Tổng quan kiến thức Hồi sức cấp cứu và gây mê trẻ em - Tập 1 (Tái bản lần thứ 2 có sửa chữa): Phần 1

Chia sẻ: Co đơn Trăm Năm | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:230

Thêm vào BST

Báo xấu

173
lượt xem 40
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tập 1 tài liệu Hồi sức cấp cứu và gây mê trẻ em do NXB Y học phát hành cung cấp các kiến thức chủ yếu về cấp cứu suy sụp các chức năng chính, cấp cứu ngoại khoa và gây mê trẻ em. Mời các bạn cùng tham khảo phần 1 tài liệu này.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tổng quan kiến thức Hồi sức cấp cứu và gây mê trẻ em - Tập 1 (Tái bản lần thứ 2 có sửa chữa): Phần 1

PGS. Đ Ặ N G P H Ư Ơ N G KIỆT - GS. TS. N G U Y Ề N T H A N H LIÊM Ị BS. T R Ầ N THỊ KIM Q U Y - TS. N G U Y Ề N VĂN B À N G H Ó I S Ứ C C Ắ P C Ứ U V à G Á Y M Ê T R Ẻ E M T ậ p 1 N H À X U Ấ T B Ả N Y H Ọ C
PGS. Đ Ặ N G P H Ư Ơ N G K I Ẹ ĩ ị - GS. TS. NGUYỄN T H A N H LIÊM BS. TRÂN THỊ KIM QUY - TS. NGUYÊN VĂN BÀNG H Ổ I S Ứ C C Ấ P C Ứ U V À G Â Y M Ê T R Ẻ E M T ậ p 1 (Tái bản lần thứ hai có sửa chữa) NHÀ XUẤT B Ả N Y H Ọ C HÀ N Ộ I - 2010
Chủ biên PGS. ĐẶNG PHƯƠNG KIỆT Nguyên Chủ nhiệm khoa Điều trị tích cực Bệnh viện Nhi Trung ương GS.TS. NGUYỄN THANH LIÊM Giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương Tham gia biên soạn PGS. ĐẶNG PHƯƠNG KIỆT GS.TS. NGUYỄN THANH LIÊM TS. NGUYỄN VĂN BÀNG BS. TRẤN THỊ KIM QUY
LÒI GIÓI THIỆU Cấp cứu và hồi sức nhi khoa luôn luôn là một nhu cầu bức thiết t ạ i m ọ i tuyến điều trị. Trước đây đã có một số sách đề cập vấn để này. Song giờ đây, trong xu t h ế hiện đ ạ i hóa và công nghiệp hóa đất nước, nhu cẩu c h ă m sóc sức khỏe của n h â n d â n ngày càng cao đòi hỏi n g à n h cấp cứu và hồi sức nhi khoa phải tự vươn lên làm chủ các k i ế n thức và kỹ thuật chuyên sâu mới mong đáp ủng được các nhu cầu nói t r ê n . Biên soạn bộ sách này, các tác giả mong muốn chia sẻ với bạn đọc, trước h ế t là các bác sỉ nhi khoa thực h à n h đ a n g phục vụ t ạ i t ấ t cả các tuyến điểu trị trong cả nước, những h i ể u biết mới nhất và những kỹ t h u ậ t hiện đ ạ i trong lĩnh vực hồi sức cáp cứu nhi khoa m à những t h à n h t ự u trong vài thập kỷ qua đ ã có những cống hiến to lớn trong việc c h ă m sóc t r ẻ em đ a n g lâm vào các tình t h ế nguy kịch. Sách sẽ i n t h à n h hai tập, Tập ì gồm 3 phần chủ yếu về hồi sức cấp cứu suy sụp các chức n ă n g chính, cấp cứu ngoại khoa, gây m ê ở t r ẻ em. T ậ p l i sẽ b à n đ ế n các vấn để hồi sức nội khoa, trang bị và kỹ t h u ậ t t i ế n h à n h các t h ủ thuật trong thực h à n h nhi khoa và tiếp cận n h â n v ã n . Với những k i ế n thức mới m ẻ , các t á c giả hy vọng các đồng nghiệp tham khảo v à có cơ hội vận dụng m ộ t cách s á n g tạo và thích nghi với h o à n cảnh riêng, đổng thời yêu cẩu được từng bước trang bị các p h ư ơ n g t i ệ n c ầ n t h i ế t nhằm không ngừng n â n g cao chất lượng c h ă m sóc bệnh nhi. X i n t r â n t r ọ n g giới thiệu c ù n g bạn đọc. NHÀ XUẤT BẨN Y HỌC 3
MỤC LỤC L ờ i giới t h i ệ u Phần ì. SUY SỤP CÁC CHỨC NĂNG CHÍNH PGS. Đặng Phương Kiệt TS. Nguyễn Văn Bàng 1. Suy hô hấp 9 TS. Nguyễn Văn Bàng 2. Sốc 25 PGS. Đặng Phương Kiệt 3. Rối loạn nước - điện giải - đường huyết 64 TS. Nguyễn Văn Bàng 4. T r ạ n g t h á i h ô n m ê 96 PGS. Đặng Phương Kiệt 5. T ă n g á p lực n ộ i sọ no PGS. Đặng Phương Kiệt 6. Động kinh liên tục 120 PGS. Đặng Phương Kiệt 7. Suy t i m 132 PGS. Đặng Phương Kiệt 8. Suy t h ậ n cấp 143 TS. Nguyễn Văn Bàng 9. Suy gan cấp 171 TS. Nguyễn Văn Bàng 10. Đ ô n g m á u r ả i r á c nội mạch 187 TS. Nguyền Văn Bàng l i . Rối loạn đ i ể u hòa t h â n nhiệt 213 PGS. Đặng Phương Kiệt
Phẫn li. CÁC CÁP CỨU NGOẠI K H O A GS.TS. Nguyễn Thanh Liêm 1. Teo thực quản 237 2. Teo và hẹp ruột 260 3. Tác t á t r à n g 276 4. Tác ruột p h â n su 290 5. Viêm phúc mạc p h â n su 298 6. Thoát vị cơ h o à n h b ấ m sinh qua lỗ sau bên (Thoát vị qua l ỗ Bochdalek) 304 7. Dị t ậ t hậu mồn - trực t r à n g 317 8. H ẹ p phì đ ạ i m ô n vị 342 9. Viêm ruột thừa cấp tính 353 10. Lồng ruột 364 11. Áp xe gan do giun đũa lên đường m ậ t 376 12. Loét đường tiêu hóa do stress 380 Phần IU. THỰC HÀNH GÂY MÊ TRẺ EM BS. Trần Thị Kim Quy 1. Tâm lý học liên quan đến gây mê trẻ em 387 2. M ộ t số đặc đ i ể m sinh lý ỏ t r ẻ em liên quan đ ế n gây m ê - hồi sức 388 3. Đặc đ i ể m gây m ê t r ẻ em 397 4. Chọn p h ư ơ n g p h á p gây m ê 401 5. D ù n g và chọn thuốc t i ề n m ê 405 6. Chọn thuốc m ê 408 7. Thuốc d ã n cơ 413 8. Chuẩn bị bệnh nhi trước m ổ 416 9. Theo dôi trong gây m ê 420 10. T r u y ề n m á u trong m ổ 426 l i . N h ữ n g c h ă m sóc đặc biệt cho t r ẻ sơ sinh 428 12. N h ữ n g tai biến hay gặp trong gây m ê và cách xử trí 430 13. C h ă m sóc bệnh nhi ở phòng hổi tỉnh 436 14. T r u y ề n dịch trước, trong và sau m ổ 438
PHẦN ì SUY SỤP CẤC C H Ứ C N À N G C H Í N H PGS. Đặng Phương Kiệt TS. Nguyễn Văn Bàng
1. Suy hô hấp ì. SINH LÝ BỆNH HỌC Suy hô hấp là mất khả nâng duy trì trao đổi khí cho phù hợp với nhu cầu chuyển hóa của cơ t h ể . Dù việc xác định suy hô hấp chỉ cần dựa vào r ố i loạn khí máu, n h ư n g việc xử lý đỏi hòi phải xác định được các cơ chế sinh lý bệnh học gây nên r ố i loạn đó (tăng t h á n khí m á u , giảm oxy m á u hoặc cả t â n g t h á n khí lẫn giảm oxy m á u ) . Ta sẽ l ầ n lượt xem xét suy hô hấp theo 3 cơ chế sau: 1. Rối loạn t h ô n g khí phế nang; 2. Rối loạn hòa hợp giữa t h ô n g khí phế nang và tưới máu phổi; 3. Rối loạn k h u ê c h t á n khí qua m à n g k h u ế c h t á n phế nang - mao mạch phối. Mục đích cơ bản điểu trị hồ hấp là đ ả m bảo trao đ ổ i khí thỏa đ á n g và cung cấp dưỡng khí cho các bộ phận chủ chốt nhờ duy trì lưu lượng t i m , p h â n bố m á u và nhờ duy trì t ố i ưu khả n ă n g trao đ ổ i dưỡng khí ở mức t ố i đa t h ô n g qua việc đ ả m bảo nồng độ và chất lượng hemoglobine. Trẻ em dễ bị suy hô hấp nặng vì những lý do sau: 1. Dường dẫn khí hẹp và dễ bị biến dạng, dễ xẹp; 2. T h à n h ngực không chác, dễ biến dạng; 3. Thông khí b à n g hệ t ạ i phế nang chưa hoàn chỉnh (các lỗ t h ô n g Kohn và các ống Lauber nối l i ề n giữa các đơn vị hô hấp chỉ hình t h à n h từ n ă m 2 tuổi); 4. K é m k h ả n ă n g k i ể m soát đường hô hấp trên, nhất là khi t r ẻ ngủ; 5. Các cơ hô hấp có xu hướng chóng mệt khi phải g à n g sức; 6. Giường mạch phổi còn có tính phản ứng mạnh; 7. H ệ thống miễn dịch còn chưa t h ậ t hiệu nghiệm. 9
SINH LÝ TRAO Đ ổ i KHÍ 1. Thông khí phế nang Việc vận chuyển khí đến phế nang và từ phế nang ra ngoài phụ thuộc hoạt động của hệ t h á n kinh trung ương, chức n ă n g của chiếc bơm khí (bao gồm các dây t h ầ n kinh ngoại biên, cơ hoành, các cơ liên sườn và các cơ hô hấp phụ, lồng ngực), và phẩm chất của phổi. Về m ặ t chức năng, phổi được chia t h à n h hệ thống dẫn khí (khí q u ả n và các p h ế quản lớn, nhỏ) và các phế nang. H ệ thống dẫn khí được nói đến n h ư là khoảng chết giải phẫu vì khí ở trong h ệ thống n à y k h ô n g trực tiếp tham gia vào qua t r ì n h trao đ ổ i khí. Nó k h á c khoảng chết sinh lý ( V ) ở chỗ nó bao gồm cả vùng phổi bất thường có sự D bất hòa hợp giữa t h ô n g khí và tưới m á u phổi l à m n g ă n cản trao đ ổ i khí bình thường. T h ể tích khí lưu t h ô n g ( V ) là lượng khí hít vào T một l ầ n , bao gồm cả t h ể tích t ạ i khoảng chết giải phẫu và t h ể tích khí t ớ i được p h ế nang. V là kết qua của sự gắng sức, sức cản đường T dẫn khí (Row), độ d ã n nở p h ế nang (C = compliance) và tính đ à n hồi của lồng ngực. Tích số giữa Vị và t ấ n số thở m ỗ i p h ú t sẽ là thông khí p h ú t ( V ) . L ấ y t h ô n g khí p h ú t ( V ) t r ừ đi khoảng chết sinh lý E E V D ( t h ể tích khoảng chết X t ẩ n số hô hấp) ta có t h ô n g khí p h ế nang ( V ) . M ố i t ư ơ n g quan giữa á p lực C 0 A 2 động mạch ( P C 0 ) và thông a 2 khí p h ế nang ( V ) được diễn đ ạ t trong phương t r i n h sau: A vco 2 P co a 2 = VA trong đó VC0 tượng trưng cho sự sản sinh C0 . Như vậy, trường 2 2 hợp suy hô hấp m à có t ă n g t h á n khí m á u có t h ể do sản sinh qua nhiều hoặc t h ả i qua chậm C 0 . T ạ i các khoa cấp cứu nhi, n g u y ê n 2 n h â n t h ứ hai (thải chậm do giảm t h ô n g khí p h ế nang) là r ấ t phổ biến (giảm nhậy cảm hệ t h ầ n kinh t r u n g ương, dẫn t r u y ề n thần kinh cơ bị t h ư ơ n g tổn, cơ hô hấp qua mệt, lổng ngực bất ổ n định t â n g khoảng chết sinh lý V , t â n g sức cản đường dẫn khí, giảm độ D d ã n nở p h ế nang c, xem bảng 1). 10
2. Sự tương xứng giữa thông khí và lưới máu phổ ì Sự tương xứng hợp lý giữa t h ô n g khí và tưới m á u là sự cân bằng giữa lượng khí và lượng m á u đ ế n phổi và được xác định bàng cách đo t h à n h phấn dưỡng khí và t h á n khí t ạ i p h ế nang. Khí t ạ i phế nang là hỗn hợp gồm nitơ ( P N ) , dưỡng khí ( P 0 ) , khí cácbonic ( P C 0 ) A 2 A 2 A 2 và nước ( P H 0 ) . Sự khác nhau giữa áp lực dưỡng khí thỏ vào và A 2 khí t ạ i p h ế nang là một h à m số theo quy luật Dalton (áp lực toàn phần của một hổn hợp khí bằng tổng á p lực của từng khí riêng phần). Vì á p lực toàn phần của hổn hợp khí t ạ i p h ế nang bằng áp lực khí quyển (Pg), áp lực dưỡng khí thở vào (Pj0 ) bằng tích của 2 á p lực riêng phẩn của nó và áp lực khí quyển. N ế u ta cho rằng nồng độ khí nitơ trong khí thở ra và khí thở vào luôn bằng nhau (khí trơ), áp lực dưỡng khí riêng phẩn t ạ i p h ế nang ( P 0 ) sẽ khác áp lực A 2 dưỡng khí thở vào ở á p lực riêng phẩn của t h á n khí (do chuyển hóa sinh ra) và áp lực hơi nước ( P H 0 ) do sự làm ẩ m khí t ạ i đường A 2 hô hấp trên. Áp lực t h á n khí t ạ i p h ế nang ( P C 0 ) là một h à m số a 2 của thương số hô hấp (R) - tức là tỷ l ệ giữa sản sinh co2 và sử dụng ôxy cho chuyển hóa, bình thường R = 0,8. N h ư vậy ta có: P 0 A 2 = Fị0 2 X (P - P H 0 ) - P C0 /R. B A 2 A 2 Nếu ta cho rằng sự k h u ế c h tán tại bể mặt p h ế nang - mao mạch là hoàn toàn, á p lực các khí t ạ i p h ế nang phải bằng á p lực riêng phần của c h ú n g trong m á u và phương trình trên đây là rất c ó ích trong lâm s à n g vì á p lực r i ê n g phần các k h í m á u đo được dễ d à n g . Và khi đó, ta thay P C 0 bằng P C 0 trong phương t r ì n h t r ê n . Có A 2 a 2 sự khác biệt nhẹ ( l o - 20 mmHg) giữa á p lực 0 t ạ i p h ế nang và 2 t ạ i động mạch do sự t r ộ n l ẫ n m á u tĩnh mạch đến từ các khu vực có shunt giải phẫu từ hệ thống t u ầ n hoàn khí p h ế quản. Trao đ ổ i khí bất thường là do thay đ ổ i t h à n h phẩn. Ta có t h ể tính được mức độ shunt khi biết độ bão hòa của m á u t ạ i ba khu vực nói t r ê n : m á u mao mạch phổi coi n h ư bão hòa 100%, còn độ bão hòa m á u động và tĩnh mạch t r ộ n (tức m á u động mạch phổi) thì có t h ể đo được qua các m ẫ u m á u lấy từ các nơi đó. Mức độ giảm 0 m á u cũng còn phụ thuộc vào lưu lượng t i m và 2 nhu cầu tiêu t h ụ của cơ t h ể . P h ư ơ n g t r ì n h Fick nhận thấy: li
Tiêu t h ụ 0 2 Tiêu t h ụ CO= hoặc C^0 =C 0 2 a 2 - C 0 -Q0 a 2 2 ' CO (trong đó CO = nồng độ 0 ) 2 Mọi bệnh lý gây giảm nồng độ 0 t ạ i tĩnh mạch (hay động mạch 2 phổi) hoặc làm t ă n g tiêu t h ụ 0 (tăng chuyển hóa) sẽ l à m n ă n g giảm 2 0 m á u t ạ i v ù n g có bất cân xứng giữa thông khí và tưới m á u . 2 M ặ t khác, do giảm 0 m á u gây n ê n kích 2 thích t ă n g t ầ n số thở và vì t h ế t ả n g lưu lượng thở p h ú t V , n ê n ta E thấy có giảm t h á n khí m á u (
khi ít nhất 2 trong 3 thông số của phương trình khuyếch tán bị biến đổi: 1. Giảm áp lực khí phế nang ( P 0 ) làm giảm luồng khí đến; A 2 2. T ả n g độ dày m à n g p h ế nang - mao mạch làm t ă n g sức k h á n g đối với sự khuyếch tán; 3. hoặc giảm diện khuyếch t á n do giảm diện tích mao mạch phổi trong hội chứng suy thở cấp người lớn hoặc giảm thời gian đ ể hồng cầu tiếp xúc và gán với 0 khi lưu lượng 2 t i m qua tăng. Các khí t ạ i p h ế nang như giảm áp lực riêng phẩn dưỡng khí (ở độ cao lớn) hoặc do t ă n g áp lực riêng phần t h á n khí ( P C 0 ) t ạ i mạch m á u (các bệnh lý gây giảm thông khí) hoặc do a 2 thay đ ổ i t h ư ơ n g số hô hấp (sản sinh qua nhiều t h á n khí do tiêu thụ qua nhiều đường). T ấ t cả các nguyên n h â n suy hô hấp này đểu dẫn đến hậu qua là t ă n g t h á n khí máu ( P C 0 > 55 mgHg) và giảm a 2 dưỡng khí m á u ( P 0 < 50 mmHg) trong khi sự khác biệt giữa áp a 2 lực 0 p h ế nang và m á u động mạch»phổi vẫn bình thường ( A - a D 0 2 2 = 10 - 20 mgHg). Ngoài t h à n h phần khí đến phế nang, sự trao đổi khí còn phụ thuộc vào sự t ư ơ n g xứng giữa sự thông khí và sự tưới m á u phổi. Khi phổi bình thường, tỷ l ệ ty/ộ này phụ thuộc lực trọng trường: khi đứng, t ạ i đáy phổi có trị số v / ộ là 0,6 trong khi t ạ i đỉnh phổi, trị số này là 3, n h ư n g t r ê n tổng t h ể , trị số này b à n g 1. Các bệnh lý làm biến đổi, giảm t h ô n g khí (như xẹp phối, phù phổi hoặc giảm luồng m á u đến phối (tác mạch phối) sẽ làm thay đổi r ấ t nhiều tỷ l ệ lý tưởng V/Q = 1. K h i giảm t ố i đa thông khí (V/Q = 0), ta gọi là shunt trong phổi. K h i giảm t ố i đa sự tưới m á u (V/Q = vô định) ta gọi đó là khoảng chết sinh lý. Trong thực t ế lâm sàng, sự dao động của trị số này n ằ m trong khoảng từ 0 đến vô định, n h ư n g thường thì có t h ể có cơ chế bảo vệ thông qua các phản xạ (co mạnh do thiếu dưỡng khí t ạ i khu vực xẹp phổi chảng hạn). Suy hô hấp trong các trường hợp này t h ế hiện bằng sự giảm 0 2 m á u đổng thời với sự thay đ ổ i khoảng khác biệt giữa áp lực 0 2 p h ế nang và m á u động mạch (A-aDQ,) t ă n g lên > 20 mmHg. Mức độ giảm 0 2 m á u phụ thuộc vào v ù n g có tỷ l ệ v / ộ thấp, nói cách khác là phụ thuộc vào kích thước v ù n g giảm t h ô n g khí và lượng m á u đến được phổi (hữu hiệu của phản x ạ co mạch do thiếu 0 của hệ mạch vùng đó). 2 13
Tỷ l ệ phần t r ă m shunt phổi xác định được t h ô n g qua tỷ l ệ giữa dòng shunt ( ộ ) và lưu'lượng t o à n phấn tức lưu lượng t i m (Q ). Tỷ s t lệ này tính b à n g so sánh nồng độ 0 động mạch, tĩnh mạch và mao 2 mạch phổi khi thở 0 2 100%, theo công thức sau: c o -c o c 2 a 2 Qs/Qt = — — — C 0 -G^0 c 2 2 trong đó: C 0 là nồng độ 0 mao mạch phổi, C 0 là nống độ 0 c 2 2 a 2 2 động mạch và c ^ 0 2 là nồng độ 0 2 t ạ i tĩnh mạch. Nồng độ 0 2 m á u là tổng lượng 0 2 gắn với huyết sắc t ố và lượng 0 2 hòa tan. M ộ t g ă m huyết sắc tố gắn được 1,34 m i 0 2 n ê n tổng lượng 0 2 gắn với huyết sác tố bằng 1,34 m i 0 / l g H b X g Hb X độ 2 bão hòa 0 2 của huyết sác tố ( S 0 ) . v ì có 0,003 m i 0 a 2 2 hòa tan trong 100 m i m á u ở á p lực Ì m m H g của 0 2 ( P 0 ) . Tổng lượng 0 a 2 2 hòa tan sẽ là: (0,003 m i O /100ml m á u / m m H g ) X P 0 2 a 2 t í n h bằng mmHg. Và tổng lượng 0 2 trong m á u hay nồng độ 0 2 m á u sẽ là: [1,34 X g Hb X S a 0 ] + [0,03 X P a 0 ] 2 2 Sinh lý trao đổi khí Thông khí phế nang Thông khí phút: Thể tích khí lưu thông Thông khí khoảng chết Thông khí phế nang X Tần số thở + Thể tích khoảng chết X Tẩn số thỏ Khí vào Gắng sức Giải phẫu Sinh lý tự nhiên Sức cản Dãn nở Chức năng Đàn hổi Dòng máu Thẻ tích đuòng thò phổi cơ hô hấp lồng ngực phôi phế nang 14
Thành phẩn khí máu: Áp lực khí bình thường (mmHg) Khí quyên Phế nang Dộng mạch Tĩnh mạch po 2 156 100 95 40 pco 2 0 40 40 46 PH 0 2 20 47 47 47 PN 2 584 573 573 573 Tương xứng giữa thông khí và tưới máu: V/Q Shunt trong phổi V/Q tháp Lý tường VQ 0 0 25 Ị 00 I Tỷ lệ v/q Sự khuyếch t á n 0 còn phụ thuộc vào ái tính của huyết sác t ố 2 đối với 0 . Bình thường, hemoglobine có t h ể giải phóng 50% lượng 2 0 kết hợp khi á p lực 0 động mạch ( P 0 ) giảm t ớ i 27 m m H g ( P 2 2 a 2 50 = 27 mmHg). Trong nhiễu trường hợp bất thường n h ư toan m á u , t ă n g t h á n khí m á u , sốt cao, ái tính của hemoglobine đối với 0 g i ả m 2 (P 0 tăng) và 0 được giải phóng dễ d à n g hơn t ạ i tổ chức. K i ề m 5 2 m á u , giảm t h á n khí m á u , h ạ t h â n nhiệt có t á c dụng ngược l ạ i . M ộ t trong những chất điều hòa ái tính của hemoglobine đối với 0 là 2 men 2,3 diphosphoglycérate (2,3 DPG). Men này tạo điều kiện thuận lợi cho việc tách 0 t ạ i tổ chức. Nồng độ của nó t ă n g lên khi t h i ế u 2 máu, khi có m ặ t hemoglobine khử. Nó bù trừ sự giảm á p lực 0 2 m á u bằng cách l à m t ă n g k h ả n â n g p h â n ly ( t ă n g P ) và n h ư vậy, 50 cung cấp t h ê m một k h ả n ă n g thích nghi của cơ t h ể , ngoài sự t ă n g k h ả n ă n g của tổ chức đối với việc tách giữ 0 2 từ hemoglobine, t ă n g lưu lượng t i m và p h â n bố l ạ i lượng m á u đ ế n các tổ chức cơ quan quan trọng n h ư cơ và não và giảm lượng m á u đ ế n da, thận, ruột. Cơ c h ế thích nghi này bị t h ư ơ n g t ổ n trong nhiều trường hợp bệnh lý n ặ n g n h ư hội chứng suy hô hấp cấp người lớn - ARDS, c h o á n g n h i ễ m khuẩn, chấn thương. Trong những trường hợp này, còn có 15
hiện tượng giảm khả n â n g sử dụng 0 tái tổ chức t ế bào. Vì tỷ l ệ 2 sống sót phụ thuộc trực tiếp vào nồng độ và độ bão hòa 0 m á u . 2 cần huy động mọi phương tiện cải thiện sự vận chuyển 0 tới tổ 2 chức trong những bệnh cảnh này: thở 0 liều cao, t â n g lưu lượng 2 tim, t r á n h hạ nhiệt độ hoặc k i ề m m á u . N ế u cần truyền m á u , n ê n d ù n g m á u tươi, vì m á u dự trữ không có men 2,3 DPG. Bảng Ì, Một số tình trạng thay đổi sinh lý bệnh học gây suy hô hấp Bãi thường sinh lý học Tương ứng giải phẫu Tương ứng lâm sàng Tăng thán khí máu: Giảm thông khí phế ức chế hệ thần kinh Hôn mê, động kinh nặng. nang trung Uổng ngộ độc thuốc ngủ Thương tổn thần kinh Chấn thương tùy sóng. hội ngoại vi chứng Guilain-Barré Thương tổn có hô hấp Các bệnh loạn dưỡng cờ Yếu cơ hô hấp Thỏ nhanh kéo dài, choáng Tắc đường hô hấp trên Dị vật đường thà, bạch hầu thanh quản, mém sụn thanh khí quản Giảm dãn nỏ phổi Phù phổi, xơ phoi Tăng càn đường thỏ Hen, bệnh nhầy nhót Thương tổn khoang Tràn khí tràn dịch màng phổi màng phoi Tăng thông khí khoảng Giảm dòng máu qua Tăng áp lực phổi, giảm lưu chết phoi lượng tim Tăng sản sinh thán khí Dãn phế nang qua mức Hen Tăng nhu cầu chuyển hóa Bòng nặng Thay đồi thương số hô hấp Dùng qua nhiều đường Giám dưỡng khí máu Shunt trong phổi - Có tăng kháng Ngập phế nang và tắc ARDS mạch phổi mạch phổi - Không tăng kháng Ngập phế nang khu trú Viêm phôi thũng mạch phổi 16
Tý lệ V/Q thấp: - Có tăng kháng Co thắt phế quàn kèm Hội chứng hít phân xu mạch phổi tăng truồng lực động mạch phôi - Không tăng kháng Ngập phế nang khu trú Phù phổi do tim mạch phôi Shunt trong tim: - Có tăng kháng Shunt phải - trái và tăng Thông liên thất, thành liên mạch phổi trương lực động mạch nhĩ, còn ổng động mạch phổi - Không tăng kháng Shunt phải trái không Thông liên thất có kèm hẹp mạch phoi kèm bệnh mạch phôi van động mạch phổi Giảm thông khí Giảm thông khí phế nang Tắc đường hô hấp trên Thương tổn khuyếch tán Tăng khoảng kẽ Xơ phổi Giảm áp lực O2 tĩnh Tăng tách O2 tại tổ chức Choáng do tim mạch l i . THEO DỔI LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM Để xử lý tốt suy hô hấp, cần xác định nguyên nhân và chỉ định các t h ô n g số cần k i ể m soát đ ể theo dõi sát sự t i ế n t r i ể n của bệnh và tiến h à n h điều trị hợp lý. Việc chẩn đoán tình t r ạ n g bệnh và nguyên n h â n dựa vào k h á m xét thực t h ể , điện quang, khí m á u và d ù n g các phương t r ì n h trong bảng 2 đ ể xác định cơ chế t h ư ơ n g t ổ n trao đ ổ i khí. Các triệu chứng, dấu hiệu và những biểu hiện cảnh tình trong suy hô hấp không đặc hiệu n h ư n g cho phép tiên lượng diễn biến và tính cấp bách của diễu trị và xét nghiệm sâu t h ê m . B i ể u hiện l â m s à n g của t ă n g t h á n khí m á u : - Đ a u đầu - N g ủ gà hoặc hôn mê - M ồ hồi nhiều qua mức - T ă n g nhịp t i m , t ă n g huyết áp. - D ã n mạch ngoại biên T2-HSCC... 17
- Ngừng thở - Thở nhanh, thở gấp - Tiếng thở rít hay thở khò khè - Dao động ngược chiểu t h à n h ngực - t h à n h bụng. - Giảm hoặc bất tương xứng rì rào phế nang. B i ể u hiện lâm s à n g của giảm dưỡng khí m á u : - T í m tái. - Lú lẫn, kích thích, v ậ t vã. - Ra nhiều m ổ hôi. - Nhịp t i m nhanh, loạn nhịp, t ă n g huyết áp. - Nhịp t i m chậm, h ạ huyết áp (đặc biệt nếu k ế t hợp với c h o á n g hoặc t ă n g á p lực động mạch phổi). - Co mạch ngoại vi. Dựa vào k ế t qua khí m á u và p H m á u , suy hô hấp được chẩn đoán khi P C 0 a 2 > 55 m g H g (trên bệnh n h â n k h ô n g có bệnh phổi mạn tính) hoặc khi P 0 a 2 < 50 m g H g (trên bệnh n h â n k h ô n g có bệnh t i m có tím). N h ậ n định các giá trị khí m á u dựa vào bảng 1.3. P h â n tích pH và nồng độ bicarbonate sẽ bổ sung cho việc nhận định khí m á u vì có t h ể cho biết h i ệ n tượng t ă n g C 0 2 m ạ n tính, n h i ễ m toan chuyển hóa, nhiễm k i ể m chuyển hóa, hoặc giảm t h á n khí m á u ( P C 0 a 2