zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Báo cáo một trường hợp bệnh bạch cầu cấp không biệt hóa ở trẻ em

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Báo xấu

2
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày bạch cầu cấp không biệt hóa (AUL: Acute undifferentiated leukemia) là một phân loại hiếm gặp trong bệnh bạch cầu cấp với định nghĩa là thiếu các dấu ấn miễn dịch và bất thường sinh học phân tử đặc hiệu cho dòng. Người bệnh (NB) AUL có kết cục xấu và hiện tại vẫn chưa có sự thống nhất trong lựa chọn phác đồ điều trị.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Báo cáo một trường hợp bệnh bạch cầu cấp không biệt hóa ở trẻ em

T¹P CHÝ Y häc viÖt nam tẬP 544 - th¸ng 11 - QuyỂN 1 - sè ĐẶC BIỆT - 2024 BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP BỆNH BẠCH CẦU CẤP KHÔNG BIỆT HÓA Ở TRẺ EM Lê Thị Vũ My1 , Nguyễn Ngọc Sang2 , Nguyễn Phương Liên2 , Phan Thị Xinh1,2 , Huỳnh Nghĩa1,2 TÓM TẮT 41 specific immunological markers or molecular Bạch cầu cấp không biệt hóa (AUL: Acute biological abnormalities. Patients with AUL have undifferentiated leukemia) là một phân loại hiếm poor outcomes and there is currently no gặp trong bệnh bạch cầu cấp với định nghĩa là consensus on treatment regimen selection. This is thiếu các dấu ấn miễn dịch và bất thường sinh a great challenge for clinicians in diagnosing and học phân tử đặc hiệu cho dòng. Người bệnh (NB) treating AUL. In this article, we present a case of AUL có kết cục xấu và hiện tại vẫn chưa có sự a male pediatric patient with initial symptoms of thống nhất trong lựa chọn phác đồ điều trị. Điều arthralgia, which was initially misdiagnosed as này tạo nên một thách thức lớn cho các bác sĩ juvenile arthritis. However, the patient was later lâm sàng trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý diagnosed with AUL and showed a good AUL. Trong bài báo này, chúng tôi trình bày ca response to the FRALLE 2000 B2 regimen. bệnh mô tả một bệnh nhi nam với biểu hiện bệnh Keywords: acute undifferentiated leukemia, ban đầu là đau khớp, bị chẩn đoán nhầm thành case report, FRALLE 2000 B2 regimen. viêm khớp thiếu niên. Tuy nhiên, sau đó NB được chẩn đoán xác định là AUL và đạt đáp ứng I. ĐẶT VẤN ĐỀ tốt với phác đồ FRALLE 2000 B2. Những năm gần đây có nhiều tiến bộ Từ khóa: bạch cầu cấp không biệt hóa, báo đáng kể trong việc chẩn đoán và điều trị bệnh cáo trường hợp bệnh, phác đồ FRALLE 2000 B2. lý bạch cầu cấp, tuy nhiên vẫn còn khoảng 4% trường hợp bệnh không thể xác định SUMMARY được là bạch cầu cấp dòng tủy (AML: Acute REPORT OF A CASE OF ACUTE myeloid leukemia) hay bạch cầu cấp dòng UNDIFFERENTIATED LEUKEMIA IN lympho (ALL: Acute lymphoblastic CHILDREN leukemia), những trường hợp này được phân Acute undifferentiated leukemia (AUL) is a loại là bạch cầu cấp không xác định dòng rare subtype of acute leukemia that lacks lineage- (ALAL: Acute Leukemia of Ambiguous Lineage) [1]. Dựa trên các bất thường di truyền và kiểu hình miễn dịch, ALAL được 1 Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Tổ chức Y tế Thế giới (WHO: World Health 2 Bệnh viện Truyền máu Huyết học Organization) phân loại thành nhiều dưới Chịu trách nhiệm chính: Huỳnh Nghĩa nhóm với các tiên lượng khác nhau, trong đó Điện thoại: 0918449119 gồm hai phân nhóm là bạch cầu cấp kiểu Email: nghiahoathuphuong@gmail.com hình hỗn hợp (MPAL: Mixed - Phenotype Ngày nhận bài: 30/7/2024 Acute Leukemia) và AUL [2]. Khác với Ngày phản biện khoa học: 01/8/2024 MPAL, AUL không biểu hiện dấu ấn miễn Ngày duyệt bài: 25/9/2024 349
KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU dịch đặc hiệu cho dòng tủy hay dòng Khám lâm sàng NB tại thời điểm nhập lympho. AUL có tiên lượng xấu với thời gian viện ghi nhận da niêm mạc hồng nhạt, không sống còn toàn bộ (OS: Overall survival) dấu hiệu xuất huyết. Đốt gần ngón 3 tay phải trung bình là 9 tháng, thấp hơn nhiều so với sưng to, biến dạng. Nhiều hạch cổ hai bên, ALL và AML. Đây là bệnh lý hiếm gặp với hình bầu dục, kích thước nhỏ, còn di động, tỉ lệ mắc bệnh hằng năm trong một báo cáo không đau. Lách to độ 1, bờ dưới gan dưới gần đây là 1,34/106 dân và độ tuổi trung bình bờ sườn 2 cm. lúc chẩn đoán là 74 tuổi [3]. Hiện nay vẫn Công thức máu ngoại biên cho thấy giảm chưa có hướng dẫn điều trị thống nhất cho hai dòng tế bào máu với hemoglobin 7,9 bệnh lý này. Trong bài báo này, chúng tôi xin g/dL, tiểu cầu 268 x 109 /L, bạch cầu 2,62 x báo cáo một trường hợp bệnh AUL hiếm gặp 109 /L, bạch cầu trung tính 0,01 x 109 /L. Phết ở trẻ em với những khó khăn trong quá trình máu ngoại biên hiện diện 10% tế bào non chẩn đoán và điều trị bệnh. (blast). Siêu âm bụng ghi nhận gan to (trái: 8,9 cm, phải: 15,6 cm), lách to (13,9 cm); II. BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP BỆNH Siêu âm phần mềm phát hiện nhiều hạch cổ 2 NB nam, 15 tuổi đến khám tại bệnh viện bên (nhóm I, II, III, IV, V), hạch lớn nhất Truyền máu Huyết học (BV TMHH) với kích thước khoảng 1,3 x 0,8 x 0,3 cm, còn triệu chứng sưng đau các khớp. Bệnh khởi cấu trúc rốn hạch, không tăng sinh mạch phát 9 tháng trước với sưng đau các khớp máu, giới hạn bờ viền rõ; Chụp cộng hưởng nhỏ (các khớp bàn ngón, gian đốt ngón gần, từ bàn tay phải kết luận viêm đa khớp bàn gian đốt xa) ở bàn tay và bàn chân sau đó là ngón tay 1, 2, 3, 4, 5 kèm viêm dày màng các khớp vừa (khớp cổ tay, khuỷu, cổ chân hoạt dịch bao quanh gân gấp và khớp gian và gối), đối xứng hai bên. Đồng thời, NB hạn đốt ngón 3. Xét nghiệm tế bào học tủy chế vận động các khớp kèm sưng to, biến xương kết luận bạch cầu cấp hướng dòng dạng đốt gần ngón 3 tay phải. Sưng đau khớp lympho với 90% tế bào blast có kích thước ban đầu có đáp ứng một phần với thuốc 12 - 16 μm, tỉ lệ nhân/nguyên sinh chất kháng viêm không steroid nhưng sau đó khoảng 5/1, nhân tròn, nhiễm sắc chất mịn, không cải thiện, sưng đau khớp tái đi tái lại. có hạt nhân, nguyên sinh chất kiềm trung 2 tháng trước, NB được chẩn đoán viêm bình, bào tương không hạt, peroxidase âm khớp thiếu niên thể đa khớp với RF(−), tính. Dấu ấn miễn dịch tủy xương ghi nhận antiCCP (−), ASO(−), ANA(−) tại bệnh viện quần thể blast chiếm khoảng 40% tủy với địa phương và được điều trị với kiểu hình: CD45Inter-BrightCD34+TdT±CD38 methylprednisolone 20mg/ngày. Tuy nhiên, +HLA-DR +CD10−CD7+CD33±cyCD3− các triệu chứng không được cải thiện, CD117−MPO − (Hình 2). Kết quả công thức methylprednisolone được ngưng sau 3 tuần bộ nhiễm sắc thể tủy xương của NB: sử dụng. Khoảng 1 tháng trước, NB xuất 47,XY,del(9)(q22),t(10;11)(p13;q22),del(12) hiện triệu chứng sốt, dao động 38o C - 38,5⁰ (p12),+22[4]/47,idem,add(6)(p25)[6]/47,ide C, 2 - 3 cử trong ngày và các dòng tế bào m,add(11)(q25)[5]/46,XY[5]. Xét nghiệm lai máu bắt đầu giảm dần. Do đó, NB được tại chỗ phát huỳnh quang (FISH) không phát chuyển đến BV TMHH để tiếp tục chẩn đoán hiện tái sắp xếp 11q23. Sử dụng phương và điều trị. pháp RT - PCR không phát hiện được các tổ 350
T¹P CHÝ Y häc viÖt nam tẬP 544 - th¸ng 11 - QuyỂN 1 - sè ĐẶC BIỆT - 2024 hợp gen đặc trưng của AML (AML1/ETO, E2A/PBX1, MLL/AF4). Ngoài ra, mô bệnh PML/ RARA, CBFB/ MYH1.1, MLL/ học hạch cổ được thực hiện cho kết quả hạch AF9) hay ALL (TEL/AML1, BCR/ABL, tăng sản xoang. Hình 7: Hình ảnh blast trong tủy xương a) Nhuộm Giemsa; b) Nhuộm Peroxidase âm tính Hình 8: Đếm tế bào dòng chảy mẫu tủy xương ghi nhận 5 quần thể P1 (màu đỏ # 40%): Quần thể tế bào bất trưởng thành. P4 (màu hồng # 6.5%): Quần thường. P2 (màu xanh lá # 52%): Quần thể tế thể bạch cầu hạt trưởng thành. P5 (màu vàng bào lympho trưởng thành. P3 (màu xanh # 1%): Hồng cầu và mảnh vỡ. dương # 0.5%): Quần thể tế bào mono 351
KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU Chẩn đoán AUL được nghĩ đến khi quần thời gian và được định nghĩa là không biểu thể blast không biểu hiện các dấu ấn miễn hiện của các dấu hiệu đặc trưng của dòng. Ở dịch hay bất thường sinh học phân tử đặc NB được báo cáo, quần thể blast không biểu hiệu cho dòng tủy, lympho B hay lympho T. hiện các dấu ấn đặc trưng cho dòng tủy như Sau khi kết hợp các dữ liệu lâm sàng, tế bào MPO hay các dấu ấn biệt hóa của bạch cầu học, giải phẫu bệnh, dấu ấn miễn dịch và di đơn nhân (CD11c, CD14, CD64). Tuy nhiên, truyền sinh học phân tử, NB được chẩn đoán sư vắng mặt các dấu ấn đặc trưng cho dòng xác định là AUL và hóa trị theo phác đồ tủy kể trên có thể gặp trong trường hợp AML FRALLE 2000 B2. có độ biệt hóa tối thiểu. Trong các dấu ấn Trong giai đoạn tấn công, NB nhạy liên quan đến dòng tủy khác như CD13, corticoid khi không còn hiện diện blast trong CD33, CD117, NB chỉ biểu hiện CD33, do phết máu ngoại biên ở ngày 8 và nhạy hóa trị đó, NB không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán AML liệu khi số lượng blast trong tủy xương ở có độ biệt hóa tối thiểu theo WHO [2]. Đồng ngày 21 là 3%. Ở ngày 45 của giai đoạn tấn thời, NB cũng không biểu hiện các dấu ấn công, huyết đồ NB hồi phục, mật độ tế bào đặc trưng cho dòng lympho T như CD3 hay tủy xương bình thường với 2% blast, đếm tế cyCD3. Đối với dòng lympho B, NB chỉ biểu bào dòng chảy mẫu tủy xương không phát hiện CD19(+) yếu khi so với quần thể tế bào hiện quần thể blast có kiểu hình giống với lympho B trưởng thành bình thường (Hình lúc chẩn đoán, công thức nhiễm sắc thể tủy 2). Trong trường hợp này, theo tiêu chuẩn xương là 46,XY [20]. Do đó, NB được đánh của WHO, chẩn đoán dòng lympho B cần đạt lui bệnh hoàn toàn (CR: complete thêm sự biểu hiện mạnh của ít nhất 2 trong 3 response) với bệnh tồn lưu tối thiểu (MRD: dấu ấn gồm: CD79a, cyCD22 hoặc CD10 Minimal residual diseas) âm tính sau giai [2]. Tuy nhiên, NB chỉ có 5% quần thể blast đoạn tấn công. NB được tiếp tục hóa trị theo dương tính mạnh với cyCD79a, do đó chẩn phác đồ FRALLE 2000 B2, hiện hoàn tất giai đoán bạch cầu cấp dòng lympho B không đoạn trung gian và đang duy trì đáp ứng điều được đặt ra trên NB này. Kiểu hình miễn trị tốt với lâm sàng ổn, huyết đồ trong giới dịch của quần thể blast trong AUL thường hạn bình thường, tủy đồ blast < 5%, MRD biểu hiện các biểu hiện các dấu ấn non như lần gần nhất thực hiện sau giai đoạn củng cố CD34, HLA-DR, CD38 hay TdT, điều này âm tính. Trong quá trình điều trị, NB gặp tương tự đặc điểm quần thể blast của NB. một số biến chứng như sốt giảm bạch cầu Việc sử dụng corticoid là nguyên nhân gây hạt, tăng men gan do thuốc. Những biến mất các dấu ấn đặc hiệu dòng ít được nghĩ chứng này đáp ứng tốt với kháng sinh, kháng đến do corticoid liều cao được ghi nhận làm nấm tĩnh mạch và thuốc hạ men gan. giảm các dấu ấn non như CD34, CD10 và TdT hơn là ảnh hưởng đến những dấu ấn đặc IV. BÀN LUẬN hiệu dòng. Ngoài ra, NB cũng không có bất AUL và MPAL là hai phân loại dưới thường tế bào hay các đột biến gen nào đặc nhóm của ALAL thất bại trong việc biệt hóa trưng cho dòng. Vì vậy, dựa vào các đặc thành một dòng tế bào tạo máu duy nhất. Các điểm của kiểu hình miễn dịch và di truyền tiêu chí về kiểu hình miễn dịch để thiết lập phân tử, NB được chẩn đoán AUL theo phân chẩn đoán AUL tương đối nhất quán theo loại của WHO phiên bản thứ 5 [2]. 352
T¹P CHÝ Y häc viÖt nam tẬP 544 - th¸ng 11 - QuyỂN 1 - sè ĐẶC BIỆT - 2024 Về tiên lượng bệnh, dựa trên dữ liệu lớn điều trị theo ALL ở trẻ em là FRALLE 2000 nhất về AUL từng được công bố của Ayman được lựa chọn, đồng thời NB được phân Qasrawi và cộng sự cho thấy tuổi là một nhóm B2 do tiên lượng xấu của AUL cũng trong những yếu tố tiên lượng quan trọng như độ tuổi và bộ nhiễm sắc thể phức tạp. trong AUL khi OS trung vị càng giảm khi Đối với ALAL, người ta thấy rằng ghép tuổi càng tăng. Ở người lớn, khi so sánh với tế bào gốc tạo máu đồng loài ở những NB đạt các trường hợp AML và ALL được chẩn lui bệnh sau khi hóa trị sẽ giúp cải thiện sống đoán cùng thời điểm, AUL có tiên lượng xấu còn dài hạn [5]. Tuy nhiên, trong báo cáo ca nhất khi OS trung vị là 9 tháng so với 27 bệnh gần đây trên 10 trường hợp AUL trải tháng ở ALL và 13 tháng ở AML. Ngược lại, ở trẻ em, OS 3 năm của AUL là 85%, thấp qua ghép tế bào gốc cho kết cục khá ảm đạm hơn 91% ở ALL nhưng cao hơn 67% ở với tỉ lệ tái phát cao. Kết quả cho thấy tại AML. Tuy nhiên, ở trẻ em, nhóm 10 - 17 thời điểm một năm sau ghép, OS chỉ đạt tuổi như trong trường hợp bệnh của chúng tôi 37,5% và tỉ lệ tái phát lên tới 53,3%. Các yếu có tiên lượng kém hơn khi OS 3 năm là 76%, tố như bất thường nhiễm sắc thể và đáp ứng thấp hơn nhóm trẻ < 10 tuổi là 82% [3]. bệnh tại thời điểm trước ghép ảnh hưởng đến Do sự hiếm gặp của AUL nên hiện tại kết cục ghép của NB AUL [4]. Do đó, việc AUL vẫn chưa có hướng dẫn điều trị rõ ràng. lựa chọn ghép tế bào gốc nên được cá nhân Trong hầu hết các nghiên cứu trên nhóm hóa dựa vào độ tuổi, bệnh nền, bất thường tế ALAL ở trẻ em, phác đồ hóa trị liệu đa tác bào, phân tử kèm theo, đáp ứng và MRD sau nhân tương tự ALL được ưu tiên hơn là phác hóa trị cũng như người cho tế bào gốc phù đồ AML. Một nghiên cứu hồi cứu đa quốc hợp [6]. NB của chúng tôi đạt CR sau hóa trị gia trên 233 bệnh nhi ALAL cho thấy thời tấn công với MRD âm tính, không tìm được gian sống không biến cố (EFS: Event free người cho phù hợp nên được tiếp tục hóa trị survival) 5 năm ở nhóm điều trị theo phác đồ theo phác đồ FRALLE 2000 B2 và hiện cho ALL (80% ± 4%) cao hơn so với nhóm điều đáp ứng tốt. trị phác đồ AML (36% ± 7,2%) và nhóm kết Gần đây, có các phương pháp điều trị hợp hai phác đồ (50% ± 12%). Đặc biệt, khi AUL cũng đang được thử nghiệm và cho kết xét nhóm ALAL có CD19(+), phác đồ ALL quả khả quan. Đối với những NB lớn tuổi, có hiệu quả vượt trội khi EFS 5 năm là 83% nhiều bệnh kèm, không thể trải qua hóa trị ± 5,3% so với phác đồ AML (0% ± 0%) và cường độ cao có thể cân nhắc những thử phác đồ phối hợp (28% ± 14%). Trong nghiệm hóa trị liều thấp như các tác nhân nghiên cứu này, phác đồ AML chỉ được ưu giảm methyl hóa (azacitidine), thuốc ức chế tiên trong một số ít trường hợp ALAL BCL2 (venetoclax), cytarabine hoặc CD19(−) và không có các đặc điểm khác của vincristine và corticoid [6]. Gần đây, một NB dòng lympho kèm theo [4]. Ngược lại, ở AUL được báo cáo có đột biến IDH1, thất người lớn, phác đồ điều trị AML hay ALL bại trong hóa trị ban đầu nhưng đáp ứng với đều có thể được chấp nhận [3]. NB của phương pháp điều trị trúng đích (ivosidenib) chúng tôi có biểu hiện CD19(+) nên phác đồ [7]. 353
KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU V. KẾT LUẬN incidence and outcomes from a large AUL là một phân loại hiếm gặp trong population-based database. Leuk Res. Feb bệnh lý bạch cầu cấp, chẩn đoán khó và chưa 2020;89: 106301. doi: 10.1016/j.leukres. có hướng dẫn điều trị chính thức. Nghĩ đến 2020.106301 chẩn đoán AUL khi NB không có bất thường 4. Kurosawa S, Toya T, Kishida Y, et al. đặc trưng cho dòng tủy hay lympho trên dấu Outcome of patients with acute ấn miễn dịch hay sinh học phân tử. Phác đồ undifferentiated leukemia after allogeneic FRALLE 2000 theo nhóm B2 bước đầu cho hematopoietic stem cell transplantation. Leuk thấy đáp ứng tốt trong ca bệnh AUL trẻ em Lymphoma. Dec 2018;59(12):3006-3009. mà chúng tôi báo cáo. Cần theo dõi thêm để doi:10.1080/10428194.2018.1441410 xác định đáp ứng lâu dài trên NB này. 5. Huang J, Zhou J, Xiao M, et al. The association of complex genetic background TÀI LIỆU THAM KHẢO with the prognosis of acute leukemia with 1. van den Ancker W, Terwijn M, Westers ambiguous lineage. Sci Rep. Dec 21 TM, et al. Acute leukemias of ambiguous 2021;11(1):24290. doi:10.1038/s41598-021- lineage: diagnostic consequences of the 03709-7 WHO2008 classification. Leukemia. Jul 6. Patel SS, Weinberg OK. Diagnostic workup 2010; 24(7): 1392-6. doi:10.1038/leu. of acute leukemias of ambiguous lineage. 2010.119 Am J Hematol. Jun 2020;95(6):718-722. 2. Khoury JD, Solary E, Abla O, et al. The doi:10.1002/ajh.25771 5th edition of the World Health Organization 7. Zhong L, Jiang T, Wang X, et al. Classification of Haematolymphoid Molecular Complete Remission Following Tumours: Myeloid and Histiocytic/Dendritic Ivosidenib in a Patient With an Acute Neoplasms. Leukemia. Jul 2022;36(7):1703- Undifferentiated Leukemia. JNCCN Journal 1719. doi:10.1038/s41375-022-01613-1 of the National Comprehensive Cancer 3. Qasrawi A, Gomes V, Chacko CA, et al. Network. 2020;18(1): 6-10. doi:10.21203/ Acute undifferentiated leukemia: data on rs.3.rs-1374944/v1 354

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.