Bài giảng Suy tim cấp và sốc tim - TS.BS. Nguyễn Ngọc Quang

Chia sẻ: Minh Minh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:64

Thêm vào BST

Báo xấu

303
lượt xem 50
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Suy tim cấp và sốc tim trình bày về tiếp cận bệnh nhân suy tim cấp, bệnh cảnh lâm sàng suy tim cấp, triệu chứng lâm sàng suy tim cấp, phân loại suy tim, xét nghiệm chuẩn đoán, BNP trong chuẩn đoán suy tim, suy tim cấp và khó thở cấp,...Mời bạn đọc cùng tham khảo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Suy tim cấp và sốc tim - TS.BS. Nguyễn Ngọc Quang

Suy %m cấp & sốc %m TS.BS. Nguyễn Ngọc Quang Bộ môn Tim mạch Trường Đại học Y Hà Nội Đơn vị HSCC Tim mạch – Viện Tim mạch Việt Nam Email: quangtm@gmail.com
Tiếp cận bệnh nhân suy %m cấp
Bệnh cảnh lâm sàng suy %m cấp 1.  Triệu chứng cơ năng: Khó thở (gắng sức/nghỉ), mệt, khó thở khi nằm, ho, tăng cân, sưng mắt cá 2.  Triệu chứng thực thể: nhịp Im nhanh, thở nhanh, huyết áp thấp hoặc bình thường, Pnh mạch cổ nổi to, ngựa phi T3/T4; ran ẩm phổi, phù chi dưới 3.  Nguy cơ 8m mạch: tuổi cao, tăng huyết áp, đái tháo đường, hút thuốc lá, rối loạn lipid máu, Iền sử bệnh Im mạch của gia đình/bản thân 4.  Yếu tố nặng bệnh: thiếu máu cơ Im, rối loạn nhịp, do thuốc (NSAIDs, thuốc giảm co bóp cơ Im), nhiễm trùng, không dung nạp điều trị 5.  Chẩn đoán phân biệt: đợt cấp bệnh phổi mạn, viêm phổi, nhồi máu phổi, TKMF, tổn thương phổi cấp, ARDS, thiếu máu nặng, tăng thông khí (toan), NK huyết/sốc NK, sốc giảm thể sch/sốc phân bố 6.  Yếu tố 8ên lượng: điểm lâm sàng (đặc hiệu cao, nhậy t/bình), tăng BNP/NT-‐ proBNP, phù kẽ XQ phổi, khó thở khi nằm, dùng lợi Iểu, tuổi >75, ran phổi 7.  Nguyên nhân chính gây suy 8m cấp •  Bệnh mạch vành •  Bệnh Im bẩm sinh •  TDMP •  Tăng huyết áp •  Rối loạn nhịp Im nhanh/chậm •  Rối loạn lo âu •  Bệnh cơ Im •  Rối loạn (bloc) dẫn truyền •  Bệnh thần kinh cơ •  Bệnh van Im •  Tăng thể sch (do thận, iatrogenic) •  Bệnh nội/thượng tâm mạc •  U McMurray JJ et al. Eur Heart J, 2012;33(4):1787-‐847
Triệu chứng lâm sàng suy %m cấp Suy Im cấp có thể mới phát sinh hoặc là đợt cấp của suy Im mạn. Triệu chứng sẽ thuộc hai nhóm: ứ trệ dịch và giảm cung lượng Im Ứ trệ dịch (ứ huyết) •  Khó thở khi nằm •  Nhịp ngựa phi •  Ran ẩm ở phổi •  Có thể không thấy: TM cổ nổi, phù ngoại vi, cổ chướng, gan to Cung lượng 8m thấp •  Nhịp Im nhanh, huyết áp thấp/chênh lệch HA thấp •  Đầu chi lạnh, tưới máu mao mạch chậm •  Lơ mơ/ngủ gà •  Thiểu niệu/vô niệu •  Mạch cách (giai đoạn cuối) Cần đặc biệt chú ý nếu bệnh nhân có biểu hiện sốc: khi huyết áp tâm thu < 90mmHg với các dấu hiệu giảm tưới máu các cơ quan chính.
Phân loại suy %m Giai đoạn Suy Im theo ACC/AHA Phân độ suy Im theo NYHA Có Nguy cơ cao ST song Có Nguy cơ cao suy Im song không có bệnh Im thực tổn A A không có bệnh Im thực tổn hoặc hoặc không có biểu hiện suy không có biểu hiện suy Im Im Có bệnh Im m thực tổn nhưng Có bệnh Ithực tổn nhưng B B I I Không có tcó tchứng cơ năng ơ năng Không riệu riệu chứng c không có có biểu hiện suy Im không biểu hiện suy Im II II Có triệu chứng khi gắng sức vừa sức vừa Có triệu chứng khi gắng Bệnh Im m thực tổn đã hoặc Bệnh Ithực tổn đã hoặc đang C C có đang hó biểu hIm suy Im biểu c iện suy iện III Có triệu chứng khi gắng sức nhẹ sức nhẹ III Có triệu chứng khi gắng Suy Im m trơ, trị, đòi hỏi phải có Suy Ikháng đòi hỏi phải các D D IV Có triệu chứng ngay ghỉ IV Có triệu chứng ngay cả lúc ncả lúc nghỉ các biện háp đđiều trị đặc iệt biện ppháp iều trị đặc bbiệt
Xét nghiệm chẩn đoán •  Công thức máu: đánh giá thiếu máu, nhiễm khuẩn •  Chức năng thận, điện giải, tuyến giáp •  Troponin: đánh giá hội chứng vành cấp •  Khí máu động mạch •  Điện tâm đồ : biểu hiện thiếu máu cơ Im, NMCT, rối loạn nhịp, THA •  XQ ngực: biểu hiện phù phổi, tràn dịch, nhiễm khuẩn, lóc tách ĐMC •  BNP: đánh giá suy Im •  Siêu âm Im: đánh giá căn nguyên suy Im Eur Heart J 2012;33:1787–1847.
BNP trong chẩn đoán suy %m Ngưỡng chẩn đoán •  NT-‐proBNP >300 pg/mL và BNP > 100 pg/mL. •  Định lượng BNP dưới ngưỡng cho phép loại trừ chẩn đoán suy Im. Nguyên nhân tăng BNP dù lâm sàng không có suy Im: •  Suy thận •  Hội chứng vành cấp •  Hẹp van động mạch chủ •  Hở van hai lá •  Bệnh cơ Im phì đại Eur Heart J 2012;33:1787–1847.
Suy %m cấp & Khó thở cấp •  Với bất kỳ nguyên nhân gây khó thở, nhất là khi không có bằng chứng phù phổi trên phim XQ ngực, thường phải phân biệt với: •  Bệnh phổi tắc nghẽn mạn snh (COPD), •  Tắc mạch phổi (tắc mạch phổi diện rộng có thể gây phù phổi). •  Siêu âm là công cụ chẩn đoán hữu hiệu nhất để phân biệt nhất là khi được bổ sung bằng định lượng BNP. •  Với bệnh nhân có bằng chứng phù phổi trên phim XQ ngực, cần phân biệt với các nguyên nhân gây phù phổi không do Im. Gợi ý ˜m căn nguyên phù phổi không do Im khi có: •  Áp lực Pnh mạch bình thường hoặc thấp •  Cung lượng Im bình thường hoặc tăng •  Hình ảnh điện tâm đồ bình thường •  Chức năng thất trái trên siêu âm Im bình thường •  Không đáp ứng với điều trị Iêu chuẩn của suy Im.
Phân nhóm nguyên nhân gây mất bù cấp Eur Heart J 2012;33:1787–1847.
Suy %m cấp & Khó thở cấp Eur Heart J 2012;33:1787–1847.
Nguyên nhân gây suy %m •  Bệnh mạch vành mạn snh hoặc hội chứng vành cấp* •  Bệnh van Im mạn snh hoặc cấp* (sau NMCT hoặc VNTMNK) •  Rối loạn nhịp* •  Tăng huyết áp từ lâu hoặc cơn THA cấp* •  Tràn dịch màng Im* •  Viêm cơ Im* •  Bệnh cơ Im mất bù cấp: bệnh cơ Im giãn, phì đại, chu sản •  Lóc tách thành ĐMC* -‐ thiếu máu cơ Im, hở chủ cấp •  Suy thận*-‐ tăng gánh thể sch •  Nghiện rượu •  Suy Im cung lượng cao – thiếu máu, cường giáp, rò ĐM-‐TM * Các nguyên nhân này có thể gây suy km cấp (các nguyên nhân khác thường gây đợt mất bù cấp của suy km mạn).
Nguyên nhân gây mất bù cấp Nhiều trường hợp suy km cấp là thuộc nhóm đợt mất bù cấp của suy km mạn onh (2/3 sẽ tái nhập viện trong vòng 3 tháng). Do vậy, um nguyên nhân gây mất bù ở bệnh nhân suy km mạn là rất quan trọng: •  Không tuân thủ điều trị (thuốc/chế độ dịch vào): thường gặp •  Dùng các thuốc không phù hợp: NSAID, chẹn kênh canxi, thuốc chống rối loạn nhịp, uống rượu •  Tăng huyết áp không kiểm soát được •  Rối loạn nhịp mới xuất hiện •  Hội chứng vành cấp •  Nhiễm khuẩn mới (phổi vd. đợt cấp bệnh phổi mạn) •  Thiếu máu •  Rối loạn chức năng thận •  Các rối loạn nội Iết hoặc chuyển hoá (vd. cường giáp) •  Liều điều trị thuốc chưa hợp lý •  Quá tải thể sch – thường do thầy thuốc nếu bệnh nhân nội trú
Nguyên nhân phù phổi không do %m •  Mất cân bằng lực theo luật Starling: •  Tăng áp lực mao mạch phổi; •  Giảm áp lực thuỷ Pnh huyết tương: giảm albumin máu; •  Giảm áp lực khoảng kẽ: hen nặng, giảm áp tràn khí màng phổi •  Hội chứng ARDS (tăng snh thấm phế nang-‐mao mạch): •  Nhiễm trùng, nhiễm độc •  Viêm phổi do trào ngược dạ dày •  Đông máu nội quản rải rác (DIC) •  Viêm tuỵ cấp •  Do thuốc •  ‘Sốc phổi’ •  Các nguyên nhân khác : •  Suy bạch mạch •  Do độ cao •  Tắc mạch phổi •  Căn nguyên thần kinh •  Sản giật •  Sau mổ bắc cầu chủ-‐vành/sốc điện •  Sau khi gây mê
Suy %m cấp & Đợt cấp suy %m mạn
Suy %m cấp & Hội chứng vành cấp q Hội chứng vành cấp q Suy Im mất bù cấp q Bệnh lý Im mạch mới q Rối loạn chuyển hoá mới q Bệnh lý nội khoa khác Flaherty DJ et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:254–63
Sốc %m & Suy %m cấp Suy %m cấp do Tăng huyết áp Đợt mất bù cấp của Suy %m mạn Phù phổi Hội chứng vành cấp cấp Suy %m phải Sốc %m
Đánh giá ban đầu khi suy %m cấp Nghi ngờ suy Im cấp Bệnh sử /khám thực thể (huyết áp và tần số thở) X-‐quang ngực Điện tâm đồ Siêu âm Im hoặc BNP, Độ bão hoà O2 Sinh hoá máu Công thức máu Thông Rối loạn Huyết áp Hội chứng Nguyên Khảo sát khí/oxy nhịp đe < 85 vành cấp nhân cơ học đồng thời Im không đủ doạ / mmHg cấp/ bệnh Nhịp chậm hoặc sốc van nặng Oxy Sốc điện Thuốc tăng Tái thông Siêu âm Im Cấp cứu Thông khí Tạo nhịp co cơ Im/ ĐMV Phẫu thuật/ ngay, nếu không xâm vận mạch Tiêu sợi Can thiệp có Đặt NKQ và Hỗ trợ cơ huyết thông khí học (IABP) xâm nhập Eur Heart J 2012;33:1787–1847.
Phác đồ xử trí ban đầu suy %m cấp