Bài giảng Tràn dịch màng phổi không do lao - ThS. Nguyễn Thị Ý Nhi

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PPTX | Số trang:59

Thêm vào BST

Báo xấu

2
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Tràn dịch màng phổi không do lao do ThS. Nguyễn Thị Ý Nhi biên soạn gồm các nội dung: Định nghĩa, Giải phẫu học màng phổi; Sự rút dịch ra khỏi khoang màng phổi; Phân tích DMP; Sinh thiết màng phổi; Nội soi lồng ngực; X quang phổi; Siêu âm màng phổi;...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Tràn dịch màng phổi không do lao - ThS. Nguyễn Thị Ý Nhi

TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI KHÔNG DO LAO ThS. NGUYỄN THỊ Ý NHI
Định nghĩa •Bình thường: ≈10 ml/bên khoang màng phổi, nhưng chu trình có thể >1 lít/24 giờ. •Là sự tích tụ dịch bất thường trong khoang màng phổi. •Sự cân bằng dịch vào-ra xoang màng phổi được giải thích bằng lực
Giải phẫu học màng phổi
Giải phẫu học màng phổi (tt) •Thần kinh cảm giác đau chỉ có ở lớp mô liên kết màng phổi thành. Màng phổi vùng sườn và rìa ngoại biên cơ hoành: TK liên sườn. Trung tâm cơ hoành: TK hoành (kích thích sẽ gây đau ở vai cùng bên). •Màng phổi thành: máu từ ĐM hệ thống. Màng phổi sườn: ĐM liên sườn; màng phổi trung thất: ĐM màng ngoài tim-cơ hoành; màng phổi cơ hoành: ĐM hoành trên. Máu được dẫn lưu về TM chủ dưới hoặc TM thân tay đầu. •Màng phổi tạng: ĐM PQ chi phối cho màng phổi trung thất, màng phổi liên thùy, và màng phổi cơ hoành. Máu dẫn lưu về TM phổi và đổ về tim trái.
Sinh lý
Sinh lý (tt) tốc độ khoảng 0,01 ml/kg/giờ
Bảng 1. Thành phần các chất trong dịch màng phổi bình thường Thể tích 0,1 – 0,2 ml/kg (khoảng 10 – 20 ml) Tế bào/mm3 1000 – 5000 % mesothelial cells 3 – 70% % monocytes 30 – 75% % lymphocytes 2 – 30% % granulocytes 10% Protein – 2 g/dL % albumin 50 – 70% Glucose ≈ glucose huyết tương LDH < 50% nồng độ trong huyết tương pH ≥ huyết tương
Sự rút dịch ra khỏi khoang màng phổi •Bạch huyếtmàng phổi thành là đường chủ yếu dẫn BH khỏi xoang màng phổi (v = 0,2 ml/kg/giờ, gấp 20 lần tốc độ hình thành dịch từ lá thành). Mạch bạch huyếtmàng phổi tạng dẫn lưu BH ở nhu mô phổi hơn là xoang màng phổi. •BH lấy proteinkhoang màng phổi→P keokhoang màng phổi ổn định. •Lớp trung mô: hấp thu DMP. Cả Na+ và Cl- được vận chuyển chủ động ra khỏi DMP qua sự trao đổi Na+/H+ và Cl-/HCO3- trên bề mặt thanh mạc và bơm Na+/K+ trên
Sinh lý bệnh • ↑áp lực thủy tĩnh tại: + mm hệ thống: STphải + mm phổi: STtrái, HC TMCtrên... • ↓áp lực keo tại mao mạch: ↓proteinmáu (HCTH, SDD), ↓albuminmáu (XG) • ↓áp lực khoang màng phổi (phổi ko nở ra được): xẹp phổi, mesiothelioma… • ↑tính thấm mm và rách mạch máu: viêm màng phổi, K, thuyên tắc phổi, chấn thương, dị ứng thuốc, urê huyết cao, VTC… • ↓sự dẫn lưu của mạch bạch huyết/tắc nghẽn hoàn toàn ống ngực: u phổi, TDMP cận viêm phổi, chấn thương… • Thấm dịch từ khoang màng bụng qua khe hở của cơ hoành, qua mạch bạch huyết xuyên cơ hoành: báng bụng, thẩm phân phúc mạc.
Nguyên nhân Bảng 2. Các nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi Dịch thấm Dịch tiết Suy tim ứ huyết Nhiễm trùng: Xơ gan Viêm màng phổi do lao Hội chứng thận hư Viêm màng phổi do vi khuẩn (TDMP cận viêm phổi) Giảm albumin huyết tương Viêm màng phổi do virus Xẹp phổi Viêm màng phổi do ký sinh trùng Thẩm phân phúc mạc Ung thư: Viêm màng ngoài tim co thắt K di căn màng phổi: K phế quản – phổi, K vú, lymphoma… Tắc tĩnh mạch chủ trên K nguyên phát màng phổi: mesothelioma Phù niêm Bệnh tạo keo: Hội chứng Demons – Meigs Lupus đỏ hệ thống Thận ứ nước (Hydronephrosis) Viêm đa khớp dạng thấp Các nguyên nhân khác: Nhồi máu phổi Viêm tụy cấp, nang giả tụy Áp xe gan, dưới hoành Chấn thương lồng ngực Tăng urê huyết Hội chứng Dressler (sau nhồi máu cơ tim). Thủng thực quản Nhiễm bụi amiăng
Thuốc: Mủ: Methotrexate - Nhiễm trùng: Nitrofurantoin + Viêm phổi do vi khuẩn Dantrolene sodium + Áp-xe (áp-xe phổi, áp-xe dưới hoành) Methysergide + Lao phổi Procarbazine + Viêm phổi do nấm Máu (HC>100.000/mm3): - Chấn thương (đặc biệt vết thương thấu - Chấn thương ngực) - Bệnh lý ác tính - Tràn khí màng phổi tự phát - Viêm phổi Dưỡng chấp: - Tắc động mạch phổi - Chấn thương (vỡ ống ngực) - Phẫu thuật lồng ngực - Nhiễm ký sinh trùng (filariasis) Nước tiểu (chấn thương thận - Dãn bạch mạch ruột hay niệu quản) - Huyết khối tĩnh mạch dưới đòn - Lymphangiomyomatosis - Không rõ nguyên nhân Bảng 3- Nguyên nhân của tràn dịch màng phổi
Tràn dịch màng phổi lympho bào: - Ung thư - Lao (đặc biệt nếu tỉ lệ lympho >90%) - Lymphoma (đặc biệt nếu tỉ lệ lympho >90%) - Tắc động mạch phổi Tràn dịch màng phổi khu trú: - Mủ màng phổi - Máu màng phổi - Lao Tràn dịch màng phổi lượng lớn: - Ung thư (trên 50% các trường hợp) - Lao - Mủ màng phổi Bảng 4- Nguyên nhân một số hình thái tràn dịch màng phổi đặc biệt
Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng (tt) •Đau ngực: đau kiểu màng phổi (đau nhói, tăng khi hít sâu), là biểu hiện của màng phổi bị kích thích (do đó ko có trong dịch thấm), lan lên vai cùng bên do kích thích cơ hoành, cường độ đau giảm khi dịch tích tụ nhiều và tách rời bề mặt màng phổi không còn cọ xát vào nhau. •Khó thở: >500 ml. •LN gồ+di động↓, khoảng gs↑, biên độ hô hấp↓ •RT↓/mất, gõ đục (giới hạn trên là đường cong Damoiseau), RRPN↓/mất (HC ba giảm còn gặp trong dày dính màng phổi, xẹp phổi do tắc nghẽn phế quản) khi Vdịch >300 ml, đông đặc phổi bên trên vùng tràn dịch do phổi bị đè ép. •Tiếng dê kêu (âm A chuyển thành E).
• TDMPtrái làm mất khoảng Traube. • Góc Garlaud: vùng gõ trong của góc họp bởi cột sống và đường cong Damoiseau (vùng nhu mô phổi bị nước đẩy vào trong). • Tam giác Grocco: đáy phổi đối diện bên tràn dịch có 1 diện đục, RRPN↓và có tiếng ngực thầm, là 1 tam giác vuông, cạnh huyền là nối tiếp với điểm sát cột sống nhất của đường cong Damoiseau, 1 cạnh là cột sống, hợp với ranh giới thấp nhất của nền phổi thành góc vuông (do thay đổi tính chất dẫn truyền của cột sống và phổi bên đối diện)
Cận lâm sàng •Chọc dò và phân tích DMP •Sinh thiết màng phổi •Nội soi lồng ngực •X-quang phổi • Siêu âm màng phổi • CTscan ngực
Phân tích DMP •Sinh hoá: protein, LDH (lactat dehydrogenase), glucose, pH. •TB-VT •Cellblock (đóng khối tế bào) Phân biệt dịch thấm/tiết dựa trên tiêu chuẩn Light: • ĐạmDMP/đạmht > 0,5 • LDHDMP /LDHht > 0,6 • LDHDMP> 2/3 giới hạn cao nhất của trị số bình thường của LDHmáu. Dịch thấm: ba tiêu chuẩn đều ko đạt, dịch tiết≥1 tiêu chuẩn đạt. •Tiêu chuẩn Light có độ nhạy(98%), độ
TDMP dịch tiết TDMP dịch thấm Màu thường vàng chanh, Trong, không màu Protein > 30g/lit Protein < 30g/lit Phản ứng Rivalta ( + ) Phản ứng Rivalta ( - ) LDH > 200UI LDH < 200UI tỷ lệ LDH DMP/HT > 0,6 tỷ lệ LDH DMP/HT < 0,6 Porotein DMP/HT > 0,5 Porotein DMP/HT < 0,5 Tỷ lệ Bilirubin dịch màng phổi / huyết Tỷ lệ Bilirubin dịch màng phổi / huyết thanh ³ 0,6 thanh < 0,6 Tế bào: Nhiều tế bào( > 1000/ml ) Tế bào: ít tế bào ( < 500/ ml ) Tỷ trọng dịch: 1016 Tỷ trọng dịch: 1014
•Amylase: viêm tụy, nang giả tụy, vỡ thực quản, 10% TDMP ác tính. •Triglyceride: TDMP dưỡng chấp. •Cholesterol: dịch tiết > dịch thấm. (Tuy nhiên, nồng độ riêng lẻ ko kết hợp với protein và LDH ít có giá trị phân biệt dịch thấm và dịch tiết). •Gradient albumin DMP-ht: >12 g/L→dịch thấm. •Glucose: rất thấp→lao, TMMP, di căn màng phổi. •pH DMP=7,64; chuyển toan (pH< 7,3) nếu quá trình bệnh có tính chất viêm nhiễm hay thâm nhiễm, vd TDMP kèm viêm phổi, mủ màng phổi, lao, bệnh ác tính. pH thấp đều là dịch tiết (trừ tràn nước tiểu màng phổi). Theo hiệp hội các bác sĩ nội khoa hô hấp Hoa kỳ, pH được chọn lựa trước tiên để đánh giá giai đoạn của TDMP kèm viêm phổi: nếu pH43 U/L: (+) lao màng phổi. ADA
Thông số Bình thường Bất thường Chẩn đoán Sinh hoá: pH 7.6 200 UI/L Viêm tuỵ cấp, u nang giả tuỵ, K phổi Bổ thể DMP/HT < 0.4 Lupus ANA DMP/HT ≥1 Lupus Tế bào: * Hồng cầu > 100.000 Ung thư, chấn thương, nhồi máu phổi * Bạch cầu > 10.000 Nhiễm trùng sinh mủ * Lympho 85-95% RA, lao, K, TD dưỡng trấp, lymphoma *Eosinophile > 10% Có khí, máu trong màng phổi, TDMP do kí sinh trùng * Tế bào trung mô > 5% Loại trừ TDMP do lao Adenosine deaminase < 45 U/l > 70 U/L Lao Lysozyme > 15 mg/dl Lao Lysozyme DMP/HT > 1.2 Lao