zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Xét nghiệm kháng thể kháng bào tương neutrophil (Antineutrophil cytoplasmic antibody, ANCA) và viêm mạch máu liên quan ANCA

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:9

Báo xấu

19
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Kháng thể kháng bào tương của neutrophil (Antineutrophil cytoplasmic autoantibodies (ANCA) là kháng thế trực tiếp lên những hạt của bạch cầu đa nhân trung tính và có liên quan đến phản ứng viêm qua trung gian tham gia của neutrophil. ANCA có liên quan trực tiếp đến các bệnh lý viêm mạch máu.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Xét nghiệm kháng thể kháng bào tương neutrophil (Antineutrophil cytoplasmic antibody, ANCA) và viêm mạch máu liên quan ANCA

Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 XÉT NGHIỆM KHÁNG THỂ KHÁNG BÀO TƯƠNG NEUTROPHIL (ANTINEUTROPHIL CYTOPLASMIC ANTIBODY, ANCA) VÀ VIÊM MẠCH MÁU LIÊN QUAN ANCA. Trần Thị Bích Hương*. MỞ ĐẦU năm sau, ông mô tả thêm dạng ANCA khác bắt màu huỳnh quang quanh nhân và gặp ở bn viêm Kháng thể kháng bào tương của neutrophil cầu thận liềm hoại tử vô căn và viêm đa mao (Antineutrophil cytoplasmic autoantibodies mạch vi thể và gọi là P-ANCA (Perinuclear (ANCA) là kháng thế trực tiếp lên những hạt của Fluorescent Pattern ANCA)(4). bạch cầu đa nhân trung tính và có liên quan đến Phương pháp đầu tiên phát hiện ANCA là phản ứng viêm qua trung gian tham gia của miễn dịch huỳnh quang gián tiếp (Indirect neutrophil. ANCA có liên quan trực tiếp đến các immunofluorescence, IIF) tiến hành trên lame bệnh lý viêm mạch máu. Mặc dù mạch máu nhỏ máu người có neutrophil được cố định bằng là cơ quan tổn thương chủ yếu, viêm mạch máu ethanol. Mặc dù cho đến nay có nhiều kỹ thuật liên quan ANCA (ANCA-associated vasculitis, dùng để phát hiện ANCA như enzyme linked AAV) có thể ảnh hưởng lên bất kỳ loại mạch immunoassays (ELISA), chemiluminescent máu khác như động mạch, tiểu động mạch, mao immunoassays (CLIA), lateral flow assays, và mạch, tiểu tĩnh mạch và tĩnh mạch. Tuy nhiên có phối hợp của IIF và kỹ thuật vi hạt (microbead những bệnh viêm mạch máu không kèm ANCA assays). IIF vẫn là phương pháp được chọn khi dương tính được gọi là Non- ANCA associated tầm soát ban đầu viêm mạch máu. Tuy nhiên, vasculitis. Mục tiêu tổng quan này trình bày (1) nếu phối hợp cả IIF và ELISA để chứng minh sự Kháng thể kháng bào tương của neutrophil hiện hữu của PR3/MPO thì có độ đặc hiệu 99%, (ANCA), (2) Viêm mạch máu liên quan đến khi đối chiếu với giải phẫu bệnh. ANCA. Cấu trúc sinh học phân tử của kháng nguyên Kháng thể kháng bào tương của bạch cầu với ANCA(3,5). đa nhân trung tính (Antineutrophil Dựa trên kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang Cytoplasmic Antibodies) gián tiếp, có 2 loại kết quả cho ANCA dựa vào Lịch sử bắt màu huỳnh quang của các hạt trong bào Kháng thể kháng bào tương của bạch cầu đa tương neutrophil. Trong đó, "C-ANCA" nhân trung tính (Antineutrophil Cytoplasmic (Cytoplasmic-ANCA) chủ yếu do sự hiện diện Antibodies, ANCA) được Davies và CS mô tả của tự kháng thể chống lại serine protease đầu tiên năm 1982, trên 1 loạt các bn viêm cầu proteinase-3 (PR3), còn "P-ANCA" (perinuclear- thận hoại tử khu trú và kèm theo triệu chứng ANCA) do kháng thể kháng myeloperoxidase của viêm mạch máu toàn thân(4). Năm 1985, Van (MPO). Một kết quả khác cũng được ghi nhận der Woude và CS ghi nhận có sự tương quan trên miễn dịch huỳnh quang là "ANCA không chặt giữa loại ANCA bắt màu huỳnh quang điển hình" (atypical ANCA) trên lame gây ra do mạnh ở các hạt trong bào tương của tế bào kháng thể kháng nhân (Antinuclear antibody, neutrophil cố định trên lame bằng ethanol, và ANA) và các kháng thể kháng lại các kháng ông gọi là C-ANCA (cytoplasmic staining nguyên trong bào tương như lactoferrin, pattern-ANCA) ở các bn u hạt Wegener. Chỉ vài lysozyme, azurocidin, elastase, cathepsin G và Bộ môn Nội, Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS. Trần Thị Bích Hương . ĐT: 0938817385 Email: huongtrandr@yahoo.com. 10 Chuyên Đề Thận – Niệu
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Tổng Quan bactericidal/permeability-increasing enzyme (BPI). thể kháng Ig G người có gắn fluorescein PR3 là 1 protein dương yếu kích thước phân isothocyanate (FITC), và được quan sát dưới kính hiển vi huỳnh quang. tử 29-30kDa, thuộc họ trypsin of serine Dưới kính hiển vi huỳnh quang, các men có proteases. PR3 được tổng hợp như 1 điện tích dương mạch, bao gồm cả MPO sẽ gắn preproenzyme và sau đó trải qua 4 bước để trở với điện tích dương của màng nhân, còn những thành dạng trưởng thành hoạt động. PR3 được men ít điện tích dương hơn như PR3 vẫn tồn tại dự trữ trong những hạt không màu của trong bào tương. neutrophil nhưng có thể thấy trong màng của Nhược điểm và biện pháp khắc phục các nang bài tiết (secretory cyst). Về sinh lý, PR3 Nhược điểm: Việc đọc các lame nhuộm được ức chế bằng 1-antitrypsin. này mang tính chủ quan, cần sự chuyên môn MPO, chiếm khoảng 5% tổng lượng protein của người kỹ thuật viên và tốn nhiều công sức. của neutrophils, là 1 phân tử ion dương mạnh Do vậy, trong kỹ thuật IIF, kết quả có thể khác biệt giữa các lần làm xét nghiệm khác nhau và bao gồm 1 dimer dị loại kich thước phân tử trong cùng 1 lần làm xét nghiệm do những khoảng 140kDa. Enzyme có đặc tính diệt khuẩn khác biệt về nguồn neutrophil, cách chuẩn bị mạnh, và hoạt tính peroxidase được ức chế sinh lame, cách cố định và tính chủ quan khi đọc lý bằng Ceruloplasmin. xét nghiệm này. Do màu miễn dịch huỳnh Các kỹ thuật xét nghiệm ANCA(6,7) quang phai với thời gian và số lần quan sát, Năm 1999, một đồng thuận Quốc tế về kỹ nên cần phải đọc kết quả ngay sau khi hoàn thuật tiến hành và thông báo về ANCA đã được tất phần nhuộm miễn dịch huỳnh quang. công bố, và 1 bổ sung vào năm 2003 về những Biện pháp khắc phục: Trong những năm gần hướng dẫn trong kiểm soát, kiến nghị và khuyến đây, hệ thống kính hiển vi huỳnh quang tự động cáo về việc xét nghiệm ANCA ở những bệnh tự (automated fluorescent microscope systems) có miễn khác. Chúng tôi trình bày chi tiết về Báo thể lưu trữ, và trình bày với các hình ảnh với độ cáo đồng thuận quốc tế về cách tiến hành xét phân giải cao lưu hình chụp từ lames nhuộm IIF nghiệm và trả lời kết quả ANCA năm 1999, ((NOVA View, INOVA Diagnostics Inc. USA; khuyền cáo về các kỹ thuật ANCA(1). Dựa vào Aklides, Medipan GmbH, Germany; Image đồng thuận này, kỹ thuật tầm soát ban đầu về Navigator, Immuno Concepts Ltd., USA; EURO- ANCA vẫn là miễn dịch huỳnh quang gián tiếp Pattern, Euroimmun AG, Germany). Hình ảnh (IIF) với việc dùng lame sử dụng neutrophil kỹ thuật số được lưu trữ, xem lai bất cứ lúc nào, người cố định bằng ethanol và sau đó khẳng dùng để huấn luyện, và hội chẩn. định bằng kỹ thuật giai đoạn đặc (Solid phase assay) như ELISA. Kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang gián tiếp (Indirect Immunofluorescent essay, IIF)(1,7) Nguyên tắc Dùng máu toàn phần kháng đông bằng heparin, và quay ly tâm để tách bạch cầu ( bao gồm cả neutrophil và monocyte). Neutrophil được phết trên lame, cố định bằng ethanol tuyệt đối và được ủ với huyết tương bệnh nhân pha Hình 1: Kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang gián tiếp loãng 20 lần. Sau đó lame sẽ được nhuộm kháng trong chẩn đoán ANCA(1) Chuyên Đề Thận – Niệu 11
Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Yêu cầu tối thiếu về kỹ thuật IIF(1 đặc hiệu cho neutrophil, monocyte, thường gặp Cần tiến hành làm IIF ở mọi bn mới chẩn là sự hỗn hợp giữa huỳnh quang dương tính ở đoán viêm mạch máu vì 10% bn WG or MPA chỉ bào tương và quanh nhân. dương tính khi làm xét nghiệm này (âm tính với các xét nghiệm khác). Nếu bn chỉ có kết quả dương tính với 1 kỹ thuật IIF, khi lập lại, cũng chỉ cần lập lại IIF. Nên dùng mẫu máu whole buffy coat khi chuẩn bị lame tại chỗ cho xét nghiệm, vì mẫu máu này sẽ chứa cả neutrophile và lymphocyte, và có thể dùng các lame đã bán sẵn (commercial slides). Không cần pha loãng huyết thanh để làm lại xét nghiệm nếu trên lame chỉ có tế bào neutrophils và monocyte bắt màu huỳnh quang. Khuyến cáo Tối ưu về kỹ thuật Hình 2: Các loại kết quả miễn dịch huỳnh quang gián tiếp của ANCA(2,6) A- C-ANCA điển hình: đặc hiệu cho Nếu mẫu huyết thanh dương tính với PR3, bắt màu vùng bào tương, và tăng lên ở trung tâm; B- ANCA nhưng âm tính với ELISA cho PR3- C-ANCA không điển hình với màu huỳnh quang dẹt vùng ANCA và MPO-ANCA, cần xác định hiệu giá bào tương, do kháng nguyên ở bào tương, không phải PR3; của IIF và cần so sánh hiệu giá của IIF của mẫu C- P-ANCA điển hình với bắt màu huỳnh quang quanh máu mới với mẫu máu trước kia sẽ giúp ích cho nhân và vùng nhân dãn rộng; D- ANCA không điển hình việc mô tả sự thay đổi của các kháng thể trên bn. với bắt màu huỳnh quang cả bào tương và quanh nhân, Ngoài ra, hiệu giá còn được dùng nếu ngoài và cả PR3 lẫn MPO đều ghi nhận. ANCA dương, bn còn có thêm ANA dương Kỹ thuật ELISA(6) hoặc tìm thấy kháng thể kháng thành phần khác Sau khi tầm soát bằng xét nghiệm IIF, ELISA trong bào tương dương tính ( như kháng thể hoặc xét nghiệm tương đương solid phase kháng Jo-1 hoặc protein nhân trên ribosome (equivalent solid phase immunoassay) được (ribosomal nucleoprotein). dùng để khẳng định chấn đoán ANCA. ELISA Cách Báo cáo kết quả xét nghiệm IIF (hình 2) thuộc nhóm xét nghiệm miễn dịch giai đoạn C-ANCA điển hình (Typical C-ANCA): bắt cứng (Solid phase immunoessay) vì kháng màu huỳnh quang dạng hạt vùng bào tương của nguyên hoặc huyết thanh được bám vào mặt neutrophil kèm theo nhấn mạnh vùng trong tâm phẳng cứng, như thành của các khay với vi hoặc giữa các tiểu thùy của neutrophil. giếng (microplate), hoặc ở 1 thành bên của ống nghiệm, còn các chất phản ứng khác sẽ tự do C-ANCA không điển hình (Atypical C-ANCA): trong dịch thử (hình 3). bắt màu huỳnh quang lan tỏa, dẹt vùng bào tương và không có nhấn mạnh vùng giữa các Các loại ELISA thế hệ 1, 2 và 3. tiểu thùy của neutrophil Trước đây, ELISA thế hệ 1 không đạt được P-ANCA điển hình (Typical P-ANCA): bắt độ nhạy cảm và đặc hiệu của IIF trên máu huỳnh quang quanh nhân, kèm hoặc neutrophils, nhưng gần đây với những kỹ thuật không kèm lan ra nhân: kèm theo ANA dương mới dùng các chiến lược bất động khác nhau tính đặc hiệu hạt. dẫn đến sự hiện diện của kháng nguyên ở dạng nguyên thủy nhất giúp kháng nguyên tương tác ANCA không điển hình (Atypical ANCA): bao tối ưu đến các epitopes đặc hiệu với kháng thể gồm mọi phản ứng dương tính huỳnh quang nhằm cải thiện độ nhạy cảm của xét nghiệm. 12 Chuyên Đề Thận – Niệu
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Tổng Quan ELISA thế hệ 2 dùng các phân tử bắt giữ làm giảm thiếu việc che đậy các vị trí epitope khi (capture molecules), hầu hết là kháng thể, gắn két dính trên bề mặt đĩa ELISA. Hiệu quả lớn kháng nguyên lên bề mặt mà không thay đổi cấu nhất của kỹ thuật này là giúp rút ngắn thời gian trúc của epitope. Phương pháp ELISA thế hệ 2 tiến hành xét nghiệm chỉ còn 20 phút thay vì giúp tăng độ nhạy cảm và chứng minh tốt hơn 3giờ như kỹ thuật ELISA cổ điển. Tuy nhiên, kỹ xét nghiệm ANCA gắn kết trực tiếp. ELISA thế thuật này ít dùng trong thực hành lâm sàng. hệ thứ 3, nhằm mục tiêu phòng ngừa kháng Kỹ thuật phối hợp IIF và kỹ thuật dùng các hạt nguyên biến dạng khi gắn kết trên đĩa ELISA, (bead assays). nên dùng kỹ thuật "thả neo" ("anchor" Kỹ thuật mới này dùng để khẳng định techniques). Kháng nguyên sẽ bám vào phân tử ANCA, và phối hợp tầm soát bằng IIF. Kỹ thuật thả neo và chất này bám vào mặt đĩa ELISA để mới tìm kháng nguyên PR3, MPO và GBM kèm cố định kháng nguyên. Kỹ thuật này giúp tăng với nhiều loại vi hạt (microbeads) nếu phối hợp độ nhạy cảm và độ đặc hiệu của ELISA so với IIF IIF dẫn đến sự đổng thuận dương tính ở 96,2% (khi so sánh 3 thế hệ của ELISA, giá trị AUC của mẫu và đồng thuận âm tính ở 99,6% mẫu huyết thế hệ 1 là 0,8, thế hệ 2 là 0,86 và thế hệ 3 là 0,96). thanh(3). Miễn dịch hóa huỳnh quang (Chemiluminescent Immunoassays, CLIA). Kỹ thuật hóa huỳnh quang rất khác với kỹ thuật ELISA, trong đó kháng nguyên 2 hóa trị bám vào các hạt (bead). Trong CLIA, các hạt beads được gắn với PR3 hoặc MPO nguyên chất. Sau khi các hạt bead được ủ với huyết thanh của bn đã pha loãng và rửa, kháng thể kháng IgG Isoluminol kết hợp "đánh dấu" được cho vào. Chất kết hợp sẽ được oxid hóa khi thêm sodium hydroxide và dung dich peroxide "kích hoạt" được thêm và ảnh sáng Hình 3: Các loại xét nghiệm ELISA trong chẩn đoán tạo ra từ phản ứng này được đo bằng đơn vị ANCA(6). Các xét nghiệm này có bước khác nhau chủ yếu ánh sáng tương đối (Relative light units, RLU). là phần chuẩn bị kháng nguyên: - (2a) kháng nguyên trực Lượng RLU tỷ lệ với số lượng isoluminol kết tiếp bám vào giếng, - (2b) kháng nguyên được bắt giữa qua 1 hợp gắn kết với IgG người, cũng tỷ lệ với số kháng thể đơn dòng, - (2c) kháng nguyên được bắt qua 1 lượng tự kháng thể gắn trên kháng nguyên peptide kết dính. Công đoạn ủ với huyết thanh của bn và ủ của beads. Xét nghiệm PR3- CLIA có độ đặc với chất chỉ thị màu giống giữa các phương pháp ELISA. hiệu 98% và độ nhạy cảm 62,7% trong chẩn Kỹ thuật hệ thống dòng chảy bên (Lateral đoán GPA. Xét nghiệm MPO-CLIA có độ đặc Flow Assay System, LFA) hiệu 95% và độ nhạy cảm 96% trong chẩn Trước đây, kỹ thuật "hệ thống dòng chảy đoán MPA. bên" được xem là xét nghiệm nhanh, nhưng Cách thông báo kết quả ELISA(1,7) không nhạy. Những tiến bộ mới của LFA dùng Cần mô tả các tự kháng thể như PR3-ANCA, kháng nguyên dạng lõng và cải thiện đáng kể MPO-ANCA, BPI-ANCA. cách tiến hành xét nghiệm này do làm cải thiện Kết quả ELISA với PR3- ANCA và MPO- khả năng gắn kết kháng nguyên - kháng thể. ANCA sẽ trả kết quả càng sớm càng tốt sau khi Kháng nguyên được bổ sung vào dung dịch, để có kết quả của IIF. Chuyên Đề Thận – Niệu 13
Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Kết quả huyết thanh được ghi bằng đơn vị hoặc bệnh Crohn. ANCA dương tính ở trên 70% và giá trị cao hơn điểm cắt được gọi là dương tính. bn Viêm đường mật xơ hóa nguyên phát Tóm tắt về các kỹ thuật phát hiện ANCA và (primary sclerosing cholangitis) hoặc viêm gan cách lý giải trên lâm sàng(7) mãn tính hoạt động và 30% bn xơ gan ứ mật nguyên phát. Chủ yếu là P-ANCA và ANCA Mặc dù có nhiều nghiên cứu về các kỹ thuật không điển hình trên IIF và kháng nguyên đặc phát hiện ANCA, vẫn chưa có sự đồng thuận về hiệu là actin, HMG1/2 và các kháng nguyên gặp phương pháp nào có giá trị nhất trên lâm sàng trong viêm đai tràng. Trong trường hợp này trong chẩn đoán viêm mạch máu hệ thống (bảng 1). ANCA có thể liên quan đến mức độ gan xơ hóa. ANCA còn dương tính trong 1 số nguyên Viêm khớp và lupus đỏ hệ thống nhân khác như do thuốc, viêm loét đại tràng. Bệnh nhân viêm đa khớp dạng thấp, 20-70% Thuốc và ANCA bn có P-ANCA dương tính với nồng độ thấp Các thuốc gây ANCA dương tính như hoặc ANCA không điển hình (IIF). Kháng propylthiouracyl (20% bn dùng), hydralazine, nguyên trong những trường hợp này thường penicillamine, phenytoin, procainamide. Chủ gặp bao gồm HMG1/2, PR3, MPO, BPI, cathepsin yếu p-ANCA không điển hình G, lactoferrin, and lysozyme. Bn lupus đỏ hệ Bệnh viêm loét đại tráng và bệnh tự miễn thống, ANCA dương tính trong 20% trường hợp ANCA dương tính trong 50-70% các trường SLE. ANCA không liên quan tổn thương cơ hợp viêm loét đại tràng (ulcerative colitis), 20- quan đặc hiệu, hoạt tính của bệnh, sự hiện hữu 40% bệnh Crohn. Kết quả của ANCA không của viêm mạch máu. tương đồng với diễn tiến của viêm loét đại tràng Bảng 1: ANCA và các bệnh liên quan(4) Miễn dịch huỳnh quang Kháng nguyên Bệnh liên quan Viêm đa mạch kèm u hạt (Wegener's Granulomatosis) (80-90%). Viêm đa mạch vi thể (Microscopic polyangiitis) (20-40%). C-ANCA Chỉ PR3 Viêm cầu thận liềm nghèo miễn dịch nguyên phát (Primary pauciimmune crescentic glomerulonephritis) (20-40%). Churg Strauss syndrome (35%). Xơ nang (Cystic fibrosis) (80%). Viêm ruột non (Inflammatory bowel disease). C-ANCA (không điển Chỉ BPI hình). Viêm đường mật xơ hóa nguyên phát (Primary Sclerosing BPI, MPO, CG... cholangitis). Viêm khớp dạng thấp (Rheumatoid arthritis). Microscopic polyangiitis (50%) P-ANCA Chỉ MPO Primary pauciimmune crescentic GN (50%). Churg Strauss syndrome (35%). Microscopic polyangiitis (50%) Nhiều Ag Khác Primary pauciimmune crescentic glomerulonephritis (50%) HMGI/2, Catalase,  enolase, Churg–Strauss syndrome (35%) actine, lactoferrin, lysozyme Viêm ruột non (Inflammatory bowel disease) • elastase Viêm khớp dạng thấp (Rheumatoid arthritis) • cathepsin G Viêm mạch máu do thuốc • defensin Bệnh gan tự miễn 1 số nhiễm ký sinh trùng Viêm mạch máu do thuốc Nhiều loại kháng nguyên như Atypical ANCA Viêm ruột non (Inflammatory bowel disease) trên Viêm khớp dạng thấp (Rheumatoid arthritis) 14 Chuyên Đề Thận – Niệu
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Tổng Quan Bệnh phổi gồm nhiều hội chứng khác nhau do sự khác biệt về loại mạch máu, kích thước mạch máu và vị trí 5% BN viêm phổi mô kẽ có ANCA dương cơ quan nơi mạch máu cung cấp máu. Viêm tính. C-ANCA (không điển hình) có thể gặp mạch máu có thể là nguyên phát (tổn thương trong xơ nang, viêm phổi mủ do Pseudomonas mạch máu là nguyên nhân, đầu tiên), hoặc thứ Nhiễm trùng phát (sau tổn thương, bệnh lý khác). Viêm mạch Nhiều loại nhiềm trùng có thể gây ANCA máu có thể chỉ ảnh hưởng 1 cơ quan như da, dương tính như viêm nội tâm mạc bán cấp hoặc tổn thương đồng thời nhiều cơ quan. Theo nhiễm trùng, sốt rét, bệnh gây ra do Amibe, Hội nghị Quốc tế tại Chapel Hill về thuật ngữ Blastomyosis, Leptospirosis, và Onchocerciasis. gọi tên cho viêm mạch máu quốc tế năm 2012 Chỉ định tiến hành xét nghiệm ANCA(7) (2012 Revised International Chapel Hill Chỉ định xét nghiệm ANCA khi có biểu hiện Consensus Conference Nomenclature of lâm sàng gợi ý các bệnh lý viêm mạch máu nhỏ Vasculitides, CHCC 2012), việc định danh bệnh hệ thống nguyên phát vì ANCA có độ nhạy 95% lý viêm mạch máu dựa vào kích thước của mạch và độ đặc hiệu 90% cho các bệnh lý này. máu như mạch máu lớn, trung bình vả nhỏ(2). Viêm mạch máu liên quan đến ANCA Các chỉ định lâm sàng của xét nghiệm (ANCA-Associated Vasculitis, AAV) là viêm ANCA: mạch máu hoại tử (necrotizing vasculitis) với ít Viêm cầu thận, nhất là viêm cầu thận tiến hoặc không kèm lắng đọng phức hợp miễn dịch triển nhanh. (nên được gọi là nghèo miễn dịch, pauciimmune Xuất huyết phổi, nhất là hội chứng phổi-thận. disease), chủ yếu ảnh hưởng lên mạch máu nhỏ Viêm mạch da kèm biểu hiện hệ thống toàn thân. (như mao mạch, tiểu tĩnh mạch, tiểu động mạch Nhiều nốt ở phổi. và động mạch nhỏ), kèm theo xét nghiệm ANCA dương tính với myeloperoxidase (MPO- Bệnh lý phá hủy mạn tính đường hô hấp ANCA) hoặc proteinase 3 (PR3-ANCA). Viêm trên (Chronic destructive disease of the upper mạch máu liên quan đến ANCA không di airways). truyền hoặc không phải là bệnh lý về gene. Viêm xoang hoặc viêm tai mạn tính. Hiếm khi gặp bệnh có tính gia đình. Hẹp khí quản vùng dưới lưỡi (Subglottic Phân loại viêm mạch máu liên quan đến tracheal stenosis). ANCA Viêm đơn dây thần kinh (Mononeuritis AAV bao gồm 3 nhóm bệnh được định multiplex) hoặc đa dây thần kinh ngoại biên. nghĩa như sau theo CHCC 2012(2,3). Khối u sau hốc mắt. Viêm đa mạch vi thể (Microscopic polyangiitis, MPA) Viêm mạch máu liên quan-ANCA(3,4) Viêm mạch hoại tử kèm hoặc ít hoặc không Định nghĩa có miễn dịch lắng đọng, chủ yếu ảnh hưởng các Viêm mạch máu (vasculitis) là 1 bệnh lý đặc mạch máu nhỏ (như mao mạch, tiểu tĩnh mạch trưng bằng phản ứng viêm và tổn thương mạch hoặc tiểu động mạch). Viêm động mạch hoại tử máu. Lòng mạch là nơi bị tổn thương nặng và có thể liên quan đến động mạch nhỏ và trung dẫn đến thiếu máu cục bộ (ischemia) cơ quan do bình. Rất thường gặp viêm cầu thận hoại tử, mạch máu cung cấp máu nuôi. Do mọi loại mạch thường kèm viêm mao mạch phổi, và không có máu đều có thể bị viêm, nên viêm mạch máu bao viêm kèm u hạt (Granulomatous inflammation). Chuyên Đề Thận – Niệu 15
Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng, cân lâm sàng của viêm mạch máu liên quan ANCA(5) Viêm đa mạch vi thể Viêm đa mạch kèm U hạt và Viêm đa mạch kèm u hạt (MPA) tăng eosinophil (EGPA) (GPA) Biểu hiện lâm sàng Thận > Da > Phổi > đường Cơ quan tổn Hệ thần kinh> da> hệ tiêu hóa= tiêu hóa > hệ thần kinh > đầu Đầu và cổ> phổi> thận. thương đầu và cổ= cơ xương. và cổ. U hạt (granuloma) Không có Có Có Các triệu chứng sốt, 55-80% 30-50% 70-100% đau cơ khớp Ban xuất huyết (purpura) (35- Ban xuất huyết, ban giả mề đay Tổn thương da Ban xuất huyết (10-50%) 60%). (50-70%) Thường gặp (50-95%), viêm mũi Ít bn mắc (2-30%), không đặc Thường gặp ( 20-80%), viêm mũi (crusting rhinitis), viêm xoang phá hủy, Tổn thương tai mũi hiêu, không tổn thương phá dị ứng, polypose xoang (không biến dạng mũi hình yên ngựa ( saddle- họng hủy, không tăng sinh dạng u. phá hủy). nose deformity), dị dạng vách mũi, viêm tai giữa Thường gặp (60-80%); phổi sáng, có Thường gặp (50%); thâm nhiễm nodule kèm hoai tử trung tâm Thường gặp (60-80%), xuất mau bay, tràn dịch màng phổi Tổn thương phổi (excavated nodule), xuất huyết phế huyết phế nang tăng eosinophil, hiếm khi tạo nang, hẹp phế quản, hoặc hẹp khí nodules. quản hoặc dưới lưỡi. Hen phế quản Không Có (100%) Không Rất thường gặp (80%), viêm Không thường gặp (20%), viêm Thường gặp (60-80%), viêm cầu thận Tổn thương thận cầu thận (ngoài mạch, hoại cầu thận (ngoài mạch, hoại tử). (ngoài mạch, hoại tử). tử). Biểu hiện tim mạch (10-50%, Biểu hiện tại mắt (viêm kết mạc, bướu Các biểu hiện" kinh Huyết khối tĩnh mạch (7-8%). bệnh cơ tim), huyết khối tĩnh hốc mắt), pachymeningitis, huyết khối điển"khác mạch (7-8%). tĩnh mạch (7-8%). Xét nghiệm sinh học Hội chứng viêm không đặc Tăng eosinophil trong máu Hội chứng viêm không đặc hiệu, hiệu, creatinine huyết thanh, Xét nghiệm chuẩn >3,000/mm3, hội chứng viêm creatinine huyết thanh, tổng phân tích tổng phân tích nước tiểu ( trụ không đặc hiệu. nước tiểu ( trụ hồng cầu). hồng cầu). Chủ yếu MPO-ANCA (80%), Chủ yếu MPO-ANCA (30-64%), Chủ yếu PR3-ANCA (90%), MPO- ANCA PR3-ANCA (19%), Âm tính PR3-ANCA (36%), Âm Tính ANCA (7%), âm tính (3%). (1%). (hiếm). ghi nhận xuất huyết phế nang (hình kiếng mờ); nodule tại phổi, tạo hang ghi nhận xuất huyết phế nang Ghi nhận hình ảnh thâm nhiễm hoặc không, hẹp phế quản dưới lưỡi. X quang và/ hoặc (hình kiếng mờ); các hình tạm thời, mau bay (hiếm khi phế viêm xoang, hoặc CT Scan viêm xoang CT scan ảnh khác tùy theo biểu hiện nang xuất huyết hoặc nodule) bào mòn (erosive sinusitis), giả u các lâm sàng hình ảnh khác tùy theo biểu hiện lâm sàng. Viêm mạch hoại tử mạch Thường U hạt, chứa eosinophil; Thường gặp nhưng không luôn kèm U Mô học máu nhỏ; không tạo u hạt Viêm mạch hoại tử mạch máu hạt, Viêm mạch hoại tử mạch máu (hiếm). nhỏ nhỏ. Viêm đa mạch kèm u hạt (Granulomatosis with hoại tử. Theo CHCC 2012, Viêm đa mạch kèm u polyangiitis (Wegener’s) (GPA). hạt được dùng thay thể cho bệnh u hạt Wegener (Wegener granulomatosis). Là viêm u hạt hoại tử liên quan đến đường hô hấp trên và dưới, và viêm mạch hoại tử chủ Viêm đa mạch kèm U hạt và tăng eosinophil yếu mạch máu nhỏ và trung bình (như mao (Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis mạch, tiểu tĩnh mạch, tiểu động mạch, động (Churg-Strauss) (EGPA). mạch và tĩnh mạch. Thường gặp viêm cầu thận Viêm u hạt hoại tử nhiều eosinophil 16 Chuyên Đề Thận – Niệu
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Tổng Quan (Eosinophil-rich and necrotizing granulomatous kèm theo thành mạch lắng đọng inflammation) có kèm bệnh đường hô hấp và immunoglobulin và /hoặc bổ thể chủ yếu ảnh viêm mạch máu hoại tử chủ yếu ảnh hưởng hưởng lên mạch máu nhỏ (như mao mạch, tiểu mạch máu nhỏ và trung bình, kèm theo hen phế tĩnh mạch, tiểu động mạch và động mạch nhỏ), quản và tăng eosinophil trong máu. Nhiều BN thường có kèm viêm cầu thận. ICV bao gồm các EGPA không có viêm cầu thận. Nếu có viêm bệnh lý sau: cầu thận thường có kèm ANCA dương tính. Anti-C1q vasculitis (viêm mạch kháng thể 25% bn EGPA không có bệnh thận, có ANCA kháng C1q). dương tính, trong khi 75% bn EGPA có bệnh Anti-GBM vasculitis (viêm mạch kháng thể thận và 100% có viêm cầu thận hoại tử có kháng màng đáy cầu thận). ANCA dương tính. CHCC 2012 đề nghị dùng Cryoglobulinemic vasculitis (viêm mạch danh pháp Viêm đa mạch kèm U hạt và tăng globuline lạnh). eosinophil (EGPA) thay thế cho Hội chứng Churg- Strauss. IgA vasculitis (viêm mạch IgA). Chẩn đoán phân biệt viêm mạch máu liên quan Hypocomplementemic urticarial vasculitis đến ANCA(1) (viêm mạch mề đay giảm bổ thể máu). AAV thuộc nhóm nghèo miễn dịch Chẩn đoán mô bệnh học(3) (pauciimmune disease) được phân biệt với Hình ảnh mô bệnh học tổn thương thận ở nhóm bệnh viêm mạch máu liên quan đến phức BN viêm mạch liên quan ANCA được trình hợp miễn dịch (immune complex vasculitis, bày trong Hình 3. ICV). ICV là viêm mạch ở mạch máu trung bình, Hình 4. Tổn thương thận ở BN viêm mạch liên quan ANCA(1). A- Tổn thương hoại tử 1 phần cầu thận trong viêm đa mao mạch vi thể. Ghi nhận vùng của fibrin với mãnh vụn karyorrhectic (vòng tròn). Những phần còn lại của cầu thận bình thường với các mao mạch nở rộng, vùng gian mạch bình thường, màng đáy mỏng, mềm. B- Sau 1 vùng hoại tử từng vùng, 1 liềm xuất hiện trong vài ngày. bn AAV thường có 1 số cầu thận có hoạt từ từng vùng, và những cầu thận khác có liềm (*), thường có kèm viêm quanh cầu thận và mô kẽ ống thận tỷ lệ với mức độ tổn thương cầu thận C- Các cầu thận có biến chứng bao gồm hoại tử từng vùng và liềm, thấy rõ khi nhuộm bạc, liềm ở vị trí 10-12h. D- Mạch máu kích thước trung bình ghi nhận viêm mạch hoại tử kèm mảnh vụn karyorrhectic ở bn viêm đa mao mạch kèm tạo hạt (granulomatosis with polyangiitis) (Nhuộm Periodic Acid Schiff). Chuyên Đề Thận – Niệu 17
Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Vùng mô khảo sát viêm mạch máu có thể nhóm bệnh lý viêm mạch máu nhỏ với tổn là sinh thiết vùng da bị tổn thương, sinh thiết thương ở thận,phổi và đe dọa tính mạng bệnh mũi, xoang, sinh thiết phổi, thận. AAV thường nhân. Trên thực hành lâm sàng, ANCA được xác biểu hiện tổn thương phổi và thận.Tổn thương định dựa vào 2 kỹ thuật xét nghiệm chủ yếu là phổi trong AAV khá nhiều, thay đổi từ tổn miễn dịch huỳnh quang và ELISA. Tuy thuộc thương cấp tính (thường là xuất huyết phế nhóm bệnh nghèo miễn dịch (pauciimmune nang lan tỏa (diffuse alveolar hemorrhage, disease), thuốc ức chế miễn dịch và thay huyết DHA) đến xơ hóa phổi. tương vẫn là điều trị kinh điển viêm mạch máu Tổn thương thận trong AAV ít phức tạp hơn liên quan đến ANCA. tổn thương phổi, chủ yếu là viêm cầu thận hoại TÀI LIỆU THAM KHẢO tử khu trú, từng vùng. Phần lớn cầu thận xuất 1. Damoiseax JAN, Tervaert JWC (2011). ANCA dianosis in hiện bình thường không kèm liềm, không tăng clinical practice: news developments. In: Advanced in the diagnosis and treatment of vasculitis., Amezcua-Guerra LM, Ch 1, 1-18. sinh tế bào, các mao mạch cầu thận và màng đáy 2. Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, Basu N, Cid MC, Ferrario F, Flores- bình thường. Khi bệnh diễn tiến bán cấp hoặc Suarez LF, Gross WL, Guillevin L, Hagen EC et al (2013). 2012 revised mạn, có kèm theo xơ hóa cầu thận. Đôi khi cầu International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis and rheumatism, 65(1), pp 1-11. thận ghi nhận có tăng sinh nội mạch neutrophils. 3. Morgan MD, Harper L, Williams J, Savage C (2006). Anti- Trong nhóm AAV, MPA và GPA thường có tổn neutrophil cytoplasm-associated glomerulonephritis. J. Am Soc Nephro, 17(5), pp 1224-1234 thương thận hơn EGPA. 4. Savige J, Gillis D, Benson E, Davies D, Esnault V, Falk RJ, Hagen Kính hiển vi huỳnh quang và kỹ thuật hóa EC, Jayne D, Jennette JC, Paspaliaris B et al (1999). International mô miễn dịch giúp phân biệt AAV với viêm Consensus Statement on Testing and Reporting of Antineutrophil Cytoplasmic Antibodies (ANCA). Am J Clin mạch do phức hợp miễn dịch. Nếu dương tính Pathol, 111(4), pp 507-513. với 3 Ig và bổ thể, kèm lắng đọng dạng hạt, gợi ý 5. Savige J, Davies D, Falk RJ, Jennette JC, Wiik A (2000). Antineutrophil cytoplasmic antibodies and associated diseases: viêm mạch qua trung gian phức hợp miễn dịch a review of the clinical and laboratory features. Kidney Intern, (lupus đỏ hệ thống, IgA hậu nhiễm trùng). Nếu 57(3), pp 846-862. không có hoặc có ít lắng đọng nghĩ nhiều đến 6. Savige J, Dimech W, Fritzler M, Goeken J, Hagen EC, Jennette JC, McEvoy R, Pusey C, Pollock W, Trevisin M et al (2003). viêm thận nghèo miễn dịch (pauci-immune Addendum to the International Consensus Statement on testing glomerulonephritis), chủ yếu là AAV. and reporting of antineutrophil cytoplasmic antibodies. Quality control guidelines, comments, and recommendations for testing in Kính hiển vi điện tử ghi nhận bệnh câu thận other autoimmune diseases. Am J Clin Pathol, 120(3), pp 312-318. liềm, phá vỡ màng đáy cầu thận, và không có 7. Schulte-Pelkum J, Radice A, Norman GL, Lomicronpez Hoyos phức hợp giầu điện tử của phức hợp miễn dịch. M, Lakos G, Buchner C, Musset L, Miyara M, Stinton L, Mahler M (2014) Novel clinical and diagnostic aspects of antineutrophil Viêm ống thận mô kẽ và xơ hóa thường liên cytoplasmic antibodies. J Immunol Res, pp 1-12. quan đến tổn thương cầu thận tiến triển và xơ 8. Smith ML (2017). Pathology of Antineutrophil Cytoplasmic Antibody-Associated Pulmonary and Renal Disease. Arch Path hóa cầu thận. Có thể gặp viêm quanh cầu thận. Lab Med, 141(2), pp 223-231. U hạt trong mô kẽ ít gặp, và rất gợi ý AAV. KẾT LUẬN Ngày nhận bài báo: 10/05/2018 Ngày bài báo được đăng: …/07/2018 Xét nghiệm kháng thể kháng tương bào của neutrophil (ANCA) giúp chẩn đoán xác định 1 18 Chuyên Đề Thận – Niệu

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.