Bài giảng Liệu pháp phối hợp sau Metformin: Nên hay không nên với thuốc ức chế SGLT2 - PGS TS Đỗ Trung Quân

Chia sẻ: ViChaeyoung ViChaeyoung | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:47

Thêm vào BST

Báo xấu

37
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Liệu pháp phối hợp sau Metformin: Nên hay không nên với thuốc ức chế SGLT2 trình bày các nội dung chính sau: Bệnh tim mạch: Nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở bệnh nhân ĐTĐ, kỳ vọng sống giảm ~12 năm ở BN ĐTĐ có tiền sử bệnh lý tim mạch, các tiêu chí lựa chọn thuốc phối hợp điều trị, lợi ích của điều trị phối hợp sớm, ức chế alpha glucosidase,... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Liệu pháp phối hợp sau Metformin: Nên hay không nên với thuốc ức chế SGLT2 - PGS TS Đỗ Trung Quân

Liệu pháp phối hợp sau Metformin: Nên hay không nên với thuốc ức chế SGLT2 PGS TS Đỗ Trung Quân Chủ tịch Hội NT-ĐTĐ Hà Nội
Bệnh tim mạch: Nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở bệnh nhân ĐTĐ Nguyên nhân tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ týp 22 Mean follow-up was 9.4 years for men and 9.8 years for women; N=709 1. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. 7th edn. 2015. www.idf.org/diabetesatlas (accessed June 2017); 2. Morrish NJ et al. Diabetologia 2001;44(Suppl. 2):S14
Kỳ vọng sống giảm ~12 năm ở BN ĐTĐ có tiền sử bệnh lý tim mạch Tuổi 60 Tử vong Không bị ĐTĐ ĐTĐ –6 yrs ĐTĐ+ NMCT –12 yrs The Emerging Risk Factors Collaboration. JAMA 2015;314:52
Cơ chế thuốc điều trị ĐTĐ trước đây đều phụ thuộc insulin kiểm soát đường huyết bằng cáchGLP-1a; đưa đường TỪ MÁU vào TRONG TẾ BÀO AGIs GLP-1a; TZDs, DPP-4i, SU TZDs GLP-1a; DPP-4i Metformin, TZDs, TZDs, GLP-1a metformin GLP-1a AGI, alpha-glucosidase inhibitor; DPP4i, dipeptidyl peptidase-4 inhibitor; GLP-1a, glucagon-like peptide- 1 receptor agonist; TZD, thiazolidinedione. DeFronzo RA. Diabetes. 2009;58(4):773–795; Tahrani AA, et al. Lancet. 2011;378:182–197.
UKPDS cho thấy suy giảm dần chức năng tế bào beta theo thời gian 100 80 Start of treatment -cell function (%) 60 40 20 P < 0.0001 0 –10 –9 –8 –7 –6 –5 –4 –3 –2 –1 1 2 3 4 5 6 Time from diagnosis (years) HOMA model, diet-treated n = 376 Adapted from Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998; 40 (Suppl.):S21–S25.
ĐTĐ týp 2 là phần nổi của tảng băng chìm ĐTĐ týp 2 • Tăng insulin máu • RL dung nạp glucose • RL Lipid máu Nếu chỉ điều trị ĐTĐ • Tăng HA • RL đông máu là không đủ
Các tiêu chí lựa chọn thuốc phối hợp điều trị 1 Cơ chế bổ sung nhau với hiệu quả 2 Kiểm soát đa yếu tố nguy cơ kiểm soát tốt đường máu • Kiếm soát cân nặng, huyết áp, lipid máu, giảm nguy cơ hạ đường huyết quá mức Nên được ưu tiên và tính an toàn dung nạp, dễ dàng sử khi lựa chọn thêm thuốc phối hợp dụng, tăng sự tuân thủ, chi phí điều trị, an toàn TM, thận, gan… Diabetes Care Volume 40, Supplement 1, January 2017 Endocrine Practice Vol 23 No. 2 February 2017
ADA/EASD 2017: Lựa chọn thuốc điều trị Đái tháo đường dựa trên 5 tiêu chí SGLT2i được khuyến cáo điều trị trong cả liệu pháp kết hợp 2 thuốc & 3 thuốc tương đương với các thuốc ĐTĐ đã có mặt từ lâu 1. Hiệu quả 2. Nguy cơ hạ ĐH 3. Cân nặng 4. Tác dụng phụ 5. Chi phí Diabetes Care 2015;38:140-149; Diabetologia 2015;58:429-
UKPDS cho thấy mất kiểm soát ĐH tiến triển dần với mọi thuốc điều trị 9 8 A1C (%) Conventional Glyburide Chlorpropamide 7 Metformin Insulin Upper limit of of normal = 6.2% 6 0 0 2 4 6 8 10 Years from randomization Overweight patients Cohort, median values UK Prospective Diabetes Study Group. UKPDS 34. Lancet 1998; 352:854–865.
Lợi ích của điều trị phối hợp sớm • Sớm đạt được kiểm soát đường huyết • Sử dụng các thuốc ở liều thấp • Sử dụng các thuốc tác động trên nhiều cơ chế sinh lý bệnh khác nhau của đái tháo đường. Bailey CJ et al. Int J Clin Pract. 2005;59(11):1309–1316.
Phối hợp Metformin với SU , insulin , Alpha glucosedase.Thiazolidinediones
Sulphonylureas Ưu điểm chính Khuyết điểm Thất bại thứ phát nhanh Giảm biến cố mạch máu nhỏ (glibenclamide - UKPDS) (có ảnh hưởng tế bào β không hay tế bào α) Tăng cân Giảm bệnh thận (gliclazide - ADVANCE) (dao động theo từng loại từ ≈2-3 kg) Nguy cơ hạ đường huyết Giá rẻ (around $15/month) trung bình (khác nhau theo từng loại) ảnh hưởng trên tim mạch khi Kết hợp liều cố định sẵn có (metformin, TZDs) dùng đơn hay kèm với metformin? (chưa rõ)
Ức chế alpha glucosidase Ưu điểm: Nhược điểm: - Giảm Glucose sau ăn - Giá thành cao - Đào thải chủ yếu qua thận, - Có vấn đề đường tiêu hóa tăng men gan dùng được - Phải tăng liều từ từ tránh tác - Giảm HbA1C 0,5 – 0,8% dụng phụ trên đường tiêu - Trung tính với cân nặng hóa
Thiazolidinediones (Glitazones ) Main advantages Main disadvantages More sustained glucose Weight gain control (≈2-4 kg but can be (vs metformin/sulphonylureas substantial) - ADOPT) Low risk of hypoglycaemia Peripheral oedema and increased heart failure risk Improved cardiovascular risk ?Macrovascular risk factors/ markers (lipids (rosiglitazone) [pioglitazone], CRP etc.) (FDA now not convinced) Reduced microalbuminuria Bladder cancer (pioglitazone) Limited CVD outcome data Increased bone loss and (ProACTIVE – pioglitazone) fractures (mainly post menopausal women)
Hiệu quả của các nhóm thuốc điều trị đái tháo đường qua các khuyến cáo Giảm đường huyết đói Giảm đường huyết sau ăn Thuốc Giảm HbA1c (%) (mmol/L) 2 giờ (mmol/L) Metformin1 1–2 2 – 4 (40 – 70 mg/dL) --- Sulfonylureas1 1–2 2.0 – 4.0 (40 – 70 mg/dL) --- Thiazolidinediones1 0.5 – 1.5 1.1 – 3.1 (20 – 55 mg/dL) --- α-glucosidase 0.5 – 0.8 0.5 – 1.1 (10 – 20 mg/dL) 2.2 – 2.8 (40 – 50 mg/dL) inhibitor1,4 DPP-4 inhibitors2,5,6,7,8 0.5 – 1 1.1 (20 mg/dL) 2.5 – 3.1 (45 – 55 mg/dL) SGLT-2 inhibitors9,10 0.8 – 2 1.2 – 1.7 (22 – 31 mg/dL) 2.6 – 3.7 (48 – 68 mg/dL) 1. Krentz AJ, Bailey CJ. Drugs. 2005;65:385-411. 2. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB et al. Diabetes Care 32(1), 193–203 (2009). 3. Rosenstock J, et al. Diabetes Care. 2004;27:1265-70. 4. Van de Laar FA, et al. Diabetes Care. 2005;28:154-63. 5. Ahrèn B. Expert Opin Emerg Drugs. 2008;13:593-607. 6. Gallwitz B, Haring H-U. Diabetes Obes Metab. 2010;12:1-11. 7. Amori RE, et al. JAMA. 2007;298:194-206. 8. Aschner P, et al. Diabetes Care. 2006;29:2632-7. 9. Diabetes Metab Res Rev 2014; 30: 204–221. 10. http://www.fda.gov/downloads/advisorycommittees/committeesmeetingmaterials/drugs/endocrinologicandmetabolicdrugsadvisorycommittee/ucm378079.pdf
Tụt đường huyết và tăng cân là những yếu tố ảnh hưởng quan trọng đến sự tuân thủ điều trị dẫn đến không đạt mục tiêu KhuntiK, et al. Diabetes Obes Metab2010;12:474–84.
Tăng cân và tụt đường huyết lại có các tác động trái chiều lên biến cố tim mạch Thuốc có tác động Biến cố ngoại ý Tương quan với nguy cơ tim mạch (theo khuyến cáo ADA/EASD 2015)1 1 đơn vị BMI 2 13% (nguy cơ bệnh mạch vành)3 SUs SUs Tăng Tăng cân cân TZDs TZDs Glinides Glinides 1 cm vòng bụng 4 2% (nguy cơ bệnh tim mạch)3 Tụt Nhồi máu cơ tim Tụt đường đường SUs SUs huyết Tụt đường huyết 5 Glinides huyết Rối loạn nhịp Glinides 1. Diabetes Care 2015;38:140-149; Diabetologia 2015;58:429-442. 2. MITRI, J. Diabetes Medications and Body Weight. Expert Opinion on Drug Safety, 2009, 8(5), 573-584. 3. EEG-OLOFSSON, K. et al. Risk of Cardiovascular Disease and Mortality in Overweight and Obese Patients with Type 2 Diabetes: an Observational Study in 13,087 Patients. Diabetologia, 2009, 52, 65-73. 4. KONING, L. D. et al. Waist Circumference and waist to hip ratio as predictors of cardiovascular events: meta-regression analysis of prospective studies. European Heart Journal, 2007, 28, 850-856. 5. NORDIN, C. The Case for Hypoglycaemia as a Proarrhythmic event: basic and clinical evidence. Diabetologia, 2010, 53, 1552-1561.
Các yếu tố ảnh hưởng chi phí điều trị ĐTĐ 1. Kiểm soát tốt HbA1c giúp giảm chi phí điều trị 1 2. Tai biến hạ ĐH gây tăng chi phí điều trị 2 BN có TB HĐH BN không có TB HĐH (n=6020) (n= 72,681) Khác biệt a 59% Tổng chi phí điều trị, 2006 $ 85,905 54,038 (p
AACE/ADA Consensus Statement  Sulfonylureas là nguyên nhân chính gây hạ ĐH  CCĐ Metformin:  chức năng thận và tiêm thuốc cản quang  Thiazolidinediones phối hợp với phù và suy tim xung huyết  Ức chế α glucosidase là thuốc hạ ĐH yếu  Pramlintide và GLP1 có thể gây nôn và tác dụng nhiều hơn lên ĐH sau ăn  Insulin gây hạ đường huyết và tăng cân 19 Moghissi ES, et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. Endocr Pract. 2009
Phối hợp DPP - 4i