, thủ tục thanh, quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Tổ chức thực hiện thanh toán chi phí KCB BHYT Tăng cường hoạt động trao đổi thông tin giữa các cơ quan quản lý hành chính với nhau để thu được kết quả tốt nhất, đặc biệt là với Sở Y tế và các cơ sở KCB BHYT. Khuyến nghị với UBND tỉnh, UBND các huyện, thành phố, tạo điều kiện cho công tác thông tin tuyên truyền, phổ biến chính sách pháp luật về BHYT đến mọi đối tượng người dân trên địa bàn nhằm nâng cao nhận thức người dân và cơ sở KCB.
17 BHXH tỉnh giao trách nhiệm kiểm soát chi phí KCB cho từng phòng chức năng. Chỉ đạo các phòng nghiệp vụ đẩy mạnh quy chế phối hợp trong công tác để kiểm tra, giám định chi phí KCB BHYT. - Thành lập 2 tổ giám định tại phòng Giám định BHYT Tổ giám định tổng hợp: thực hiện giám định tại cơ quan BHXH, gồm 03 đồng chí, có nhiệm vụ tổng hợp tập trung hồ sơ hợp đồng, các tài liệu phục vụ công tác giám định (danh mục thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, các đề án…), dữ liệu KCB BHYT của tất cả các cơ sở KCB BHYT toàn tỉnh để giám định tổng hợp, phân tích, phát hiện các vấn đề trọng tâm, trọng điểm cần giám định, định hướng cho tổ giám định chuyên môn tập trung thực hiện giám định tại cơ sở KCB. Tổ giám định chuyên môn thực hiện giám định theo t lệ tại các cơ sở KCB. Tổ gồm 05 giám định viên, thực hiện giám định tại các cơ sở KCB do BHXH tỉnh trực tiếp ký hợp đồng KCB BHYT và hỗ trợ các tổ giám định cụm tại huyện. Tổ giám định chuyên môn tập trung xử lý các sai sót nổi cộm, sai sót mang tính hệ thống: sai sót về thủ tục hành chính, sai sót về quy chế chuyên môn, đánh giá tính hợp lý của chỉ định thuốc, dịch vụ kỹ thuật… tổng hợp các sai sót trong và ngoài mẫu để xử lý kết quả giám định. 3.2.3. Hoàn thiện công tác thanh tra, kiểm tra, kiểm soát trong thanh toán chi phí bảo hiểm y tế Tăng cường công tác kiểm tra, giám sát việc thực hiện KCB BHYT đặc biệt là các cơ sở không có giám định viên thường trực như các Trạm y tế xã, phường thị trấn, các phòng khám đa khoa... Có thể tiến hành kiểm tra đột xuất những trường hợp nghi ngờ giả mạo chữ ký trên hồ sơ, bệnh án ... tiến hành giám định
18 ngược tại nơi bệnh nhân cư trú; kiểm tra đối chiếu danh sách bệnh nhân đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT với sổ ra vào viện nhằm ngăn ngừa tình trạng lập hồ sơ giả mạo. Tổ chức giám sát công tác khám, chữa bệnh BHYT và tình hình thực hiện dự toán chi khám, chữa bệnh BHYT để kịp thời chấn chỉnh những tồn tại trong công tác KCB BHYT. Hàng tháng, giám định viên thường trực tại các cơ sở KCB kiểm tra hóa đơn mua thuốc, VTYT, mẫu số 19, 20, 21 với báo cáo nhập-xuất-tồn thuốc VTYT, hóa chất, sinh phẩm xét nghiệm nguồn BHYT do cơ sở KCB cung cấp.Cử cán bộ tham gia công tác đấu thầu thuốc, VTYT, hóa chất, sinh phẩm xét nghiệm do các cơ sở y tế tổ chức nhằm kiểm soát tốt giá thuốc, VTYT. 3.2.4 Hoàn thiện công tác giải quyết khiếu nại, tố cáo và xử lý vi phạm trong thánh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế - Nội dung thanh tra, kiểm tra cần được lựa chọn kỹ, tập trung vào kiểm tra theo chuyên đề, những đơn vị có dấu hiệu sai phạm, chi phí gia tăng bất thường, tránh kiểm tra tràn lan hiệu quả thấp. - Thường xuyên nắm bắt tình hình thực tế, chủ động tham mưu, đề xuất định hướng, những nhiệm vụ cụ thể cho từng thời kỳ, từng thời gian cụ thể đảm bảo công tác thanh tra, kiểm tra đáp ứng sát với nhiệm vụ của toàn ngành. 3.2.5.Hoàn thiện công tác tổ chức bộ máy quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại BHXH tỉnh. Nâng cao chất lượng đội ngũ cán bộ quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Tạo động lực cho cán bộ