Bài giảng Văn bản quy phạm pháp luật về bảo hiểm y tế: Những vấn đề cần quan tâm trong tổ chức thực hiện

Chia sẻ: Lavie Lavie | Ngày: | Loại File: PPT | Số trang:44

Thêm vào BST

Báo xấu

143
lượt xem 19
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Văn bản quy phạm pháp luật về bảo hiểm y tế: Những vấn đề cần quan tâm trong tổ chức thực hiện sau đây sẽ giúp cho các bạn hiểu được về đối tượng tham gia bảo hiểm y tế, mức đóng bảo hiểm y tế, mức hưởng bảo hiểm y tế, tổ chức khám, chữa bệnh, hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, thủ tục khám chữa bệnh, giám định bảo hiểm y tế, thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Văn bản quy phạm pháp luật về bảo hiểm y tế: Những vấn đề cần quan tâm trong tổ chức thực hiện

VĂN BẢN QUY PHẠM PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ Những vấn đề cần quan tâm trong tổ chức thực hiện
NỘI DUNG  Luật bảo hiểm y tế  Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/7/2009 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế  Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14/8/2009 liên Bộ Y tế - Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT.  Thông tư số 10/2009/TT-BYT ngày 14/8/2009 hướng dẫn đăng ký KCB ban đầu và chuyển tuyến KCB bảo hiểm y tế.
1. ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BHYT  25 nhóm đối tượng tham gia BHYT  HSSV thực hiện BHYT từ 1/1/2010  Trẻ em dưới 6 tuổi thực hiện BHYT từ 1/10/2009  Các phòng khám nhi, khoa nhi, bệnh viện nhi, lưu ý: - Tổ chức KCB - Quyền lợi trong phạm vi quy định - Thanh toán theo quy định của BHYT
2. MỨC ĐÓNG BHYT từ 01/01/2010  Bằng 4,5% mức tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp, mất sức lao động, mức lương tối thiểu.  HSSV: bằng 3% mức lương tối thiểu  Ngân sách nhà nước bảo đảm cho một số đối tượng: Người nghèo, người có công, người cao tuổi...  NSNN hỗ trợ tối thiểu 50% mức đóng đối với người thuộc hộ cận nghèo, tối thiểu 30% mức đóng đối với HSSV và người thuộc hộ nông nghiệp, lâm, ngư, diêm nghiệp có mức sống trung bình.  Giảm mức đóng khi tham gia BHYT theo hộ gia đình
TRÁCH NHIỆM ĐÓNG 1. Do người lao động và người sử dụng lao động đúng: lao động làm việc theo hợp đồng lao động, cỏn bộ, cụng chức, viờn chức... 2. Do quỹ BHXH đúng: hưu trớ, mất sức lao động... 3. Do NSNN đảm bảo: TE dưới 6 tuổi, người cú cụng, cựu chiến binh, bảo trợ xó hội, người nghốo, người cao tuổi trờn 85 tuổi... 4. Cỏ nhõn tự đúng và NSNN hỗ trợ mức đúng: cận nghốo, HSSV, nụng dõn. 5. Cỏ nhõn tự đúng: thõn nhõn người lao động, xó viờn HTX, hộ kinh doanh cỏ thể và cỏc đối tượng khỏc.
3. MỨC HƯỞNG BHYT 3.1 KCB đúng quy định, có 3 mức thanh toán  100% chi phí đối với: - Trẻ em dưới 6 tuổi, người có công - Lực lượng công an nhân dân - Khám chữa bệnh tại tuyến xã và chi phí cho 1 lần KCB thấp hơn 15% mức lương tối thiểu (97.500)  95% chi phí đối với: - Hưu trí, trợ cấp mất sức, dân tộc thiểu số - Bảo trợ xã hội, người nghèo  80% chi phí đối với các đối tượng còn lại
 Sử dụng dịch vụ KT cao chi phí lớn: - 100% chi phí đối với trẻ em< 6 tuổi; Một số đối tượng người có công, lực lượng Công an nhân dân - 100% Một số đối tượng người có công nhưng không quá 40 tháng lương tối thiểu - 95% đối với đối tượng Hưu trí, MSLĐ; Bảo trợ xã hội; người nghèo nhưng không quá 40 tháng lương tối thiểu - 80% đối với các đối tượng khác nhưng không quá 40 tháng lương tối thiểu
3.2 KCB không đúng quy định  70% chi phí đối với trường hợp KCB tại cơ sở khám chữa bệnh hạng III; 50% chi phí đối với cơ sở khám chữa bệnh hạng II; 30% chi phí đối với cơ sở khám chữa bệnh hạng I, hạng Đặc biệt  Mức thanh toán không quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng DVKT cao, chi phí lớn.
3.3 Mức hưởng trong một số trường hợp a) Khám chữa bệnh tại cơ sở y tế không ký hợp đồng KCB BHYT; không đủ thủ tục; khám chữa bệnh ở nước ngoài: - Quỹ BHYT thanh toán theo chi phí thực tế nhưng mức tối đa không vượt quá theo mức chi phí bình quân theo tuyến CMKT (Phụ lục 2) - Căn cứ dịch vụ kỹ thuật được cung cấp, tuyến CMKT và chứng từ hợp lệ BHXH thanh toán trực tiếp cho người bệnh
3.3 Mức hưởng trong một số trường hợp b) Thanh toán chi phí vận chuyển: Từ tuyến huyện trở lên trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú chuyển viện: Đối tượng: Người có công, Bảo trợ xã hội, người nghèo, cận nghèo và trẻ em
3.3 Mức hưởng trong một số trường hợp c) Sử dụng thuốc điều trị ung thư và chống thải ghép ngoài danh mục: - Đối tượng:Người tham gia BHYT liên tục từ đủ 36 tháng trở lên; trẻ em < 6 tuổi; các đối tượng thuộc lực lượng QP, CA, Ban Cơ yếu Chính phủ khi nghỉ hưu, chuyển công tác khác đang tham gia BHYT - Quỹ thanh toán 50% chi phí theo mức hưởng khi KCB đúng quy định, không đúng quy định
3.3 Mức hưởng trong một số trường hợp d) Tai nạn giao thông: - Thanh toán đối với trường hợp không vi phạm PL - Trường hợp chưa xác định được là có vi phạm pháp luật về giao thông hay không thì người bị TNGT tự thanh toán chi phí điều trị với cơ sở y tế. - Không thanh toán đối với trường hợp TNGT do vi phạm pháp luật về giao thông và trường hợp người bị TNGT nhưng thuộc phạm vi thanh toán theo quy định của pháp luật về tai nạn lao động đ) Tai nạn lao động: Không thanh toán đối với trường hợp tai nạn lao động theo quy định của Bộ luật Lao động.
3.3 Mức hưởng trong một số trường hợp e) Khám chữa bệnh ngoài giờ hành chính ngày nghỉ, ngày lễ  Khi cơ sở y tế quá tải  Quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo phạm vi quyền lợi BHYT như trong ngày làm việc.  Bộ Y tế, Sở Y tế phối hợp với BHXH chỉ đạo thực hiện phù hợp với điều kiện thực tế của đơn vị.
4. TỔ CHỨC KHÁM, CHỮA BỆNH  Cơ sở y tế công lập và tư nhân  Điều kiện tham gia khám, chữa bệnh BHYT đối với CSYT tư nhân (Có trụ sở và tư cách pháp nhân, giấy phép hoạt động, đủ nhân lực, trang thiết bị…)  Sở Y tế quy định TYT xã đủ điều kiện về nhân lực, cơ sở hạ tầng, trang thiết bị, phạm vi chuyên môn để tổ chức KCB BHYT
5. HỢP ĐỒNG KCB BHYT a) Tại Trạm y tế xã: Ký hợp đồng: Bệnh viện huyện, Bệnh viện ĐKKV hoặc TTYT có Bệnh viện Trung tâm y tế, BV có trách nhiệm cung ứng thuốc, hóa chất, VTYT; theo dõi, giám sát và tổng hợp chi phí sử dụng tại TYT xã để thanh toán với BHXH. Quỹ BHYT thanh toán: - Tiền giường lưu không quá 3 ngày - Điều trị nội trú không quá 5 ngày - Giao tối thiểu 10% tổng quỹ Giám đốc Sở Y tế quy định việc điều trị nội trú tại TYT xã thuộc vùng khó khăn theo QĐ số 30/2007/QĐ-TTG
6. THỦ TỤC KHÁM CHỮA BỆNH a) Khi đi khám chữa bệnh: - Xuất trình thẻ BHYT có ảnh, trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh thì xuất trình thẻ BHYT và giấy tờ tùy thân khác có ảnh - Thêm hồ sơ chuyển viện (nếu chuyển tuyến điều trị) - Thêm giấy hẹn khám lại (nếuđến khám lại theo yêu cầu) b) Trẻ em dưới 6 tuổi: - Xuất trình thẻ BHYT - Chưa có thẻ BHYT: Xuất trình Thẻ KCB miễn phí, giấy khai sinh hoặc chứng sinh, đối với trẻ sơ sinh thì thủ trưởng cơ sở y tế, cha (hoặc mẹ), người giám hộ ký chịu trách nhiệm vào hồ sơ bệnh án.
6. THỦ TỤC KCB c) Trường hợp cấp cứu: - Xuất trình thẻ BHYT trước khi ra viện để được hưởng quyền lợi. - Tại cơ sở y tế không ký HĐ KCB BHYT cơ sở y tế có trách nhiệm xác nhận tình trạng bênh, chứng từ hợp lệ để người bệnh thanh toán với cơ quan BHXH. d) Khi đi công tác, làm việc lưu động hoặc đến tạm trú tại địa phương khác: - Người bệnh được KCB tại cơ sở y tế tương đương với sơ sở y tế đăng ký KCB ban đầu - Người bệnh phải xuất trình thẻ BHYT, giấy cử đi công tác hoặc giấy tạm trú để được hưởng BHYT.
7. GIÁM ĐỊNH BHYT 1. BHXH thực hiện việc giám định và chịu trách nhiệm trước kết quả giám định theo quy định pháp luật 2. Nội dung: a) Kiểm tra thủ tục, giải quyết vướng mắc về thủ tục, quyền lợi, đề xuất về cải cách thủ tục hành chính giảm phiền hà cho người bệnh. b) Kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng dịch vụ, thuốc, VTYT, sử dụng giường bệnh phù hợp; tiếp xúc với người bệnh tại các khoa phòng đẻ giám sát, đánh giá chất lượng phục vụ người bệnh.
7. GIÁM ĐỊNH BHYT c) Kiểm tra:Việc lập phiếu thanh toán, bảng kê chi phí khám chữa bệnh 3. Việc giám định đồng thời hoặc sau khi người bệnh ra viện, kết quả giám định được lập thành văn bản thông báo cho cơ sở y tế. 4. Kết quả giám định được thống nhất giữa BHXH và cơ sở KCB, trường hợp chưa thống nhất thì báo cáo cấp trên để giải quyết 5. BHXH Việt Nam hướng dẫn cụ thể nội dung, quy trình giám định BHYT.
8. THANH TOÁN CHI PHÍ KCB 3 phương thức thanh toán:  Thanh toán theo định suất  Thanh toán theo Giá dịch vụ  Thanh toán theo trường hợp bệnh