Bài giảng Quá tải dịch và các biện pháp khắc phục - BS. Trần Thanh Quyên, BS. Lê Hữu Thiện Biên

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:20

Thêm vào BST

Báo xấu

2
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Quá tải dịch và các biện pháp khắc phục do BS. Trần Thanh Quyên và BS. Lê Hữu Thiện Biên biên soạn gồm các nội dung: Quá tải dịch trong EGDT; Quá tải dịch trên BN nhi; Hậu quả của quá tải dịch; Phương pháp và chuẩn chẩn đoán quá tải dịch; Bù dịch thận trọng trong sốc nhiễm trùng; Thải dịch;...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Quá tải dịch và các biện pháp khắc phục - BS. Trần Thanh Quyên, BS. Lê Hữu Thiện Biên

Quá tải dịch và các biện pháp khắc phục Trần Thanh Quyên, Lê Hữu Thiện Biên
Quá tải dịch trong EGDT • Quá tải dịch đánh giá bằng: tăng cân nặng, phù ngoại biên, sung huyết phổi • Quá tải dịch sau N1 (67%), N3 (48%) • Tăng điều trị nội khoa (chọc dịch màng phổi, lọc máu), kéo dài thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ tử vong Kelm. Fluid overload in patients with severe sepsis and septic shock treated with early goal-directed therapy is associated with increased acute need for fluid-related medical interventions and hospital death. Shock 2015;43:68
Quá tải dịch trên BN nhi • BN nhi nhập PICU do tất cả nguyên nhân: 7507 bệnh nhân/44 nghiên cứu • Cân bằng dịch đánh giá 4 phương pháp: cân bằng dịch, cân bằng dịch/CN ban đầu, cân bằng dịch/diện tích da, thay đổi CN/CN ban đầu • 5 giá trị ngưỡng quá tải dịch: ≥ 5%, ≥ 7%, ≥ 10%, ≥ 15%, ≥ 20% → tần suất quá tải dịch 33% (10-83%) • Dự hậu: quá tải dịch tăng tử vong (OR 4.34), cân bằng dịch tăng 1% → tăng tử vong 6% Alobaidi. Association between fluid balance and outcomes in critically ill children: a systematic review and meta-analysis. JAMA Pediatr 2018; 172:257
Hậu quả của quá tải dịch • Quá tải dịch gây rối loạn chức năng hầu hết các tạng, nhất là các tạng có vỏ bao (encapsulated organs) • Quá tải dịch gây ra phù mô kẽ, sung huyết nội tạng → giảm lưu lượng máu mao mạch, dẫn lưu bạch huyết → giảm tưới máu và rối loạn chức năng tạng • Rối loạn chức năng tạng thường được lưu ý trên lâm sàng: − phù phổi cấp, giảm trao đổi khí − tổn thương thận cấp: hội chứng chèn ép thận (renal compartment syndrome), sung huyết thận O’Connor and Prowle. Fluid overload. Critical care clinic 2015;31:803
Phương pháp và chuẩn chẩn đoán quá tải dịch • Đánh giá theo cân bằng dịch Tổng dịch nhập – tổng dịch xuất %FO = × 100% Cân nặng ban đầu Dùng phổ biến nhất, tương đối dễ thực hiện • Đánh giá theo cân nặng CN hiện tại – CN ban đầu %FO = × 100% Cân nặng ban đầu Chính xác nhất, khó thực hiện (hàng ngày) • Giá trị ngưỡng: %FO tăng ≥ 10% Del Granado. Fluid overload in the ICU: evaluation and management. BMC Nephrology (2016) 17:109 Selewski. The role of fluid overload in the prediction of outcome in acute kidney injury. Pediatr Nephrol. 2018 Jan;33(1):13-24
Bù dịch thận trọng trong ARDS: FACTT 1.0 • Bù dịch tự do: mục tiêu CVP 10-14 hoặc PAOP 14-18 mmHg • Bù dịch thận trọng: mục tiêu CVP < 4 hoặc PAOP < 8 mmHg • Lượng dịch truyền trong 7 ngày đầu: - 136491 ml (bù dịch thận trọng) vs 6992502 ml (bù dịch tự do) (p
Bù dịch thận trọng trong sốc nhiễm trùng • SNT đã bù dịch (≥ 30 ml/kg), có dùng vận mạch • Bù dịch tự do: theo chỉ định BS điều trị • Bù dịch thận trọng, có thể bù dịch 250-500 ml/lần: nổi bông trên mắt cá, MAP < 50 mmHg, UOP < 0.1 ml/kg/4 giờ, lactate ≥ 4 mmol/L • Tổng lượng dịch truyền 5 ngày: bù dịch thận trọng 1752 ml (-1153-3758), bù dịch tự do 2680 ml (407-5114), chênh lệch -1148 ml • “Bù dịch thận trọng” giảm đáng kể lượng dịch truyền và tổn thương thận cấp Hjortrup. Restricting volumes of resuscitation fluid in adults with septic shock after initial management (CLASSIC study). ICM 2016;42:1695
Bù dịch thận trọng trong sốc nhiễm trùng Bù dịch thận trọng: • Không tăng liều vận mạch cần dùng • Không nặng thêm giảm tưới máu mô (lactate, nước tiểu) Hjortrup. Effects of fluid restriction on measures of circulatory efficacy in adults with septic shock. Acta Anaesthesiol Scandinavica 61 (2017) 390–398
Bù dịch thận trọng trong chấn thương • Phân tích gộp: 4 RCT, 7 NC quan sát • BN chấn thương nặng, loại trừ: chấn bụng kín, chấn thương sọ não • Bù dịch thận trọng: trì hoàn truyền dịch đến khi vào bệnh viện/phòng mổ, huyết áp mục tiêu thấp hơn Wang. Liberal versus restricted fluid resuscitation strategies in trauma patients: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials and observational studies. CCM 2014; 42:954–961
Bù dịch thận trọng trong phẫu thuật Bù dịch thận trọng không tăng tỷ lệ sống khỏe mạnh, tăng tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ và tỷ lệ tổn thương thận cấp Phác đồ bù dịch kinh điển Phác đồ bù dịch thận trọng − Tiền mê: 10 ml/kg − Tiền mê: 5 ml/kg − Trong mổ: 8 ml/kg/giờ − Trong mổ: 5 ml/kg/giờ − Sau mổ 1.5 ml/kg/giờ (≥ 24 giờ) − Sau mổ 0.8 ml/kg/giờ (≥ 24 giờ) Myles. Restrictive versus liberal fluid therapy for major abdominal surgery (RELIEF study). N Engl J Med 2018;378:2263-74.
Bù dịch thận trọng trong ARDS: FACTT 2.0 •BNP 825 pg/mL − Khá cao − BNP cao không phân định được hiệu quả của “bù dịch thận trọng” → BNP không đánh giá chính xác thể tích tuần hoàn? •Aldosterone 2.49 ng/dL → nhóm aldosterone thấp (không giảm thể tích tuần hoàn) − Bù dịch thận trọng, tử vong 19% − Bù dịch tự do, tử vong 30% (p 0,03) Semler. B-type natriuretic peptide, aldosterone, and fluid management in ARDS. CHEST 2016; 150(1):102
Bù dịch thận trọng trong ARDS: FACTT 2.0 Sử dụng phương pháp phân tích lớp ẩn (LCA: latent class analysis) 2 subphenotype của ARDS - Phân nhóm 2: sốc, HCO3 thấp, IL8 cao, TNF cao, angiopoietin 2 cao Phân nhóm 2 giảm tỷ lệ tử vong khi bù dịch thận trọng (phản ứng viêm càng mạnh, tăng tính thấm thành mạch → không nên bù dịch quá nhiều) Phân nhóm 1 giảm tỷ lệ tử vong khi bù dịch tự do Famous. ARDS subphenotypes respond differently to randomized fluid management strategy. AJRCCM 2017;196:331
Thải dịch Thông số FB (-) tự nhiên FB (-) bằng thải Cân bằng dịch (+) Unadjusted P-value* (Group A, N=70) dịch (Group B, (group C, N=277) A vs B A vs B B vs C N=53) vs C Age, years, median (IQR) 62 (48-72) 63 (54-73) 64 (53-75) 0.57 0.49 0.89 APACHE II score, mean (SD) 15.9 (6.5) 18.6 (6.7) 19.2 (7.3) 0.31 0.03 0.61 MOD score on Day 3, median (IQR) 2 (1-4) 3 (2-5) 3 (2-5)
Bù dịch trên BN cân bằng dịch (-) • 2068 BN có cân bằng dịch âm sau 48 giờ • Tử vong không giảm hơn khi cân bằng dịch âm tăng (trừ khi âm rất nhiều) • Tử vong giảm dần khi lượng dịch truyền tăng lên (nhưng cân bằng dịch vẫn âm) • BN có cân bằng dịch âm không cần làm âm thêm hơn nữa • BN có cân bằng dịch âm không nên bù dịch thận trọng Shen. Association between fluid intake and mortality in critically ill patients with negative fluid balance. Critical Care (2017) 21:104
Thải dịch/hạn chế dịch quá mức? • FB (+): tích tụ dịch ≥ 5% TLCT, FB zero: tích tụ dịch 0-
Thải dịch bao nhiêu? ▪ Phác đồ lợi tiểu tích cực (SPCA: stepwise pharmacological care algorithm)/HC tim thận: liều lợi tiểu tối đa 30 mg/giờ ▪ Mục tiêu: nước tiểu 3-5 L/ngày SPCA tăng UOP, giảm cân nặng, không tăng BUN • Phác đồ thông thường (giảm 1-2 kg/ngày) có vẻ quá thận trọng → Có thể tăng lượng dịch rút: − Quá tải dịch đe dọa tính mạng − Vẫn còn quá tải dịch − Huyết động ổn • Lợi tiểu, RRT (SCUF, CVVHDF) Grodin. intensification of medication therapy for cardiorenal syndrome in acute decompensated heart failure. Journal of Cardiac Failure Vol. 22 No. 1 2016
Các nghiên cứu đang tiến hành ▪ CLOVERS: Liberal versus restrictive intravenous fluid therapy for early septic shock ▪ REFRESH: REstricted Fluid REsuscitation in Sepsis-associated Hypotension • Chọn vào nghiên cứu rất sớm • BN được bù ít dịch • Dùng vận mạch như biện pháp ổn định huyết động chính/nhóm bù dịch thận trọng
Tóm tắt ▪ Cân bằng dịch (+), [quá tải dịch = (∑dịch nhập – ∑dịch xuất)CN > 10%] kèm dự hậu xấu ▪ Cân bằng dịch (-) • Dự hậu tốt hơn FB (+) … nhưng không tốt bằng FB zero Nên tránh cả thừa dịch lẫn thiếu dịch
Tóm tắt ▪ Bù dịch hạn chế • Nên: cân bằng dịch dương, đáp ứng viêm mạnh, tăng thoát mạch, không có giảm thể tích (aldosterone thấp) • Không nên: cân bằng dịch âm ▪ Thải dịch • Cân bằng dịch dương kéo dài • Bắt đầu N3 (khi huyết động ổn định, reverse dynamic parameters) • Biện pháp: lợi tiểu, RRT • Mục tiêu: dịch tích lũy bằng zero
Save fluid …save life