intTypePromotion=3

Bài giảng Loét dạ dày tá tràng - TS. Nguyễn Thành Hải

Chia sẻ: Lê Thị Na | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:31

0
109
lượt xem
27
download

Bài giảng Loét dạ dày tá tràng - TS. Nguyễn Thành Hải

Mô tả tài liệu
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Loét dạ dày tá tràng trình bày các nguyên nhân, yếu tố nguy cơ, mục tiêu điều trị của bệnh loét dạ dày tá tràng; các xét nghiệm tìm bằng chứng H.Pylori; các phác đồ điều trị dùng thuốc và lưu ý khi lựa chọn thuốc trong điều trị loét dạ dày tá tràng do H.Pylori và do NSAID.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Loét dạ dày tá tràng - TS. Nguyễn Thành Hải

  1. 04/10/2015 LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG PEPTIC ULCER TS. Nguyễn Thành Hải Bộ môn Dược lâm sàng MỤC TIÊU HỌC TẬP 1. Trình bày được các nguyên nhân, yếu tố nguy cơ, mục tiêu điều trị của bệnh loét dạ dày tá tràng. 2. Trình bày được các xét nghiệm tìm bằng chứng H.Pylori: nguyên lý, độ nhạy, ưu nhược điểm của mỗi phương pháp. 3. Trình bày được các phác đồ điều trị dùng thuốc và lưu ý khi lựa chọn thuốc trong điều trị loét dạ dày tá tràng do H.Pylori và do NSAID. 4. Trình bày được các liệu pháp điều trị biến chứng cho BN xuất huyết tiêu hóa trên-không do tăng áp lực tĩnh mạch cửa 1
  2. 04/10/2015 TÀI LIỆU HỌC TẬP Tài liệu phát tay của Bộ môn Dược lâm sàng TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Pharmacotherapy 9th 2. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nội khoa, BV Bạch mai 3. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines Helicobacter pylori in developing countries (2010) 4. Hướng dẫn và chẩn đoán XHTH trên-không do tăng áp lực TMC, Hiệp hội tiêu hóa Việt nam (2009) 5. Acute upper gastrointestinal bleeding: management, NICE clinical guideline 141 (2012). ĐẠI CƯƠNG  Loét dạ dày-tá tràng: do sự phá hủy một vùng có giới hạn nhỏ làm mất lớp niêm mạc DD-TT, có thể lan xuống lớp dưới niêm mạc, lớp cơ thậm trí đến lớp thanh mạc và có thể gây thủng.  Khác với viêm dạ dày ở chỗ: ổ loét có tổn thương sâu hơn.  Bệnh sinh: do mất cân bằng giữa 2 yếu tố phá hủy và bảo vệ: - Phá hủy: H.Pylori, HCl, pepsin, NSAIDs, Stress… - Bảo vệ: lớp tế bào niệm mạc dạ dày, dịch nhày Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nội khoa Pharmacotherapy - 9th 2
  3. 04/10/2015 ĐẠI CƯƠNG  Dịch tế học:  10% dân số trên thế giới bị loét DD-TT  Mỹ: chiếm 5-10% dân số; Anh: chiếm 5-9% dân số.  Việt nam: 2-3 % dân số Việt nam;  Trước: nam gặp nhiều hơn nữ (2:1),  Ngày nay: nam/nữ là tương đương;  Thường gặp tuổi: 30-50 tuổi. Pharmacotherapy - 9th NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ 1. Nguyên nhân gây loét DD-TT  Helicobacter Pylori  Sử dụng NSAID 2. Yếu tố nguy cơ gây loét DD-TT  Hút thuốc  Stress tâm lý  Chế độ ăn uống: rượu, café, đồ ăn cay, chua…  Gốc tự do Pharmacotherapy - 9th 3
  4. 04/10/2015 1 2 1 Helicobacter Pylori  Được tìm ra 1982: Barry Marshall và Robin Warren (Nobel 2005)  Trực khuẩn có lông ở đầu, nằm sâu màng nhày  Lây qua đường tiêu hoá  pH = 3-4.5: sao chép gen; pH < 2: vẫn tồn tại; pH > 7 : ngưng hoạt động hoàn toàn.  Gây viêm DD-TT mạn tính, sau đó chuyển loét hoặc ung thư  Phần lớn dân số nhiễm H.P, 10-20% sẽ chuyển thành loét DD-TT và 1% loét DD-TT chuyển K.  Loét tá tràng > loét dạ dày World Gastroenterology Organisation Global Guidelines Helicobacter pylori in developing countries 2010 Pharmacotherapy – 9th 4
  5. 04/10/2015 1 Helicobacter Pylori  Tỷ lệ dân số nhiễm HP: Federation of American Societies for Experimental Biology 1 Helicobacter Pylori  Đặc tính Helicobacter Pylori: 1/ Tiết men Urease: Ure + H20 → NH3 + H2C03 (C02 + H20) NH3 tăng cao gây tổn thương niêm mạc dạ dày, làm thay đổi pH dạ dày, tăng tiết HCL gây loét 2/ Tiết ra một số men khác: lipase, protease… cắt các cầu nối, liên kết H+ làm phá huỷ lớp chất nhầy  H.P. xâm nhập vào lớp niêm mạc  tổn thương niêm mạc DD-TT World Gastroenterology Organisation Global Guidelines Helicobacter pylori in developing countries 2010 Pharmacotherapy – 9th 5
  6. 04/10/2015 Helicobacter Pylori ?  Tại sao tỉ lệ nhiễm H.P cao ?  Tại sao H.P nằm tại lớp nhày không bị đào thải vào lòng dạ dày ?  Vì sao H. P lại sống được trong môi trường dạ dày pH=1-2? 2 Thuốc chống viêm không steroid (NSAID)  Sử dụng phổ biến (đơn hoặc không đơn) để điều trị giảm đau và chống viêm. NSAID không chọn lọc: indomethacin, piroxicam, ibuprofen, naproxen, sulindac, ketoprofen, ketorolac, flurbiprofen NSAID chọn lọc một phần: etodolac, nabumetone, meloxicam, celecoxib NSAID chọn lọc COX2: rofecoxib, valdecoxib (rút khỏi thị trường Mỹ) Khác: aspirin, salsalate, trisalicylate  Tổn thương bề mặt niêm mạc DD-TT trong vài phút sau uống và ức chế COX 1  loét DD-TT  xuất huyết. Pharmacotherapy - 9th 6
  7. 04/10/2015 2 Thuốc chống viêm không steroid (NSAID) Pharmacotherapy - 9th 2 Thuốc chống viêm không steroid (NSAID)  25% người sử dụng NSAID để điều trị bệnh mạn tính  loét DD-TT  2-4% XHTH hoặc thủng  Loét dạ dày, hang vị > loét tá tràng  BN có các yếu tố nguy cơ (> 65 tuổi; đã có tiền sử loét DD- TT; NSAID liều cao, kéo dài…)  loét DD-TT nặng  xuất huyết hoặc thủng. Pharmacotherapy - 9th 7
  8. 04/10/2015 NSAID ?  NSAID nào có nguy cao gây loét dạ dày tá tràng?  Cần khuyên gì cho bệnh nhân có tiền sử hoặc triệu chứng loét DD-TT muốn sử dụng NSAID? TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 1. Triệu chứng  Đau vùng thượng vị: đau liên quan tới bữa ăn + Cảm giác nóng bỏng + Giảm sau khi ăn + Sau ăn 2-3 giờ + Đau về đêm + Đau lan ra sau lưng  Nôn hoặc buồn nôn  Đau ngực  Chán ăn, gày sút cân  20-25% không có triệu chứng 2. Thăm khám: không đặc hiệu, điểm đau tại vùng thượng vị Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nội khoa Pharmacotherapy - 9th 8
  9. 04/10/2015 CẬN LÂM SÀNG 1. Nội soi : giúp chẩn đoán chính xác bệnh lý DD-TT 2. Chụp dạ dày có cản quang: Chỉ định trong một số trường hợp, đặc biệt ở những bệnh nhân chống chỉ định nội soi dạ dày: hình ảnh các niêm mạc thô không đồng đều, bờ cong lớn nham nhở, hình răng cưa 3. Tìm bằng chứng nhiễm H.P  Test xâm lấn dựa trên nội soi : - Urease test nhanh: khi nội soi - Mô bệnh học - Nuôi cấy  Test không xâm lấn: - Test thở - Kháng thể kháng H.P World Gastroenterology Organisation Global Guidelines - Test tìm H.P trong phân Helicobacter pylori in developing countries 2010 Pharmacotherapy – 9th CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH 1. Nội soi - Xác định chẩn đoán các ổ loét DD-TT - Phân biệt được với viêm dạ dày, XHTH, ung thư Ung thư dạ dày 9
  10. 04/10/2015 2. Chụp dạ dày có cản quang: chỉ định trong một số trường hợp, đặc biệt ở những bệnh nhân chống chỉ định nội soi dạ dày Không loét Ổ loét Nhược điểm: Độ tin cậy không cao, dễ bỏ sót các tổn thương nhỏ không thấy trên phim Dược lâm sàng và điều trị 2005 3. Tìm bằng chứng nhiễm H.P Test nhanh urease Khi nội soi: lấy mẫu niêm mạc ổ loét Nguyên lý: Dựa và khả năng của vi khuẩn có thể biến đổi Ure thành CO2 và Amoniac. Mẫu niêm mạc được đặt trong môi trường Test gồm ure và chất chỉ thị màu. Nếu có HP trong niêm mạc sẽ làm pH tăng lên, chất chỉ thị sẽ đổi màu. Độ nhạy: > 98% Độ đặc hiệu: 99% Ưu điểm: kiểm tra hoạt động nhiễm khuẩn H.pylori, kinh tế, cho kết quả nhanh (15 phút đến 3 giờ). cung cấp đầy đủ thông tin về tình trạng và mức độ viêm. Nhược điểm: độ nhạy giảm khi làm XN sau khi điều trị. Giá trị: là phương pháp nhanh, đơn giản, giá thành thấp để phát hiện H. Pylori khi bắt đầu điều trị. American College of Gastroenterology Guideline 2007 Pharmacotherapy – 9th 10
  11. 04/10/2015 3. Tìm bằng chứng nhiễm H.P Xét nghiệm mô bệnh học Nội soi: lấy mẫu niêm mô bệnh học ổ loét Nguyên lý: nhuộm màu và soi trên kính hiển vị tìm HP trực tiếp trên mẫu mô bệnh học Độ nhạy của xét nghiệm: 85 – 95% Độ đặc hiệu: 95 – 100% Ưu điểm: là phương pháp chuẩn, cung cấp đầy đủ thông tin về tình trạng và mức độ viêm, kiểm tra hoạt động nhiễm khuẩn H.pylori Nhược điểm: là xét nghiệm xâm lấn, khá đắt, kết quả không cho ngay, không nên dùng cho chẩn đoán ban đầu, chỉ sử dụng sau khi thất bại lần 2 (Dừng PPI:1-2 tuần; KS: 4 tuần). American College of Gastroenterology Guideline 2007 Giá trị: là phương pháp tiêu chuẩn Pharmacotherapy – 9th 3. Tìm bằng chứng nhiễm H.P Test thở C 13 Nguyên lý: Cũng như test urease, Test hơi thở gựa trên khả năng phân cắt ure của HP. Bệnh nhân ăn thức ăn có chứa ure đánh dấu C13, enzyme urease của HP cắt ure làm thoát ra CO2 có chứa C13, khí thoát ra được thu lại định lượng bằng quang phổ hồng ngoại. Độ nhạy của xét nghiệm: 95% Độ đặc hiệu: 95% Ưu điểm: là test không xâm lấn, kiểm tra hoạt động nhiễm khuẩn H.pylori, sử dụng được trước và sau . Nhược điểm: giá thành cao, có kết sau 2 ngày, không đánh giá được tình trạng viêm Giá trị: lý tưởng nhất để chẩn đoán HP đã bị diệt sau điều trị (PPI, Kháng H2: dừng 1-2 tuần; Bismuth, K/S: 4 tuần, nếu không cho kết quả âm tính giả). American College of Gastroenterology Guideline 2007 Pharmacotherapy – 9th 11
  12. 04/10/2015 3. Tìm bằng chứng nhiễm H.P Xét nghiệm tìm kháng thể kháng H.P. Nguyên lý: xét nghiệm huyết thanh dựa trên việc tìm kháng thể IgG và IgA chống lại H. Pylori. Nồng độ kháng thể cao xuất hiện ngay khi mới bắt đầu hoặc đang nhiễm H. Pylori Độ nhạy của xét nghiệm: 85% Độ đặc hiệu: 70 - 80% Ưu điểm: xét nghiệm không xâm lấn, không quá đắt. Nhược điểm: không có lợi khi theo dõi diệt trừ H pylori, độ nhạy và độ đặc hiệu không cao, không đánh giá được mức độ viêm, không nên sử dụng sau khi điều trị H.Pylori. Giá trị: có tác dụng trong nghiên cứu dịch tễ học, ít giá trị trong theo dõi điều trị American College of Gastroenterology Guideline 2007 Pharmacotherapy – 9th Xét nghiệm tìm H.Pylori ?  Phương pháp nào tiện lợi khi sử dụng để xét nghiệm H.P trên BN mới bắt đầu điều trị? Tại sao?  Phương pháp nào đánh giá phác độ diệt H.P thành công không? Tại sao? 12
  13. 04/10/2015 CÁC BIẾN CHỨNG Xuất huyết tiêu hóa trên Thủng không do tăng áp lực TMC Hẹp môn vị Ung thư Ung thư dạ dày CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT – Chứng khó tiêu không do loét – Viêm niêm mạc dạ dày tá tràng cấp – Bệnh trào ngược dạ dày thực quản – Viêm tuỵ mạn – Viêm túi mật – Cơn đau quặn mật 13
  14. 04/10/2015 ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG Điều trị loét dạ dày tá tràng Mục tiêu điều trị chung:  Ngăn ngừa các yếu tố gây loét (H.Pylori, NSAID, stress…).  Giảm ổ loét, liền các vết loét  Ngăn ngừa loét tái phát và các biến chứng liên quan Pharmacotherapy - 9th 14
  15. 04/10/2015 Điều trị loét dạ dày tá tràng 1 Mục tiêu điều trị loét DD-TT do H.Pylori:  Diệt H.Pylori gây các vết loét  Liền vết loét  Ngăn ngừa nguy cơ tái phát và biến chứng 2 Mục tiêu điều trị loét DD-TT do NSAID:  Dừng hoặc chuyển sang chọn lọc COX-2  Liền vết loét càng nhanh càng tốt  Ngăn ngừa nguy cơ tái phát và biến chứng Pharmacotherapy - 9th Điều trị hỗ trợ không dùng thuốc  Giảm căng thăng tâm lý, áp lực công việc  Bỏ hoặc giảm hút thuốc lá hoặc NSAID  Tránh các đồ ăn và uống gây khó tiêu và tăng nguy cơ gây loét: thức ăn cay, café, rượu… Pharmacotherapy - 9th 15
  16. 04/10/2015 Sơ đồ điều trị loét dạ dày tá tràng Bệnh nhân có triệu chứng loét DD-TT Khó tiêu, không có triệu chứng báo động Có triệu chứng báo động: chảy máu, thiếu máu, sụt cân Dùng NSAID Nội soi đánh giá tình trạng loét Có Không Có loét Chưa loét Dừng NSAID, Đã từng điều trị HP? giảm liều Test HP Xem xét  khác: Không Có (+) (-) GERD Đỡ Không đỡ NSAID? Test HP (+) Phác đồ Tiếp tục Không cần Kháng H2 diệt HP Dừng hoặc PPI hoặc NSAID điều trị (-) NSAID sucralfat* hoặc đổi Còn triệu chứng 1- COX2 2 tuần sau điều trị? Điều trị Đỡ Không đỡ PPI * Điều trị Không Có Xem xét tiếp tục: PPI Không cần PPI* hoặc hoặc kháng H2 * điều trị thêm Kiểm tra NSAID, kháng KS, PPI+Miso * Loét hành tá tràng từ 6-8 tuần ko đáp ứng,  khác Loét dạ dày từ 8-12 tuần Phác đồ điều trị diệt H.P Phác đồ lựa chọn đầu tiên:  Chỉ sử dụng phác đồ diệt H.P có hiệu quả đã được chứng minh  Dùng 10-14 ngày có tỉ lệ thành công cao hơn 7- 10 ngày.  Phác đồ: PPI + clarithromycin + amoxicillin hoặc metronidazol  Amoxicillin nên sử dụng ưu tiên (ít kháng), metronidazol sử dụng thay thế (kháng nhiều, mệt mỏi..) nếu BN có dị ứng penicillin: - PPI (esomeprazol 20mg) x 2 lần/ngày - Clarithromycin 500 mg x 2 lần/ngày. - Amoxicillin 1000mg x 2 lần/ngày hoặc Metronidazol 500 mg x 2 lần/ngày Pharmacotherapy - 9th 16
  17. 04/10/2015 Phác đồ điều trị diệt H.P Phác đồ thay thế nếu thất bại phác đồ đầu: − PPI hoặc kháng H2 x 2 lần/ngày − Bismuth subsalicylte/ subcitrate 120 mg x 4 lần/ngày − Metronidazole 250-500 mg x 4 lần/ngày − Tetracycline 500 mg x 4 lần/ngày Thời gian điều trị 10-14 ngày, sau đó PPI hoặc kháng H2 thêm: 4-6 tuần Hoặc − PPI x 2 lần/ngày − Levofloxacin 250mg x 1 viên x 2 lần/ngày − Amoxicillin 500mg x 2 viên x 2 lần/ngày Thời gian điều trị 10 ngày, sau đó PPI thêm: 4-6 tuần Pharmacotherapy - 9th Điều trị liền ổ loét, giảm tái phát và biến chứng  Điều trị bằng PPI Liều ban Khoảng Độc tính Thuốc PPI Trên đối tượng đặc biệt đầu/ngày liều trên PNCT 20-40 Omeprazol 40 mg C Xem xét chỉnh liều BN suy gan mg/ngày 15-30 Lansoprazol 30 mg B Xem xét chỉnh liều BN suy gan mg/ngày 20-40 Rabeprazol 20 mg B Lưu ý trên BN suy gan nặng mg/ngày 40-80 Pantoprazol 40 mg B Xem xét chỉnh liều BN suy gan nặng mg/ngày 20-40 Esomeprazol 40 mg B Liều tối đa 20mg/ngày: suy gan nặng mg/ngày 30-60 Liều tối đa 30mg/ngày: suy gan vừa, Dexlansoprazol 30-60 mg B mg/ngày không dùng cho BN suy gan nặng Pharmacotherapy - 9th 17
  18. 04/10/2015 Điều trị liền ổ loét, giảm tái phát và biến chứng  Cơ chế tác dụng của PPI Pharmacotherapy - 9th Điều trị liền ổ loét, giảm tái phát và biến chứng  Lưu ý khi điều trị PPI  Ức chế bài tiết tăng dần trong 3-4 ngày đầu  Tác dụng tốt khi uống trước ăn 30- 60 phút  Thay đổi SKD của các thuốc: digoxin, ketoconazol..  Ức chế CYP2C19, tăng nồng độ các thuốc phenytoin, warfarin, diazepam và carbamazepin khi sử dụng đồng thời. Nhưng giảm tác dụng chống kết tập tiểu cầu của clopidogrel (FDA khuyên cáo không nên phối hợp) Pharmacotherapy - 9th 18
  19. 04/10/2015 Điều trị liền ổ loét, giảm tái phát và biến chứng  Điều trị bằng kháng H2 Thuốc kháng Liều ban Độc tính Khoảng liều Trên đối tượng đặc biệt H2 đầu/ngày trên PNCT 300 mg x 4 800-1600 Chỉnh liều BN suy gan nặng và Cimetidin B lần mg/ngày suy thận 20 mg x 2 20-40 Famotidin B Chỉnh liều BN suy thận lần mg/ngày 150 mg x 2 150-300 Nizatidin B Chỉnh liều BN suy thận lần mg/ngày 150 mg x 2 150-300 Ranitidin B Chỉnh liều BN suy thận lần mg/ngày Lưu ý khi điều trị kháng H2:  Dùng 2 lần vào buổi sáng và buổi tối  Có thể uống 1 lần duy nhất vào buổi tối trước khi đi ngủ  Đào thải chủ yếu qua thận nên chú ý hiệu chỉnh liều trên BN suy thận Pharmacotherapy - 9th Điều trị liền ổ loét, giảm tái phát và biến chứng  Thuốc bảo vệ niêm mạc Bảo vệ niêm Liều ban Khoảng Độc tính Trên đối tượng đặc biệt mạc đầu/ngày liều trên PNCT 2-4 Sucralfat 1 g x 4 lần B Nhôm có thể tích tụ trong suy thận mg/ngày 100-200 400-800 Misoprostol X µg x 4 lần µg/ngày Lưu ý khi điều trị sucralfat:  Gắn vào protein tổ chức tạo màng  Tăng bài tiết nhày, bicarbonate  Tăng tổng hợp prostaglandin E2  Dùng vào khi đói  Giảm hấp thu các thuốc khác  Có thể gây táo bón. Pharmacotherapy - 9th 19
  20. 04/10/2015 Điều trị liền ổ loét, giảm tái phát và biến chứng  Thuốc bảo vệ niêm mạc Bảo vệ niêm Liều ban Khoảng Độc tính Trên đối tượng đặc biệt mạc đầu/ngày liều trên PNCT 2-4 Sucralfat 1 g x 4 lần B Nhôm có thể tích tụ trong suy thận mg/ngày 100-200 400-800 Misoprostol X µg x 4 lần µg/ngày Lưu ý khi điều trị misoprostol:  Tương tự prostaglandin E1, giảm tiết H+  Giảm nguy cơ loét DD-TT do NSAID  Tránh phối hợp với diclofenac  Đau bụng và tiêu chảy nhiều Pharmacotherapy - 9th Thời gian điều trị  Điều trị diệt H.P: 10-14 ngày  Điều trị lành ổ loét bằng kháng thụ thể H2 hoặc PPI hoặc thuốc bảo vệ niêm mạc: • Loét hành tá tràng từ 6-8 tuần • Loét dạ dày từ 8-12 tuần Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nội khoa Pharmacotherapy - 9th 20

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản