Bài giảng Cập nhật điều trị suy tim mạn bằng thuốc - TS. Hồ Huỳnh Quang Trí

Chia sẻ: Cuong Dang | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:31

Thêm vào BST

Báo xấu

55
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng trình bày các nội dung kiến thức: khuyến cáo chung về thuốc chẹn β trong suy tim, bệnh nhân nào cần được điều trị bằng thuốc chẹn β, các chống chỉ định, dùng thuốc chẹn β trong suy tim như thế nào, tóm tắt về liệu pháp chẹn Bêta trong suy tim, thuốc kháng Aldosterone, điều kiện dùng trong suy tim...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Cập nhật điều trị suy tim mạn bằng thuốc - TS. Hồ Huỳnh Quang Trí

Cập nhật điều trị suy tim mạn bằng thuốc TS Hồ Huỳnh Quang Trí Viện Tim TP HCM
2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
Giảm tử vong bởi thuốc ƯCMC và thuốc chẹn  trong các TNLS điều trị suy tim tâm thu mạn % tử vong sau 1 năm SOLVD (1991) CIBIS II 16 MERIT-HF 14 (1999) 12 10 8 6 7.8 15.6 12.4 11.9 4 2 0 diuretic diuretic diuretic diuretic digoxin digoxin digoxin digoxin ACE-I ACE-I ACE-I + β-blocker McMurray Heart 1999
Khuyến cáo chung về thuốc chẹn  trong suy tim Trừ khi có chống chỉ định hoặc không dung nạp thuốc, một thuốc chẹn  (bisoprolol, metoprolol succinate, carvedilol, nebivolol) được khuyến cáo dùng cho tất cả bệnh nhân suy tim tâm thu mạn, ổn định, có triệu chứng nhằm giảm nguy cơ tử vong và nhập viện vì suy tim. ESC 2016, ACCF/AHA 2013
Bệnh nhân nào cần được điều trị bằng thuốc chẹn ? • PSTM ≤ 40%. • Triệu chứng suy tim từ nhẹ đến nặng (NYHA II-IV) (Bệnh nhân RLCN thất trái không triệu chứng sau NMCT cũng có chỉ định dùng thuốc chẹn ). • Đang dùng liều tối ưu một thuốc ƯCMC/chẹn thụ thể angiotensin (và thuốc kháng aldosterone nếu có chỉ định). • Tình trạng lâm sàng ổn định (không phải tăng liều lợi tiểu hoặc nhập viện vì suy tim tăng nặng gần đây). ESC 2016, ACCF/AHA 2013
Các chống chỉ định • Hen phế quản (Bệnh phổi mạn tắc nghẽn không phải là chống chỉ định). • Bloc nhĩ-thất độ II hoặc III, hội chứng nút xoang bệnh (nếu không có máy tạo nhịp), nhịp xoang chậm có triệu chứng. ESC 2016, ACCF/AHA 2013
Dùng thuốc chẹn  trong suy tim như thế nào? Bắt đầu bằng liều thấp: • Liều đầu: bisoprolol 1,25 mg/ngày, metoprolol CR/XL 12,5 mg/ngày, carvedilol 3,125 mg x 2/ngày, nebivolol 1,25 mg/ngày. Điều chỉnh tăng liều chậm: • Hẹn bệnh nhân tái khám mỗi 2-4 tuần để điều chỉnh liều. Không tăng liều nếu có dấu hiệu suy tim tăng nặng, hạ HA có triệu chứng (choáng váng) hoặc mạch quá chậm (< 50/phút). • Nếu không có các vấn đề trên, tăng gấp đôi liều thuốc mỗi lần tái khám cho đến khi đạt liều đích (bisoprolol 10 mg/ngày, metoprolol CR/XL 200 mg/ngày, carvedilol 25-50 mg x 2/ngày, nebivolol 10 mg/ngày) hoặc liều tối đa bệnh nhân dung nạp được. ESC 2016, ACCF/AHA 2013
Điều kiện dùng thuốc chẹn  trong các nghiên cứu điều trị suy tim mạn (CIBIS II, MERIT-HF, COPERNICUS) • Bệnh nhân không có quá tải tuần hoàn (phù, ran ẩm đáy phổi). • Bệnh nhân không có hạ HA (HA tâm thu < 90 mm Hg). • Bệnh nhân không có suy thận nặng (creatinin/HT > 2,8 mg/dl), không có rối loạn chức năng thận tiến triển (creatinin/HT  > 0,5 mg/dl trong vòng 2 tuần). • Bệnh nhân không phải nhập viện vì suy tim tăng nặng, không phải truyền thuốc tăng co bóp hoặc thuốc dãn mạch đường TM trong vòng 1 tuần trước.
Tóm tắt về liệu pháp chẹn bêta trong suy tim Đối tượng: • Suy tim tâm thu mạn • NYHA II  IV • Tình trạng lâm sàng ổn định /Điều trị bằng ƯCMC (± lợi tiểu) Thuốc: • Bisoprolol • Metoprolol succinate • Carvedilol • Nebivolol (Châu Âu) Cách dùng: • Start low & go slow
Thuốc kháng aldosterone trong điều trị suy tim Nghiên cứu RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study) 1663 BN suy tim NYHA III-IV, EF ≤ 35%, đang điều trị bằng thuốc ƯCMC 1.00 Spironolactone .90 Placebo Survival (%) .80 .70 RR = 0.70; P < 0.001 .60 .50 0 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 Months Theo dõi trung bình: 24 tháng (nghiên cứu được ngưng trước thời hạn dự kiến) Pitt B et al. N Eng J Med 1999;341:709-717.
Khuyến cáo chung về thuốc kháng aldosterone trong điều trị suy tim Một thuốc kháng aldosterone được khuyến cáo dùng cho những bệnh nhân suy tim tâm thu mạn vẫn còn triệu chứng dù đã được điều trị bằng một thuốc ƯCMC và một thuốc chẹn , nhằm giảm nguy cơ tử vong và nhập viện vì suy tim (class I, MCC A). ESC 2016, ACCF/AHA 2013
Thuốc kháng aldosterone Điều kiện dùng trong suy tim • Creatinin/HT ≤ 2,5 mg/dl ở nam và ≤ 2,0 mg/dl ở nữ, hoặc eGFR > 30 ml/min/1,73 m2. • K/máu < 5,0 mmol/l. • Không dùng chung với viên bổ sung K hoặc lợi tiểu giữ K (amiloride, triamterene). • Không dùng eplerenone chung với các thuốc ức chế CYP3A4 mạnh (ketoconazole, itraconazole, nefazodone, clarithromycin, telithromycin, ritonavir, nelfinavir). • Thận trọng khi phối hợp với thuốc KVKS. ESC 2016, ACCF/AHA 2013
Ivabradine trong điều trị suy tim Nghiên cứu SHIFT 6558 bệnh nhân suy tim NYHA II-IV, EF ≤35%, nhịp xoang với TST ≥70/min Tử vong tim mạch hoặc nhập viện vì suy tim 40 HR = 0.82 (0.75–0.90) Placebo P < 0.0001 30 18% Ivabradine 20 10 0 0 6 12 18 24 30 Months Swedberg K, et al. Lancet. 2010;online August 29.
Suy giảm chức năng tâm thu thất trái dẫn đến hoạt hóa 3 hệ thống thần kinh-hormone quan trọng Sympathetic nervous system Epinephrine α1, β1, β2 Norepinephrine receptors Vasoconstriction RAAS activity Natriuretic peptide Vasopressin system HF SYMPTOMS & Heart rate PROGRESSION Contractility NPRs NPs Vasodilation Blood pressure Renin angiotensin Sympathetic tone aldosterone system Natriuresis/diuresis Vasopressin Ang II AT1R Aldosterone Fibrosis Vasoconstriction Hypertrophy Blood pressure Sympathetic tone Aldosterone Hypertrophy Fibrosis Levin et al. N Engl J Med 1998;339:321–8; Ang=angiotensin; AT1R=angiotensin II type 1 receptor; Nathisuwan & Talbert. Pharmacotherapy 2002;22:27–42; HF=heart failure; NPs=natriuretic peptides; NPRs=natriuretic Kemp & Conte. Cardiovascular Pathology 2012;365–371; peptide receptors; RAAS=renin-angiotensin-aldosterone system Schrier & Abraham. N Engl J Med 2009;341:577–85
Các peptide bài Na niệu (natriuretic peptide – NP) có nhiều tác dụng có lợi trong suy tim ANP và BNP phóng thích từ tim và CNP phóng thích từ nội mô mạch máu1  Trương lực giao cảm2  Vasopressin2 ANP/BNP2  Nhu cầu muối và nước2 CNP (endothelium)3 Dãn mạch;  độ cứng động mạch4  Phì đại2,5–7  Tăng sinh fibroblast4,8,9  thải Na+/H2O2 Hệ tuần hoàn2,3,4  Aldosterone2  Sức cản mạch hệ thống4  Renin2  Áp lực động mạch phổi4  Áp lực mao mạch phổi4  Áp lực nhĩ phải4 1. Forssmann et al. Arch Histol Cytol 1989;52 Suppl:293–315; 2. Levin et al. N Engl J Med 1998;339;321–8; 3. Lumsden et al. Curr Pharm Des 2010;16:4080–8; 4. Langenickel & Dole. Drug Discovery Today: Ther Strateg ANP=atrial natriuretic peptide; BNP=B-type 2012;9:e131–9; 5. Gardner et al. Hypertension 2007;49:419–26; natriuretic peptide; CNP=C-type natriuretic peptide; 6. Tokudome et al. Circulation 2008;117;2329–39; 7. Horio et al. Endocrinology 2003;144:2279–84; HF=heart failure 8. D'Souza et al. Pharmacol Ther 2004 ;101:113–29; 9. Cao & Gardner. Hypertension 1995;25:227–34;
Neprilysin bất hoạt hóa nhiều hoạt chất có ái lực khác nhau với enzym này Chuyển hóa peptide bài Na niệu và peptide vận mạch khác* bởi NEP1–9 Ý nghĩa thực hành của ức chế NEP Ái lực ANP and CNP  Cơ chất tác động của NEP có những với NEP hoạt tính sinh học đối nghịch nhau10 Ang II  Tác dụng chung tùy thuộc vào tác Ang I dụng cộng gộp của ức chế NEP trên từng cơ chất10 Adrenomedullin NEP  Lợi ích của tăng hoạt tính peptide bài Substance P Na niệu bởi ức chế NEP có thể bị giảm Chất chuyển hóa đi do tăng Ang II lưu hành11 Bradykinin không có Hoạt tính Endothelin  Khi ức chế NEP, nhất thiết phải ức chế đồng thời hệ RAA2,11,12 BNP *Not an exhaustive list of all neprilysin substrates; the most relevant substrates for cardiovascular physiology are listed Ang=angiotensin; ANP=atrial natriuretic 1. Erdos, Skidgel. FASEB J 1989;3:145–51; 2. Levin et al. N Engl J Med 1998;339;321–8; 3. Stephenson et al. Biochem peptide; BNP=B-type natriuretic peptide; J 1987;243:183–7; 4. Lang et al. Clin Sci 1992;82:619–23; 5. Kenny et al. Biochem J 1993;291:83–8; 6. Skidgel et al. CNP=C-type natriuretic peptide; Peptides 1984;5:769–76; 7. Abassi et al. Metabolism 1992;41:683–5; 8. Murphy et al. Br J Pharmacol 1994;113:137–42; NEP=neprilysin; NP=natriuretic peptide; 9. Jiang et al. Hypertens Res 2004;27:109–17; 10. Langenickel & Dole. Drug Discovery Today: Ther Strateg RAAS=renin angiotensin aldosterone system 2012;9:e131–9; 11. Richards et al. J Hypertens 1993;11:407–16; 12. Ferro et al. Circulation 1998;97:2323–30
Neprilysin có ái lực cao với ANP và CNP, và ái lực thấp với BNP Atrial natriuretic peptide C-type natriuretic peptide B-type natriuretic peptide (ANP) (CNP) (BNP) H2N H2N H2N HOOC- HOOC- HOOC-  BNP ít bị phân hủy bởi neprilysin  Neprilysin có ái lực cao với cả ANP lẫn CNP1,3 hơn so với ANP và CNP1,3  Ức chế neprilysin làm tăng các tác dụng của ANP và CNP,1 dẫn đến:  BNP giảm khi neprilysin và hệ RAA – Dãn mạch bị ức chế đồng thời1,2 – ↑ lợi niệu/bài Na niệu  Giảm BNP phản ánh sự cải thiện – ↓ tăng sinh huyết động ở bệnh nhân suy tim4 – ↓ phì đại  Neprilysin không thủy phân – ↓ Aldosterone NT-proBNP1 – ↓ trương lực giao cảm  NT-proBNP là một dấu ấn sinh học – ↓ tiền tải tim hữu ích giúp đánh giá hiệu quả của liệu pháp ức chế neprilysin1 – ↑ trữ máu ở tĩnh mạch ANP=atrial natriuretic peptide; BNP=B-type natriuretic peptide; CNP=C-type natriuretic peptide; HFrEF=heart failure with reduced ejection 1. Langenickel & Dole. Drug Discovery Today: Ther Strateg 2012;9:e131–9 fraction; NT-proBNP=N-terminal pro B-type natriuretic peptide; 2. Averkov et al. Presented at AHA Scientific Sessions, November 2010; RAAS=renin angiotensin aldosterone system 3. Von Lueder et al. Circ Heart Fail 2013;6:594–605; 4. Solomon et al. Lancet 2012;380:1387–95
LCZ696: thuốc đầu tiên trong nhóm ARNI (Angiotensin receptor neprilysin inhibitor)  LCZ696 là một thuốc mới vừa có tác dụng ức chế neprilysin vừa có tác dụng chẹn thụ thể AT11–3  LCZ696 là một phức hợp muối gồm hai nửa (với tỉ lệ mol 1:1) đều có hoạt tính:2,3 – sacubitril (AHU377) – một tiền chất; được chuyển hóa tiếp thành chất ức chế neprilysin LBQ657, và Cấu trúc 3D của LCZ6962 – valsartan – một thuốc chẹn thụ thể AT1 ARNI=angiotensin receptor neprilysin inhibitor; 1. Bloch, Basile. J Clin Hypertens 2010;12:809–12; 2. Gu et al. J Clin Pharmacol AT1=angiotensin II type 1 2010;50:401–14; 3. Langenickel & Dole. Drug Discov Today: Ther Strateg 2012;9:e131–9
LCZ696 vừa ức chế NEP (qua LBQ657) và chẹn thụ thể AT1 (qua valsartan) LCZ696 ANP, CNP và các Hệ RAA peptide vận mạch khác* Angiotensinogen (tổng hợp ở gan) Sacubitril (AHU377; tiền chất) Ang I Inactive LBQ657 Ang II fragments (Ức chế NEP) Valsartan O O Thụ thể AT1 Tăng cường N OH Dãn mạch HN O Ức chế OH N  HA O HO N N NH Co mạch  Trương lực giao cảm O  HA  Aldosterone  Trương lực giao cảm  Xơ hóa  Aldosterone  Phì đại  Xơ hóa  Bài Na niệu/lợi tiểu  Phì đại *Neprilysin substrates listed in order of relative affinity for NEP: ANP, CNP, Ang II, Ang I, Levin et al. N Engl J Med 1998;339:321–8; adrenomedullin, substance P, bradykinin, endothelin-1, BNP Nathisuwan & Talbert. Pharmacotherapy 2002;22:27–42; Ang=angiotensin; ANP=atrial natriuretic peptide; AT1=angiotensin II type 1; BNP=B-type Schrier & Abraham N Engl J Med 2009;341:577–85; natriuretic peptide; CNP=C-type natriuretic peptide; NEP=neprilysin; RAAS=renin Langenickel & Dole. Drug Discov Today: Ther Strateg 2012;9:e131–9; angiotensin aldosterone system Feng et al. Tetrahedron Letters 2012;53:275–6