Bài giảng Có gì mới trong khuyến cáo điều trị hội chứng mạch vành cấp theo ESC 2023 - BSCKII. Lý Ích Trung

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:45

Thêm vào BST

Báo xấu

1
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Có gì mới trong khuyến cáo điều trị hội chứng mạch vành cấp theo ESC 2023 do BSCKII. Lý Ích Trung biên soạn gồm các nội dung: Cách tiếp cận Hội chứng vành cấp theo ESC 2023; Một số điểm thay đổi trong khuyến cáo của ESC 2023; Cập nhật một số điểm mới trong khuyến cáo ESC 2023; Ca lâm sàng ACS.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Có gì mới trong khuyến cáo điều trị hội chứng mạch vành cấp theo ESC 2023 - BSCKII. Lý Ích Trung

CÓ GÌ MỚI TRONG KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP THEO ESC 2023 BSCKII. Lý Ích Trung Phó khoa TMCT – Bệnh viện Chợ Rẫy
CÁC HƯỚNG DẪN MỚI TỪ ESC 2023
NỘI DUNG TRÌNH BÀY I Cách tiếp cận Hội chứng vành cấp theo ESC 2023 II Một số điểm thay đổi trong khuyến cáo của ESC 2023 III Cập nhật một số điểm mới trong khuyến cáo ESC 2023 IV Ca lâm sàng ACS
Lần đầu ESC đưa ra GL dành chung cho tất cả các thể HCMVC Cập nhật xét nghiệm chẩn đoán, quản lý xâm lấn, chăm sóc nội viện, quản lý dài hạn
Các vấn đề PHẢI nghĩ đến để tiếp cận toàn diện HCMVC Đo ECG để đánh TMCBCT Xem xét bối cảnh lâm Thăm khám, đánh giá tình trạng hay bất thường khác sàng và các thăm sẳn có ổn định của BN và sinh hiệu European Heart Journal (2023) 00, 1–107
Các vấn đề PHẢI nghĩ đến để tiếp cận toàn diện HCMVC European Heart Journal (2023) 00, 1–107
Chẩn đoán HCMVC  Hầu như không có thay đổi trong tiếp cận chẩn đoán HCMVC theo ESC 2023 so với các hướng dẫn trước đó  Vẫn áp dụng lưu đồ hs-cTn (0h/1h hoặc 0h/2h) để loại trừ hoặc xác định chẩn đoán NSTEMI European Heart Journal (2023) 00, 1–107
Chẩn đoán HCMVC không ST chênh lên
Thay đổi khuyến cáo về chẩn đoán ở BN nghi ngờ NSTE-ACS ESC 2017 và 2020 Mức CC ESC 2023 Mức CC Ở những bệnh nhân không tái phát Ở những bệnh nhân nghi ngờ đau ngực, kết quả ECG bình thường HCVC, hs-cTn không tăng (hoặc và nồng độ troponin tim bình thường không chắc chắn), không có thay (tốt nhất là độ nhạy cao), nhưng vẫn đổi ECG và không tái phát cơn đau, nghi ngờ HCVC, nên thực hiện test I B IIa A nên xem xét kết hợp CCTA hoặc xét gắng sức không xâm lấn để phát hiện nghiệm hình ảnh gắng sức không thiếu máu cục bộ hoặc chụp cắt lớp xâm lấn như một phần của quá trình điện toán động mạch vành (CCTA) trước kiểm tra ban đầu. khi quyết định phương pháp xâm lấn.
Thay đổi khuyến cáo trong điều trị xâm lấn NSTE-ACS Có điều chỉnh về tiêu chuẩn NSTE-ACS nguy cơ rất cao và thời gian cần can thiệp ngay lập tức ESC 2020 ESC 2023 Tiêu chuẩn NSTE-ACS nguy cơ rất cao: Tiêu chuẩn NSTE-ACS nguy cơ rất cao: • Huyết động không ổn định hoặc shock tim • Huyết động không ổn định hoặc shock tim • Đau ngực kháng trị hoặc tái phát dù đã điều trị • Đau ngực kháng trị hoặc tái phát dù đã điều trị nội nội khoa khoa • Rối loạn nhịp đe dọa tính mạng • Rối loạn nhịp đe dọa tính mạng tại bệnh viện • Biến chứng cơ học của NMCT • Biến chứng cơ học của NMCT • Suy tim cấp liên quan NSTE-ACS • Suy tim cấp do thiếu máu cơ tim tiến triển • Đoạn ST chênh xuống > 1mm/6 chuyển đạo + • Biến đổi động học đoạn ST và sóng T tái diễn, đặc ST chênh lên ở aVR và/hoặc V1 biệt là đoạn ST chênh lên từng lúc Can thiệp trong vòng 2 giờ Can thiệp sớm nhất có thể Phù hợp với thực tế lâm sàng 1. European Heart Journal (2021) 42, 12891367 , 2. European Heart Journal (2023) 00, 1–107
Thay đổi khuyến cáo trong điều trị xâm lấn NSTE-ACS ESC 2020 Mức CC ESC 2023 Mức CC Can thiệp sớm trong vòng 24h được khuyến cáo Chiến lược xâm lấn sớm trong vòng 24h nên ở bệnh nhân với các tiêu chuẩn nguy cơ cao được xem xét ở bệnh nhân có Ít nhất một dưới đây: tiêu chuẩn nguy cao sau:  Chẩn đoán NSTEMI gợi ý bởi lược đồ chẩn  Chẩn đoán xác định NSTEMI dựa vào I A IIa A đoán được khuyến cáo trong hướng dẫn lược đồ hiện tại của ESC về Hs-Troponin  Biến đổi đoạn ST-T mới gợi ý TMCB tiến triển  Động học đoạn ST hoặc sóng T thay đổi  Đoạn ST chênh lên thoáng qua  Đoạn ST chênh lên thoáng qua  Điểm nguy cơ GRACE >140  Điểm nguy cơ GRACE >140  Phân tích gộp 17 RCT, N = 10.209 NSTE-ACS  So sánh can thiệp sớm và trì hoãn  Can thiệp sớm không cải thiện TV, NMCT, hay đột quỵ  Can thiệp sớm chỉ giảm nguy cơ TMCB tái phát/kháng trị, rút ngắn thời gian nằm viện 1. European Heart Journal (2023) 00, 1–107 2. European Heart Journal (2022) 43, 3148–3160
Thay đổi khuyến cáo ở BN ngưng tim ESC 2017 và 2020 Mức CC ESC 2023 Mức CC Không khuyến cáo chụp mạch vành ngay Nên xem xét trì hoãn thay vì chụp động mạch lập tức một cách thường quy sau ngừng tim vành ngay lập tức ở bn HCVC huyết động ổn IIa B được cứu sống ở bn HCVC huyết động ổn III A định không có đoạn ST chênh lên sau khi hồi sinh định không có đoạn ST chênh lên dai dẳng thành công sau khi ngưng tim ngoài bệnh viện (hoặc tương đương) Kiểm soát nhiệt độ (theo dõi nhiệt độ trung Hạ thân nhiệt chỉ huy nhằm đạt nhiệt độ trong tâm cơ thể liên tục và phòng ngừa sốt chủ khoảng từ 32 đến 36 độ trong ít nhất 24h, được động (>37,7 độ C)) được khuyến cáo sau chỉ định ở các BN vẫn bất tỉnh sau hồi sức từ I B I B ngừng tim bất kể trong hay ngoài bệnh viện ngừng tim đối với người lớn mà không có đáp ứng sau khi khôi phục tuần hoàn tự nhiên  Bằng chứng từ các thử nghiệm COACT, TOMAHAWK, EMRGE, COUPE cho thấy ở bn ngưng tim ngoại viện không có ST chênh lên (hoặc tương đương) ➜ CMV xâm lấn thường quy không ưu thế hơn so với CMV trì hoãn  Thử nghiệm TTM2 (2021) và HACA in-hospital (2022) đều cho thấy ở bn ngưng tim ngoại viện ➜ ”Hạ thân nhiệt chỉ huy” không ưu thế hơn so với “bình thường hoá nhiệt độ” 1. European Heart Journal (2023) 00, 1–107, 2. N Engl J Med 2021; 384:2283-2294, 3. Circulation. 2022 Nov;146(18):1357-1366
Điều trị kháng đông trong HCMVC ESC 2023 Nhóm Chứng cứ Kháng đông đường tiêm được khuyến cáo ở tất cả bn HCMVC tại I A thời điểm chẩn đoán Nên ngưng kháng đông đường tiêm ngay sau thủ thuật can thiệp IIa C xâm lấn European Heart Journal (2023) 00, 1–107
Thay đổi khuyến cáo về điều trị kháng tiểu cầu Điều trị trước (Pretreatment) P2Y12i ở bn STEMI cũng đã bắt đầu “e ngại” do nguy cơ xuất huyết (Nghiên cứu ATLANTIC, SWEDEHEART) ESC 2017 (STEMI) Mức CC Nhóm ức chế P2Y12 được khuyến cáo dùng trước hoặc muộn nhất tại thời điểm PCI, và I A duy trì hơn 12 tháng, trừ khi có chống chỉ định như nguy cơ chảy máu quá cao ESC 2023 Mức CC Điều trị trước PCI tiên phát ở bn STEMI với IIb B P2Y12i có thể được cân nhắc European Heart Journal (2023) 00, 1–107
Thay đổi khuyến cáo về chiến lược KKTTC để giảm XH trong 12 tháng đầu ESC 2017 và 2020 Nho CC Sau khi đặt stent, BN dùng chống kết tập tiểu cầu kép (DAPT), nên cân nhắc dừng Aspirin sau 3-6 tháng, tùy IIa A thuộc vào cân bằng giữa nguy cơ tắc mạch và nguy cơ chảy máu ESC 2023 Mức CC Những BN không xuất hiện biến cố trong 3-6 tháng sử dụng DAPT và không có nguy cơ tắc mạch cao, IIa A kháng tiểu cầu đơn (SAPT) nên được cân nhắc. (tốt nhất là bằng thuốc ức chế thụ thể P2Y12). European Heart Journal (2023) 00, 1–107
Khuyến cáo mới về điều trị kháng tiểu cầu ESC 2023 Nhóm Chứng cứ Nếu BN có HCMVC dừng chống kết tập tiểu cầu kép để bắc cầu nối chủ vành (CABG), khuyến cáo sử dụng DAPT sau phẫu thuật bắt cầu (CABG) trong ít nhất 12 I C tháng Ở những BN cao tuổi, đặc biệt BN có nguy cơ chảy máu cao, thuốc P2Y12 nên IIb B được cân nhắc sử dụng là Clopidogrel  Đối tượng BN cao tuổi bắt đầu được quan tâm đưa vào khuyến cáo vì nguy cơ XH cao  Định nghĩa cao tuổi trong các nghiên cứu: > 70 – 80 tuổi  Các bằng chứng cho thấy điều trị Clopidogrel ở bn cao tuổi giúp giảm nguy cơ XH trong khi không tăng nguy cơ TMCB European Heart Journal (2023) 00, 1–107
Điều trị chống huyết khối ở bn có chỉ định OAC ESC 2023 Hướng dẫn ESC 2023 đã mở rộng hướng dẫn tiếp cận chống huyết khối cho tất cả bn có chỉ định OAC thay vì chỉ giới hạn ở bn Rung nhĩ như trong ESC 2020 (mở rộng áp dụng cho những bn VTE, van tim nhân tạo, HC kháng phospholipid, HK buồng tim, ...) ESC 2020 European Heart Journal (2023) 00, 1–107
Tái tưới máu ở bn bệnh nhiều nhánh mạch vành Các RCT đều ủng hộ tái tưới máu hoàn toàn ĐM không thủ phạm sau khi PCI thành công ĐM thủ phạm PRAMI, CvLPRIT, DANAMI-3-PRIMUTI, COMPARE-ACUTE, COMPLETE Phân tích gộp 10 RCT, N = 7030 bn STEMI bệnh nhiều nhánh, tái tưới máu hoàn toàn giúp giảm TV do TM hoặc NMCT so với chỉ tái tưới máu ĐM thủ phạm • European Heart Journal (2023) 00, 1–107 Huyết động ổn định • không bệnh thân chung • không CTO • Sang thương không quá khó N Engl J Med. 2023 Aug 27
Vai trò của hình ảnh học nội mạch và đánh giá sinh lý xâm lấn mạch vành Giải phẫu Sinh lý STEMI Mức CC Đánh giá chức năng thượng tâm mạc xâm lấn ở những đoạn sang thương không thủ phạm (non-culprit segments) của động III C mạch vành thủ phạm (infarct-related artery) không được khuyến cáo trong thời điểm can thiệp NSTEMI Mức CC Đánh giá chức năng xâm lấn mức độ nặng của ĐM không thủ phạm trong thời điểm IIb B thực hiện can thiệp có thể được cân nhắc European Heart Journal (2023) 00, 1–107
Vai trò hỗ trợ tuần hoàn cơ học ở bn HCMVC Khuyến cáo MCS ở bn HCMVC Bằng chứng hiện tại có gì mới ? hầu như không thay đổi ESC 2023 Nhóm CC Ở bn HCMVC và sốc tim nặng/kháng trị, hỗ Thử nghiệm ECLS-SHOCK (2023) trợ tuần hoàn cơ học ngắn hạn có thể được IIb C  RCT, N=420 bn sốc tim do NMCT xem xét  So sánh: Hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể (ECMO) + Sử dụng IABP thường quy ở bn HCMVC có điều trị nội vs điều trị nội đơn thuần sốc tim mà không có biến chứng cơ học III B không được khuyến cáo Sau thất bại IABP-SHOCK với IABP, ECLS-SHOCK với ECMO tiếp tục thất bại trong việc cải thiện tiên lượng ở bn sốc tim do NMCT cấp Next target: IMPELLA ?? European Heart Journal (2023) 00, 1–107