Bài giảng Điều trị nội khoa tối ưu hội chứng vành cấp có gì mới - BS. CKII. Phan Nam Hùng

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:39

Thêm vào BST

Báo xấu

28
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Điều trị nội khoa tối ưu hội chứng vành cấp có gì mới do BS. CKII. Phan Nam Hùng biên soạn trình bày các nội dung chính sau: Hội chứng mạch vành cấp - Gánh nặng về bệnh tật và tử vong; Tỷ lệ tử vong sau hội chứng mạch vành cấp liên tục tăng theo thời gian; Tiểu cầu đóng vai trò trung tâm trong hội chứng mạch vành cấp;... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Điều trị nội khoa tối ưu hội chứng vành cấp có gì mới - BS. CKII. Phan Nam Hùng

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA TỐI ƯU HỘI CHỨNG VÀNH CẤP CÓ GÌ MỚI BS CKII PHAN NAM HÙNG TỔNG THƯ KÝ HỘI NỘI KHOA VIÊT NAM Được hỗ trợ bởi AstraZeneca nhằm mục đích cập nhật và giáo dục y khoa
HCMVC: Điều gì xảy ra tại mạch vành thủ phạm? Hội chứng vành cấp Hội chứng vành cấp không có có ST chênh lên ST chênh lên
HCMVC: Gánh nặng về bệnh tật và tử vong Tỷ lệ tử vong và bệnh tật của HCMVC Tử vong TM do HCMVC Tử vong trong 24h Tử vong hoặc NMCT tái phát ở BN NMCT cấp ST chênh trong 30 ngày ở BN HCMVC Turpie AG. Am J Manag Care. 2006;12(suppl 16):S430-S434. ST không chênh
Tỷ lệ tử vong sau HCMVC liên tục tăng theo thời gian Tỷ lệ tử vong sau xuất viện 16 -180 ngày (sổ bộ GRACE) * 7 ST không chênh lên 6 Tỷ lệ tử vong tích lũy(%) 5 ST chênh lên 4 Không xác định 3 2 1 0 26 46 66 86 106 126 146 166 186 Ngày từ khi nhập viện Fox KA, et al. Eur Heart J 2010;31:2755−2764; Vatspace. Available at http://vatspace.com/issue-4/the-unmeet-need-in-acute- coronary-syndrome/ (accessed November 2013).
Can thiệp PCI tiên phát sớm giúp giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân NMCT có ST Chênh Mối liên quan giữa tỷ lệ tử vong và thời gian cửa bóng
Các bước tiến trong điều trị HCMVC Thuốc kháng đông Heparin LMWH Bivalirudin Fondaparinux Thuốc UCKTTC GP IIb/IIIa Aspirin blockers Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor Chiến lược điều trị Nội khoa bảo tồn Can thiệp PLATO PRISM-PLUS REPLACE 2 HORIZON MI PURSUIT CURE QASIS-5 TRITON ESSENCE TACTICS TIMI-18 SYNERGY ACUITY 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2010 PCI  5% Stents  85% Stents Drug-Eluting Stents 2nd Gen DES Nguy cơ huyết khối Nguy cơ xuất huyết
Tiểu cầu đóng vai trò trung tâm trong HCMVC ADP P2Y12 Ticlodipine Prasugrel Activated receptor Clopidogrel Ticagrelor Platelet antagonists Gp IIb/IIIa Aspirin fibrinogen receptor IV Gp IIb/IIIa Inhibitors Thrombin COX Serotonin Activation Epinephrine Collagen Adhesive proteins   thrombospondin Degranulation fibrinogen p-selectin Platelet agonists vWF ADP Coagulation factors ATP Inflammatory factors serotonin factor V platelet factor 4 calcium factor XI CD 154 (CD 40 ligand) magnesium PAI-1 PDGF
Aspirin trong HCMV cấp Đau thắt ngực không ổn định NMCT cấp Tử vong/NMCT Tái hẹp NMCT Tử vong TM % bệnh nhân RISC Group. Lancet. 1990. Roux S, et al. J Am Coll Cardiol. 1992; ISIS-2. Lancet. 1998
Liều lượng Aspirin thể nào là tối ưu? AntiThrombotic Trialists Collaboration. Lancet, 2002
Liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép là nền tảng của điều trị HCMVC và trong PCI Hiệu quả đã được chứng minh trên các đối tượng và trong nhiều nghiên cứu: PCI  CLASSICS, CREDO, PCI-CLARITY, PCI-CURE NSTE-ACS  CURE STEMI  CLARITY, COMMIT-CCS2 CLARITY = CLopidogrel as Adjunctive Reperfusive TherapY; CLASSICS = CLopidogrel ASpirin Stent International Cooperative Study; COMMIT- CCS2 = ClOpidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial – Second Chinese Cardiac Study; CREDO = Clopidogrel for the Reduction of Events During Observation; CURE = Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events; NSTE-ACS = non-ST-segment elevation acute coronary syndromes; STEMI = ST-segment elevation myocardial infarction.
Dùng thuốc ức chế thụ thể P2Y12 nào thêm vào với Aspirin???
PCI- Clopidogrel và can thiệp mạch vành Tử vong hay NMCT 1 năm trong 2.658 (21%) BN can thiệp Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events Mehta SR et al. Lancet 2001: 358:527-33
Giới hạn của clopidogrel  Tiền chất  đòi hỏi chuyển hóa để thành dạng hoạt tính  Đáp ứng thay đổi theo từng bệnh nhân  Khởi phát tác dụng chậm và chưa tối ưu  Gắn kết không hồi phục thụ thể P2Y12  Không chứng minh được lợi ích giảm tử vong tim mạch trong các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên Angiolillo DF, et al. Am Heart J 2008;156:S3–S9; CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329–1339; CURRENT-OASIS 7 Investigators. N Engl J Med 2010;363:930–942; Gurbel PA, et al. Circulation 2009;120:2577–2585; Yusuf S, et al. NEJM 2001;345:494–502.
Cơ chế đáp ứng với clopidogrel thay đổi từng người Yếu tố gen Đa dạng về kiểu hình của CYP, GPIa, P2Y12 và GP IIIa Đáp ứng kém với clopidogrel Yếu tố tế bào Yếu tố lâm sàng • Tăng vận tốc luân chuyển tiểu cầu •Tuân trị kém • Giảm hoạt tính của hệ enzym CYP •Hấp thu kém • Tăng phơi bày tiểu cầu với ADP •Liều không đủ • Tăng hoạt hóa tiểu cầu qua đường liên •Tương tác với các thuốc khác quan với P2Y1 hay P2Y12 •Hội chứng vành cấp • Hoặc không liên quan với P2Y (collagen, •ĐTĐ/đề kháng insulin, epinephrine, TXA2 và thrombin). •BMI tăng Angiolillio DJ et al. JACC 2007;49:1505-1516
Alen giảm chức năng enzym CYP2C19 Phần trăm dân số có alen giảm chức năng enzym CYP2C19 Mega J et al. JAMA 2010;304:1821-1830
Clopidogrel: liều gấp đôi so với liều chuẩn tiêu chí hiệu quả chính trên BN PCI Tử vong tim mạch, NMCT, đột quỵ Liều chuẩn Clopidogrel 15% RRR 0.04 Liều gấp đôi Clopidogrel Tần suất cộng dồn 0.03 0.02 HR 0.85 95% CI 0.74-0.99 0.01 P=0.036 0.0 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 Days CURRENT-OASIS 7 investigators, et al.N.Engl J Med. 2010;363:930-942
Clopidogrel: liều gấp đôi so với liều chuẩn biến cố xuất huyết chung Clopidogrel Liều Liều Tỉ số 95% CI Giá chuẩn gấp đôi nguy trị p N= 8684 N=8548 cơ Xuất huyết chung TIMI1 0.5 0.5 1.06 0.70-1.61 0.79 Xuất huyết chung CURRENT2 1.1 1.6 1.44 1.11-1.86 0.006 Xuất huyết nặng CURRENT3 0.8 1.1 1.39 1.02-1.90 0.034 Tử vong 0.15 0.07 0.47 0.18-1.23 0.125 Xuất huyết nội sọ 0.035 0.046 1.35 0.30-6.04 0.69 Truyền ≥ 2 đơn vị hồng cầu 0.91 1.35 1.49 1.11-1.98 0.007 Xuất huyết liên quan CABG 0.1 0.1 1.69 0.61-4.7 0.31 1ICH, Hb drop ≥ 5 g/dL (each unit of RBC transfusion counts as 1 g/dL drop) or fatal 2Severe bleed + disabling or intraocular or requiring transfusion of 2-3 units 3Fatal or ↓Hb ≥ 5 g/dL, sig hypotension + inotropes/surgery, ICH or txn of ≥ 4 units CURRENT-OASIS 7 investigators, et al.N.Engl J Med. 2010;363:930-942
Thông tin kê toa Clopidogrel – FDA “Boxed Warning” http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label.2010/020839s042lbl.pdf
Kết quả nghiên cứu TRITON TIMI-38 Tiêu chí chính Huyết khối stent Tử vong TM, NMCT hay đột HK xác định hay có thể trong quỵ 12 tháng 12.844 BN đặt stent Wiviott SD et al. NEJM 2007;357:2001-15
Biến chứng xuất huyết Prasugrel Clopidogrel HR [95%CI) P (n=6813) (n=6795) Xuất huyết TIMI, nặng hoặc 5.0% 3.8% 1.31 [1.11, 1.56] 0.002 nhẹ Nặng, liên quan CABG 13.4% 3.2% 4.73 [1.90, 11.82]