Bước đầu đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi trong điều trị sỏi đường mật lại

Chia sẻ: Ni Ni | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

Thêm vào BST

Báo xấu

70
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá tính khả thi, an toàn và hiệu quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị sỏi đường mật lại. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của bài viết.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bước đầu đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi trong điều trị sỏi đường mật lại

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 BƢỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƢỜNG MẬT LẠI Bùi Tuấn Anh*; Nguyễn Quang Nam* TÓM TẮT Bước đầu nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị sỏi đường mật lại trên 29 bệnh nhân (BN), kết quả: tỷ lệ nữ/nam 15/14, tuổi trung bình 53,75 ± 12,37; 25 BN có tiền sử mổ sỏi mật (86,2%); thời gian mổ trung bình 125,36 ± 20,45 phút; lượng máu mất trong mổ trung bình 43,65 ± 18,73 ml; tỷ lệ hết sỏi theo các vị trí: ống mật chủ, ống gan chung, ống gan phải, ống gan trái, ống phân thùy trước 100%, ống phân thùy sau 33,33%; các ống mật hạ phân thùy 14,28 - 33,33%; ngày nằm viện trung bình (TB) sau mổ 8,78 ± 2,3 ngày; 1 BN bị nhiễm khuẩn huyết E.coli. Không có tử vong. Như vậy, PTNS là một lựa chọn khả thi, an toàn và hiệu quả trong điều trị sỏi đường mật lại. * Từ khóa: Sỏi đường mật tái phát; Phẫu thuật nội soi. EVALUATION OF INITIAL RESULT OF LAPAROSCOPIC SURGERY FOR RELAPSED COMMON BILE DUCT STONES SUMMARY The authors applyied laparoscopy for treatment of relapsed bile duct stones in 29 patients: Female/male = 15/14; average of age was 53.75 ± 12.37; 25 cases had had bile duct sugery before (86.2%); the mean operative time was 125,36 ± 20,45 mins; the amount of blood loss during operation was 43.65 ± 18.73 ml; postoperative hopital stay was 8.78 ± 2.3 days; one case had sepsis by E.coli. The were no mortality. Laparoscopic surgery was a ability, safe and effect choice for management of relapsed bile duct stones. * Key words: Relapsed bile duct stones; Laparoscopic surgery. ĐẶT VẤN ĐỀ Sái đường mËt lµ mét bÖnh hay gặp, diễn biến phøc t¹p, việc điều trị còn gặp không ít khó khăn, tỷ lệ còn sỏi cao, nhất là đối với sỏi trong gan. PTNS càng ngày càng chứng tỏ tính ưu việt với chỉ định phong phú. Tuy nhiên, nghiên cứu về vai trò của phương pháp này đối với điều trị sỏi đường mật lại còn rất ít. Chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm: Đánh giá tính khả thi, an toàn và hiệu quả của PTNS trong điều trị sỏi đường mật lại. * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Bùi Tuấn Anh (buituananhdr@yahoo.com) Ngày nhận bài: 20/05/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 25/07/2014 Ngày bài báo được đăng: 12/08/2014 157 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tƣợng nghiên cứu. đứng bên trái, phụ 2 đứng bên phải. Phụ dụng cụ đứng bên phải phẫu thuật viên. - Các thì mổ cơ bản: 29 BN sỏi đường mật lại được PTNS điều trị tại Khoa Phẫu thuật Bụng, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 7 - 2013 đến 1 2014. + Đặt trocar, bơm CO2: thường sử dụng 4 trocars. Trocar thứ nhất ở trên hoặc dưới rốn, trocar thứ 2 ở hạ sườn trái, trocar thứ 3 ở dưới ức, trocar thứ 4 ở hạ sườn phải. - Tiêu chuẩn chọn: BN được chẩn đoán trong mổ là sỏi đường mật, kỹ thuật thực hiện theo một quy trình thống nhất. + Kiểm tra, gỡ dính, bộc lộ đường mật: gỡ dính mạc nối lớn, đại tràng, dạ dày, - Tiêu chuẩn loại trừ: BN không được xác định trong mổ là sỏi đường mật, sỏi mật mổ lần đầu hoặc quy trình kỹ thuật khác với nghiên cứu này. 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. Tiến cứu mô tả. * Chỉ định và chống chỉ định: - Chỉ định: + Sỏi đường mật trong và ngoài gan, sót sỏi hoặc tái phát. + Tình trạng cho phép phẫu thuật, gây mê nội khí quản và bơm CO2. - Chống chỉ định: có chống chỉ định phẫu thuật, chống chỉ định bơm CO2 ổ bụng hoặc không gây mê nội khí quản được. * Quy trình kỹ thuật: - Dụng cụ và trang thiết bị phẫu thuật: + Các máy nội soi phẫu thuật và dụng cụ. + ng nội soi mềm đường mật CHF-P20 (H ng Olympus). - Tư thế BN và phẫu thuật viên: + BN nằm ngửa trên bàn mổ, hai chân dạng. + Vị trí phẫu thuật viên: phẫu thuật viên chính đứng giữa 2 chân BN, phụ camera 158 tá tràng, túi mật... để bộc lộ toàn bộ đường mật ngoài gan. Phẫu tích bộc lộ đến hết các ống gan phải, trái trong trường hợp có sỏi trong gan. + Lấy sỏi, thực hiện các can thiệp kết hợp: . Sỏi ống mật chủ, ống gan chung: mở ống mật chủ, lấy sỏi. . Sỏi trong gan: phẫu tích bộc lộ toàn bộ ống gan, mở ống gan chung, ống gan phải, ống gan trái, lấy sỏi. Lấy hết sỏi đường mật ngoài gan, ống gan, ống mật phân thùy. Chủ động để lại sỏi hạ phân thùy để tán sỏi qua đường hầm Kehr lần sau. . Các kỹ thuật và can thiệp kết hợp: nội soi đường mật ống cứng, nội soi đường mật ống mềm, tán sỏi, bơm rửa đường mật, cắt gan, nối mật ruột, nong chít hẹp Oddi. + Kiểm tra lưu thông đường mật, đặt dẫn lưu Kehr. + Lau rửa bụng, lấy bệnh phẩm, đặt dẫn lưu, kết thúc kỹ thuật. * Các chỉ tiêu theo dõi, đánh giá: - Tính khả thi: + Kết quả về chỉ định. + Thời gian phẫu thuật: tính từ lúc đặt trocar đến khi khâu đóng các lỗ đặt trocar. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 + Thời gian bộc lộ đường mật: tính từ lúc bắt đầu gỡ dính đến khi bộc lộ được ống mật chủ. - Tính an toàn: soi tán sỏi qua da (1 BN điều trị nội soi tán sỏi xuyên da và gan); 4 BN điều trị lấy sỏi mật tụy ngược dòng. * VÞ trÝ sái: x¸c ®Þnh trªn siªu ©m, X quang vµ MRI đường mật. + Lượng máu mất trong mổ. + Tỷ lệ biến chứng: viêm tụy cấp; rò mật; chảy máu trong ổ bụng; áp xe tồn dư, tử vong do phẫu thuật… - VÞ trÝ cña sái ®-êng mËt: Bảng 2: - Tính hiệu quả: + Tỷ lệ sạch sỏi theo các vị trí: sỏi ở ống mật chủ, ống gan chung, ống gan phải và trái, các ống mật phân thùy, ống mật hạ phân thùy. (n = 29) (%) Gan ph¶i 1 3,45 Gan tr¸i 2 6,89 Gan ph¶i + gan tr¸i 1 3,45 Tæng 4 13,79 Gan ph¶i + ngoµi 2 6,90 Gan tr¸i + ngoµi gan 4 13,79 Gan ph¶i vµ gan 14 48,27 20 68,96 ng mật chủ 2 6,90 ng mật chủ + èng gan chung 3 10,35 29 100 Sái trong gan ®¬n thuÇn + Thời gian nằm viện sau mổ. * Xử lý số liệu: bằng phương pháp Epi.info 6.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN gan Sái trong gan kÕt hîp tr¸i + ngoµi gan 1. Kết quả chung. - Số lượng BN nghiên cứu: 29. Tæng - Tỷ lệ nữ/nam: 15/14 (1,07). - Tuổi: 28 - 78; trung bình 53,75 ± 12,37. 2. Về chỉ định. Tæng * TiÒn sö bÖnh: Bảng 1: (%) (n = 29) Mæ sái Chủ yếu gặp BN có sỏi trong gan kết hợp (20/29 BN = 68,96%), trong đó, sỏi trong gan 82,75%. - VÞ trÝ sái trªn ống mËt: èng mËt chñ: 25 mæ 1 lÇn 14 48,3 BN (86,21%); ống gan chung: 3 BN mæ 2 lÇn 11 37,9 (10,35%); ống gan ph¶i: 7 BN (24,14%); èng Tæng 25 86,2 gan tr¸i: 9 BN (31,03%); ống ph©n thïy mËt Nội soi tán sỏi qua da 3 Chụp đường mật nội 4 soi ngược dòng tr-íc: 4 BN (13,79%); ống ph©n thïy sau: 6 BN (20,69%); ống h¹ ph©n thïy: 6 BN (20,69%); ống h¹ ph©n thïy VI: 5 BN (17,24%); ống h¹ ph©n thïy VII: 7 BN 25 BN (86,2%) có tiền sử mổ sỏi mật, tỷ lệ mổ sỏi mật 1 lần (48,3%) cao hơn mổ sỏi mật 2 lần (37,9%); 3 BN đ điều trị bằng nội 159 (24,14%); ống h¹ ph©n thïy VIII: 8 BN (27,58%). TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 Như vậy, sỏi gặp ở ống gan trái nhiều hơn ở ống gan phải, sỏi trong gan trái hay gặp ở hạ phân thùy II. 3. Thời gian phẫu thuật. Ngắn nhất 65 phút; dài nhất 240 phút; trung bình 125,36 ± 20,45 phút. 4. Thời gian bộc lộ đƣờng mật. 15 - 155 phút; trung bình 50,7 ± 22,34 phút. 5. Lƣợng máu mất trong mổ. Ít nhất 5 ml, nhiều nhất 150 ml; trung bình 43,65 ± 18,73 ml. 6. Biến chứng. Không có tai biến nặng trong mổ, trong quá trình gỡ dính, 2 BN có tổn thương thanh mạc đại tràng ngang và 01 BN tổn thương thanh mạc tá tràng. Các tổn thương đều được ổn định sau xử trí khâu bằng chỉ safil 3/0. Biến chứng sau mổ: 01 BN nhiểm khuẩn huyết E.coli, điều trị nội khoa khỏi và ra viện. Không có tử vong. 7. Kết quả phẫu thuật. * Tỷ lệ sạch sỏi: - Tỷ lệ sạch sỏi theo từng vị trí sỏi: ng mật chủ: 25/25 BN (100%); ống gan chung: 3/3 BN (100%); ống gan phải: 7/7 BN (100%); ống gan trái: 9/9 BN (100%); phân thùy trước: 4/4 BN (100%); phân thùy sau: 2/6 BN (33,33%); hạ phân thùy II: 2/14 BN (14,28%); hạ phân thùy III: 1/6 BN (16,67%). Đối với sỏi ở ống mật chủ, ống gan chung, các ống gan phải và trái, ống phân thùy trước, tỷ lệ sạch sỏi 100%. Tỷ lệ sạch sỏi ở ống phân thùy sau 33,33%. Sỏi các ống mật hạ phân thùy có tỷ lệ lấy sỏi thấp. Điều này cho thấy vị trí sỏi theo giải phẫu 160 của ống mật có tính chất quyết định trong quá trình tiếp cận lấy sỏi. - Tỷ lệ sạch sỏi chung: hết sỏi: 12 BN (41,38%) thấp hơn so với những nghiên cứu khác; còn sỏi: 17 BN (58,62%). Vì thời gian mổ kéo dài (125,36 ± 20,45 phút), những BN có nhiều sỏi trong phân thùy, chúng tôi chủ động để lại sỏi ở các vị trí sỏi khó tại ống mật phân thùy, sau đó, sẽ nội soi lấy sỏi qua đường hầm Kehr. Không nên cố kéo dài thời gian lấy sỏi trong một lần phẫu thuật. - Thời gian nằm viện sau mổ: 8,78 ± 2,3 ngày. KẾT LUẬN Bước đầu nghiên cứu ứng dụng PTNS trong điều trị sỏi mật lại cho 29 BN, cho thấy: - Phẫu thuật nội soi là một lựa chọn khả thi cho những trường hợp sỏi đường mật lại không có chống chỉ định phẫu thuật, không có chống chỉ định gây mê nội khí quản và bơm CO2 ổ bụng; sỏi đường mật ngoài gan kết hợp với sỏi trong gan 86,2% đ mổ sỏi mật; 82,75% sỏi trong gan; thời gian phẫu thuật trung bình 125,36 ± 20,45 phút; thời gian gỡ dính bộc lộ đường mật 50,7 ± 22,34 phút. - Phẫu thuật nội soi là một phương pháp điều trị hiệu quả đối với sỏi đường mật lại: 100% sạch sỏi ở các vị trí ống mật chủ, ống gan chung, ống gan phải và trái, ống phân thùy trước. Các vị trí khác còn sỏi được lấy sỏi qua đường hầm Kehr. Thời gian nằm viện sau mổ 8,78 ± 2,3 ngày. - Phẫu thuật nội soi là phương pháp điều trị khá an toàn đối với sỏi đường mật lại: không có tai biến trong mổ, ít biến chứng sau mổ, không tử vong. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Đỗ Trọng Hải. Kết quả điều trị sỏi trong gan với PTNS so với mổ mở có kết hợp kỹ thuật tán sỏi điện thủy lực. Tạp chí Y học TP. HCM. 2005, tập 9, số 1 2. Đặng Quốc Ái và CS. Nghiên cứu PTNS trong điều trị bệnh lý đường mật. Tạp chí Y học thực hành. 2011, số 12 (799). 3. Nguyễn Khắc Đức và CS. Đánh giá kết quả sớm điều trị PTNS sỏi đường mật chính tại Bệnh viện Việt Đức. Tạp chí Y học TP. HCM. 2008, tập 12, số 4. 4. Phạm Minh Hải, Đặng Tâm. Kết quả sớm của PTNS lấy sỏi ống mật chủ qua ống túi mật. Tạp chí Y học TP. HCM. 2010, tập 14, số 1. 5. Anbok Lee, Seog Ki Min, Jae Jung Park1, Hyeon Kook Lee. Laparoscopic common bile duct exploration for elderly patients: as a first treatment strategy for common bileduct stones. J Korean Surg Soc. 2011, 81, pp.128-133 6. CN Tang , KK Tsui , JPY Ha , MKW Li , WT Siu. Laparoscopic exploration of the commonbile duct: 10-year experience of 174patients from a single centre. Hong Kong Med J. 2006, Vol 12, No 3, June, p.191. 7. Hindmarsh A, Bignell M, Rhodes M. Laparoscopic stenting of the common bile duct. Ann R Coll Surg Engl. 2011, 93, pp.256-257. 8. S.E. Tranter and M.H. Thompson. Comparison of endoscopic sphincterotomy and laparoscopic exploration of the common bile duct. British Journal of Surgery. 2002, 89, pp.1495-1504. 161