Bài giảng Suy tim cập nhật 2018 - TS. BS. Phạm Minh Tuấn

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:45

Thêm vào BST

Báo xấu

26
lượt xem 7
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Suy tim cập nhật 2018 do TS. BS. Phạm Minh Tuấn biên soạn trình bày các nội dung chính sau: Biểu hiện của bệnh nhân suy tim; Tần suất và tần suất mới mắc; Nguyên nhân suy tim; Phân loại suy tim; Điều trị bệnh nhân suy tim;... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Suy tim cập nhật 2018 - TS. BS. Phạm Minh Tuấn

 SUY TIM  CẬP NHẬT 2018 TS.BS. Phạm Minh Tuấn Viện Tim mạch Việt Nam Bệnh viện Bạch Mai Trường Đại học Y Hà Nội
SUY TIM Biểu hiện bởi các triệu chứng cơ năng (khó Là hội chứng lâm sàng phức tạp trong đó thở, phù, mệt…), các triệu chứng thực thể tim không đủ khả năng duy trì cung lượng như TM cổ nổi, phù, gan to do hậu quả của đáp ứng nhu cầu chuyển hoá của cơ thể và bất kỳ tổn thương cấu trúc hay rối loạn chức đảm bảo sự trở về của máu tĩnh mạch. năng của hệ tim mạch làm suy giảm cung lượng tim hoặc tăng áp lực thất (biểu hiện trên các thăm dò hoặc NFGS) ESC 2017
Tần suất và tần suất mới mắc ♥ Tần suất: - Toàn cầu – 22 triệu - United States – 5 triệu ♥ Tỉ lệ mới mắc: - Toàn cầu – 2 triệu ca mới/năm - United States – 500,000 ca mới/năm ♥ Ảnh hưởng đến 10/1,000 người trên 65 tuổi ở Mỹ (Stats from American Heart association - 2002) Tại Việt Nam: tuy chưa có thống kê chính xác nhưng ước tính có từ 320.000 đến 1.6 triệu người suy tim cần điều trị
Tỉ lệ mắc suy tim theo tuổi và giới Hoa Kỳ: 1988 – 94 10 Nam 8 Nữ 6 Tỉ lệ % dân số 4 2 0 20-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+ Nguồn: NHANES III (1988-94), CDC/NCHS and the American Heart Association
Suy tim là bệnh tiến triển với bệnh suất và tử suất cao - Với mỗi tình trạng cấp tính, tổn thương cơ tim làm xấu đi chức năng thất trái. - Diễn tiến liên tục với nhiều lần suy tim cấp làm tăng tỉ lệ nhập viện và tử vong. Suy giảm mãn tính Tử vong Chức năng và chất lượng sống (QoL) Tình trạng cấp Tiến triển của bệnh Adapted from Gheorghiade et al. 2005 Ahmed et al. Am Heart J 2006;151:444–50; Gheorghiade et al. Am J Cardiol 2005;96:11G–17G Gheorghiade & Pang. J Am Coll Cardiol 2009;53:557–73; Holland et al. J Card Fail 2010;16:150–6 Muntwyler et al. Eur Heart J 2002;23:1861–6
Tỉ lệ tử vong theo mức độ suy tim NYHA II NYHA III 12% 26% 24% 59% 64% n = 103 15% n = 103 NYHA IV Suy tim 33% 56% Nguyên nhân khác 11% Đột tử n = 27 MERIT-HF Study Group. Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF). LANCET. 1999;353:2001-07.
NGUYÊN NHÂN – Bệnh tim thiếu máu cục bộ. – Tăng huyết áp động mạch. – Bệnh cơ tim. – Nhiễm trùng (viêm cơ tim do virus…). – Ngộ độc (rượu, thuốc…). – Bệnh van tim. – Rối loạn nhịp kéo dài.
PHÂN LOẠI SUY TIM • Suy tim chức năng thất trái giảm (HFrEF) EF < 40% • Suy tim chức năng thất trái khoảng giữa (HFmrEF) EF 40% - 49% • Suy tim chức năng thất trái bảo tồn (HFpEF) EF >= 50% Loại ST HFrEF HFmrEF HFpEF 1 Triệu chứng + dấu Triệu chứng + dấu hiệu a Triệu chứng + dấu hiệu a hiệu a 2 LVEF < 40% LVEF 40 – 40% LVEF > 50% TIÊU CHÍ 3 1. Tăng nồng độ NPsb 1. Tăng nồng độ NPsb 2. Ít nhất có thêm một tiêu chí 2. Ít nhất có thêm một tiêu chí sau: sau: a. bệnh tim cấu trúc liên quan a. bệnh tim cấu trúc liên quan (LVH và/hoặc LAE), (LVH và/hoặc LAE), b. rối loạn chức năng tâm b. rối loạn chức năng tâm trương trương
PHÂN LOẠI SUY TIM Giai đoạn Suy tim theo ACC/AHA Phân độ suy tim theo NYHA Có Nguy cơ cao ST song không A có bệnh tim thực tổn hoặc không có biểu hiện suy tim Có bệnh tim thực tổn nhưng B I Không có triệu chứng cơ năng không có biểu hiện suy tim II Có triệu chứng khi gắng sức vừa Bệnh tim thực tổn đã hoặc đang C có biểu hiện suy tim III Có triệu chứng khi gắng sức nhẹ D Suy tim trơ, đòi hỏi phải các biện IV Có triệu chứng ngay cả lúc nghỉ pháp điều trị đặc biệt
ĐIỀU TRỊ SUY TIM
Tiếp cận điều trị bệnh nhân suy tim Stage A Stage B Stage C Stage D Nguy cơ cao, Có bệnh tim cấu Bệnh tim cấu trúc Suy tim kháng trị không có bệnh trúc, không có có triệu chứng cần can thiệp đặc tim cấu trúc triệu chứng suy tim biệt Phác đồ Phác đồ Phác đồ Phác đồ • Điều trị THA • Theo phác đồ cho • Theo phác đồ cho • Theo phác đồ cho stage A stage A stage A, B và C • Điều trị RLLM Thuốc: • Thiết bị hỗ trợ cơ • ƯCMC cho Bn • Tập thể dục học thích hợp • Thuốc lợi tiểu thường xuyên • Ghép tim • Chẹn Beta giao • ƯCMC • Bỏ rượu bia • Thuốc tăng sức co cảm cho Bn thích • Chẹn Beta giao bóp cơ tim truyền • ƯCMC hợp cảm TM liên tục • Digitalis • Chăm sóc hồi sức • Ăn kiêng muối tích cực Hunt, SA, et al ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult, 2001
Question 1 Những nhóm thuốc nào cải thiện được triệu chứng trong điều trị bệnh nhân suy tim?
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SUY TIM Class I BN HFrEF b có triệu chứng a Nếu LVEF < 35% dù OMT hay có tiền sử VT/VF Class IIa Thuốc lợi niệu để giảm triệu chứng của ứ huyết có triệu chứng, đặt máy tạo nhịp ICD Điều trị với ACE-I c và beta-blocker (Tăng liều đến liều tối đa dung nạp) Không Vẫn còn triệu chứng Và LVEF < 35% Có Bổ sung MR antagonist d,e (Tăng liều đến liều tối đa dung nạp) Có Không Vẫn còn triệu chứng Và LVEF < 35% Có
Nếu LVEF < 35% dù OMT hay có tiền sử VT/VF có triệu chứng, đặt Dung nạp ACEI Nhịp xoang, Nhịp xoang Thuốc lợi niệu để giảm triệu chứng của ứ huyết (hoặc ARB) f,g Khoảng QRS > 130 msec HR > 70 bpm Thay thế ACE-I Đánh giá nhu cầu sử dụng Ivabradine bởi ARNI CRT I,j máy tạo nhịp ICD Có thể kết hợp các liệu pháp điều trị trên nếu có biểu hiện Các triệu chứng kháng thuốc Có Không Cân nhắc thêm digoxin hoặc H- Không cần thêm thuốc ISDN hoặc LVAD, hoặc ghép tim Cân nhắc giảm liều thuốc lợi niệu ESC 2016
Tỉ lệ tử vong do suy tim vẫn còn cao mặc dù có nhiều phương pháp điều trị mới Tỷ lệ sống còn của ST mạn được cải thiện với các điều trị 1 ACEI* β-blocker* MRA* ARB* Giảm nguy cơ tử vong so vói điều trị 16% 17% giả dược (4.5% ARR; mean (3.0% ARR; median follow up of 41.4 follow-up of 33.7 months) months) SOLVD-T1,2 CHARM- 30% Alternative5 34% (11.0% ARR; mean follow up of (5.5% ARR; mean 24 months) follow up of 1.3 years) RALES4 CIBIS-II3 Tuy nhiên, tỉ lệ tử vong vẫn cao đáng kể: ~ 50% BN tử vong trong vòng 5 năm sau khi được chẩn đoán6–8 1. McMurray et al. Eur Heart J 2012;33:1787–847; 2. SOLVD Investigators. N Engl J Med 1991;325:293–302; 3. CIBIS-II Investigators. Lancet 1999;353:9–13; 4. Pitt et al. N Engl J Med 1999;341:709-17;–50; 5. Granger et al. Lancet 2003;362:772–6; 6. Go et al. Circulation 2014;129:e28-e292; 7. Yancy et al. Circulation 2013;128:e240–327; 8. Levy et al. N Engl J Med 2002;347:1397–402
Những nghiên cứu cột mốc trong điều trị suy tim mãn ARNI CHARM-Alternative3 (2003) SOLVD-T1 (1991) 2,028 patients SHIFT5 (2010) PARADIGM-HF7 (2014) 2,569 patients Candesartan (ARB) vs 6,558 patients 8,442 patients Sacubitril/valsartan (ARNI) vs Ecnalapril (ACEI) vs placebo: placebo: Isvabradine (If inhibitor) vs enalapril: • 16%  all-cause mortality • 23%  CV mortality or HF placebo: • 20%  CV mortality or HF hospitalization • 18%  CV death or HF hospitalization hospitalization CIBIS-II8 (1999) 2,647 patients Bisoprolol (BB) vs placebo: • 34%  all-cause mortality 1990s 2000s 2010s CHARM-Added4 (2003) EMPHASIS-HF6 (2011) MERIT-HF2 (1999) 2,548 patients 2,737 patients 3991 patients Candesartan (ARB) vs Eplerenone (MRA) vs Metorprolol vs placebo: placebo: placebo: • 34%  all-cause mortality • 15%  CV mortality or HF • 37%  CV mortality or HF hospitalization hospitalization ACEI=angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB=angiotensin receptor blocker; 1. SOLVD Investigators. N Engl J Med 1991;325:293–302 2. MERIT-HF study group, Lancet, ARNI=angiotensin receptor neprilysin inhibitor; BB=beta blocker; CV=cardiovascular; HF=heart 1999, 353:2001-7 3. Granger et al. Lancet 2003;362:772−6 4. McMurray et al. Lancet failure; HFrEF=heart failure with reduced ejection fraction; MRA=mineralocorticoid receptor 2003;362:767–771; 5. Swedberg et al. Lancet 2010;376:875–85 6. Zannad et al. N Engl J Med antagonist. See notes for definitions of study names 2011;364:11–21; 7. McMurray et al. N Engl J Med 2014;371:993–1004 8 CIBIS-II Investigators. Lancet 1999;353:9–13
Question 2 Những thuốc nào có thể cải thiện tỷ lệ tử vong trong suy tim?
Vai trò của các thuốc trong điều trị suy tim • Các thuốc có lợi ích, cải thiện được tỷ lệ tử vong: – ƯCMC – Chẹn beta giao cảm – Kháng aldosterone (Spironolactone; Eplerenone) • Các thuốc cải thiện được triệu chứng: – Lợi tiểu – Digoxin liều thấp – Nitrates • Các thuốc có thể gây hại, cần cân nhắc dùng tuỳ từng trường hợp: – Các thuốc tăng co bóp cơ tim, giống giao cảm – Thuốc chống loạn nhịp – Thuốc chẹn kênh calci – Digoxin liều cao
Hiệu quả điều trị của ACE-inhibitors ACE-Inhibitors: lựa chọn hàng đầu cho điều trị suy tim (giai đoạn B-D)
Hiệu quả điều trị của ACE-inhibitors J. Peterson, PharmD University of Texas College of Pharmacy at Austin October 7, 2016