intTypePromotion=1
ADSENSE

Trường hợp lâm sàng về điều trị nhiễm khuẩn trong viêm xương tủy mạn bàn chân đái tháo đường ‐ hướng dẫn điều trị của Hiệp Hội Bệnh Nhiễm khuẩn Hoa Kỳ

Chia sẻ: Trần Thị Hạnh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

43
lượt xem
1
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Viêm xương tủy mạn tính có kèm tổn thương mô mềm là lý do nhập viện thường gặp ở người bệnh đái tháo đường, và là vấn đề nan giải cho các bác sĩ chỉnh hình lẫn đái tháo đường. Để áp dụng lâm sàng chiến lược điều trị nhiễm khuẩn dựa vào hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn bàn chân đái đái đường của Hiệp Hội Bệnh Nhiễm khuẩn Hoa Kỳ 2012, bài viết trình bày một trường hợp lâm sàng viêm xương tủy bàn chân đái tháo đường.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Trường hợp lâm sàng về điều trị nhiễm khuẩn trong viêm xương tủy mạn bàn chân đái tháo đường ‐ hướng dẫn điều trị của Hiệp Hội Bệnh Nhiễm khuẩn Hoa Kỳ

Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013<br /> <br /> TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG VỀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN  <br /> TRONG VIÊM XƯƠNG TỦY MẠN BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ‐  <br /> HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ CỦA HIỆP HỘI BỆNH NHIỄM KHUẨN HOA KỲ 2012 <br /> Lê Tuyết Hoa* <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Viêm xương tủy mạn tính có kèm tổn thương mô mềm là lý do nhập viện thường gặp ở người bệnh đái tháo <br /> đường (ĐTĐ), và là vấn đề nan giải cho các bác sĩ chỉnh hình lẫn đái tháo đường. Điều trị kinh điển vẫn là <br /> kháng sinh (KS) thích hợp dài ngày, phẫu thuật dẫn lưu nhiều lần và chăm sóc vết thương tích cực. Để áp dụng <br /> lâm sàngchiến lược điều trị nhiễm khuẩn dựa vào Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn bàn chân ĐTĐ <br /> của Hiệp Hội Bệnh Nhiễm khuẩn Hoa Kỳ 2012, bài viết trình bày một trường hợp lâm sàng viêm xương tủy bàn <br /> chân đái tháo đường. <br /> Từ khóa: viêm xương tủy mạn, đái tháo đường. <br /> <br /> ABSTRACT <br /> CHRONIC OSTEOMYELITIS ASSOCIATED WITH SOFT‐TISSUE OF DIABETIC FOOT <br /> INFECTIONS REGARDING THE APPLICATION OF 2012 INFECTIOUS DISEASES SOCIETY OF <br /> AMERICA <br />  Le Tuyet Hoa * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 178 ‐ 183 <br /> Chronic osteomyelitis associated with soft‐tissue defect is not an uncommon complication in diabetic foot. It <br /> is one of the most severe problems that both orthopaedic surgeons and diabetologist face. It typically requires a <br /> strategic  treatment  protocol  that  involves  multiple  operations,  long‐term  antibiotic  use,  and  thorough  wound <br /> care.  To  encourage  the  clinical  use  of  evidence‐based  treatment,  we  report  the  case  of  a  diabetic  patient  with <br /> chronic osteomyelitis in foot  regarding  the  application  of  2012  Infectious  Diseases  Society  of  America  Clinical <br /> Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections. <br /> Keywords: Chronic osteomyelitis, diabetes. <br /> <br /> TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG <br /> Bệnh  nhân  nam  50  tuổi  nhập  viện  ngày <br /> 2/3/2012 vì loét bàn chân P. Bị phỏng bô xe bàn <br /> chân  P  5  tuần  trước,  điều  trị  ngoại  trú  tại  BV <br /> quận nhưng vết thương vẫn nhiều dịch hôi phải <br /> nhập BV thành phố. Bệnh nhân biết ĐTĐ 4 năm, <br /> viêm  gan  siêu  vi  C  8  năm,  thường  uống  rượu, <br /> hút thuốc lá.  <br /> Lúc  nhập  viện  M  80,  T  370C,  HA  110/70, <br /> cân  nặng  65kg;  bàn  chân  P  sưng  to,  loét  ở  bờ <br /> trong  bàn  chân  P  cách  gốc  ngón  1  3cm,  kích <br /> thước  3x3cm,  tiết  dịch  hôi,  vùng  da  xung <br /> quanh đỏ lan rộng (độ Wagner 4). Xét nghiệm <br /> <br /> cho  thấy  Hb  11.4g/dL,  bạch  cầu  22.200  (đa <br /> nhân  trung  tính  18.100),  TC  140.000,  glucose <br /> máu 385mg/dL, AST 139 ALT 139, albumin 29. <br /> X‐quang bàn chân có gãy hủy xương bàn ngón <br /> 1P  (hình  1).  Siêu  âm  mạch  máu  chi  dưới  ghi <br /> nhận hẹp nhẹ từ đùi đến mạch chày sau bên P <br /> và mắc cá trong đến mu chân T, không đo chỉ <br /> số ABI. Cấy mủ lần 1: E. coli.  <br /> Điều trị từ 3– 17/3/12 với insulin, dalacin tĩnh <br /> mạch  và  gentamycin,  cắt  lọc  tháo  nhiều  mủ  và <br /> gặm chỏm xương bàn ngón 1. 10 giờ sau mổ lần <br /> 2  BN  than  mệt,  lạnh  run,  vã  mồ  hôi  T039,  HA <br /> 90/60, M 126 lần/ph, thở co kéo, phổi nhiều ran <br /> <br /> * Bộ môn Nội ‐ Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch <br /> Tác giả liên lạc: TS.BS. Lê Tuyết Hoa <br /> Email: letuyethoa@gmail.com <br /> <br /> 178<br /> <br />  ĐT: 0913156131 <br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 <br /> nổ đáy T, CVP 27cm H2O. Chẩn đoán lúc này là <br /> sốc  nhiễm  khuẩn/viêm  xương  tủy  bàn  chân  P‐ <br /> ĐTĐ  típ  2‐  Viêm  gan  siêu  vi  C  mạn  tính.  Xét <br /> nghiệm  lúc  này:  HCO3  7,2  mmol/L,  lactate <br /> 12,5ng/mL (BT 0,5 ‐  2,2  mmol/L),  AST  115  ALT <br /> 39,  glucose/máu  59  mg/dL,  creatinine  214 <br /> μmol/L. Cấy mủ lần 2 S. aureus coagulase (‐) và <br /> Klesiela pneumonia; cấy máu âm tính. Bệnh nhân <br /> được hồi sức tích cực, đổi kháng sinh imipenem <br /> và  vancomycin.  Ra  khỏi  sốc  sau  3  ngày,  vết <br /> thương cạnh trong bàn chân P từ gốc ngón 1 đến <br /> gần mắt cá trong, 14cm x 4cm x sâu 6cm, nhiều <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> mủ vàng mô hoại tử rất hôi, hai bàn chân sưng <br /> nhiều (phân độ loét 3B theo thang điểm của Đại <br /> học  Texas).  Tuy  động  mạch  mu  chân  và  chày <br /> sau không bắt được nhưng bàn chân ấm và khi <br /> cắt lọc có máu chảy nên ít nghĩ BN có bệnh động <br /> mạch  ngoại  biên.  Từ  22/3  đến  23/4/12, <br /> vancomycin  kết  hợp  Piperacin/Tazobactam  và <br /> săn  sóc  vết  thương  tích  cực.  Mô  hoại  tử  giảm, <br /> mô  hạt  đầy  dần,  bàn  chân  bớt  sưng  (hình  3), <br /> động mạch mu chân và chày sau bắt rõ, BN ăn <br /> uống  tốt  được  xuất  viện.  Theo  dõi  4  tháng  sau <br /> bàn chân lành tốt. <br /> <br />  <br /> <br />  <br /> Hình 2. Sang thương loét sạch mủ, ít mô hạt. Bàn chân còn sưng nhẹ <br /> (chụp ngày 3/4/2012) <br /> tính  ảnh  hưởng,  và  có  thể  làm  thay  đổi  thực <br /> BÀN LUẬN DỰA THEO KHUYẾN CÁO IDSA <br /> hành (viết tắt là mạnh/trung bình). <br /> Hình 1. Hủy xương bàn ngón 1 chân P <br /> <br /> 2012 <br /> <br /> Chẩn đoán viêm xương tủy <br /> Trước tiên xin trình bày phân loại độ mạnh <br /> của khuyến cáo và chất lượng của chứng cứ đề <br /> cập  trong  Hướng  dẫn  mới  năm  2012  về  Chẩn <br /> đoán  và  Điều  trị  Nhiễm  khuẩn  bàn  chân  ĐTĐ <br /> của  Hiệp  Hội  các  bệnh  Nhiễm  khuẩn  Hoa  Kỳ <br /> (IDSA)(8). <br /> ‐  Khuyến  cáo  mạnh,  mức  độ  chứng  cứ  cao:  áp <br /> dụng  cho  hầu  hết  BN.  Nếu  có  thêm  những  kết <br /> quả nghiên cứu, khó thay đổi độ tin cậy khi xem <br /> xét để thay đổi thực hành (mạnh/cao). <br /> ‐  Khuyến  cáo  mạnh,  mức  độ  chứng  cứ  trung <br /> bình: áp dụng cho hầu hết BN. Có thêm nghiên <br /> cứu khác có thể tác động đến độ tin cậy khi ước <br /> <br /> ‐  Khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ thấp:  có <br /> thể  thay  đổi  khuyến  cáo  nếu  có  thêm  bằng <br /> chứng  chất  lượng  cao  hơn.  Nghiên  cứu  thêm <br /> nữa có thể tác động đến độ tin cậy khi ước tính <br /> ảnh  hưởng  và  có  thể  thay  đổi  xem  xét <br /> (mạnh/thấp). <br /> ‐ Khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ cao: có thể <br /> thay  đổi  hành  động  tạm  cho  là  tốt  tùy  tình <br /> huống hoặc tùy qui ước xã hội. Nghiên cứu hơn <br /> nữa không thay đổi độ  tin cậy khi ước  tính  tác <br /> động (yếu/cao). <br /> ‐ Khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ trung bình: <br /> cách tiếp cận khác có thể tốt hơn cho một số BN <br /> trong  vài  tình  huống.  Nghiên  cứu  thêm  có  thể <br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch <br /> <br /> 179<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013<br /> <br /> thay đổi độ  tin cậy khi ước tính ảnh hưởng, có <br /> thể phải thay đổi khuyến cáo. <br /> ‐  Khuyến  cáo  yếu,  mức  độ  chứng  cứ  thấp: <br /> những điều trị khác vẫn cho phép. <br /> Đây là trường hợp nhiễm khuẩn bàn chân ở <br /> người ĐTĐ sau một chấn thương trực tiếp. Chẩn <br /> đoán  viêm  xương  tủy  mạn  được  đưa  ra  vì  lâm <br /> sàng  có  một  loét  nhiễm  khuẩn  lâu  lành  (>  4 <br /> tuần),  bạch  cầu  tăng  và  X  quang  bàn  chân  có <br /> hình ảnh hoại tử xương (khuyến cáo mạnh, mức độ <br /> chứng cứ trung bình). Bất kỳ một vết thương bàn <br /> chân hở trên người ĐTĐ cần phải thăm dò bằng <br /> que  để  đánh  giá  đầy  đủ  tình  trạng  vết  thương, <br /> và là một thực hành được khuyến cáo mạnh để <br /> xác định sớm một viêm xương tủy nếu nghi ngờ <br /> (mạnh,  trung  bình).  Sau  đó  cần  thiết  có  một  X <br /> quang bàn chân, đây là phương tiện chẩn đoán <br /> viêm xương tủy rẻ tiền, dễ thực hiện cho tất cả <br /> các trường hợp kể cả giai đoạn sớm dù độ nhạy <br /> và độ đặc hiệu thấp (yếu, trung bình), mà không <br /> cần đến MRI bàn chân.  <br /> <br /> Xác định tác nhân gây bệnh <br /> Xét nghiệm vi sinh dịch tiết hoặc mủ để xác <br /> định tác nhân gây bệnh và sự nhạy cảm kháng <br /> sinh luôn cần thiết. Nhưng đối với viêm xương <br /> tủy  mạn,  từ  khuyến  cáo  năm  2004  đến  nay, <br /> IDSA vẫn cho rằng cấy xươngcó giá trị hơn cấy <br /> mủ  trong  định  danh  vi  khuẩn  (mạnh,  trung <br /> bình)(8).  Trong  lúc  mổ,  phẫu  thuật  viên  nên <br /> nạo/gặm xương chết và gởi mẫu đi cấy hoặc xét <br /> nghiệm  mô  học  (mạnh, thấp). Thực  tế  các  cơ  sở <br /> vẫn chỉ cấy mủ cho những BN ĐTĐ viêm xương <br /> mạn, không cấy xương. Do vi khuẩn tìm thấy ở <br /> xương  và  phết  mủ  không  hoàn  toàn  như  nhau <br /> dẫn đến dùng kháng sinh không phù hợp(13).  <br /> Tiến triển xấu của vết thương và bệnh cảnh <br /> sốc  nhiễm  khuẩn  cho  thấy  ở  bệnh  nhân  này <br /> kháng  sinh  ban  đầu  không  hiệu  quả  đối  với <br /> E.coli  (nhưng  lại  được  dùng  >  10  ngày).  Sau  2 <br /> ngày  dùng  KS  phải  đánh  giá  lại  vết  thương  và <br /> toàn trạng người bệnh, xem xét mức độ đáp ứng <br /> KS,  cân  nhắc  đổi  sớm  nếu  lâm  sàng  không  cải <br /> thiện (không chờ KSĐ) và hoặc cấy mủ lần hai. <br /> Cấy  lần  2  ra  S.aureus  kháng  methicillin  và <br /> <br /> 180<br /> <br /> Klebsiella  kháng  nhiều  kháng  sinh  (chủng  tiết <br /> ESBL‐bảng 1) nghi ngờ BN bị nhiễm khuẩn bệnh <br /> viện.  Nhiễm  đa  khuẩn  làm  việc  điều  trị  thêm <br /> khó khăn. <br /> Bảng 1. Kết quả cấy mủ lần 2 và tính nhạy cảm <br /> kháng sinh của bệnh nhân <br /> Amikacin<br /> Tobramycin<br /> Gentamycin<br /> Neltimycin<br /> Ceftriaxon<br /> Cefotaxim<br /> Ceftazidin<br /> Cefuroxim<br /> Levoflox<br /> Cipro<br /> Piperacillin/<br /> Tazobactam<br /> Imipenem<br /> Ertapenem<br /> Ticarcilin/<br /> clavulanic<br /> Chloramphenicol<br /> Trime/sulfa<br /> Tetramycin<br /> Doxycillin<br /> Oxacillin<br /> Rifampicin<br /> Linezolide<br /> <br /> Lần 1.<br /> Lần 2.<br /> Lần 2. S.aureus<br /> E.coli K.pneumonia coagulase (-)<br /> S<br /> S<br /> R<br /> S<br /> R<br /> S<br /> R<br /> R<br /> S<br /> S<br /> R<br /> S<br /> S<br /> I<br /> I<br /> I<br /> S<br /> R<br /> S<br /> S<br /> S<br /> <br /> S<br /> <br /> S<br /> <br /> S<br /> S<br /> <br /> S<br /> S<br /> <br /> S<br /> <br /> S<br /> <br /> S<br /> <br /> R<br /> R<br /> R<br /> <br /> R<br /> R<br /> <br /> S<br /> S<br /> R<br /> S<br /> R<br /> S<br /> S<br /> <br />  (Nhạy: S, Kháng: R, Trung gian: I) <br /> Phần  lớn  những  chứng  cứ  về  chọn  lựa  KS <br /> điều  trị  nhiễm  khuẩn  bàn  chân  đều  từ  những <br /> nghiên  cứu  ở  các  nước  phát  triển.  Tác  nhân <br /> nhiễm khuẩn bàn chân ĐTĐ ở giai đoạn sớm nổi <br /> bật  là  các  cocci  Gr+  hiếu  khí  (thường  là <br /> Staphylococcus aureus  và  Streptococcus  tiêu  huyết <br /> beta)(8);  nhưng  với  nhiễm  khuẩn  dai  dẳng  hoặc <br /> người bệnh đã được điều trị kháng sinh ở tuyến <br /> trước  (đã  làm  sạch  vi  khuẩn  Gr+  ban  đầu)  thì <br /> phổ khuẩn là Gr+ kết hợp với Gr‐ hiếu khí. Lúc <br /> này nguy cơ chọn lọc dòng Gr+ kháng thuốc rất <br /> cao(7,8,10). Riêng những vết loét hoại tử nhiều hoặc <br /> có tắc hẹp mạch máu, có thể hiện diện vi khuẩn <br /> kỵ khí. Một ít trường hợp cấy đa khuẩn nhưng <br /> do ngoại nhiễm hoặc vi khuẩn  thường  trú…  vì <br /> vậy cân nhắc để nhận ra tác nhân sinh bệnh thực <br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 <br /> sự.  Ở  đây  phương  pháp  lấy  mẫu  cấy  chuẩn  là <br /> rất  quan  trọng:  lấy  mẫu  mô,  nạo  mô/xương, <br /> chọc hút mủ sâu có giá trị cao hơn là lấy mủ bề <br /> mặt  hoặc  lấy  mủ  nhưng  không  làm  sạch  ổ  loét <br /> trước. <br /> Bảng 2. Tác nhân gây nhiễm khuẩn bàn chân <br /> Nhiễm khuẩn<br /> bàn chân<br /> Viêm mô tế bào, không<br /> có vết thương hở<br /> <br /> Tác nhân gây bệnh<br /> <br /> Streptococcus tiêu huyết βa,<br /> Staphylococcus aureus<br /> Thường đơn khuẩn:<br /> Loét nhiễm khuẩn và<br /> Staphylococcus aureus,<br /> chưa dùng KS<br /> Streptococcus tiêu huyết β<br /> Streptococcus tiêu huyết β,<br /> Loét nhiễm khuẩn mạn<br /> Staphylococcus aureus và<br /> tính hoặc trước đã điều<br /> Enterobacteriaceae<br /> trị bằng KS<br /> Pseudomonase aeruginosa (kết<br /> Loét mủn do ngâm nước<br /> hợp với những vi khuẩn khác)<br /> Thường đa khuẩn và có chủng<br /> kháng thuốc cocci Gr+ hiếu khí<br /> (Streptococcus tiêu huyết β,<br /> Loét không lành kéo dài<br /> Staphylococcus aureus và<br /> có dùng KS phổ rộng<br /> Enterococci), Enterobacteriaceae,<br /> Pseudomonase spp., chuỗi Grkhông lên men, nấm<br /> Đa nhiễm cocci Gr+ hiếu khí gồm<br /> Bàn chân có mùi hôi,<br /> cả enterococci,<br /> hoại tử hay hoại thư lan<br /> enterobacteriaceae, chuỗi Grrộng<br /> không lên men, kỵ khí<br /> <br /> a.Streptococcus nhóm A,B,C và G (Nguồn: Lipsky <br /> B A et al. Clin Infect Dis. 2004; 39:885‐891(7)). <br /> Qua  các  nghiên  cứu  ở  Châu  Á,  tác  nhân <br /> phân lập từ nhiễm khuẩn bàn chân ĐTĐ tại các <br /> trung tâm ĐTĐ thường là Gr‐. Tại Ấn Độ, 64% là <br /> khuẩn  Gr+,  30%  là  Gr‐(12);  Gadepalli  ghi  nhận <br /> 13,8%  Gr+  và  28,7  %  Gr‐  trên  183  mẫu  cấy(2); <br /> Shankar  báo  cáo  Gr+  33,3%,  hiếu  khí  Gr‐ <br /> 51,4%(14).  Những  nghiên  cứu  từ  Malaysia,  Gr‐ <br /> chiếm 52% (Proteus spp, K. pneumoniae, E. coli và <br /> Enterobacter  cloacae)(11).  Khảo  sát  tại  Bệnh  viện <br /> Chợ  Rẫy  năm  2011  phân  lập  được  trên  50  loét <br /> bàn  chân  ĐTĐ  thì  cocci  Gr+  41,9%,  trực  khuẩn <br /> Gr‐ 56,5%(6). <br /> <br /> Chọn lựa kháng sinhtheo chứng cứ <br /> Nhiễm khuẩn bàn chân trên BN này là nặng <br /> do tổn thương loét sâu đến xương, kèm theo sốt, <br /> bạch cầu máu hơn 12.000 và viêm gan mạn tính. <br /> Kháng  sinh  cần  chỉ  định  sớm,  thích  hợp.  Bệnh <br /> nhân  này  được  chỉ  định  kháng  sinh  ban  đầu <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> không hợp lý, nên diễn tiến nặng đến sốc nhiễm <br /> khuẩn là điều khó tránh. Khuyến cáo của IDSA <br /> chọn KS mạnh phổ rộng cho nhiễm khuẩn nặng <br /> (trung  bình,  thấp);  và  khi  có  kháng  sinh  đồ  cần <br /> xem xét nên tiếp tục hay đổi KS, với nguyên tắc <br /> chọn  KS  phổ  hẹp  và  an  toàn  nhất  cho  người <br /> bệnh nhằm hạn chế đề kháng KS.  <br /> Ngay từ  khi chưa có kết quả cấy, khả năng <br /> BN  này  nhiễm  cocci  Gr+  và  nhất  là  MRSA  rất <br /> cao do nhiễm khuẩn kéo dài và dùng nhiều KS <br /> trước đó. Vì vậy khởi dùng vancomycin kết hợp <br /> với một thuốc ức chế tiết beta lactamase ngay từ <br /> đầu sẽ hợp lý hơn dalacin và gentamycin. Theo <br /> bảng  1,  MRSA  nhạy  với  levofloxacin  nhưng <br /> không  có  nhiều  bằng  chứng  về  hiệu  quả  của <br /> levofloxacin  trên  MRSA  mắc  phải  trong  bệnh <br /> viện(1);  MRSA  cũng  nhạy  immipenem  (bảng  1), <br /> nhưng trên lâm sàng không dùng imipenem cho <br /> S.aureus.  Với  Klebsiella  pneumonia  kháng  thuốc <br /> trên BN này, tigecycline hay carbapemem là lựa <br /> chọn  đầu  tiên,  hoặc  thay  thế  bằng  piperacillin/ <br /> tazobactam. <br /> Tại Hội  Nghị  thường  niên  về  Bàn  chân  Đái <br /> Tháo Đường (California, Hoa Kỳ) năm 2011, các <br /> chuyên gia khuyến cáo đối với nhiễm khuẩn mô <br /> sâu,  và  hoặc  cấy  xương  mọc  MSSA  và <br /> Streptococcus  tiêu  huyết  β  nên  khởi  trị  với <br /> vancomycin <br /> và <br /> piperacillin/tazobactam(3). <br /> Nhiễm  MRSA  trung  bình‐nặng,  dùng <br /> vancomycin, linezolide (TM/uống), daptomycin. <br /> Tháng  9/2010  FDA  đã  chấp  thuận  ceftaroline, <br /> một  cephalosporine  thế  hệ  thứ  5  cho  nhiễm <br /> khuẩn  da‐mô  mềm  có  biến  chứng.  Ceftaroline <br /> hiệu quả trên S. aureus đa kháng, các trực khuẩn <br /> Gr‐ nhưng không tác dụng trên Pseudomonas hay <br /> vi  khuẩn  tiết  ESBL  (extended‐spectrum  beta <br /> lactamse) và rất hạn chế với kỵ khí. Hiện nay ghi <br /> nhận  vi  khuẩn  Gr‐  tiết  carbapenemase  không <br /> nhiều  nhưng  có  xu  hướng  tăng  trong  nhiễm <br /> khuẩn bàn chân ĐTĐ(3).  <br /> Đừng quên tham khảo KS đã dùng ở tuyến <br /> trước và số liệu về tính nhạy cảm KS sẵn có tại <br /> cơ sở để chọn KS phù hợp. Những báo cáo đến <br /> từ khu vực Châu Á cho thấy vi khuẩn tiết ESBL <br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch <br /> <br /> 181<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013<br /> <br /> khá phổ biến tại Ấn Độ tỉ lệ lưu hành 60‐70%(5,9). <br /> Tại BV Chợ Rẫy, E.coli ESBL chiếm đến 44%; vi <br /> khuẩn Gr âm nhạy kém với gentamicin (31%) và <br /> fluoroquinolones  (40%),  còn  nhạy  khá  với <br /> cephalosporins thế hệ thứ 3 (> 60%), thế hệ thứ 4 <br /> (77%),  nhạy  cao  với  carbapenem  (>90%)  và <br /> neltimicin  (93%).  Dòng  S.  aureus  kháng  với <br /> oxacillin  hay  ciprofloxacillin  tỉ  lệ  nhạy  chỉ  26%; <br /> nhưng <br /> nhạy <br /> cao <br /> với <br /> trimethoprim/sulfamethoxazol  hay  fosfomycin <br /> (> 80%) và vancomycin (100%)(6).  <br /> <br /> Đường dùng, thời gian dùng KS <br /> Vì  là  nhiễm  khuẩn  nặng  nên  bệnh  nhân <br /> được chích KS 4 tuần. Dù liệu trình chuẩn được <br /> khuyến  cáo  là  6  tuần,  nhưng  chứng  cứ  về  thời <br /> gian dùng KS cho viêm xương mạn tính còn khá <br /> ít,  chỉ  dựa  vào  thực  nghiệm  ở  chuột  và  một  số <br /> nghiên cứu trên người với cỡ mẫu nhỏ. Hướng <br /> dẫn  cũ  năm  2004,  các  chuyên  gia  đồng  thuận <br /> nếu đảm bảo lấy hết xương chết, thời gian dùng <br /> KS cho phép ngắn hơn (trung bình, trung bình)(7). <br /> Hướng dẫn mới này khuyến cáo một khi loại bỏ <br /> tích cực không còn mô mềm hoại tử, KS có thể <br /> dùng  thời  gian  ngắn  2‐5  ngày  (mạnh,  thấp); <br /> nhưng nếu nhiễm khuẩn kéo dài hoặc có hoại tử <br /> xương, KS cần ≥ 4 tuần (thấp, thấp).  <br /> Chưa đủ chứng cứ đường dùng KS như thế <br /> nào là tốt nhất cho viêm xương tủy. Thời gian và <br /> đường  dùng  KS  thay  đổi  tùy  tình  huống  lâm <br /> sàng và xét nghiệm vi khuẩn học, nghĩa là mức <br /> độ nhiễm khuẩn. Lấy đủ xương chết, khả năng <br /> sống của xương viêm cao, tưới máu xương đầy <br /> đủ và biết rõ tác nhân gây bệnh là những yếu tố <br /> giúp quyết định liệu trình KS và cách dùng KS <br /> tối  ưu(4).  Nếu  còn  sót  xương  chết,  nguy  cơ  tái <br /> phát rất cao, khi đó KS phải dùng hơn 6 tuần và <br /> theo dõi BN ít nhất 1 năm(4). Do vậy dài hơn hay <br /> ngắn  hơn  4‐6  tuần  là  tùy  trường  hợp.  Việc  áp <br /> dụng 6 tuần cho tất cả BN có thể sẽ khiến điều <br /> trị quá tay hoặc chưa đạt yêu cầu. <br /> Kháng sinh không nhất thiết phải chích tĩnh <br /> mạch  4‐6  tuần,  có  thể  2  tuần  rồi  chuyển  uống. <br /> Nên chọn KS uống vào được xương và sinh khả <br /> <br /> 182<br /> <br /> dụng  cao.  Quyết  định  chuyển  sang  uống  hoàn <br /> toàn dựa trên đánh giá lâm sàng. <br /> <br /> Can  thiệp  phẫu  thuật:  thời  điểm  và <br /> phương thức? <br /> Tích  cực  loại  bỏ  ổ  nhiễm  khuẩn,  gặm  bỏ <br /> xương chết, dẫn lưu mủ hàng ngày, có thể phải <br /> cắt  lọc  vài  lần  tại  phòng  mổ  nếu  nhiễm  khuẩn <br /> không  cải  thiện.  Kháng  sinh  không  thể  đủ  nếu <br /> không  chăm  sóc  vết  thương  thích  hợp  (mạnh, <br /> thấp).  Can  thiệp  chỉnh  hình  khẩn  cấp  hay  bán <br /> khẩn trên BN này can thiệp phẫu thuật ở mức ít <br /> khẩn  cấp  (đối  với  loét  hoại  tử  mô,  áp  xe  hoặc <br /> viêm  cân  hoại  tử,  viêm  xương  khớp)  (mạnh, <br /> thấp).  Chỉ  mổ  khẩn  khi  nhiễm  khuẩn  sinh  hơi. <br /> Nếu BN có bệnh động mạch ngoại biên, cần hội <br /> chẩn với phẫu thuật viên mạch máu sớm và xem <br /> xét tái thông mạch máu nhằm đảm bảo lành vết <br /> thương (mạnh, trung bình). <br /> <br /> Chăm sóc vết thương <br /> Chăm  sóc  vết  thương  tích  cực  là  điều  kiện <br /> tiên quyết góp phần lành loét, bao gồm dẫn lưu <br /> mủ, loại bỏ mô hoại tử hàng ngày. Làm sạch bề <br /> mặt  vết  thương  nhằm  giảm  số  lượng  vi  khuẩn <br /> và giảm chèn ép giúp  tăng  tưới  máu,  thuận  lợi <br /> cho  kháng  sinh  và  oxy  đến  được  vết  thương. <br /> Khuyến  khích  dùng  gạc  thích  hợp  tùy  thuộc <br /> kích  thước,  độ  sâu  và  bản  chất  của  loét  (khô, <br /> xuất tiết, hay mủ) (mạnh, thấp). <br /> <br /> Theo dõi sau điều trị <br /> Ở  BN  này  vì  vi  khuẩn  phân  lập  lấy  từ  mủ <br /> không  phải  là  xương  nên  dù  KS  dùng  theo <br /> kháng sinh đồ, bác sĩ cần theo dõi ít nhất 6 tháng <br /> viêm xươngtái phát nếu có. <br /> <br /> KẾT LUẬN  <br /> Viêm  xương  tủy  bàn  chân  ở  người  ĐTĐ  là <br /> một thách thức của người thầy thuốc. Trước một <br /> loét bàn chân kéo dài nhiều tuần, cần cảnh giác <br /> có viêm xương, biết cách tiếp cận bệnh nhân và <br /> tham khảo các khuyến cáo để ra quyết định điều <br /> trị  phù  hợp  cho  từng  trường  hợp  (hướng  dẫn <br /> không nhằm thay thế đánh giá lâm sàng cụ thể). <br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  <br /> <br />
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2