VAI TRÒ CỦA PHẪU THUẬT TRONG ĐIỀU TRỊ MÁU TỤ TRONG NÃO DO TĂNG HUYẾT ÁP

Chia sẻ: Nguyễn Thắng | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:35

Thêm vào BST

Báo xấu

138
lượt xem 18
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

TÓM TẮT Đặt vấn đề: Máu tụ trong não (MTTN) do bệnh tăng huyết áp (THA) là một biến chứng nặng cần được điều trị tích cực, điều trị nội khoa là chủ yếu, nhưng cũng có nhiều trường hợp can thiệp phẫu thuật có thể giúp cứu được bệnh nhân. Mục tiêu nghiên cứu là tìm biện pháp hỗ trợ điều trị nội khoa để hạ thấp tỉ lệ tử vong và giảm di chứng của bệnh lý nặng nề này. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu, mô tả, cắt ngang 48 trường hợp MTTN do THA...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: VAI TRÒ CỦA PHẪU THUẬT TRONG ĐIỀU TRỊ MÁU TỤ TRONG NÃO DO TĂNG HUYẾT ÁP

VAI TRÒ CỦA PHẪU THUẬT TRONG ĐIỀU TRỊ MÁU TỤ TRONG NÃO DO TĂNG HUYẾT ÁP TÓM
VAI TRÒ CỦA PHẪU THUẬT TRONG ĐIỀU TRỊ MÁU TỤ TRONG NÃO DO TĂNG HUYẾT ÁP TÓM TẮT Đặt vấn đề: Máu tụ trong não (MTTN) do bệnh tăng huyết áp (THA) là một biến chứng nặng cần được điều trị tích cực, điều trị nội khoa là chủ yếu, nhưng cũng có nhiều trường hợp can thiệp phẫu thuật có thể giúp cứu được bệnh nhân. Mục tiêu nghiên cứu là tìm biện pháp hỗ trợ điều trị nội khoa để hạ thấp tỉ lệ tử vong và giảm di chứng của bệnh lý nặng nề này. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu, mô tả, cắt ngang 48 trường hợp MTTN do THA được can thiệp phẫu thuật từ năm 2002 đến năm 2004 tại bệnh viện Nhân Dân 115, so sánh kết quả với 35 tr ường hợp tương tự nhưng chỉ điều trị nội khoa tích cực trong năm 2003 và 2004 tại đơn vị “Đột quị” của cùng bệnh viện. Chỉ định mổ dựa vào nhiều tiêu chuẩn: tiền căn THA, tuổi của bệnh nhân, thang điểm Glasgow lúc vào viện, vị trí và thể tích khối máu tụ. Chúng tôi chọn 2 phương thức phẫu
thuật phù hợp với trang thiết bị hiện có: Khoan sọ chọc hút máu tụ và mở sọ lấy máu tụ theo phương pháp cổ điển. Sau mổ, tất cả bệnh nhân đều được tiếp tục điều trị nội khoa tích cực: điều chỉnh huyết áp, chống tăng áp lực trong sọ, ngừa và điều trị các biến chứng bội nhiễm, đặc biệt là bội nhiễm phổi ở người cao tuổi. Vật lý trị liệu được bắt đầu càng sớm càng tốt. Kết quả: Chúng tôi dùng thang điểm đánh giá kết quả điều trị (Glasgow Outcome Scale) để lượng gíá sau mổ. Trong nhóm mổ, có 5 trường hợp dùng phương pháp khoan sọ và chọc hút máu tụ, 43 trường hợp được mở sọ lấy máu tụ theo phương pháp cổ điển. Tỉ lệ tử vong sau 1 tháng ở nhóm mổ là 25%, ở nhóm điều trị nội khoa là 31,42%. Kết luận: Chỉ định mổ đúng lúc với phương pháp mổ hợp lý có thể cứu sống bệnh nhân bị MTTN do THA. Qua kinh nghiệm của nghiên cứu này, chúng tôi cố gắng hoàn thiện các qui trình điều trị phối hợp và các phương pháp mổ. Trong tương lai, hiệu quả của điều trị nội khoa hay của phẫu thuật cần phải được chứng minh bằng một nghiên cứu ngẫu nhiên lớn hơn, có sự phối hợp của nhiều trung tâm.
ABSTRACT Objective: Hypertensive intracerebral hematoma (ICH) is a serious and potentially lethal condition which needs the intensive care and treatment. The essential is the medical treatment but in some special cases the surgical intervention can ameliorate the prognosis of the disease. Finding the surgical method to contribute to the medical treatment to decrease the mortality and the sequelae of this serious disease is the aim of the study. Methods: The authors present a prospective study from year 2002 to 2004 in 115 People hospital, HCM city w ith 48 surgical cases and 35 non- surgical cases. Surgical indications consist of many criteria: antecedent of hypertension, age of the patient, patient‘s neurological status (Glasgow coma scale), site and size of the hematoma. We choose 2 surgical methods which appropriate to our situation: burr hole and suction technique; convential open craniotomy technique. In the post -operative period, one must continue the intensive care and the medical treatment: blood pressure management, the management of increased intracranial pressure, the prevention and treatment of infections, especially the broncho -pulmonary infections in the aged.
Results: We use Glasgow Outcome scale (GOS) to evaluate the result of the treatment. In the surgical group, there were 5 cases opera ted on using the burr and suction technique and 43 cases operated on with conventional open craniotomy technique. The mortality rate after 1 month is 25% in the surgical group and 31.42% in the non-surgical group. Conclusion: A right surgical indication a nd a rational surgical method can save the patient’s life. With the experience of this series, we try to ameliorate our treatment protocol and our surgical techniques. In the future, the efficacy of any medical and surgical treatment has yet to be proved in a large multi-centerrandomized trials. ĐẶT VẤN ĐỀ Máu tụ trong não (còn gọi là xuất huyết não) do tai biến mạch máu não (TBMMN) của bệnh tăng huyết áp (cao huyết áp) là một biến chứng nặng có tỉ lệ tử vong cao, cần đ ược điều trị tích cực. Điều trị nội khoa vẫn là chủ yếu nhưng trong một số trường hợp máu tụ trong não (MTTN) gây chèn ép não nhiều thì việc can thiệp phẫu thuật đúng lúc có thể cải thiện được tiên lượng bệnh và cứu sống được bệnh nhân.
Chúng tôi nghiên cứu một số trường hợp MTTN được can thiệp phẫu thuật tại bệnh viện Nhân dân 115, TP. Hồ Chí Minh từ năm 2002 đến năm 2004, so sánh với một số trường hợp tương tự nhưng chỉ điều trị nội khoa tích cực tại đơn vị “Đột quị“ của cùng bệnh viện, nhằm mực đích cố tìm biện pháp để hạ thấp tỉ lệ tử vong và làm giảm bớt các di chứng của lọi bệnh lý nặng nề này. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây là một nghiên cứu tiền cứu, mô tả, cắt ngang các trường hợp MTTN do tăng huyết áp (THA) được can thiệp phẫu thuật tại bệnh viện Nhân Dân 115 TP. Hồ Chí Minh từ năm 2002 đến năm 2004, so sánh kết quả với một số trường hợp tương tự nhưng chỉ điều trị nội khoa tích cực tại đơn vị “Đột quị“ của cùng bệnh viện trong năm 2003 và 2004. Phương pháp thực hiện Bệnh nhân vào viện được khám lâm sàng ngay, lượng giá tình trạng tri giác ban đầu bằng thang điểm Glasgow (Glasgow Coma Scale – GCS) và được cho chụp cắt lớp vi tính não (CLVT hay CT-Scan) không tiêm cản quang nếu có bệnh cảnh lâm sàng nghi ngờ là TBMMN.
Nếu bệnh nhân có tiền căn THA và hình ảnh học cho kết quả là MTTN thì bệnh nhân được hội chẩn ngay với các bác sĩ nội khoa, bác sĩ nội thần kinh, bác sĩ gây mê hồi sức để xét chỉ định mổ và kết hợp điều trị trước, trong và sau mổ. Nếu còn những điều nghi ngờ về nguyên nhân gây ra MTTN, ví dụ chưa loại trừ được các dị dạng mạch máu não hay túi phình động mạch não thì thực hiện chụp mạch máu não mã hóa, xóa nền, nếu tình trạng bệnh nhân cho phép. Tiền sử THA, tuổi, vị trí, thể tích MTTN, tổng trạng, tình trạng lâm sàng thần kinh của bệnh nhân là những yếu tố được xem xét cẩn thận. Không đưa vào nghiên c ứu này các trường hợp MTTN sau đây: - do THA, có chỉ định mổ nhưng gia đình không đồng ý cho mổ; - do chấn thương; - ở bệnh nhân có biểu hiện rối loạn đông máu (lâm sàng hoặc trên kết quả xét nghiệm); - ở bệnh nhân có thai; - do các bất thường về mạch máu não (túi phình hay dị dạng mạch máu não);
- do u não; - ở bệnh nhân bị các bệnh về máu có thể gây rối loạn đông máu, đang điều trị với thuốc kháng đông. Bảng 1 Các tiêu chuẩn chỉ định phẫu thuật MTTN do THA 1) MTTN do THA ở bệnh nhân ≤ 70 tuổi 2) Bệnh nhân có điểm GCS ban đầu: 7-10 3)Trên hình CLVT não, MTTN ở trên lều tiểu não (ở bán cầu đại não, dưới vỏ não) có thể tích V > 30 cm3. Công thức tính: V= AxBxC /2; V: thể tích khối máu tụ; A: đường kính lớn nhất của MTTN đo trên CLVT axial; B: đường kính lớn nhất thẳng gó c với A; C: số nhát cắt CLVT của MTTN
nhân bởi bề dày của nhát cắt 4) Máu tụ ở tiểu não có đường kính > 3 cm, hoặc máu tụ ở tiểu não có dấu hiệu chèn ép thân não hoặc có tràn dịch não thất (Hydrocephalus), đặc biệt nếu điểm GCS < 14, kèm theo là tình trạng thần kinh xấu đi. Bảng 2: Các trường hợp MTTN do THA không có chỉ định phẫu thuật: 1) Máu tụ nhỏ (
mắt - đầu phối hợp với gồng cứng mất não; 4) Máu tụ ở cầu não hay ở các phần khác của thân não; Nếu chưa có chỉ định phẫu thuật thì qua ý kiến hội chẩn, bệnh nhân sẽ được chuyển đến tiếp tục theo dõi và điều trị ở một khoa có liên quan như Nội Thần kinh, đơn vị Đột quị, Ngoại Thần kinh, Hồi sức ngoại. Nếu phải can thiệp phẫu thuật, tùy từng trường hợp, chúng tôi dùng các trang thiết bị hiện có tại bệnh viện như: - Kim chọc hút Backlund (Trocart de Backlund) hoặc kim Stryker cải tiến. - Banh tự động Leyla (écarteur autostatique de Leyla). - Khung định vị Leksell (model D). - Kính vi phẫu WILD Heerbrugg và kính vi phẫu Leica M 520.
Kim Stryker cải tiến, nòng xoắn trôn ốc, kim chọc Backlund Hình 1: Kim Stryker cải tiến với nòng xoắn trôn ốc và kim Backlund. Tùy vào vị trí của khối máu tụ và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân chúng tôi chọn một trong 2 phương thức mổ sau: - Máu tụ sâu ở bán cầu não, ở các hạch nền (nhân bèo, nhân đuôi... ): dùng phương thức khoan sọ 1 lỗ và chọc hút máu tụ với dụng cụ đặc biệt, có hoặc không có “Stereotaxy“ hướng dẫn. - Máu tụ ở thùy não, máu tụ ở nhân bèo lan ra nông dưới vỏ não, máu tụ ở tiểu não: dùng phương thức mở sọ theo lối cổ điển. Tất cả bệnh nhân mổ MTTN trong nhóm nghiên cứu này đều được gây mê nội khí quản sau khi bác sĩ hồi sức và bác sĩ gây mê hồi sức điều
chỉnh huyết áp xuống đến mức có thể mổ được (thường giữ huyết áp tâm thu < 180 mmHg và huyết áp tâm trương < 105 mmHg) nhưng không được hạ huyết áp xuống quá thấp. Trong và sau mổ bệnh nhân được duy trì cho huyết áp được ổn định ở các mức kể trên. Kỹ thuật mổ Khoan sọ 1 lỗ và chọc hút máu tụ: Dụng cụ chọc hút: chúng tôi dùng một trong 2 loại kim: - Kim Backlund (16): kim dài 20 cm, đường kính ngoài 4 mm. Đầu xa của kim gồm 2 cửa sổ nằm 2 bên để hút máu cục. Nòng trong của kim hình xoắn ốc, dựa vào nguyên tắc vít Archimède, khi xoay nòng có thể cắt nhỏ máu cục và hút máu lên trên dần dần. Một hệ thống hút gắn vào đầu gần của kim giúp hút máu tụ, dùng áp lực hút < 1 Bar. - Kim Stryker cải tiến: khi chưa có kim Backlund, chúng tôi dùng kim Stryker và cải tiến lại cho phù hợp với việc chọc hút máu tụ trong não. Kim Stryker được dùng trong các phẫu thuật sinh thiết ở bàng quang, nhưng có đường kính và chiều dài gần giống kim Backlund. Kim này nhẹ
hơn kim Backlund nên thao tác ít mỏi tay hơn. Kim có 1 cửa sổ bên ở đầu xa, nòng trong của kim có thể xoay để che cửa sổ lúc đ ưa kim xuyên qua tổ chức não. Chúng tôi s ửa đổi thêm có 1 nòng trong khác bằng kim loại, có hình xoắn trôn ốc theo kiểu mẫu nòng trong của kim Backlund. Khi hút máu tụ, ta lắp vào đầu gần của kim 1 bơm tiêm 10-20 cc và hút bằng tay. Tiến trình cuộc mổ - Phẫu thuật viên định đường vào theo các thông số định vị khối máu tụ cho bởi phim CLVT não. Nguyên tắc là tính lộ trình chọc kim qua khoảng cách ngắn nhất của tổ chức não và chọn trục của đường vào theo đường kính lớn nhất của khối máu tụ. Hình 2: CLVT trước khi mổ: MTTN trán - thái dương - đỉnh (P) - bao ngoài - nhân bèo, có xuất huyết não thất ở bệnh nhân nam 52 tuổi, có tiền sử THA.
Hình 3: CLVT ngày 2 sau mổ chọc hút máu tụ, thể tích máu tụ nhỏ bớt, còn ống dẫn lưu. (Nguồn: Tư liệu khoa Ngoại Thần kinh bệnh viện Nhân Dân 115 năm 2004). - Lỗ khoan sọ đường kính # 15mm. Đốt cầm máu và tạo lỗ thủng màng cứng để đưa kim vào, hướng vào và độ sâu theo các thông số đã tính. Sau đó rút nòng trong và lắp bơm tiêm, hút nhẹ nhàng để kiểm tra xem đã vào được ổ máu tụ hay chưa ? Khi đã vào được ổ máu tụ, lần lượt xoay đầu kim để hút ở nhiều hướng khác nhau. Ngưng hút khi thấy hút nặng tay hoặc hút ra nhu mô não. Chúng tôi không bơm urokinase hay chất nào khác trong khi thực hiện thủ thuật. Sau khi ngưng hút, rút kim ra, đặt 1 ống dẫn lưu mềm vào ổ máu tụ và khâu lại vết mổ.
Mở sọ theo phương pháp cổ điển để lấy máu tụ Chuẩn bị mổ cũng giống như trên. Nguyên tắc chung là nơi mở sọ phải đặt ở vị trí lan ra nông, gần vỏ não nhất của khối máu tụ, phải tránh những vùng vỏ não vận động và cảm giác. Với các máu tụ ở thùy não, nắp sọ được mở ngay nơi tương ứng với thùy não đó. Với máu tụ ở các hạch nền lan ra dưới vỏ não, chúng tôi dùng đường mở sọ vùng thóp bên trước (Pterional approach). Với máu tụ ở tiểu não, khi đã có chỉ định mổ thì phải can thiệp thật khẩn cấp, tư thế bệnh nhân phải được đặt cho khoảng dưới ngực phải trống để tránh ảnh hưởng đến hô hấp. Hình 4: Đường mở da vùng thóp bên trước
Hình 5: Sơ đồ đường mở da và mở nắp sọ. (Nguồn: “ Color Atlas of Microneurosurgery, Volume 3, second edition, Koos/Spetzler (21) Điều trị và đánh giá sau mổ Trong giai đoạn sau mổ, vẫn phải tiếp tục điều chỉnh cho huyết áp ổn định để tránh chảy máu lại, đồng thời tiếp tục các phương pháp điều trị nội khoa khác như chống tăng áp lực trong sọ, điều chỉnh nước, điện giải, phòng ngừa và điều trị bội nhiễm, nhất là viêm phổi. Chúng tôi dùng thang điểm đánh giá kết quả điều trị Glasgow (Glasgow Outcome Scale: GOS) để lượng giá tình trạng bệnh nhân một tháng sau mổ hoặc trước khi chuyển viện. Vì nhiều lý do (bệnh nhân ở xa,
không liên lạc được, không trở lại tái khám theo hẹn... ) nên chúng tôi không thể theo dõi lâu dài toàn thể bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu nầy. Bảng 3: Thang điểm đánh giá kết quả điều trị (Glasgow Outcome Scale: GOS) Điểm trạng bệnh Tình nhân - Hồi phục tốt, trở 5 về đời sống bình thường dù có khiếm khuyềt nhẹ 4 - Tàn tật vừa (có thể 3 tự lực) - Tàn tật nặng (tuy vẫn tỉnh táo), cần sự trợ 2 giúp hàng ngày 1 - Đời sống thực vật
Điểm trạng bệnh Tình nhân - Tử vong Các số liệu thu thập được xử lý và phân tích bằng phần mềm thống kê SPSS for Windows và được kiểm định đánh giá bằng các phép kiểm thống kê. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ năm 2002 đến năm 2004 chúng tôi can thiệp phẫu thuật cho 48 bệnh nhân bị MTTN do THA. Chúng tôi cũng chọn đ ược trong nắm 2003 và 2004 ở đơn vị “Đột quị“ của bệnh viện 35 trường hợp MTTN do THA có triệu chứng lâm sàng và hình ảnh học tương tự nhưng chỉ được điều trị nội khoa tích cực. Bảng 4: Phân bố tuổi và giới theo nhóm điều trị: Tuổi Nhóm phẫu thuật (N = 48)
Nam Nữ Tổng % số < 45 08 00 08 16,66% 45- 16 11 27 56,25% 60 > 60 08 05 13 27,08% Tổng 32 16 48 số % 67% 33% Tuổi Nhóm dùng thuốc (N = 35)
Nữ Tổng Nam % số < 45 04 01 05 14,28% 45 - 09 07 16 45,71% 60 > 60 07 07 14 40% Tổng 20 15 35 số % 57% 43% Nhận xét: Số bệnh nhân nam nhiều hơn nữ. Ở nhóm phẫu thuật, nam chiếm 67%, ở nhóm điều trị nội khoa, nam chiếm 57%. Trong nhóm phẫu thuật (N = 48), tuổi thấp nhất là 30, cao nhất là 80. Nhóm tuổi 45 - 60 chiếm đa số 56,25%, nhóm tuổi > 60 chiếm 27,08%.