intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE
 » 
 » 

Tỷ lệ, đặc điểm lâm sàng và mối liên quan của thiếu hụt cortisol với kết cục lâm sàng ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:12

Thêm vào BST
Báo xấu
16
lượt xem 4
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết Tỷ lệ, đặc điểm lâm sàng và mối liên quan của thiếu hụt cortisol với kết cục lâm sàng ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn được nghiên cứu với mục tiêu xác định tỷ lệ thiếu hụt cortisol ở bệnh nhân SNK, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân SNK có thiếu hụt cortisol, và mối liên quan giữa thiếu hụt cortisol và kết cục ở bệnh nhân SNK.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tỷ lệ, đặc điểm lâm sàng và mối liên quan của thiếu hụt cortisol với kết cục lâm sàng ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn

  1. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 TỶ LỆ, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ MỐI LIÊN QUAN CỦA THIẾU HỤT CORTISOL VỚI KẾT CỤC LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN SỐC NHIỄM KHUẨN Nguyễn Thị Kim Quý1, Huỳnh Văn Ân1 TÓM TẮT 18 kết cục tử vong có nồng độ nồng độ cortisol máu Đặt vấn đề: Sốc nhiễm khuẩn (SNK) là hội trung bình là 35,1 ± 18,8 (mcg/dl), cao hơn so chứng lâm sàng thường gặp tại khoa Hồi sức, và với 20,5 ± 14,5 (mcg/dl) bệnh nhân SNK có kết có tỷ lệ tử vong cao. Thiếu hụt corticoisteroid cục ổn định, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với liên quan đến bệnh nặng (CIRCI) là sự suy yếu p = 0,002. Ở bệnh nhân SNK có CIRCI, điểm trục hạ đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận trong GCS trung bình là 12,8 ± 3,6, cao hơn so với quá trình bị bệnh nặng. Chúng tôi tiến hành 10,0 ± 7,7 ở bệnh nhân SNK không CIRCI, sự nghiên cứu với mục tiêu xác định tỷ lệ thiếu hụt khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,039). Triệu cortisol ở bệnh nhân SNK, đặc điểm lâm sàng và chứng buồn nôn ở bệnh nhân SNK có CIRCI là cận lâm sàng của bệnh nhân SNK có thiếu hụt 38,5%, so với 4,7% bệnh nhân SNK không cortisol, và mối liên quan giữa thiếu hụt cortisol CIRCI, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p là và kết cục ở bệnh nhân SNK. 0,001. Bệnh nhân SNK có CIRCI, giá trị đường Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: huyết trung bình là 114,8 ± 58,1 (mg/dl) cao hơn Cắt ngang mô tả, tiến cứu. 98 bệnh nhân ≥ 18 nhóm không CIRCI là 220,5 ± 161,8 (mg/dl), sự tuổi được chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn theo tiêu khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p
  2. HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT NĂM 2022 - BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH Objective: Septic shock is a common significant with p = 0.001. In septic shock clinical syndrome in the ICU, and has a high patients with CIRCI, the mean blood glucose mortality rate. Critical Illness - Related value was 114.8 ± 58.1 (mg/dl) higher than the Corticosteroid Insufficiency (CIRCI) is non - CIRCI group by 220.5 ± 161.8 (mg/dl), this impairment of the hypothalamic - pituitary - difference was statistical significance with p < adrenal axis during severe illness. We conducted 0.001. The mortality rate of patients septic shock a study with the aim of determining the with CIRCI was 53.9%, compared with 80% of prevalence of cortisol deficiency in patients with patients septic shock without CIRCI, the septic shock, clinical and laboratory difference was not statistically significant with p characteristics of septic shock patients with = 0.072. cortisol deficiency, and the relationship between Conclusion: For patients with septic shock, cortisol deficiency and outcomes in patients with serum cortisol should be measured to assess septic shock. adrenal function, especially in septic shock Materials and methods: Descriptive, patients with symptoms of vomiting and nausea, prospective, cross-section. 98 patients ≥ 18 years hypoglycemia, and initial site of infection in skin old were diagnosed with septic shock according and soft tissue. to Sepsis 3 criteria at the intensive care unit of Keywords: Septic shock, Critical Illness - Nhan Dan Gia Dinh Hospital from January 2020 Related Corticosteroid Insufficiency (CIRCI). to July 2020. Results: 65.3% of patients are 60 years of I. ĐẶT VẤN ĐỀ age or older, 54.6% are female, the two most Sốc nhiễm khuẩn là một hội chứng lâm common comorbidities are cardiovascular sàng thường gặp tại khoa Hồi sức. Bất chấp disease and diabetes with 58.2% and 45.0%, những tiến bộ trong phương pháp, kỹ thuật respectively. The most common infection input is tại khoa Hồi sức, SNK vẫn là nguyên nhân the respiratory tract with the rate of 66.3%. The chính dẫn đến tử vong tại đây. “Thiếu hụt average SOFA score at the time of septic shock corticoisteroid liên quan đến bệnh nặng” diagnosis was 11.0 ± 3.0. 13.3% of septic shock (Critical Illness - Related Corticosteroid patients met CIRCI criteria. Patients with septic Insufficiency - CIRCI) là thuật ngữ được giới shock who had a fatal outcome had a mean thiệu lần đầu tiên năm 2008 bởi hiệp hội Y serum cortisol concentration of 35.1 ± 18.8 học chăm sóc bệnh nặng để mô tả sự suy yếu (mcg/dl), which was higher than 20.5 ± 14.5 trục hạ đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận (mcg/dl) in septic shock patients with stable trong quá trình bị bệnh nặng. CIRCI được outcome, the difference was statistically cho là xảy ra trong một số tình trạng cấp tính, significant with p = 0.002. In septic shock bao gồm: SNK, viêm phổi nặng, hội chứng patients with CIRCI, the mean GCS score was suy hô hấp cấp tính, ngừng tim, chấn thương 12.8 ± 3.6, higher than 10.0 ± 7.7 in patients with đầu, bỏng và sau phẫu thuật [1]. septic shock without CIRCI, the difference was Đã có nhiều nghiên cứu về tình trạng suy statistically significant (p = 0.039). Nausea yếu trục hạ đồi-tuyến yên-tuyến thượng thận symptoms in CIRCI patients was 38.5%, hay còn gọi là suy thượng thận chức năng compared with 4.7% of septic shock patients xảy ra do bệnh nặng, đặc biệt là trên nhóm without CIRCI, the difference was statistically bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn trên thế giới. Tỷ 178
  3. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 lệ suy thượng thận chức năng ở bệnh nhân Tiêu chí lâm sàng để chẩn đoán SNK là sốc nhiễm khuẩn có thể lên đến 60%. Nhiều hạ huyết áp (huyết áp động mạch trung bình nghiên cứu đưa kết luận rằng thiếu hụt < 65 mmHg) kèm với tăng nồng độ lactate cortisol máu làm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh huyết thanh > 2 mmol/l. nhân sốc nhiễm khuẩn. Từ những năm 1970 Tiêu chuẩn chẩn đoán CIRCI dùng trong đến nay, nhiều nghiên cứu trên thế giới được nghiên cứu theo hướng dẫn chẩn đoán và thực hiện với mục đích tìm hiểu về ảnh điều trị CIRCI (2017): hưởng của liệu pháp corticoid trên nhóm - Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu hụt cortisol bệnh nhân này, tuy nhiên vẫn chưa đưa ra kết liên quan đến bệnh nặng (CIRCI): Cortisol quả thống nhất trong chỉ định điều trị cũng máu ngẫu nhiên < 10 mcg/dl. Cortisol máu như liều sử dụng. được lấy bất kì trong giai đoạn SNK để xác Tuy vậy ở Việt Nam có rất ít nghiên cứu định chẩn đoán. về suy thượng thận chức năng ở nhóm bệnh - Bệnh nhân nghiên cứu sẽ được thực nặng. hiện điều trị SNK theo phác đồ SNK của Bộ Y tế. Khi bệnh nhân được lấy máu để thực II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU hiện các xét nghiệm chẩn đoán và điều trị, Tiêu chuẩn chọn bệnh lấy thêm 2 ml máu làm xét nghiệm cortisol Tất cả bệnh nhân ≥ 18 tuổi nhập khoa và máu. Mẫu máu sau khi lấy được gửi ngay điều trị tại khoa Hồi sức tích cực - Chống đến khoa Xét nghiệm của bệnh viện Nhân độc bệnh viện Nhân dân Gia Định trong dân Gia Định. Kết quả xét nghiệm sẽ có sau khoảng thời gian từ tháng 01/2020 đến tháng 30 phút gửi mẫu đi và được ghi lại trong 07/2020 được chẩn đoán SNK theo tiêu bảng thu thập số liệu. Ghi nhận các đặc điểm chuẩn chẩn đoán SNK (Sepsis 3) của Hội lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị và kết cục nghị Quốc tế về SNK năm 2016. của bệnh nhân SNK. Tiêu chuẩn loại trừ Phân tích xử lý số liệu Bệnh nhân đã được chẩn đoán suy Nhập số liệu bằng phần mềm Epidata. thượng thận từ trước hoặc tiền căn phẫu thuật Quản lý và xử lý số liệu bằng phần mềm tuyến thượng thận, tuyến yên. Sử dụng Stata 14. Các biến định lượng được trình bày thuốc: Etomidate, mitotan, ketoconazole, dưới dạng trung bình và độ lệch chuẩn nếu rifampin, phenytoin trong sáu tháng trước có phân phối bình thường hoặc dưới dạng nhập viện. Bệnh nhân có sử dụng corticoid trung vị (khoảng tứ phân vị) nếu có phân trong 3 tháng trước. phối không bình thường. Các biến định tính Bệnh nhân COPD có sử dụng được diễn tả bằng tỷ lệ phần trăm. Mối tương corticosteroid dạng hít/ xịt lâu dài. quan giữa các biến định lượng được thực Phương pháp nghiên cứu hiện bằng hệ số tương quan Pearson. So sánh Thiết kế nghiên cứu tỷ lệ 2 biến định tính thực hiện bằng phép Cắt ngang mô tả, tiến cứu. kiểm chi bình phương. So sánh trung bình Tiến hành nghiên cứu của 2 biến định lượng dùng phép kiểm T. So Chẩn đoán SNK theo tiêu chuẩn Sepsis 3 sánh các trung bình của các biến định lượng (2016) [3]: dùng phép kiểm One Way ANOVA. So sánh giữa biến định lượng với biến định tính dùng 179
  4. HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT NĂM 2022 - BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH phép kiểm Two Way ANOVA. Tất cả các Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn từ đường hô phép kiểm, phân tích, so sánh trên được xem hấp chiếm tỷ lệ cao nhất 66,3%. Điểm SOFA có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05 với độ tin trung bình tại thời điểm chẩn đoán SNK là cậy 95%. 11,0 ± 3,0. Tỷ lệ cấy mẫu bệnh phẩm ban Đạo đức trong nghiên cứu đầu dương tính chiếm 30,6%. Tỷ lệ cấy ra vi Nghiên cứu được sự chấp thuận của Hội khuẩn ở mẫu máu là 28,6%, chủng vi khuẩn đồng Khoa học bệnh viện Nhân dân Gia E.Coli chiếm tỷ lệ cao nhất với 42,9%. Định ngày 4/3/2020 số 10/NDGĐ-HĐĐĐ. Thời gian điều trị tại ICU của bệnh nhân Nghiên cứu không can thiệp vào quá trình SNK có phân vị 4 (2 - 10) ngày. Thời gian điều trị, không làm chậm trễ việc điều trị cho nằm viện của bệnh nhân SNK có phân vị 9 (3 bệnh nhân. - 18), thời gian nằm viện ngắn nhất 1 ngày, dài nhất 58 ngày. III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 75/98 (76,5%) bệnh nhân tử vong. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu Nồng độ cortisol máu Trong 98 bệnh nhân SNK, 65,3% bệnh Nồng độ Cortisol máu trung bình là 31,7 nhân có độ tuổi > 60, tỷ lệ nam/nữ là 0,85/1, (mcg/dl) với độ lệch chuẩn là 18,8. Giá trị 58,2% bệnh nhân có đồng mắc bệnh tim lớn nhất là 63,6 (mcg/dl) và giá trị nhỏ nhất mạch, 49,0% bệnh nhân có đái tháo đường. là (1,6 mcg/dl). Bảng 1: Cortisol máu và kết cục của bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Kết cục P Nhóm sống sót Nhóm tử vong Cortisol máu (mcg/dl) 20,5 ± 14,5 35,1 ± 18,8 0,0002* *Có ý nghĩa thống kê Bệnh nhân SNK có kết quả điều trị sống sót có nồng độ cortisol máu là 20,5 ± 14,5 (mcg/dl) thấp hơn so với nhóm bệnh nhân tử vong là 35,1 ± 18,8 (mcg/dl), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,0002. Tỷ lệ CIRCI 13,3% (13/98 bệnh nhân) có cortisol máu ngẫu nhiên < 10 mcg/dl thỏa tiêu chuẩn CIRCI. Mối liên quan giữa tuổi, giới với thiếu hụt cortisol Bảng 2: Mối liên quan giữa tuổi, giới với sự thiếu hụt cortisol CIRCI Có Không Đặc điểm Giá trị P Tần số n = 13 Tần số n = 85 (n,%) (n,%) Giới Nam 5 (38,5) 40 (47,1) Nữ 8 (61,5) 45 (52,9) 0,562 Tuổi 60,9 ± 18,7 68,6 ± 17,3 0,185 Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa giới tính và tuổi ở nhóm bệnh nhân CIRCI và không CIRCI với giá trị p lần lượt là 0,562 và 0,185. 180
  5. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Mối liên quan giữa tiền sử bệnh với thiếu hụt cortisol Bảng 3: Mối liên quan giữa tiền sử bệnh với sự thiếu hụt cortisol CIRCI Có Không Đặc điểm Giá trị P Tần số n = 13 Tần số n = 85 (n,%) (n,%) Bệnh tim mạch Có 6 (46,2) 51 (60,0) 0,346 Không 7 (53,8) 34 (40,0) (Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)COPD Có 0 (0) 1 (1,2) 1 Không 13 (100,0) 84 (98,8) Bệnh thận mạn Có 1 (7,7) 6 (7,1) 1 Không 12 (92,3) 79 (92,9) Tai biến mạch máu não Có 0 (0) 10 (11,8) 0,350 Không 13 (100,0) 74 (88,2) Bệnh gan mạn Có 0 (0) 7 (8,2) 0,589 Không 13 (100) 78 (91,8) Đái tháo đường Có 7 (53,8) 41 (48,2) 0,706 Không 6 (46,2) 44 (51,8) Ung thư Có 1 (7,7) 13 (15,3) 0,685 Không 12 (92,3) 72 (84,7) Không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tiền sử các bệnh lý mạn tính: Tim mạch, COPD, bệnh thận mạn, bệnh gan mạn, tai biến mạch máu não, đái tháo đường, ung thư với nhóm bệnh nhân CIRCI và không CIRCI với giá trị p > 0,05. Mối liên quan giữa các vị trí nhiễm khuẩn ban đầu với thiếu hụt cortisol Bảng 4: Mối liên quan giữa vị trí nhiễm khuẩn ban đầu với sự thiếu hụt cortisol CIRCI Có Không Đặc điểm Giá trị P Tần số n = 13 Tần số n = 85 (n,%) (n,%) Hô hấp Có 4 (30,8) 63 (74,1) 0,009* Không 9 (69,2) 24 (25,9) Thần kinh 181
  6. HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT NĂM 2022 - BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH Có 0 (100,0) 1 (1,2) 1 Không 13 (0,0) 84 (98,8) Tiết niệu Có 3 (23,1) 8 (9,4) 0,106 Không 10 (76,9) 77 (90,6) Da và mô mềm Có 4 (30,8) 4 (4,7) 0,010* Không 9 (69,2) 81 (95,3) Tiêu hóa Có 1 (7,7) 10 (11,8) 1 Không 12 (92,3) 75 (88,2) *Có ý nghĩa thống kê Không có mối liên quan có ý nghĩa thống nhiễm khuẩn da và mô mềm (30,8% so với kê giữa các vị trí nhiễm khuẩn: Thần kinh, 4,7%, p = 0,01). tiết niệu, tiêu hóa với nhóm bệnh nhân Mối liên quan giữa điểm SOFA với CIRCI và không CIRCI với giá trị p > 0,05. thiếu hụt cortisol Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê Nhóm bệnh nhân không CIRCI có điểm giữa nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn hô hấp, SOFA trung bình là 11,2 ± 2,9, cao hơn da và mô mềm với sự thiếu hụt cortisol. nhóm bệnh nhân có CIRCI với điểm SOFA Nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn hô hấp có tỷ trung bình là 9,9 ± 3,8. Tuy nhiên chưa tìm lệ thiếu hụt cortisol thấp hơn so với nhóm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa bệnh nhân không nhiễm khuẩn hô hấp hai nhóm này với điểm SOFA (p = 0,262). (30,8% so với 74,1%, p = 0,009). Bệnh nhân Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng nhiễm khuẩn da và mô mềm có tỷ lệ thiếu với thiếu hụt cortisol hụt cortisol cao hơn nhóm bệnh nhân không Bảng 5: Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng với thiếu hụt cortisol CIRCI Có Không Đặc điểm Giá trị P Tần số n = 13 Tần số n = 85 (n,%) (n,%) Nhiệt độ 38,0 ± 1,1 37,9 ± 1,0 0,707 GCS 12,8 ± 3,6 10,0 ± 7,7 0,039* Buồn nôn, nôn 38,46% 4,70% 0,001* Liều noradrenalin 0,5 ± 0,5 0,5 ± 1,3 0,847 *Có ý nghĩa thống kê Kết quả cho thấy có sự khác biệt có ý 0,039. Nhóm CIRCI có điểm GCS cao hơn nghĩa thống kê giữa điểm GCS ở nhóm bệnh so với nhóm không CIRCI. nhân CIRCI và không CIRCI với giá trị p = Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa triệu chứng buồn nôn và nôn ở nhóm bệnh 182
  7. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 nhân CIRCI và không CIRCI với giá trị Kết quả cho thấy không có mối liên quan có p=0,001. Theo đó nhóm bệnh nhân CIRCI có ý nghĩa thống kê giữa đề kháng thuốc vận biểu hiện triệu chứng nhiều hơn so với nhóm mạch giữa hai nhóm CIRCI và không CIRCI bệnh nhân không CIRCI. với giá trị p=0,307. Tỷ lệ đề kháng thuốc vận mạch ở nhóm Mối liên quan giữa đặc điểm cận lâm CIRCI và không CIRCI là 38,5% và 28,5%. sàng với thiếu hụt cortisol Bảng 6: Mối liên quan giữa đặc điểm cận lâm sàng và thiếu hụt cortisol Thiếu hụt cortisol Có Không Đặc điểm Giá trị P Tần số n = 13 Tần số n = 85 (n,%) (n,%) Natri máu 137,2 ± 7,0 138,2 ± 14,8 0,416 Glucose máu 114,8 ± 58,1 220,5 ± 161,8 < 0,001* Kali máu 3,9 ± 0,9 3,9 ± 0,9 0,858 Bạch cầu ái toan 0,7 ± 0,9 1,0 ± 6,5 0,699 Nhóm bệnh nhân CIRCI có giá trị đường huyết là 114,8 ± 58,1 mg/dl cao hơn nhóm không CIRCI là 220,5 ± 161,8 mg/dl. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm bệnh nhân với giá trị p < 0,001. Mối liên quan giữa kết cục điều trị với thiếu hụt cortisol Thời gian nằm viện của nhóm bệnh nhân CIRCI có phân vị là 12 (9;28) ngày dài hơn bệnh nhân không CIRCI có phân vị là 8 (2;16) ngày, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với giá trị p = 0,036. Số ngày điều trị tại ICU của nhóm CIRCI và không CIRCI có phân vị lần lượt là 7 (4;10) và 4 (2;10) ngày, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với giá trị p = 0,494. Mối liên quan giữa kết quả điều trị và thiếu hụt cortisol Bảng 7: Mối liên quan giữa thiếu hụt cortisol và kết cục Kết quả điều trị Tử vong Xuất viện Thiếu hụt cortisol Giá trị P Tần số n = 75 Tần số n = 23 (n,%) (n,%) Có 7 (53,9) 6 (46,1) Không 68 (80,0) 17 (20,0) 0,072 Kết quả nghiên cứu không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa thiếu hụt cortisol với kết quả điều trị của người bệnh với giá trị p = 0,072. IV. BÀN LUẬN là 63,44 (mcg/dl). Nhóm bệnh nhân sống sót Nồng độ cortisol máu có nồng độ cortisol máu thấp hơn so với Nồng độ cortisol trung bình ở nhóm bệnh nồng độ cortisol máu ở nhóm bệnh nhân tử nhân SNK là 38,9 ± 16,21 mcg/dl. Nồng độ vong. Trong nghiên cứu của Trần Viết An cortisol thấp nhất là 1,64 (mcg/dl), cao nhất ghi nhận nồng độ cortisol máu trung bình là 183
  8. HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT NĂM 2022 - BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH 27,24 ± 16,2 (mcg/dl) ở bệnh nhân SNK. Thời gian điều trị tại khoa ICU của nhóm Nghiên cứu của Rothwell và cộng sự, nồng nghiên cứu có phân vị là 4 (2; 10) ngày. độ cortisol máu trung bình ở bệnh nhân SNK Nghiên cứu Nguyễn Thị Hồng Anh thực hiện là 26,4 mcg/dl, nồng độ cortisol máu cao hơn tại bệnh viện Chợ Rẫy có thời gian điều trị ở nhóm tử vong so với nhóm sống sót, tuy khoa ICU ngắn hơn là 2,92 (0; 3) ngày [3]. nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa. Nghiên Thời gian nằm viện cứu của Phùng Nguyễn Thế Nguyên thực Thời gian nằm viện của nhóm bệnh nhân hiện ở trẻ em có SNK tại 3 thời điểm (ngay nghiên cứu của chúng tôi có phân vị 9 (3; 18) lúc chẩn đoán SNK, sau chẩn đoán SNK 6 ngày, tương tự nghiên cứu của Nguyễn Thị giờ, sau chẩn đoán SNK 24 giờ) ghi nhận giá Hồng Anh là 10,16 (0,76; 13,22) ngày. Điều trị cortisol giảm dần theo theo thời gian lần này phù hợp với mức độ nặng của bệnh [3]. lượt là 698,2 (mcg/dl); 517,9 (mcg/dl); 368,6 Kết cục điều trị (mcg/dl) [2]. Nhóm tử vong có nồng độ SNK có tỷ lệ tử vong cao. Tỷ lệ tử vong cortisol cao hơn nhóm sống nhưng không có của bệnh nhân SNK trong nghiên cứu của ý nghĩa thống kê (p = 0,341). Như vậy, nồng Trần Viết An tại khoa Hồi sức Tích cực bệnh độ cortisol máu ở bệnh nhân SNK trong các viện Chợ Rẫy là 52%. Tỷ lệ tử vong của các nghiên cứu đều tăng hơn giá trị bình thường nghiên cứu Rothwell và cộng sự, Marik và và nồng độ cortisol máu cao hơn ở nhóm tử cộng sự [4], Singh và cộng sự [5] lần lượt là vong. Nhìn chung, sự tăng tiết cortisol máu ở 59,38%, 47%, 48%. Trong nghiên cứu của bệnh nhân SNK thể hiện mức độ hoạt động chúng tôi, tỷ lệ tử vong cao hơn là 76,53%. của trục hạ đồi - tuyến yên - tuyến thượng Nhìn chung, tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân SNK thận đáp ứng với các yếu tố căng thẳng. Tình còn rất cao không những ở Việt Nam mà còn trạng căng thẳng ở bệnh nhân nguy kịch sẽ trên thế giới. dẫn đến sự đáp ứng của cơ thể là tăng tiết Tỷ lệ CIRCI nồng độ cortisol. Quá trình này là cần thiết Trong nghiên cứu này, chúng tôi chẩn của cơ thể với stress và bệnh tật, góp phần đoán CIRCI theo tiêu chuẩn cortisol máu bất duy trì cân bằng nội môi ở trong tế bào và cơ kì < 10 mcg/dl, kết quả có 13,3% bệnh nhân quan. thỏa tiêu chuẩn CIRCI ngay thời điểm chẩn Qua kết quả các nghiên cứu nhận thấy đoán SNK. Kết quả cho thấy mặc dù nồng độ giá trị của xét nghiệm định lượng nồng độ cortisol máu trung bình tăng nhưng số bệnh cortisol huyết thanh ở bệnh nhân SNK là rất nhân SNK có nồng độ cortisol máu < 10 cần thiết. Cortisol huyết thanh góp phần đánh mcg/dl (CIRCI) tương đối cao, kết quả này giá khả năng đáp ứng nội tiết với tình trạng phản ánh tình trạng suy tuyến thượng thận bệnh nặng. Hay cụ thể hơn, xét nghiệm định xảy ra khá phổ biến ở bệnh nhân SNK, tuy lượng nồng độ cortisol huyết thanh biểu hiện nhiên từ trước đến nay vẫn không được chú ý tình trạng đáp ứng của tuyến thượng thận trong chẩn đoán và điều trị. trong quá trình bệnh lý và tình trạng suy Theo nghiên cứu của Rothwell và cộng thượng thận cấp. sự, Singh và cộng sự thực hiện kích thích Kết quả điều trị 250 mcg ACTH để chẩn đoán, tỷ lệ suy Thời gian điều trị tại khoa ICU thượng thận lần lượt là 40%, 42% [5]. 184
  9. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Trong các nghiên cứu đo nồng độ cortisol thích ACTH. Có thể giải thích rằng, SNK là máu bất kì để chẩn đoán suy thượng thận ở tình trạng căng thẳng cấp tính, diễn ra nhanh bệnh nhân SNK, nghiên cứu Marik và cộng chóng, đáp ứng với tình trạng cấp tính này, sự lấy tiêu chuẩn cortisol huyết thanh < 25 hoạt động trục HPA lúc này còn chính xác, mcg/dl để chẩn đoán suy thượng thận cho kết kích thích phóng thích lượng cortisol dự trữ quả là 61% [4]. Nghiên cứu của Trần Viết vào máu. Do vậy, ngay lúc chẩn đoán SNK An, tỷ lệ suy thượng thận (nồng độ cortisol nồng độ cortisol máu còn cao hơn các thời máu được đo trong vòng 24 - 48 giờ sau khi điểm sau đó. Theo đó, tỷ lệ CIRCI sẽ tăng vào viện, mẫu máu được lấy lúc 8 giờ sáng lên theo thời gian bị SNK. với tiêu chuẩn cortisol máu < 15 mcg/dl) là Như vậy, CIRCI là khá phổ biến trong 28%. Nghiên cứu của Phùng Nguyễn Thế nhóm bệnh nhân SNK và tăng dần theo thời Nguyên cũng thực hiện đo cortisol máu ở trẻ gian sốc. CIRCI cần được chú trọng vì khi có em SNK tại ba thời điểm (lúc chẩn đoán chẩn đoán CIRCI sẽ ảnh hưởng lên điều trị SNK, sau 6 giờ SNK, sau 24 giờ SNK), chẩn cũng như tiên lượng bệnh. đoán suy thượng thận khi cortisol huyết Đặc điểm thiếu hụt cortisol ở bệnh thanh < 18 mcg/ml [2]. Tỷ lệ trẻ thỏa tiêu nhân sốc nhiễm khuẩn chuẩn suy thượng thận chung trong 24 giờ là Mối liên quan giữa tuổi, giới tính với 41,9%. Trong đó tỷ lệ cortisol < 18 mcg/dl thiếu hụt cortisol tại thời điểm T0, T6, T24 sau SNK lần lượt Trong nghiên cứu của chúng tôi, không là 9,5%, 13,5% và 31,1%. Điều này cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về giới trong SNK trình trạng suy thượng thận tăng tính ở nhóm bệnh nhân CIRCI và không dần theo thời gian. Trong nghiên cứu của CIRCI, với giá trị p = 0,562. Nghiên cứu của Singh và cộng sự năm 2014 [5], có 8 bệnh Singh và cộng sự [5], suy thượng thận phổ nhân có cortisol máu bất kì được thử ngay biến ở nữ giới hơn so với nam giới (26/58 so lúc chẩn đoán SNK thỏa < 10 mcg/dl (tương với 16/42, p = 0,002). Trong khi Rothwell và tự với tiêu chuẩn chẩn đoán CIRCI nghiên cộng sự, Trần Viết An cho rằng không có sự cứu của chúng tôi) tương ứng với tỷ lệ khác biệt về giới tính với sự thiếu hụt CIRCI là 7,41%. cortisol. Trong nghiên cứu này, chúng tôi chẩn Khi chúng tôi phân tích tuổi của bệnh đoán CIRCI theo tiêu chuẩn cortisol máu bất nhân CIRCI và không CIRCI, chúng tôi nhận kì < 10 mcg/dl, tỷ lệ CIRCI của chúng tôi là thấy giữa hai nhóm này khác nhau không có 13,3%. Tỷ lệ này thấp hơn so với các nghiên ý nghĩa thống kê với giá trị p = 0,185. Trong cứu thực hiện thử nghiệm kích thích 250 mcg các nghiên cứu của Singh và cộng sự [5], ACTH và khá tương đồng các nghiên cứu đo Rothwell và cộng sự, Trần Viết An, không cortisol máu bất kì tại thời điểm chẩn đoán có mối liên quan giữa tuổi với mức độ suy SNK. thượng thận ở bệnh nhân SNK. Qua nghiên cứu của chúng tôi, Singh và Mối liên quan giữa tiền sử bệnh với thiếu công sự [5], Phùng Nguyễn Thế Nguyên [2], hụt cortisol đều đo nồng độ cortisol ngay thời điểm chẩn Trong nghiên cứu, không có mối liên đoán SNK, tỷ lệ suy thượng thận thấp hơn quan giữa tiền sử bệnh lý mạn tính giữa các nghiên cứu thực hiện thử nghiệm kích 185
  10. HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT NĂM 2022 - BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH nhóm CIRCI và không CIRCI với giá trị p > cao hơn nhóm không CIRCI có ý nghĩa 0,05. thống kê với p < 0,001. Mối liên quan giữa các vị trí nhiễm Theo kết quả của nghiên cứu, nhóm khuẩn ban đầu với thiếu hụt cortisol CIRCI và không CIRCI có điểm SOFA lần Nghiên cứu của Singh và cộng sự [5], lượt là 9,9 ± 3,8, 11,2 ± 2,9, sự khác biệt không có mối liên quan giữa vị trí nhiễm không có ý nghĩa thống kê với p = 0,151. khuẩn ban đầu và suy thượng thận (p = 0,46). Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng Nghiên cứu trước đó của Rothwell và cộng với thiếu hụt cortisol sự cho rằng không có sự khác biệt về vị trí Kết qủa nghiên cứu của chúng tôi, nhiệt nhiễm khuẩn ban đầu với sự thiếu hụt độ trung bình nhóm CIRCI và không CIRCI cortisol [5]. Tuy nhiên, nghiên cứu của Chen lần lượt là 38,0 ± 1,1C và 37,9 ± 1,0C. và cộng sự cho thấy suy thượng thận thì phổ Không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê biến ở nhóm viêm phổi [6]. Theo Bornstein giữa nhiệt độ với sự thiếu hụt cortisol, giá trị và cộng sự, suy thượng thận phổ biến hơn ở p = 0,707. Trong nghiên cứu, điểm GCS của nhóm nhiễm khuẩn ổ bụng. Kết quả nghiên nhóm CIRCI và không CIRCI lần lượt là cứu của chúng tôi ghi nhận không có mối 12,8 ± 3,6 và 10,0 ± 7,7. Nhóm CIRCI có liên quan có ý nghĩa thống kê giữa các vị trí điểm GCS cao hơn so với nhóm không nhiễm khuẩn ban đầu: thần kinh, tiết niêu, CIRCI có ý nghĩa thống, với giá trị p = tiêu hóa ở nhóm CIRCI và không CIRCI, với 0,039. Bệnh nhân có thiếu hụt cortisol biểu giá trị p > 0,05. Có mối liên quan có ý nghĩa hiện triệu chứng buồn nôn, nôn nhiều hơn so thống kê giữa nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn với không thỏa tiêu chuẩn thiếu hụt cortisol, hô hấp, với thiếu hụt cortisol (p = 0,009). sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, giá trị p = Theo đó, nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn hô 0,001. hấp có tỷ lệ thiếu hụt cortisol thấp hơn so với Nhận thấy, biểu hiện sốt, rối loạn tri giác, nhóm bệnh nhân không nhiễm khuẩn hô hấp. điểm GCS là các triệu chứng rất phổ biến ở Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa bệnh nhân SNK nên biểu hiện của các triệu nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn da và mô chứng này trên hai nhóm CIRCI và không mềm với thiếu hụt cortisol (p = 0,010). CIRCI có SNK khác nhau không ý nghĩa. Nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn da và mô Triệu chứng buồn nôn, nôn xuất hiện nhiều ở mềm có tỷ lệ thiếu hụt cortisol cao hơn so nhóm CIRCI nhiều hơn, có thể xem xét là với nhóm bệnh nhân không nhiễm khuẩn da triệu chứng có ý nghĩa gợi ý tình trạng rối và mô mềm. Qua kết quả này, chúng ta cần loạn chức năng trục hạ đồi - tuyến yên - chú ý đến tình trạng thiếu hụt cortisol ở tuyến thượng thận. những bệnh nhân SNK có vị trí nhiễm khuẩn Mối liên quan của đặc điểm cận lâm sàng ban đầu là hô hấp, da và mô mềm. với thiếu hụt cortisol Mối liên quan giữa điểm SOFA với thiếu Trong nghiên cứu của chúng tôi, giá trị hụt cortisol trung bình của glucose là 114,8 ± 58,1 Trong nghiên cứu của Trần Viết An, (mg/dl) ở nhóm CIRCI thấp hơn so với 220,5 thang điểm SOFA trung bình ở nhóm CIRCI ± 161,8 (mg/dl) ở nhóm không CIRCI, sự là 13 ± 1,5 và nhóm không CIRCI là 9,2 ± khác biệt có ý nghĩa thống kê với giá trị p < 2,1. Nhóm CIRCI có mức thang điểm SOFA 0,001. Kết quả nghiên cứu khá tương đồng 186
  11. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 với các nghiên cứu khác. Theo Trần Viết An, cứu tỷ lệ bệnh nhân bị suy thượng thận trong đường huyết trung bình ở nhóm CIRCI thấp nhóm những bệnh nhân nhập ICU có tổng hơn nhóm không CIRCI là 98 ± 15 (mg/dl) bạch cầu ái toan > 3%, kết quả thu nhận so với 150 ± 33 (mg/dl), với p < 0,001. Năm được có 25% bệnh nhân suy thượng thận 2003, theo Manglik và cộng sự, những bệnh [14]. Nghiên cứu cũng quan sát thấy rằng sự nhân suy thượng thận cấp có đường huyết gia tăng bạch cầu ái toan trong tuần hoàn ở giảm so với những bệnh nhân có chức năng bệnh nhân bị bệnh nặng có liên quan đến các tuyến thượng thận bình thường (đường huyết dấu hiệu lâm sàng của suy thượng thận chức là 121 ± 20 (mg/dl) so với 163 ± 11 (mg/dl), năng. với p < 0,05). Nghiên cứu của Marik và cộng Qua kết quả nghiên cứu nhận thấy nhóm sự cũng ghi nhận nhóm suy thượng thận có CIRCI có nồng độ glucose thấp hơn có ý nồng độ glucose máu thấp hơn so với nhóm nghĩa so với nhóm không CIRCI, là dấu hiệu không suy thượng thận 121 ± 31 (mg/dl) so gợi ý suy thượng thận do bệnh nặng. với 183 ± 109 (mg/dl) với p < 0,005. Mối liên quan giữa kết cục điều trị với Trong nghiên cứu, không có mối liên thiếu hụt cortisol quan có ý nghĩa thống kê giữa nồng độ natri Mối liên quan giữa thời gian điều trị với máu giữa nhóm CIRCI và không CIRCI thiếu hụt cortisol (Natri máu nhóm CIRCI là 137,2 ± 7,0 Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời (mmol/dl) so với nhóm không CIRCI là gian nằm viện của nhóm CIRCI và không 138,2 ± 14,8 (mmol/dl) với giá trị p > 0,05). CIRCI có phân vị là 12 (9; 28) ngày và 8 (2; Nghiên cứu của Marik và cộng sự ghi nhận 16) ngày, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p nhóm CIRCI và nhóm không CIRCI có nồng = 0,036). Nhóm CIRCI có thời gian nằm độ natri máu không có sự khác biệt (140 ± viện dài hơn so với nhóm không CIRCI. 6,3 (mmol/l) so với 141 ± 7,5 (mmol/l) với p Trong nghiên cứu, thời gian điều trị tại khoa 0,05. Năm 1999, theo Mối liên quan giữa kết cục điều trị với Beishuizen và cộng sự [7], nồng độ kali máu thiếu hụt cortisol tăng ở nhóm CIRCI so với nhóm không Theo nghiên cứu của Singh và cộng sự CIRCI với kali máu 4,7 ± 4,7 (mmol/l) so với năm 2014 [5], tỷ lệ tử vong cao hơn đáng kể 4,3 ± 0,5 (mmol/l). ở bệnh nhân CIRCI so với không CIRCI Kết quả nghiên cứu của chúng tôi không (26/42 so với 22/58, p = 0,008). Nghiên cứu có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa của Marik và cộng sự [4] cũng báo cáo rằng phần trăm bạch cầu ái toan với nhóm CIRCI những bệnh nhân suy thượng thận với mức và không CIRCI, với giá trị p > 0,05. độ cortisol thấp (< 25 mcg/dl) hoặc mức cao Beishuizen và cộng sự đã thực hiện nghiên (> 45 mcg/dl) có tỷ lệ tử vong cao nhất. 187
  12. HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT NĂM 2022 - BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH Nghiên cứu của Rothwell và cộng sự cũng Diagnosis and Management of Critical cho kết quả tương tự. Illness-Related Corticosteroid Insufficiency Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ tử (CIRCI) in Critically Ill Patients (Part I): vong của nhóm CIRCI và không CIRCI lần Society of Critical Care Medicine (SCCM) lượt là 53,9 % và 80,0 %. Những bệnh nhân and European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) 2017", Crit Care Med, CIRCI và không CIRCI có tỷ lệ tử vong khác 45(12), pp. 2078-2088. biệt không ý nghĩa (p = 0,072). Kết quả trái 2. Phùng Nguyễn Thế Nguyên, Trần Diệp chiều với các nghiên cứu khác có thể vì Tuấn, Đoàn Thị Ngọc Diệp, (2011), những bệnh nhân thiếu hụt cortisol đều được "Cortisol máu trong sốc nhiễm khuẩn ở trẻ sử dụng hydrocortison, ảnh hưởng đến kết em", 15(4) pp. 28-34. cục cuối cùng. 3. Nguyễn Thị Hoàng Anh, (2017), Đánh giá Qua nhiều nghiên cứu cho kết quả tình kết quả bước đầu điều trị nhiễm khuẩn huyết trạng suy thượng thận ở bệnh nặng có tỷ lệ tử nặng và sốc nhiễm khuẩn trong 6 giờ đầu vong cao hơn nhóm không suy thượng thận, theo hướng dẫn Chiến dịch hồi sức nhiễm điều này cho thấy vai trò của việc định lượng khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn., Đại cortisol máu và việc xác định có nên điều trị học Y dược TP Hồ Chí Minh, pp. 30-80. corticoid ở nhóm bệnh nhân này. 4. Marik PE, Zaloga GP, (2003), "Adrenal insufficiency during septic shock", Crit Care V. KẾT LUẬN Med, 31(1), pp. 141-145. Đối với bệnh nhân SNK nên định lượng 5. Singh J, Avinash Agrawal, (2014), "Incidence of adrenal insufficiency and its cortisol máu để đánh giá chức năng tuyến relation to mortality in patients with septic thượng thận, đặc biệt là ở những bệnh nhân shock", Afr J Med Health, pp. 80-84. SNK có triệu chứng nôn và buồn nôn, hạ 6. Chen YC, Chen YC, Chou LF, Chen TJ, đường huyết, vị trí nhiễm khuẩn ban đầu là et al, (2010), "Adrenal insufficiency in the da và mô mềm. Khi bệnh nhân SNK được elderly: a nationwide study of chẩn đoán CIRCI nên điều trị bằng corticoid hospitalizations in Taiwan", Tohoku J Exp theo khuyến cáo và thử lại cortisol sau quá Med, 221 (4), pp. 281-285. trình điều trị bằng corticoid. 7. Beishuizen A, Vermes I, Hylkema BS, Haanen C, (1999), "Relative eosinophilia TÀI LIỆU THAM KHẢO and functional adrenal insufficiency in 1. Annane D, Pastores SM, Rochwerg B, Arlt critically ill patients", Lancet, 353(9165), pp. W, et al, (2017), "Guidelines for the 1675-1676. 188
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN
TRỢ GIÚP
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2