BIỂU HIỆN LÂM SÀNG, NGUYÊN TẮC CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN NHIỄM HIV/AIDS

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:20

Thêm vào BST

Báo xấu

75
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

HIV là một virus RNA gồm 9200 nucleotide HIV là một “retrovirus” – Sự sao chép từ RNA thành DNA do men “sao chép ngược” xúc tác – DNA được tạo ra sau đó cài lồng vào bộ gen của tế bào virus xâm nhập (T lymphocyte) – Hơn nữa, virus HIV sau đó nhân lên sử dụng tổ hợp DNA phức hợp này Mức độ RNA của HIV trong huyết tương chỉ mức độ nhân lên của HIV và tốc độ phá huỷ tế bào CD4 số lượng tế bào CD4 và tế bào T chỉ ra mức độ HIV phá...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: BIỂU HIỆN LÂM SÀNG, NGUYÊN TẮC CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN NHIỄM HIV/AIDS

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG, NGUYÊN TẮC CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN NHIỄM HIV/AIDS Khái niệm cơ bản về HIV HIV là một virus RNA gồm 9200 nucleotide HIV là một “retrovirus” – Sự sao chép từ RNA thành DNA do men “sao chép ngược” xúc tác – DNA được tạo ra sau đó cài lồng vào bộ gen của tế bào virus xâm nhập (T lymphocyte) – Hơn nữa, virus HIV sau đó nhân lên sử dụng tổ hợp DNA phức hợp này Mức độ RNA của HIV trong huyết tương chỉ mức độ nhân lên của HIV và tốc độ phá hu ỷ tế bào CD4 số lượng tế bào CD4 và tế bào T chỉ ra mức độ HIV phá hu ỷ hệ thống miễn dịch . 1
Diễn biến tự nhiên của nhiễm HIV: Biểu hiện của nhiễm HIV rất khác nhau: 3 g d Hội chứng nhiễm retrovirus cấp tính. • Giai đoạn tiềm tàng. • AIDS (bệnh HIV tiến triển) • Đ ó l à: mệt, sụt cân, ỉa chảy, hoặc nhiễm khuẩn hô hấp tái phát, nhiễm trùng cơ hội, K, rèi lo¹n MD. 1.L ÂM S ÀNG 1.1.Hội chứng nhiễm Retrovirus cấp tính: tỷ lệ mới mắc Biểu hiện sau 2 -4 tuần nhiễm HIV • Triệu chứng kéo dài 1-2 tuần • Tại Mỹ, úc, châu Âu, tỷ lệ người có biểu hiện các triệu chứng nhiễm HIV • cấp tính 53 – 93% Tại Việt nam và các nước đang phát triển khác không có số liệu về tỷ lệ • mới mắc hội chứng nhiễm retrovirus cấp tính 1.1.1.Phát ban 2
Hồng ban hoặc sẩn đỏ, đường kính 5 – 10 mmm, tổn thương thường ở vùng • mặt, ngực, nhưng có thể gặp ở tứ chi Phát ban thường xuất hiện sau 48 – 72 giờ sau khi sốt và có thể kéo dài 5 -8 • ngày Có thể ngứa nhẹ nhưng thường là không ngứa • Hội chứng nhiễm retrovirus cấp tính: - Các biểu hiện lâm sàng theo thống k ê Sốt (38 – 40C) • 50-96% Bệnh lý hạch • 74% Viêm họng • 70% • Phát ban 70% Đau cơ/đau khớp 54% • Tiêu chảy • 32% Đau đầu • 32% Buồn nôn/Nôn • 27% 3
• Gan lách to 14% Tưa miệng • 12% • Viêm màng não – não 6% 1.1.3.Điều trị Điều trị được khuyến cáo: • – Điều trị sốt với paracetamol – Điều trị đau với NSAIDS hoặc giảm đau có thuốc gây nghiện – Duy trì cung cấp đủ nước Tư vấn bệnh nhân về phòng lây truyền cho người khác: nồng độ virút ở giai • đoạn này rất cao nên nguy cơ lây truyền cao Thuốc kháng virút không có tác dụng đối với nhiễm HIV cấp • 1.2.Giai đoạn tiềm tàng:Bệnh HIV không triệu chứng: số lượng tế bào CD4 giảm từ từ • Số lượng tế bào CD4 trung bình trước khi chuyển đảo huyết thanh khoảng • 1000 tế bào/mm3 4
bệnh nhân có thể khoẻ mạnh trong vòng 5 -10 năm trước khi triệu chứng • của nhiễm HIV hoặc phát triển thành AIDS Triệu chứng có thể biểu hiện khi CD4 < 500 • Nhiễm trùng cơ hội biểu hiện khi số lượng tế bào CD4 < 200 • *Triệu chứng của bệnh HIV # Nhìn chung xảy ra khi tế bào CD4
o U ác tính (u hạch cổ, u hạch bạch huyết # Khi số lượng tế bào CD4 < 200:  Thời gian trung bình xuất hiện nhiễm trùng cơ hội là 12 -18 tháng.  Thời gian sống trung bình 38 -40 tháng. # Khi số lượng tế bào CD4 < 50:  Thời gian sống trung bình 12 – 18 tháng  Nguy có cao nhiễm trùng cơ hội: bệnh do cytomegalovirus, penicilliumpHigh risk for OI: Cytomegalovirus disease, penicilliosis, lao lan toả và Mycobacterium avium complex 1.3. Hệ thống giai đoạn lâm sàng về HIV/AIDS theo Tổ chức Y tế Thế giới (Giai đoạn lâm sàng của HIV theo WHO) 1.3.1.Giai đoạn 1 của WHO Không triệu chứng • Có thể mắc bệnh lý hạch toàn thân dai dẳng • 6
Thang hoạt động 1: không triệu chứng, hoạt động b ình thường • 1.3.2.Giai đoạn 2 của WHO Sút cân, 10% trọng lượng cơ thể • Ỉa chảy mạn tính không rõ nguyên nhân, > 1 tháng • Sốt kéo dài không có nguyên nhân> 1 tháng (sốt thành cơn hoặc sốt liên • tục) Nấm candida miệng (tưa) • Bạch sản lông ở miệng • 7
Lao phổi 1 năm trước • Nhiễm khuẩn nặng (ví dụ: viêm phổi, viêm cơ hoá mủ) • Và/hoặc thang hoạt động 3: nằm liệt giường 50% số ngày trong tháng • trước. Lao ngoài phổi • Nhiễm Penicillium • Nhiễm Cryptococcosis ngoài phổi • Nấm candida thực quản, khí quản , phế quản, hoặc phổi • 8
Nhiễm các mycobacteria không phải lao lan toả to àn thân • Viêm phổi do Pneumocystis carinii (PCP) • Bệnh do Toxoplasmosis ở não • Tiêu chảy do Cryptosporidiosis trên 1 tháng • Bệnh do Cytomegalovirus (CMV) • Nhiễm virút Herpes simplex trên 1 tháng • Viêm não chất trắng đa ổ tiến triển • Các bệnh nấm địa phương lan toả toàn thân (ví dụ: histoplasmosis) • Nhiễm khuẩn huyết không phải Salmonella không phải thương hàn • • U lympho • Sarcoma Kaposi Bệnh lý não do HIV • số lượng tế bào CD4 v à Tổng số tế bào lympho 9
Xét nghiệm số lượng tế bào CD4 là xét nghiệm tốt nhất để đo lường ảnh • hưởng của nhiễm HIV trên hệ miễn dịch Số lượng tế bào CD4 liên quan đến nguy cơ phát triển nhiễm trùng cơ hội • và nguy cơ chết Số lượng tế bào CD4 có thể sử dụng để quyết định bắt đầu điều trị: • Khi bắt đầu điều trị thuốc dự phòng • Khi bắt đầu điều trị thuốc kháng virút • Nhiễm trùng cơ hội nào thường gặp nhất khi bệnh nhân có các triệu • chứng cấp tính *Tổng số tế bào lympho (TLC) Nếu không có xét nghiệm tế b ào CD4, tổng số tế bào lympho và giai đoạn • lâm sàng của WHO có thể sử dụng để: – Đánh giá mức độ suy giảm miễn dịch – Quyết định khi bắt đầu điều trị thuốc dự phòng và điều trị thuốc kháng virút Nghĩ đến bệnh nhân bị suy giảm ho àn toàn hệ miễn dịch và cần điều trị • thuốc dự phòng khi: 10
– Giai đoạn 3 và 4 của WHO hoặc – TLC < 1200 Những điểm cần nhớ Trung bình sau 5 – 10 năm nhiễm HIV có biểu hiện bệnh hoặc các triệu • chứng. Số lượng tế bào CD4 là xét nghiệm tốt nhất đối đối với việc đánh giá mức • độ suy giảm miễn dịch. Nếu không có xét nghiệm tế bào CD4 thì tổng tế bào lympho và giai đoạn • lâm sàng của WHO có thể được sử dụng để đánh giá tình trạng hệ miễn dịch. Bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch khi CD4
1000 Khong triệu chứng 900 số Lien quan mức RNA của HIV l 800 huyết tuong ợn Tế bào CD4+ T g 700 TB hội chứng tế bo 600 nhiễm HIV à cấp tinh C 500 HZV D4 400 OHL 300 OC 200 PPE PC P 100 TB CMV, MAC 0 01 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 th an g những nam sau nhiễm HIV Một số bệnh nhân có tế b ào CD4 >200 có biểu hiện như mệt, sụt cân, ỉa • chảy, hoặc nhiễm khuẩn hô hấp tái phát. Một số bệnh nhân có số lượng tế bào CD4 thấp dưới 100 có thể cảm thấy • khoẻ, hoàn toàn không có triệu chứng. Nhưng, tất cả các bệnh nhân đều có nguy cơ nhiễm trùng cơ hội khi: • – Giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4 của WHO, – CD4 < 200 – Tế bào lympho T < 1200 12
Một số bệnh nhân có tế b ào CD4 >200 có biểu hiện như mệt, sụt cân, ỉa • chảy, hoặc nhiễm khuẩn hô hấp tái phát. Một số bệnh nhân có số lượng tế bào CD4 thấp dưới 100 có thể cảm thấy • khoẻ, hoàn toàn không có triệu chứng. Nhưng, tất cả các bệnh nhân đều có nguy cơ nhiễm trùng cơ hội khi: • – Giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4 của WHO, – CD4 < 200 – Tế bào lympho T < 1200 Sút cân,
Số lượng tế bào CD4 liên quan đến nguy cơ phát triển nhiễm trùng cơ hội • và nguy cơ chết Số lượng tế bào CD4 có thể sử dụng để quyết định bắt đầu điều trị: • Khi bắt đầu điều trị thuốc dự phòng • Khi bắt đầu điều trị thuốc kháng virút • Nhiễm trùng cơ hội nào thường gặp nhất khi bệnh nhân có các triệu • chứng cấp tính Tổng số tế bào lympho (TLC) Nếu không có xét nghiệm tế bào CD4, tổng số tế bào lympho và giai đoạn • lâm sàng của WHO có thể sử dụng để: – Đánh giá mức độ suy giảm miễn dịch – Quyết định khi bắt đầu điều trị thuốc dự phòng và điều trị thuốc kháng virút Nghĩ đến bệnh nhân bị suy giảm ho àn toàn hệ miễn dịch và cần điều trị • thuốc dự phòng khi: – Giai đoạn 3 và 4 của WHO hoặc 14
– TLC < 1200 2.Chẩn đoán 2.1 Giai đoạn nhiễm HIV cấp Chuyển đảo huyết thanh thường biểu hiện trong vòng • 4 – 12 tuần (trung bình 63 ngày) – vì thế xét nghiệm HIV thường âm tính giai đoạn nhiễm HIV cấp tính. Nếu nghi ngờ hội chứng nhiễm retrovirus cấp tính và xét nghiệm HIV âm • tính, thì làm lại xét nghiệm HIV sau 3 tháng Xét nghiệm nồng độ virút HIV có thể chẩn đoán nhiễm HIV cấp: nồng độ • virút huyết tương cao nhất sau 3 tuần phơi nhiễm (100,000 – 1,000,000 bản RNA/mm3) sau đó giảm xuống thấp nhât vào khoảng 120 ngày sau nhiễm 3.Điều trị 3.1.nhiễm trùng cơ hội : tuỳ căn nguyên 3.2.Kháng vi rút(ARV) Các thuốc ARV hiện có trên thế gioi 15
Nucleoside/nucleotide RTI Non-nucleoside RTI Protease inhibitors AZT Nevirapine (NVP) Saquinavir Efavirenz (EFV) ddI Ritonavir Delavirdine ddC Indinavir d4T Nelfinavir 3TC Amprenavir Entry/fusion inhibitors ABC Lopinavir/ritonavir Enfuvirtide Tenofovir (TDF) Atazanavir Emtricitabine (FTC) Fos-Amprenavir Triple Combinations AZT/3TC AZT/3TC/ABC D4T/3TC/NVP 3TC/ABC* TDF/FTC* Các thuốc ARV hiện có tại Việt Nam 16
Nelfinavir D4T Nevirapine * AZT Efavirenz Indinavir * 3TC DDI ABC * TDF * Triple Combinations D4T/3TC/NVP * = rieng chuong trinh PEPFAR Các thuốc viên phối hợp hiện có tại Việt Nam – AZT + 3TC= Combivir, Lamzidivir*, Duovir – D4T + 3TC = Stavudine và Lamivudine – D4T + 3TC + Nevirapine = Triamune, GPOvir Ức chế sao chép ngược nucleoside 17
(Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors - NRTI) Ức chế men sao chép ngược • Thuốc có cấu trúc tương tự nucleotitde (cấu trúc cơ bản của ADN) • Thuốc gắn vào vị trí của các nucleotide tự nhiên • Ngăn cản sự nhân lên của virút • Ức chế sao chép ngược non-nucleoside (Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors -NNRTI) Các thuốc NNRTI gắn trực tiếp vào men sao chép ngược. • Do gắn vào men sao chép ngược nên ức chế sao chép từ ARN sang DNA, • vì vậy ngăn cản sự nhân lên của virút HIV. Các thuốc NNRTI gắn trực tiếp vào men sao chép ngược. • Do gắn vào men sao chép ngược nên ức chế sao chép từ ARN sang DNA, • vì vậy ngăn cản sự nhân lên của virút HIV. Ức chế men proteaza (Protease Inhibitors -PI) 18
Ức chế men proteaza là ngăn cản việc cắt các protein trước khi tæ hîp • thµnh virus cuèi cïng Không có sự xúc tác của men proteaza virút sẽ không trưởng thành và • không thể lây nhiễm vào tế bào khác. Vòng đời HIV và các điểm ARV ngăn cản sự nhân lên của virút 19
20