Trường hợp lâm sàng về điều trị nhiễm khuẩn trong viêm xương tủy mạn bàn chân đái tháo đường ‐ hướng dẫn điều trị của Hiệp Hội Bệnh Nhiễm khuẩn Hoa Kỳ

Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013<br /> <br /> TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG VỀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN  <br /> TRONG VIÊM XƯƠNG TỦY MẠN BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ‐  <br /> HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ CỦA HIỆP HỘI BỆNH NHIỄM KHUẨN HOA KỲ 2012 <br /> Lê Tuyết Hoa* <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Viêm xương tủy mạn tính có kèm tổn thương mô mềm là lý do nhập viện thường gặp ở người bệnh đái tháo <br /> đường (ĐTĐ), và là vấn đề nan giải cho các bác sĩ chỉnh hình lẫn đái tháo đường. Điều trị kinh điển vẫn là <br /> kháng sinh (KS) thích hợp dài ngày, phẫu thuật dẫn lưu nhiều lần và chăm sóc vết thương tích cực. Để áp dụng <br /> lâm sàngchiến lược điều trị nhiễm khuẩn dựa vào Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn bàn chân ĐTĐ <br /> của Hiệp Hội Bệnh Nhiễm khuẩn Hoa Kỳ 2012, bài viết trình bày một trường hợp lâm sàng viêm xương tủy bàn <br /> chân đái tháo đường. <br /> Từ khóa: viêm xương tủy mạn, đái tháo đường. <br /> <br /> ABSTRACT <br /> CHRONIC OSTEOMYELITIS ASSOCIATED WITH SOFT‐TISSUE OF DIABETIC FOOT <br /> INFECTIONS REGARDING THE APPLICATION OF 2012 INFECTIOUS DISEASES SOCIETY OF <br /> AMERICA <br />  Le Tuyet Hoa * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 178 ‐ 183 <br /> Chronic osteomyelitis associated with soft‐tissue defect is not an uncommon complication in diabetic foot. It <br /> is one of the most severe problems that both orthopaedic surgeons and diabetologist face. It typically requires a <br /> strategic  treatment  protocol  that  involves  multiple  operations,  long‐term  antibiotic  use,  and  thorough  wound <br /> care.  To  encourage  the  clinical  use  of  evidence‐based  treatment,  we  report  the  case  of  a  diabetic  patient  with <br /> chronic osteomyelitis in foot  regarding  the  application  of  2012  Infectious  Diseases  Society  of  America  Clinical <br /> Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections. <br /> Keywords: Chronic osteomyelitis, diabetes. <br /> <br /> TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG <br /> Bệnh  nhân  nam  50  tuổi  nhập  viện  ngày <br /> 2/3/2012 vì loét bàn chân P. Bị phỏng bô xe bàn <br /> chân  P  5  tuần  trước,  điều  trị  ngoại  trú  tại  BV <br /> quận nhưng vết thương vẫn nhiều dịch hôi phải <br /> nhập BV thành phố. Bệnh nhân biết ĐTĐ 4 năm, <br /> viêm  gan  siêu  vi  C  8  năm,  thường  uống  rượu, <br /> hút thuốc lá.  <br /> Lúc  nhập  viện  M  80,  T  370C,  HA  110/70, <br /> cân  nặng  65kg;  bàn  chân  P  sưng  to,  loét  ở  bờ <br /> trong  bàn  chân  P  cách  gốc  ngón  1  3cm,  kích <br /> thước  3x3cm,  tiết  dịch  hôi,  vùng  da  xung <br /> quanh đỏ lan rộng (độ Wagner 4). Xét nghiệm <br /> <br /> cho  thấy  Hb  11.4g/dL,  bạch  cầu  22.200  (đa <br /> nhân  trung  tính  18.100),  TC  140.000,  glucose <br /> máu 385mg/dL, AST 139 ALT 139, albumin 29. <br /> X‐quang bàn chân có gãy hủy xương bàn ngón <br /> 1P  (hình  1).  Siêu  âm  mạch  máu  chi  dưới  ghi <br /> nhận hẹp nhẹ từ đùi đến mạch chày sau bên P <br /> và mắc cá trong đến mu chân T, không đo chỉ <br /> số ABI. Cấy mủ lần 1: E. coli.  <br /> Điều trị từ 3– 17/3/12 với insulin, dalacin tĩnh <br /> mạch  và  gentamycin,  cắt  lọc  tháo  nhiều  mủ  và <br /> gặm chỏm xương bàn ngón 1. 10 giờ sau mổ lần <br /> 2  BN  than  mệt,  lạnh  run,  vã  mồ  hôi  T039,  HA <br /> 90/60, M 126 lần/ph, thở co kéo, phổi nhiều ran <br /> <br /> * Bộ môn Nội ‐ Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch <br /> Tác giả liên lạc: TS.BS. Lê Tuyết Hoa <br /> Email: letuyethoa@gmail.com <br /> <br /> 178<br /> <br />  ĐT: 0913156131 <br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 <br /> nổ đáy T, CVP 27cm H2O. Chẩn đoán lúc này là <br /> sốc  nhiễm  khuẩn/viêm  xương  tủy  bàn  chân  P‐ <br /> ĐTĐ  típ  2‐  Viêm  gan  siêu  vi  C  mạn  tính.  Xét <br /> nghiệm  lúc  này:  HCO3  7,2  mmol/L,  lactate <br /> 12,5ng/mL (BT 0,5 ‐  2,2  mmol/L),  AST  115  ALT <br /> 39,  glucose/máu  59  mg/dL,  creatinine  214 <br /> μmol/L. Cấy mủ lần 2 S. aureus coagulase (‐) và <br /> Klesiela pneumonia; cấy máu âm tính. Bệnh nhân <br /> được hồi sức tích cực, đổi kháng sinh imipenem <br /> và  vancomycin.  Ra  khỏi  sốc  sau  3  ngày,  vết <br /> thương cạnh trong bàn chân P từ gốc ngón 1 đến <br /> gần mắt cá trong, 14cm x 4cm x sâu 6cm, nhiều <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> mủ vàng mô hoại tử rất hôi, hai bàn chân sưng <br /> nhiều (phân độ loét 3B theo thang điểm của Đại <br /> học  Texas).  Tuy  động  mạch  mu  chân  và  chày <br /> sau không bắt được nhưng bàn chân ấm và khi <br /> cắt lọc có máu chảy nên ít nghĩ BN có bệnh động <br /> mạch  ngoại  biên.  Từ  22/3  đến  23/4/12, <br /> vancomycin  kết  hợp  Piperacin/Tazobactam  và <br /> săn  sóc  vết  thương  tích  cực.  Mô  hoại  tử  giảm, <br /> mô  hạt  đầy  dần,  bàn  chân  bớt  sưng  (hình  3), <br /> động mạch mu chân và chày sau bắt rõ, BN ăn <br /> uống  tốt  được  xuất  viện.  Theo  dõi  4  tháng  sau <br /> bàn chân lành tốt. <br /> <br />  <br /> <br />  <br /> Hình 2. Sang thương loét sạch mủ, ít mô hạt. Bàn chân còn sưng nhẹ <br /> (chụp ngày 3/4/2012) <br /> tính  ảnh  hưởng,  và  có  thể  làm  thay  đổi  thực <br /> BÀN LUẬN DỰA THEO KHUYẾN CÁO IDSA <br /> hành (viết tắt là mạnh/trung bình). <br /> Hình 1. Hủy xương bàn ngón 1 chân P <br /> <br /> 2012 <br /> <br /> Chẩn đoán viêm xương tủy <br /> Trước tiên xin trình bày phân loại độ mạnh <br /> của khuyến cáo và chất lượng của chứng cứ đề <br /> cập  trong  Hướng  dẫn  mới  năm  2012  về  Chẩn <br /> đoán  và  Điều  trị  Nhiễm  khuẩn  bàn  chân  ĐTĐ <br /> của  Hiệp  Hội  các  bệnh  Nhiễm  khuẩn  Hoa  Kỳ <br /> (IDSA)(8). <br /> ‐  Khuyến  cáo  mạnh,  mức  độ  chứng  cứ  cao:  áp <br /> dụng  cho  hầu  hết  BN.  Nếu  có  thêm  những  kết <br /> quả nghiên cứu, khó thay đổi độ tin cậy khi xem <br /> xét để thay đổi thực hành (mạnh/cao). <br /> ‐  Khuyến  cáo  mạnh,  mức  độ  chứng  cứ  trung <br /> bình: áp dụng cho hầu hết BN. Có thêm nghiên <br /> cứu khác có thể tác động đến độ tin cậy khi ước <br /> <br /> ‐  Khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ thấp:  có <br /> thể  thay  đổi  khuyến  cáo  nếu  có  thêm  bằng <br /> chứng  chất  lượng  cao  hơn.  Nghiên  cứu  thêm <br /> nữa có thể tác động đến độ tin cậy khi ước tính <br /> ảnh  hưởng  và  có  thể  thay  đổi  xem  xét <br /> (mạnh/thấp). <br /> ‐ Khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ cao: có thể <br /> thay  đổi  hành  động  tạm  cho  là  tốt  tùy  tình <br /> huống hoặc tùy qui ước xã hội. Nghiên cứu hơn <br /> nữa không thay đổi độ  tin cậy khi ước  tính  tác <br /> động (yếu/cao). <br /> ‐ Khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ trung bình: <br /> cách tiếp cận khác có thể tốt hơn cho một số BN <br /> trong  vài  tình  huống.  Nghiên  cứu  thêm  có  thể <br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch <br /> <br /> 179<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013<br /> <br /> thay đổi độ  tin cậy khi ước tính ảnh hưởng, có <br /> thể phải thay đổi khuyến cáo. <br /> ‐  Khuyến  cáo  yếu,  mức  độ  chứng  cứ  thấp: <br /> những điều trị khác vẫn cho phép. <br /> Đây là trường hợp nhiễm khuẩn bàn chân ở <br /> người ĐTĐ sau một chấn thương trực tiếp. Chẩn <br /> đoán  viêm  xương  tủy  mạn  được  đưa  ra  vì  lâm <br /> sàng  có  một  loét  nhiễm  khuẩn  lâu  lành  (>  4 <br /> tuần),  bạch  cầu  tăng  và  X  quang  bàn  chân  có <br /> hình ảnh hoại tử xương (khuyến cáo mạnh, mức độ <br /> chứng cứ trung bình). Bất kỳ một vết thương bàn <br /> chân hở trên người ĐTĐ cần phải thăm dò bằng <br /> que  để  đánh  giá  đầy  đủ  tình  trạng  vết  thương, <br /> và là một thực hành được khuyến cáo mạnh để <br /> xác định sớm một viêm xương tủy nếu nghi ngờ <br /> (mạnh,  trung  bình).  Sau  đó  cần  thiết  có  một  X <br /> quang bàn chân, đây là phương tiện chẩn đoán <br /> viêm xương tủy rẻ tiền, dễ thực hiện cho tất cả <br /> các trường hợp kể cả giai đoạn sớm dù độ nhạy <br /> và độ đặc hiệu thấp (yếu, trung bình), mà không <br /> cần đến MRI bàn chân.  <br /> <br /> Xác định tác nhân gây bệnh <br /> Xét nghiệm vi sinh dịch tiết hoặc mủ để xác <br /> định tác nhân gây bệnh và sự nhạy cảm kháng <br /> sinh luôn cần thiết. Nhưng đối với viêm xương <br /> tủy  mạn,  từ  khuyến  cáo  năm  2004  đến  nay, <br /> IDSA vẫn cho rằng cấy xươngcó giá trị hơn cấy <br /> mủ  trong  định  danh  vi  khuẩn  (mạnh,  trung <br /> bình)(8).  Trong  lúc  mổ,  phẫu  thuật  viên  nên <br /> nạo/gặm xương chết và gởi mẫu đi cấy hoặc xét <br /> nghiệm  mô  học  (mạnh, thấp). Thực  tế  các  cơ  sở <br /> vẫn chỉ cấy mủ cho những BN ĐTĐ viêm xương <br /> mạn, không cấy xương. Do vi khuẩn tìm thấy ở <br /> xương  và  phết  mủ  không  hoàn  toàn  như  nhau <br /> dẫn đến dùng kháng sinh không phù hợp(13).  <br /> Tiến triển xấu của vết thương và bệnh cảnh <br /> sốc  nhiễm  khuẩn  cho  thấy  ở  bệnh  nhân  này <br /> kháng  sinh  ban  đầu  không  hiệu  quả  đối  với <br /> E.coli  (nhưng  lại  được  dùng  >  10  ngày).  Sau  2 <br /> ngày  dùng  KS  phải  đánh  giá  lại  vết  thương  và <br /> toàn trạng người bệnh, xem xét mức độ đáp ứng <br /> KS,  cân  nhắc  đổi  sớm  nếu  lâm  sàng  không  cải <br /> thiện (không chờ KSĐ) và hoặc cấy mủ lần hai. <br /> Cấy  lần  2  ra  S.aureus  kháng  methicillin  và <br /> <br /> 180<br /> <br /> Klebsiella  kháng  nhiều  kháng  sinh  (chủng  tiết <br /> ESBL‐bảng 1) nghi ngờ BN bị nhiễm khuẩn bệnh <br /> viện.  Nhiễm  đa  khuẩn  làm  việc  điều  trị  thêm <br /> khó khăn. <br /> Bảng 1. Kết quả cấy mủ lần 2 và tính nhạy cảm <br /> kháng sinh của bệnh nhân <br /> Amikacin<br /> Tobramycin<br /> Gentamycin<br /> Neltimycin<br /> Ceftriaxon<br /> Cefotaxim<br /> Ceftazidin<br /> Cefuroxim<br /> Levoflox<br /> Cipro<br /> Piperacillin/<br /> Tazobactam<br /> Imipenem<br /> Ertapenem<br /> Ticarcilin/<br /> clavulanic<br /> Chloramphenicol<br /> Trime/sulfa<br /> Tetramycin<br /> Doxycillin<br /> Oxacillin<br /> Rifampicin<br /> Linezolide<br /> <br /> Lần 1.<br /> Lần 2.<br /> Lần 2. S.aureus<br /> E.coli K.pneumonia coagulase (-)<br /> S<br /> S<br /> R<br /> S<br /> R<br /> S<br /> R<br /> R<br /> S<br /> S<br /> R<br /> S<br /> S<br /> I<br /> I<br /> I<br /> S<br /> R<br /> S<br /> S<br /> S<br /> <br /> S<br /> <br /> S<br /> <br /> S<br /> S<br /> <br /> S<br /> S<br /> <br /> S<br /> <br /> S<br /> <br /> S<br /> <br /> R<br /> R<br /> R<br /> <br /> R<br /> R<br /> <br /> S<br /> S<br /> R<br /> S<br /> R<br /> S<br /> S<br /> <br />  (Nhạy: S, Kháng: R, Trung gian: I) <br /> Phần  lớn  những  chứng  cứ  về  chọn  lựa  KS <br /> điều  trị  nhiễm  khuẩn  bàn  chân  đều  từ  những <br /> nghiên  cứu  ở  các  nước  phát  triển.  Tác  nhân <br /> nhiễm khuẩn bàn chân ĐTĐ ở giai đoạn sớm nổi <br /> bật  là  các  cocci  Gr+  hiếu  khí  (thường  là <br /> Staphylococcus aureus  và  Streptococcus  tiêu  huyết <br /> beta)(8);  nhưng  với  nhiễm  khuẩn  dai  dẳng  hoặc <br /> người bệnh đã được điều trị kháng sinh ở tuyến <br /> trước  (đã  làm  sạch  vi  khuẩn  Gr+  ban  đầu)  thì <br /> phổ khuẩn là Gr+ kết hợp với Gr‐ hiếu khí. Lúc <br /> này nguy cơ chọn lọc dòng Gr+ kháng thuốc rất <br /> cao(7,8,10). Riêng những vết loét hoại tử nhiều hoặc <br /> có tắc hẹp mạch máu, có thể hiện diện vi khuẩn <br /> kỵ khí. Một ít trường hợp cấy đa khuẩn nhưng <br /> do ngoại nhiễm hoặc vi khuẩn  thường  trú…  vì <br /> vậy cân nhắc để nhận ra tác nhân sinh bệnh thực <br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 <br /> sự.  Ở  đây  phương  pháp  lấy  mẫu  cấy  chuẩn  là <br /> rất  quan  trọng:  lấy  mẫu  mô,  nạo  mô/xương, <br /> chọc hút mủ sâu có giá trị cao hơn là lấy mủ bề <br /> mặt  hoặc  lấy  mủ  nhưng  không  làm  sạch  ổ  loét <br /> trước. <br /> Bảng 2. Tác nhân gây nhiễm khuẩn bàn chân <br /> Nhiễm khuẩn<br /> bàn chân<br /> Viêm mô tế bào, không<br /> có vết thương hở<br /> <br /> Tác nhân gây bệnh<br /> <br /> Streptococcus tiêu huyết βa,<br /> Staphylococcus aureus<br /> Thường đơn khuẩn:<br /> Loét nhiễm khuẩn và<br /> Staphylococcus aureus,<br /> chưa dùng KS<br /> Streptococcus tiêu huyết β<br /> Streptococcus tiêu huyết β,<br /> Loét nhiễm khuẩn mạn<br /> Staphylococcus aureus và<br /> tính hoặc trước đã điều<br /> Enterobacteriaceae<br /> trị bằng KS<br /> Pseudomonase aeruginosa (kết<br /> Loét mủn do ngâm nước<br /> hợp với những vi khuẩn khác)<br /> Thường đa khuẩn và có chủng<br /> kháng thuốc cocci Gr+ hiếu khí<br /> (Streptococcus tiêu huyết β,<br /> Loét không lành kéo dài<br /> Staphylococcus aureus và<br /> có dùng KS phổ rộng<br /> Enterococci), Enterobacteriaceae,<br /> Pseudomonase spp., chuỗi Grkhông lên men, nấm<br /> Đa nhiễm cocci Gr+ hiếu khí gồm<br /> Bàn chân có mùi hôi,<br /> cả enterococci,<br /> hoại tử hay hoại thư lan<br /> enterobacteriaceae, chuỗi Grrộng<br /> không lên men, kỵ khí<br /> <br /> a.Streptococcus nhóm A,B,C và G (Nguồn: Lipsky <br /> B A et al. Clin Infect Dis. 2004; 39:885‐891(7)). <br /> Qua  các  nghiên  cứu  ở  Châu  Á,  tác  nhân <br /> phân lập từ nhiễm khuẩn bàn chân ĐTĐ tại các <br /> trung tâm ĐTĐ thường là Gr‐. Tại Ấn Độ, 64% là <br /> khuẩn  Gr+,  30%  là  Gr‐(12);  Gadepalli  ghi  nhận <br /> 13,8%  Gr+  và  28,7  %  Gr‐  trên  183  mẫu  cấy(2); <br /> Shankar  báo  cáo  Gr+  33,3%,  hiếu  khí  Gr‐ <br /> 51,4%(14).  Những  nghiên  cứu  từ  Malaysia,  Gr‐ <br /> chiếm 52% (Proteus spp, K. pneumoniae, E. coli và <br /> Enterobacter  cloacae)(11).  Khảo  sát  tại  Bệnh  viện <br /> Chợ  Rẫy  năm  2011  phân  lập  được  trên  50  loét <br /> bàn  chân  ĐTĐ  thì  cocci  Gr+  41,9%,  trực  khuẩn <br /> Gr‐ 56,5%(6). <br /> <br /> Chọn lựa kháng sinhtheo chứng cứ <br /> Nhiễm khuẩn bàn chân trên BN này là nặng <br /> do tổn thương loét sâu đến xương, kèm theo sốt, <br /> bạch cầu máu hơn 12.000 và viêm gan mạn tính. <br /> Kháng  sinh  cần  chỉ  định  sớm,  thích  hợp.  Bệnh <br /> nhân  này  được  chỉ  định  kháng  sinh  ban  đầu <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> không hợp lý, nên diễn tiến nặng đến sốc nhiễm <br /> khuẩn là điều khó tránh. Khuyến cáo của IDSA <br /> chọn KS mạnh phổ rộng cho nhiễm khuẩn nặng <br /> (trung  bình,  thấp);  và  khi  có  kháng  sinh  đồ  cần <br /> xem xét nên tiếp tục hay đổi KS, với nguyên tắc <br /> chọn  KS  phổ  hẹp  và  an  toàn  nhất  cho  người <br /> bệnh nhằm hạn chế đề kháng KS.  <br /> Ngay từ  khi chưa có kết quả cấy, khả năng <br /> BN  này  nhiễm  cocci  Gr+  và  nhất  là  MRSA  rất <br /> cao do nhiễm khuẩn kéo dài và dùng nhiều KS <br /> trước đó. Vì vậy khởi dùng vancomycin kết hợp <br /> với một thuốc ức chế tiết beta lactamase ngay từ <br /> đầu sẽ hợp lý hơn dalacin và gentamycin. Theo <br /> bảng  1,  MRSA  nhạy  với  levofloxacin  nhưng <br /> không  có  nhiều  bằng  chứng  về  hiệu  quả  của <br /> levofloxacin  trên  MRSA  mắc  phải  trong  bệnh <br /> viện(1);  MRSA  cũng  nhạy  immipenem  (bảng  1), <br /> nhưng trên lâm sàng không dùng imipenem cho <br /> S.aureus.  Với  Klebsiella  pneumonia  kháng  thuốc <br /> trên BN này, tigecycline hay carbapemem là lựa <br /> chọn  đầu  tiên,  hoặc  thay  thế  bằng  piperacillin/ <br /> tazobactam. <br /> Tại Hội  Nghị  thường  niên  về  Bàn  chân  Đái <br /> Tháo Đường (California, Hoa Kỳ) năm 2011, các <br /> chuyên gia khuyến cáo đối với nhiễm khuẩn mô <br /> sâu,  và  hoặc  cấy  xương  mọc  MSSA  và <br /> Streptococcus  tiêu  huyết  β  nên  khởi  trị  với <br /> vancomycin <br /> và <br /> piperacillin/tazobactam(3). <br /> Nhiễm  MRSA  trung  bình‐nặng,  dùng <br /> vancomycin, linezolide (TM/uống), daptomycin. <br /> Tháng  9/2010  FDA  đã  chấp  thuận  ceftaroline, <br /> một  cephalosporine  thế  hệ  thứ  5  cho  nhiễm <br /> khuẩn  da‐mô  mềm  có  biến  chứng.  Ceftaroline <br /> hiệu quả trên S. aureus đa kháng, các trực khuẩn <br /> Gr‐ nhưng không tác dụng trên Pseudomonas hay <br /> vi  khuẩn  tiết  ESBL  (extended‐spectrum  beta <br /> lactamse) và rất hạn chế với kỵ khí. Hiện nay ghi <br /> nhận  vi  khuẩn  Gr‐  tiết  carbapenemase  không <br /> nhiều  nhưng  có  xu  hướng  tăng  trong  nhiễm <br /> khuẩn bàn chân ĐTĐ(3).  <br /> Đừng quên tham khảo KS đã dùng ở tuyến <br /> trước và số liệu về tính nhạy cảm KS sẵn có tại <br /> cơ sở để chọn KS phù hợp. Những báo cáo đến <br /> từ khu vực Châu Á cho thấy vi khuẩn tiết ESBL <br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch <br /> <br /> 181<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013<br /> <br /> khá phổ biến tại Ấn Độ tỉ lệ lưu hành 60‐70%(5,9). <br /> Tại BV Chợ Rẫy, E.coli ESBL chiếm đến 44%; vi <br /> khuẩn Gr âm nhạy kém với gentamicin (31%) và <br /> fluoroquinolones  (40%),  còn  nhạy  khá  với <br /> cephalosporins thế hệ thứ 3 (> 60%), thế hệ thứ 4 <br /> (77%),  nhạy  cao  với  carbapenem  (>90%)  và <br /> neltimicin  (93%).  Dòng  S.  aureus  kháng  với <br /> oxacillin  hay  ciprofloxacillin  tỉ  lệ  nhạy  chỉ  26%; <br /> nhưng <br /> nhạy <br /> cao <br /> với <br /> trimethoprim/sulfamethoxazol  hay  fosfomycin <br /> (> 80%) và vancomycin (100%)(6).  <br /> <br /> Đường dùng, thời gian dùng KS <br /> Vì  là  nhiễm  khuẩn  nặng  nên  bệnh  nhân <br /> được chích KS 4 tuần. Dù liệu trình chuẩn được <br /> khuyến  cáo  là  6  tuần,  nhưng  chứng  cứ  về  thời <br /> gian dùng KS cho viêm xương mạn tính còn khá <br /> ít,  chỉ  dựa  vào  thực  nghiệm  ở  chuột  và  một  số <br /> nghiên cứu trên người với cỡ mẫu nhỏ. Hướng <br /> dẫn  cũ  năm  2004,  các  chuyên  gia  đồng  thuận <br /> nếu đảm bảo lấy hết xương chết, thời gian dùng <br /> KS cho phép ngắn hơn (trung bình, trung bình)(7). <br /> Hướng dẫn mới này khuyến cáo một khi loại bỏ <br /> tích cực không còn mô mềm hoại tử, KS có thể <br /> dùng  thời  gian  ngắn  2‐5  ngày  (mạnh,  thấp); <br /> nhưng nếu nhiễm khuẩn kéo dài hoặc có hoại tử <br /> xương, KS cần ≥ 4 tuần (thấp, thấp).  <br /> Chưa đủ chứng cứ đường dùng KS như thế <br /> nào là tốt nhất cho viêm xương tủy. Thời gian và <br /> đường  dùng  KS  thay  đổi  tùy  tình  huống  lâm <br /> sàng và xét nghiệm vi khuẩn học, nghĩa là mức <br /> độ nhiễm khuẩn. Lấy đủ xương chết, khả năng <br /> sống của xương viêm cao, tưới máu xương đầy <br /> đủ và biết rõ tác nhân gây bệnh là những yếu tố <br /> giúp quyết định liệu trình KS và cách dùng KS <br /> tối  ưu(4).  Nếu  còn  sót  xương  chết,  nguy  cơ  tái <br /> phát rất cao, khi đó KS phải dùng hơn 6 tuần và <br /> theo dõi BN ít nhất 1 năm(4). Do vậy dài hơn hay <br /> ngắn  hơn  4‐6  tuần  là  tùy  trường  hợp.  Việc  áp <br /> dụng 6 tuần cho tất cả BN có thể sẽ khiến điều <br /> trị quá tay hoặc chưa đạt yêu cầu. <br /> Kháng sinh không nhất thiết phải chích tĩnh <br /> mạch  4‐6  tuần,  có  thể  2  tuần  rồi  chuyển  uống. <br /> Nên chọn KS uống vào được xương và sinh khả <br /> <br /> 182<br /> <br /> dụng  cao.  Quyết  định  chuyển  sang  uống  hoàn <br /> toàn dựa trên đánh giá lâm sàng. <br /> <br /> Can  thiệp  phẫu  thuật:  thời  điểm  và <br /> phương thức? <br /> Tích  cực  loại  bỏ  ổ  nhiễm  khuẩn,  gặm  bỏ <br /> xương chết, dẫn lưu mủ hàng ngày, có thể phải <br /> cắt  lọc  vài  lần  tại  phòng  mổ  nếu  nhiễm  khuẩn <br /> không  cải  thiện.  Kháng  sinh  không  thể  đủ  nếu <br /> không  chăm  sóc  vết  thương  thích  hợp  (mạnh, <br /> thấp).  Can  thiệp  chỉnh  hình  khẩn  cấp  hay  bán <br /> khẩn trên BN này can thiệp phẫu thuật ở mức ít <br /> khẩn  cấp  (đối  với  loét  hoại  tử  mô,  áp  xe  hoặc <br /> viêm  cân  hoại  tử,  viêm  xương  khớp)  (mạnh, <br /> thấp).  Chỉ  mổ  khẩn  khi  nhiễm  khuẩn  sinh  hơi. <br /> Nếu BN có bệnh động mạch ngoại biên, cần hội <br /> chẩn với phẫu thuật viên mạch máu sớm và xem <br /> xét tái thông mạch máu nhằm đảm bảo lành vết <br /> thương (mạnh, trung bình). <br /> <br /> Chăm sóc vết thương <br /> Chăm  sóc  vết  thương  tích  cực  là  điều  kiện <br /> tiên quyết góp phần lành loét, bao gồm dẫn lưu <br /> mủ, loại bỏ mô hoại tử hàng ngày. Làm sạch bề <br /> mặt  vết  thương  nhằm  giảm  số  lượng  vi  khuẩn <br /> và giảm chèn ép giúp  tăng  tưới  máu,  thuận  lợi <br /> cho  kháng  sinh  và  oxy  đến  được  vết  thương. <br /> Khuyến  khích  dùng  gạc  thích  hợp  tùy  thuộc <br /> kích  thước,  độ  sâu  và  bản  chất  của  loét  (khô, <br /> xuất tiết, hay mủ) (mạnh, thấp). <br /> <br /> Theo dõi sau điều trị <br /> Ở  BN  này  vì  vi  khuẩn  phân  lập  lấy  từ  mủ <br /> không  phải  là  xương  nên  dù  KS  dùng  theo <br /> kháng sinh đồ, bác sĩ cần theo dõi ít nhất 6 tháng <br /> viêm xươngtái phát nếu có. <br /> <br /> KẾT LUẬN  <br /> Viêm  xương  tủy  bàn  chân  ở  người  ĐTĐ  là <br /> một thách thức của người thầy thuốc. Trước một <br /> loét bàn chân kéo dài nhiều tuần, cần cảnh giác <br /> có viêm xương, biết cách tiếp cận bệnh nhân và <br /> tham khảo các khuyến cáo để ra quyết định điều <br /> trị  phù  hợp  cho  từng  trường  hợp  (hướng  dẫn <br /> không nhằm thay thế đánh giá lâm sàng cụ thể). <br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  <br /> <br />