Các bệnh miễn dịch, tự miễn, bệnh hệ thống

Chia sẻ: Trinhthamhodang6 Trinhthamhodang6 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:50

Thêm vào BST

Báo xấu

40
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nội dung của tài liệu trình bày về bệnh Luput đỏ; viêm da – cơ; phù niêm (Scleroedeme, Myxedema); bệnh Raynaud; xơ cứng bì; u hạt vành (Granuloma annulaire); Liken phẳng (Lichen planus)...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Các bệnh miễn dịch, tự miễn, bệnh hệ thống

Chương VI CÁC BỆNH MIỄN DỊCH, TỰ MIỄN, BỆNH HỆ THỐNG 237
BỆNH LUPUT ĐỎ (Lupus erythematosus) Bệnh lupút đỏ gồm hai thể chính: lupút đỏ mạn (chronic discoid lupus erythematosus), lupút đỏ cấp hay hệ thống (systemic lupus erythematosus- SLE), 238
còn thể bán cấp nằm giữa hai thể trên cũng đang được nhiều tác giả bàn cãi, nó là một thể riêng biệt hoặc biểu hiện lâm sàng chỉ thoáng qua. Triệu chứng chung của cả ba thể là đỏ da, ở thể mạn thì còn có dầy sừng và teo da, ở thể cấp thì hầu như chỉ có đỏ da. Nguyên nhân của bệnh được bàn cãi nhiều, hiện nay có xu hướng chung là: xếp lupút đỏ vào loại bệnh của chất tạo keo nhưng chưa thống nhất về vấn đề có phải cả hai thể đều cùng một nguyên nhân không ? nhất là lupút đỏ mạn có phải cũng là một loại bệnh chất tạo keo không ? 1. Luput đỏ mạn (Chronic discoid lupus erythematosus). 1.1. Căn nguyên bệnh học: 1. 1. 1. Yếu tố thuận lợi: Dưới tác động của ánh sáng mặt trời, các rối loạn mạch máu tại chỗ, các trạng thái xung huyết ở mặt có thể làm bệnh vượng lên. Ở phụ nữ, đôi khi hoóc môn sinh dục cũng có vai trò nhất định trong bệnh này. 1.1.2. Căn nguyên dị ứng: Trước kia Rost (Berlin)và một số tác giả khác cho rằng các vi khuẩn: lao, liên cầu,các ổ nhiễm trùng cấp hoặc nhiễm trùng mạn đóng một vai trò kháng nguyên. Còn các yếu tố: lạnh, ánh sáng mặt trời, sự cọ sát và thuốc là các yếu tố khởi động làm cho bệnh phát triển. 1.1.3. Thuyết chất tạo keo: Lúc đầu quan niệm chỉ có lupút đỏ cấp được xếp vào bệnh chất tạo keo. Sau này, Klemperer mở rộng khái niệm bệnh chất tạo keo phải có tổn thương thoái hoá fibrin của tổ chức liên kết. Lupút đỏ mạn có liên quan với lupút đỏ cấp hay không thì còn đang được bàn cãi. Nhiều khi danh từ bệnh chất tạo keo (collagènnose) bị lạm dụng, nó chỉ còn cho ta một sự liên tưởng tới một số bệnh: lupút đỏ, xơ cứng bì, viêm bì cơ, viêm quanh mạch nút, viêm đa khớp dạng thấp....Căn sinh bệnh học của các bệnh tạo keo chủ yếu nói tới lupút đỏ cấp tính, còn lupút đỏ mạn có liên quan khi ta công nhận sự nhất nguyên của hai thể bệnh này. Căn nguyên chính của các bệnh chất tạo keo và lupút đỏ cấp là vấn đề rối loạn tự miễn. Sự có mặt của kháng thể kháng nhân (phát hiện bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang) ở 40% trường hợp lupút đỏ mãn, chứng tỏ rằng lupút đỏ mạn cũng được xếp vào nhóm này là thoả đáng. Một số tác giả khác còn quan sát thấy lupút đỏ mạn có yếu tố gia đình, thể địa di truyền (có những gia đình có nhiều anh chị em bị lupút đỏ mạn, hoặc người này cấp , người kia mạn, hoặc một người lupút đỏ mạn kèm với các thành viên khác trong gia đình bị một bệnh tạo keo nào đó). 1.2. Lâm sàng: 1. 2.1. Triệu chứng : 239
+ Thể lupút đỏ mạn gặp ở nữ nhiều hơn nam, tổn thương phần lớn đơn thuần ở da (mặt, sau tai...), hiếm có tổn thương nội tạng. Bệnh có ba triệu chứng cơ bản: đỏ da, dầy sừng từng điểm và teo da. - Đỏ da: đám đỏ da kiểu xung huyết, to bằng đồng xu , ấn kính mất màu, đồng đều, đôi khi có vài chỗ dãn mao mạch lăn tăn ở trên vùng đỏ da. Nhiều khi đỏ da chỉ còn là một viền đỏ ở vùng ngoại vi còn ở trung tâm bị đám dầy sừng che khuất. - Dầy sừng: dầy sừng chỉ có ở lỗ chân lông dãn rộng nên gọi là dày sừng từng đám , từng điểm. Khi chỉ có dầy sừng ở từng điểm thì mắt thường cũng thấy rõ một số chấm trắng, ở sát nhau, sờ ram ráp, ở trên một nền đỏ da. Các chấm trắng đó là do các nón sừng ăn sâu vào làm các lỗ chân lông doãng rộng. Khi dầy sừng nhiều thì có hình ảnh của một lớp vẩy da, vẩy tiết chồng lên nhau theo lớp, thường khô, mầu xám bẩn, đặc biệt là rất dính. Có khi làm thành một lớp sừng dầy rắn như một cái vỏ mầu trắng, xám bẩn rất khó cậy và nếu cậy được sẽ làm chảy máu. Có khi vẩy da mầu hơi vàng , mềm hơn , hơi mỡ , kiểu da dầu và dễ cậy ra: thường gặp ở mũi, và rãnh mũi- má. Khi cậy được thường thấy ở dưới vẩy có một cái chân hình nón: đó chính là do sự dầy sừng chấm ăn sâu vào các lỗ chân lông doãng rộng, và đó là nguyên nhân của việc khó cậy vẩy. - Teo da và sẹo: hình thành dần dần, không có tổn thương loét trước. Có khi teo da xuất hiện sau vài tháng hoặc vài năm sau khi có dầy sừng. Ba yếu tố này (đỏ da, dầy sừng, teo da), nếu điển hình, sẽ thấy hình ảnh: đỏ da ở rìa ngoài, dầy sừng ở vòng thứ hai và teo da ở giữa. Thường một trong ba yếu tố trên nổi bật lên và sẽ tạo thành các hình ảnh lâm sàng khác nhau. + Một số biểu hiện tổn thương thường gặp: - Những đám đỏ da xung huyết, phẳng hoặc gờ cao, có phủ vẩy da dầy vừa phải, khô hoặc mỡ , vảy da cậy lên tương đối dễ , có chân. - Những đám chủ yếu là dầy sừng như có một cái vỏ phủ ở trên gồm vẩy da khô, rất dính. Trường hợp đặc biệt , ta sẽ thấy một mảng sẹo ở giữa, hơi lõm, có một bờ con chạch bao quanh, dầy, đỏ có một lớp vẩy da trắng hơi vàng phủ lên trên, rất dính, đôi khi gồm những gờ nhỏ kiểu trứng cá, da vụn thành bụi như vẩy phấn khi cạo. - Những đám chủ yếu là teo da và sẹo: thường trên đám này có những vết xẫm mầu, hoặc vàng nâu nâu. Có những vết nhỏ trông tưởng là củ lao nhưng khi ấn kính không thấy tổn thương mầu sôcôla. Có khi vết xẫm mầu làm thành một viền xung quanh đám teo da. Các tổn thương này hơi cộm, ấn hoặc cạo hơi đau. - Ở mặt: tổn thương hay có ở mũi, hai gò má, vùng trước tai. Thường đối xứng, trông như con bướm xoè hai cánh. Vành tai cũng hay bị. - Ở da đầu, luput đỏ xuất hiện đầu tiên bằng các đám đỏ, có hoặc không có vẩy da khô, dính , phủ ở trên hoặc có những điểm dầy sừng xít nhau- các đám này to dần đến đâu thì teo da ở giữa đến đấy và tóc rụng vĩnh viễn. Đám luput nhiễm cộm và dính ít nhiều với lớp sâu, nhất là ở vùng teo da. Có khi chỉ có luput đỏ ở da đơn độc. - Ở bàn tay, ngón tay, tổn thương luput đỏ chỉ có ở mặt mu bàn tay, nếu không có tổn thương ở nơi khác thì thường khó chẩn đoán. Số lượng tổn thương 240
thường nhiều, kích thước nhỏ, cần chú ý tới vẩy mỏng, dính ở rìa, trên một nền da đỏ đất hoặc đỏ tím tím, ở giữa da teo, lõm, mầu xám xám. - Các vùng da khác hiếm khi có tổn thương trong luput đỏ mạn- trừ khi có đợt tiến triển sang thể cấp. - Niêm mạc môi: nhất là môi dưới cũng hay bị, biểu hiện bằng một hoặc nhiều vết, ranh giới khá rõ rệt, phần giữa lõm , niêm mạc teo, đỏ tím hoặc có chấm trắng, viền có nhiều gân trắng. Có khi chỉ là trên một vết niêm mạc hơi teo, có một số đường gân trăng trắng. - Niêm mạc miệng cũng hay bị tổn thương, thường ở ngang tầm cổ răng (articulé dentaire) có một dải trung tâm đỏ tươi và lõm, có một viền trắng bọc quanh, có khi chỉ có một số chấm hoặc vạch trắng, rất khó phân biệt với liken phẳng. Luput đỏ mạn không có tổn thương nội tạng hoặc cơ quan khác. 1.2. 2. Các thể lâm sàng. + Luput đỏ phù nề: một hoặc nhiều mảng gờ cao rõ rệt, hơi tròn hoặc bầu dục, mầu đỏ tím, bờ rõ, nắn vào thấy nề. - Bề mặt trơn bóng, đôi khi có một vài vẩy dính. - Nhìn bằng mắt thường không có dầy sừng ở lỗ chân lông. - Mảng to thì lõm ở giữa và biến thành một hình vành gờ cao rõ, mầu đỏ tím- có khi nhiều mảng tụ lại với nhau. Sở dĩ thể này được xếp vào luput đỏ vì tổn thương này thường có trước hoặc cùng một lúc với một luput đỏ điển hình (hình ảnh vi thể có dày sừng lỗ chân lông). + Luput đỏ thể đỏ da đơn thuần. Chỉ gồm các vết đỏ có ranh giới rõ rệt, không dầy sừng, không bong vẩy hoặc chỉ có vài cái vẩy thông thường. Ít hoặc không nhiễm cộm. Khi khỏi không để lại sẹo. Lâm sàng khó mà nghĩ tới một luput đỏ nếu không được chẩn đoán bằng mô bệnh học. + Luput đỏ dạng đỏ mũi và dãn mao mạch li ti: thể này khu trú ở đầu mũi hoặc hai gò má. 1. 2.3. Tiến triển: rất thất thường. + Đối với loại có xung huyết và ít dầy sừng thì điều trị khỏi rất nhanh nhưng cũng tái phát rất dễ, ngay tại chỗ cũ hoặc nơi khác, có khi chịu ảnh hưởng của thời tiết, nhất là ánh nắng. + Loại dầy sừng mạnh, thể này rất khó điều trị, phát triển từ từ hoặc cố định vĩnh viễn, để lại sẹo sâu, xấu, đôi khi có thể gây khuyết tật (méo mũi, tai). Hay có đợt vượng bệnh (mùa xuân-thu) hoặc do ánh sáng mặt trời hoặc do lạnh nhiều, do điều trị bằng muối vàng, điều trị chống lao. Biến chứng thực sự của một luput đỏ mạn rất hiếm. 1. 2. 4. Mô bệnh học: 241
+ Ở thượng bì: một trạng thái quá sừng hoặc teo lớp thượng bì , tuỳ theo giai đoạn của bệnh. Quá sừng của lớp thượng bì thành từng điểm theo kiểu ngón găng tay và găm xuống ống lông, tuyến bã tạo thành các nón sừng. Lớp Malpighi tăng sinh ở từng chỗ, nhất là dọc các vách của các ống lông, còn các chỗ khác bị teo và mỏng đi chỉ còn độ 1-2 lớp tế bào. Ở giai đoạn sẹo, thượng bì rất mỏng và dính vào trung bì theo một đường thẳng. + Ở trung bì: các đám thâm nhiễm tế bào lympho quanh các mạch máu. Tổn thương mạch biểu hiện bằng dãn mạch hoặc tắc mao mạch, dãn các mạch bạch huyết, phù nề nhú bì. Thoái hoá chất tạo keo với thương tổn dạng fibrin của thành các mạch máu là dấu hiệu cơ bản của luput đỏ nhưng không phải ca nào cũng có. 1. 2.5. Chẩn đoán: + Chẩn đoán quyết định: thể thông thường thì dễ chẩn đoán, dựa vào ba triệu chứng đặc trưng (đỏ da, dầy sừng, teo da). Nếu cần chẩn đoán bằng mô bệnh học thì càng khẳng định hơn. + Cần phân biệt : - Ở mặt: . Đỏ mặt, đỏ mũi. . Á sừng dạng vảy nến. . Luput lao . Ung thư thượng bì nông loại đỏ da. - Nếu ở da đầu thì cần phân biệt với: . Giả rụng tóc của Brocq. . Liken phẳng. - Nếu ở râu thì phân biệt với: nấm chân lông lupoide. - Nếu ở bàn tay thì phân biệt với: . Sẩn lao. . Ban đỏ đa dạng. - Nếu ở niêm mạc miệng thì phân biệt với: . Liken phẳng. . Bạch sản. 1. 3. Điều trị: + Dùng các thuốc điều trị sốt rét tổng hợp: hiện nay chiếm vị trí hàng đầu trong điều trị luput đỏ mãn. - Đầu tiên Kaposi, Hollauder, Brocq, Jadassolm dùng quinin. - Năm 1940 A.J. Prokoptchouk dùng atebrin điều trị lutput đỏ mạn;sau đó đến 1943, Popoff và Kutinscheff, Page cũng dùng atebrrin điều trị luput đỏ mạn tính. - Năm 1953 một số tác giả Mỹ, Pháp thay atébrin bằng chloroquin (L.Goldman, D.P. Cole và R.H Preston, Ch. Grupper). - Ngày nay chloroquin (nivaquin) được dùng thông dụng nhất. 242
Liều hàng ngày: 0,3 gam. Không nên dùng quá hoặc ít hơn 0,3 gr. Dùng kéo dài nhiều tháng. Khi bệnh đỡ rõ rệt thì vẫn giữ liều 0,3 gr nhưng một tuần chỉ uống 4 ngày liên tiếp. Cần đề phòng biến chứng do nivaquin : ở mắt (giảm thị lực, mù); ở da gây xạm da, viêm da ; ở miệng gây viêm niêm mạc miệng, viêm da, có thể gây viêm đa dây thần kinh (cần điều trị kết hợp vitamin B1, B6. - Hydroxychloroquin ít gây tai biến hơn nivaquin. Collagénan = chloroquin + quinacrin + phức hợp vitamin nhóm B. + Corticoid: ít dùng và cũng không cần thiết , trừ khi có đợt phát triển hoặc lan rộng của bệnh. + Muối bismut (sézary, 1927) là một phương pháp điều trị cũ nhưng hiện còn giá trị. Dùng mỗi đợt 13- 20 mũi tiêm, mỗi tuần 2 mũi. Dùng khi thuốc sốt rét tổng hợp không kết quả hoặc để xen kẽ với các đợt thuốc sốt rét tổng hợp khi điều trị kéo dài. Điều trị tại chỗ: ít dùng khi đã dùng thuốc sốt rét tổng hợp. Tuyết cacbonic ép mạnh vào tổn thương: có kết quả tốt trong thể dầy sừng mạnh, phối hợp với muối bitmut làm tăng thêm hiệu quả điều trị. + Dự phòng: Cần tránh ánh sáng mặt trời- có thể dùng kem chống ánh sáng mặt trời. Có thể điều trị kết hợp các ổ nhiễm khuẩn tiềm tàng (sâu răng, viêm amidan...) 2. Lupus đỏ hệ thống (Systemic lupus erythemotosus- SLE). 2. 1. Lịch sử và dịch tễ: + Lịch sử : - Đầu thế kỷ 19, thuật ngữ này dùng để chỉ các bệnh nhân bị tổn thương ở mặt, phá huỷ tổ chức lan ra xung quanh. - Năm 1903 Osler mô tả thương tổn hệ thống. - Năm 1948 Hargarves tìm ra tế bào LE (lupus erythematosus). - Năm 1958 Frious mô tả phương pháp xác định ANA (anti nuclear antibody). - Năm 1972 Kaposi tách CDLE (chronic discoid lupus erythematosus) và SLE. + Dịch tễ: tỉ lệ mắc bệnh trong cộng đồng (tuổi  17) là 50/ 100.000 dân. Người da trắng có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn ở người da màu. Bệnh chủ yếu gặp ở lứa tuổi 18 - 65 tuổi. Hiếm khi gặp ở lứa tuổi hài nhi hoặc người cao tuổi. Bệnh có tỉ lệ ở nữ/ nam = 10/ 1. 2. 2. Căn nguyên bệnh học: + Các biến đổi về di truyền gặp 10% trong số các trường hợp. Các tác giả đã quan sát thấy có sự thay đổi HLA: b8;DR 2; DR 3; DR W 52 ;DQ W1;DQW 2. 243
+ Nguyên nhân do thuốc: một số trường hợp bệnh xuất hiện sau khi dùng hydralazine , procainamide, isoniazid, methyldopa, sulfamide, các thuốc tránh thai . + Do nhiễm khuẩn: bệnh cũng có thể xuất hiện sau nhiễm khuẩn. + Do tác động của ánh nắng: 1/3 số bệnh nhân thấy bệnh xuất hiện sau khi phơi nắng. + Rối loạn hệ thống miễn dịch: lympho T không kiểm soát được lympho B dẫn đến rối loạn sự tạo tự kháng thể tự kháng nguyên → tự kháng thể → IC + C (phức hợp miễn dịch) lắng đọng ở tổ chức, đặc biệt tổ chức có colagen do đó gây hiện tượng bệnh lý . + Sơ đồ về căn nguyên bệnh học của SLE. Khuyết tật di truyền + Tác động ngoại lai(ánh nắng,vi rút,thuốc...)   Thay đổi cấu trúc tế bào Rối loạn hệ miễn dịch   - Biến đổi DNA, Nucleoprotein Khiếm khuyết trong ổn định nội môi giữa tế bào LB và tế bào LT   Trở thành kháng nguyên Hoạt động gia tăng của LB DNA/Nucleoprotein sinh kháng thể. Lắng đọng kháng nguyên- kháng thể + bổ thể     Da Thành mạch Sợi tạo keo Tổ chức khác Các loại thương tổn ở da và phủ tạng 2.3. Triệu chứng lâm sàng: 2.3.1. Toàn thân: bệnh nhân mệt mỏi, sốt cao 39 - 40C kéo dài, ăn uống kém. Các đợt vượng bệnh này thường dưới tác động của yếu tố ngoại lai: lao động nặng, phơi nắng, đợt khí hậu lạnh. Giai đoạn cuối thường có tràn dịch đa màng, bệnh nhân phù to,thiểu niệu và thường tử vong do nhiễm khuẩn thứ phát. 2.3.2. Tổn thương da và tóc: các tổn thương rải rác ở mặt, ngực, cổ, thân mình và đặc biệt ở các đầu mút ngón tay, chân. Tổn thương là các mảng, dát, da đỏ, có thể thấy dãn mạch màu xanh tím, da căng; it thấy tổn thương bong vẩy da hoặc loét; tóc thưa rụng, màu đỏ râu ngô, tóc khô và xơ xác. 244
2.3.3. Tổn thương khớp và xương: các khớp hay bị viêm là gối , cổ tay, ngón tay có thể biến dạng (cổ ngỗng) giống viêm đa khớp dạng thấp; 5% có thương tổn ở xương (huỷ xương). 2. 3. 4. Tổn thương cơ: viêm, đau, yếu cơ, lắng đọng can xi dẫn đến can xi hoá các đầu cân. 2.3.5. Tổn thương thận: 50- 60% bệnh nhân có biểu hiện tổn thương thận. Theo WHO có 5 mức độ: + Độ 1: không có thương tổn (biospy bình thường) và không có biểu hiện lâm sàng. + Độ 2: tăng sinh tế bào + lắng đọng phức hợp miễn dịch (IC) ở cầu thận. Lâm sàng: có protein niệu nhẹ. Còn đáp ứng với điều trị bằng corticoid. + Độ 3: Viêm thận tăng sinh từng ổ (focalproliferative lupusnephritis). Protein niệu, đái ra máu, có hội chứng thận hư. Còn đáp ứng với điều trị bằng corticoid . + Độ 4: protein niệu cao, đái ra máu, suy thận, hội chứng thận hư nặng (gặp ở 20% bệnh nhân SLE). Điều trị dựa vào Ig và bổ thể. + Độ 5: ít gặp, viêm thận màng. Các triệu chứng trên rất nặng , huyết áp tăng dẫn đến tử vong. 2.3.6. Tổn thương phổi: + Viêm màng phổi xuất tiết, đau ngực (40%), khó thở. + Có thể có tràn dịch màng phổi gặp 10% trường hợp. + Nặng hơn có thể xuất huyết phổi. 2.3.7. Tổn thương tim mạch: + Viêm ngoại tâm mạc (pericarditis), có thể có tràn dịch. + Nhịp tim nhanh (25%). + Tim to, suy tim, loạn nhịp. + Viêm mạch vành (coronary arteritis) dẫn đến nhồi máu cơ tim. + Giai đoạn muộn: xơ vữa mạch vành. +Viêm nội tâm mạc (endocarditis) sùi của Libmann - Sacks có thể phối hợp viêm do vi rút dẫn đến tắc mạch và chết. 2. 3. 8. Tổn thương thần kinh và tâm thần: + Rối loạn vận động, múa giật, múa vờn. + Viêm tuỷ ngang. + Rối loạn phương hướng, tri giác, trí nhớ. + Đau đầu dữ dội. + Có thể có động kinh. + Rối loạn vận mạch hoặc xuất huyết não. + Dịch não tuỷ có thể bình thường hoặc có tăng bạch cầu, tăng prôtein. + Điện não đồ không bình thường. + Bất thường về tâm thần kinh. 2. 3.9. Tổn thương tiêu hoá: ở miệng có các dát đỏ, xuất huyết , loét, đau; đáy vết loét thường có màu vàng bẩn. Môi bị nứt , phù hoặc có tổn thương 245
giống aphtose. Nôn, buồn nôn, chán ăn, đau bụng từng cơn (như ngoại khoa), viêm ruột, viêm gan dạng luput, chủ yếu gặp ở người trẻ. 2.3.10. Tổn thương hạch: 50% bệnh nhân có hạch to (trẻ em hay bị) gan to, lách to, sưng tuyến mang tai. Hội chứng Siogren (viêm khô giác mạc, kết mạc + viêm khớp). 2. 3.11. SLE ở phụ nữ có thai, có kinh nguyệt: trước khi có kinh nguyệt thì các triệu chứng thường tăng, khi có mang thì có thể bị sẩy thai. 2.4. Cận lâm sàng: + Thiếu máu huyết tán: phản ứng combes (+). + Bạch cầu giảm < 4000, tiểu cầu giảm < 100.000 gây xuất huyết dưới da hoặc nội tạng. + Phát hiện kháng thể ANA (+) 100% trong giai đoạn cấp tính. + Xét nghiệm huyết thanh giả giang mai (+). +  globulin miễn dịch tăng (IgG), bổ thể giảm, đặc biệt là ở bệnh nhân có thương tổn thận (C3, C4, C19 ). Tế bào Hargraves (+). 2. 5. Chẩn đoán: + Chẩn đoán quyết định : năm 1971, Hội Khớp học Mỹ (ARA) đưa ra 14 tiêu chuẩn để chẩn đoán, năm 1982 rút lại còn 11 tiêu chuẩn : - Ban đỏ ở má. - Ban đỏ dạng đĩa. - Cảm ứng ánh nắng. - Loét miệng. - Viêm khớp - Viêm các màng. - Thương tổn thận. - Thần kinh , tâm thần. - Máu: hồng cầu giảm, bạch cầu, tiểu cầu giảm. - Rối loạn miễn dịch: tế bào LE (+), kháng thể kháng DNA (+), phản ứng huyết thanh giả giang mai (+). - Kháng thể kháng nhân ANA (+). Nếu có ít nhất 4 trong 11 biểu hiện trên thì đó là SLE. Một số tác giả khác chọn 4 - 6 tiêu chuẩn để chẩn đoán. Với tiêu chuẩn này độ chính xác từ 95 - 97%. Một số tác giả khác lại đề nghị cho điểm từng tiêu chuẩn để chẩn đoán với cách tính này độ chính xác 92 - 96%. + Chẩn đoán phân biệt: - Vảy nến. - Toxiderme - Giang mai II. 246
- Nhiễm trùng máu do lậu cầu có thể biểu hiện ở da và khớp. - Viêm nội tâm mạc bán cấp do vi khuẩn. 2. 6. Điều trị: Ngày nay, các tác giả thống nhất dùng danh từ quản lý và điều trị bệnh lupút đỏ hệ thống, chủ yếu điều trị tại nhà, chỉ điều trị nội trú khi vượng bệnh. + Dự phòng : nghỉ ngơi, tránh nắng tuyết đối, động viên bệnh nhân an tâm tránh lo lắng bi quan, lao động sinh hoạt nhẹ nhàng, chế độ dinh dưỡng tốt, phòng tránh các bệnh nhiễm khuẩn thứ phát và đặc biệt đề phòng dị ứng với các loại thuốc làm vượng bệnh lên. + Corticoid trị liệu liều từ 10 -1.000 mg/ngày. Khi bệnh vượng thì dùng liều cao, bệnh ổn định sẽ giảm liều dần, và phải duy trì để tránh đợt bệnh bùng phát. Khi điều trị bằng corticoid liều cao phải đề phòng teo tuyến thượng thận (bằng cách dùng ACTH), ăn giảm muối, tăng canxi, tăng kali, tăng đạm hàng ngày. + Các biện pháp ức chế miễn dịch: có thể dùng 6-MP, methotrexat, cyclophosphamide, SAL khi có viêm mạch nặng, tổn thương thận . + Sử dụng các thuốc chống sốt rét : ngày nay, người ta hay dùng nivaquin với liều 0,25 gam một ngày x 10 ngày, nghỉ 10 ngày rồi lại dùng tiếp vài ba đợt. + Điều trị thiếu máu. Có tác giả khuyên truyền máu tươi liều nhỏ nhiều lần để bổ sung yếu tố ức chế deroxy ribonucleaza. + Lợi tiểu và an thần: là những biện pháp phụ nhưng rất cần thiết trong điều trị để chống viêm, chống phù nề , nhất là khi dùng corticoid; an thần giúp cho ổn định trạng thái thần kinh trung ương.Với tất cả các biện pháp trên chúng ta có thể ngăn chặn được các đợt bệnh vượng giữ được tình trạng ổn định và kéo dài cuộc sống cho bệnh nhân. VIÊM DA − CƠ (Dermatomyosite) 1. Đại cương. + Bệnh viêm da − cơ là một bệnh có căn nguyên chưa rõ ràng, nó được xếp vào nhóm bệnh của tổ chức tạo keo (collagenoses), thường được phát ra sau một bệnh nhiễm trùng toàn thân hoặc khu trú, nhất là ở vùng hàm, mặt. Một số tác giả cho rằng, bệnh có thể do thiếu sinh tố, hoặc có cơ chế bệnh tự dị ứng, bệnh khởi phát sau khi phơi nắng và gần đây nhất bệnh được xếp vào nhóm bệnh tự dị ứng. + Thương tổn ở da bắt đầu bằng ban đỏ cấp và phù, thương tổn ở cơ là do quá trình rối loạn chức năng của các chất, ví dụ : Na + và Cl - thấm vào tổ chức, còn Ca + + và phốt pho từ tổ chức thấm vào trong máu, albumin máu hạ. 247
2. Lâm sàng. 2.1. Hình thể cấp: Thường bắt đầu bằng triệu chứng của toàn thân là sốt, sổ mũi xảy ra sau nhiễm trùng tại chỗ; hoặc ở nữ giới sau khi đẻ bắt đầu bằng triệu chứng: đau, yếu cơ, mệt mỏi toàn thân hoặc xuất hiện hồng ban có phù và ngứa. Các hiện tượng trên có thể phát cùng một lúc, nhanh, trong vòng vài ngày hoặc chậm hơn trong vòng vài tháng. + Các thương tổn khởi phát khu trú ở mặt (thường là phù ở mi mắt dưới) hoặc ở da đầu, gáy, mặt bên cổ, mu bàn tay, đầu gối, thân mình và các phần khác của các chi. Các vùng thương tổn ở da và cơ có thể không ăn khớp với nhau. Các dát màu đỏ tím đối xứng, có thể xuất hiện trên nền da bình thường hay da phù, có khi kèm theo ngứa và bong vảy mảng nhỏ. Trên nền da đỏ còn thấy các chấm xuất huyết sau thành thâm da, dãn mạch, da ở dưới bị teo, dày sừng. + Vành tai thường có hoại tử nhỏ , rất đau, hoại tử xuất hiện có thể gặp trên các thương tổn mất cảm giác giống bệnh phong. + Trong các đợt vượng bệnh , xuất hiện phù cứng khu trú hoặc lan toả làm hạn chế cử động các khớp. Bệnh kéo dài trong vài ngày đến vài tuần, thỉnh thoảng khô niêm mạc miệng, viêm miệng và các amidal bị viêm đỏ . + Đau các cơ theo nhiều mức độ, đau tăng lên khi bóp vào các cơ. Một số động tác như dơ tay lên cao không thể làm được, trước tiên là các cơ bả vai bị thương tổn, sau đến các cơ ở cổ, thân mình và các chi gây trở ngại khi cử động, lực của các cơ giảm sút, các cơ chóng mệt mỏi và dần dần có khuynh hướng co cứng cơ, đi lại khó khăn, bước từng bước nhỏ, các phản xạ cơ và gân thường bị giảm và có khi mất hẳn; điện cơ thấy rõ điện thế nhiều pha, các sóng thấp, đường biểu diễn rung cơ nhanh. Nếu quá trình bệnh lý lan rộng thì sẽ phát sinh nuốt khó do thương tổn các cơ thực quản, cơ hoành, cơ ruột, cơ tim, cơ của nhãn cầu mắt và rối loạn các cơ thắt. + Các hạch bạch huyết sưng to, lách sưng to, gan không to. + Các xương dài có hiện tượng tiêu xương, các ngón tay tê dại, tím tái. + Bệnh nhân bị sốt nhẹ, sốt tăng lên trong khi bệnh vượng, ra mồ hôi nhiều, người gầy sút, huyết áp hạ, tốc độ máu lắng thường tăng, nước tiểu có trụ niệu, protêin niệu; protêin máu thấp, nhưng  globulin không tăng cao. + Ở trẻ em , bệnh thường bắt đầu ở các chi dưới, các cơ thanh quản thường bị thương tổn và có trường hợp các cơ bị can xi hoá mạnh. 2. 2. Thể kinh diễn: Bệnh tiến triển nhiều năm trở thành kinh diễn hoặc bệnh tự phát ra đã là kinh diễn. + Khởi phát: triệu chứng kín đáo, bắt đầu dưới dạng đau mỏi các cơ , nhóm cơ thường bị là cơ bả vai, cơ ở các chi, cả 2 bên có tính chất đối xứng. + Cường độ đau cơ thay đổi,có thể bị lúc đầu sau mất đi, bệnh nhân đau khi đi lại, khi bóp vào cơ, kèm theo mỏi cơ gây khó khăn khi cử động và đi lại. 248
+ Tổn thương da: bệnh phát ra đầu tiên ở mặt, cổ, mặt duỗi các chi, sau lan ra cả thân mình. Tổn thương là những hồng ban kết hợp với bong vẩy, dãn mạch hình mạng lưới, xuất hiện các sẩn nhỏ nổi cao trên mặt da. 3. Mô bệnh học. + Thượng bì teo lớp gai, có khi dày lên; giữa thượng bì và trung bì trong trường hợp cấp tính có thể thấy một lớp khe phân cách; trung bì phù, thường các dây chun bị phù. Thâm nhiễm xung quanh mạch máu gồm tế bào lympho lẫn lộn với tổ chức bào, tương bào (plasmocyte) và những đơn bào, ít khi thấy tế bào sợi non. + Ở hạ bì: thâm nhiễm gồm tế bào lympho và tế bào đơn nhân lớn, trong trường hợp bệnh kinh diễn có hiện tượng teo, xơ hoá, viêm các mao mạch và có các hắc tố ở lớp nhú. + Còn ở các tổ chức cơ: có hiện tượng thoái hoá mỡ, phù các khe tế bào , các nhân tế bào bị phân ra nhiều nhân và 1 số bị teo. 4. Tiến triển. + Thời gian kéo dài 2 - 4 năm, bắt đầu cấp tính qua đợt vượng bệnh, dần dần biến thành kinh diễn. + Tiến triển nặng, bệnh nhân có thể tử vong. Những bệnh nhân trên 40 tuổi thường bị tử vong do viêm phổi, liệt cơ hô hấp. Rất ít khi bệnh lành hoàn toàn, thường để lại di chứng teo cơ, giảm hoặc mất hẳn phản xạ gân, dẫn đến teo và thâm da. Bệnh nhân chết là do viêm cơ tim và nhiễm khuẩn huyết 5. Điều trị. + Corticoid đó là vũ khí chính, còn các phương pháp khác coi như hỗ trợ. Liều tấn công 1 - 2 mg/kg/ngày (prednisolon 5 mg) có thể chia 2 lần/ngày hoặc 1 lần/1 ngày. (Tác dụng giống nhau mà lại ít tác dụng phụ hơn). Ban đầu tiêm tĩnh mạch corticoid với liều tấn công, sau đó cho uống. Nếu dùng kéo dài , lưu ý tác dụng phụ của corticoid. + Thuốc kháng sốt rét: chloroquin, nivaquin có kết quả tốt đối với triệu chứng của da, còn đối với cơ thì không có kết quả. + Nếu có nhiễm khuẩn kèm theo: phải dùng kháng sinh chống các nhiễm khuẩn đó, thường dùng nhóm cycline, macrolite. Rovamycine 3 triệu đơn vị/ngày  10 - 15 ngày. + Sinh tố các loại. Sinh tố E có tác dụng quan trọng, nếu dùng với liều đầy đủ có thể có tác dụng tốt. Dùng kéo dài với liều 400 mg/ngày trong 1 - 2 tháng. + Các thuốc ức chế miễn dịch, dùng trong những trường hợp bệnh kháng corticoid. + Methotrexate, có 3 cách dùng sau đây: - Dùng 5 mg/ngày  4 ngày, nghỉ 3 ngày rồi lại dùng tiếp. - Hoặc mỗi tuần tiêm 25 mg, sau đó tăng 5 mg một tuần cho tới 50 mg, rồi hạ dần liều. - Dùng 30 mg một tuần, được chia làm ba lần (10 mg/lần) mỗi lần cách nhau 12 giờ. + Cyclosporine: 249
Dùng 2,5 - 7,5 mg/ngày thì có thể cải thiện được bệnh (dùng cho những bệnh nhân bị phụ thuộc vào corticoid). + Điều trị triệu chứng. Trong đợt vượng bệnh: nghỉ ngơi là chính, giới hạn vận động, khi bệnh giảm rõ thì bắt đầu cho bệnh nhân tập vận động. Điều trị vôi hoá xương: vôi hoá thường tiến triển nhanh trong đợt vượng bệnh, dùng colchicine: 1- 2 mg/kg/ngày, dùng bằng đường uống: Ngày đầu 3 viên chia 3 lần; ngày thứ 2:2 viên chia 2 lần; ngày thứ 3 trở đi 1v/ngày. Điều trị đến khi hết đau khớp xương. + Chế độ ăn hàng ngày cần sử dụng dầu thực vật. PHÙ NIÊM (Scleroedeme, Myxedema) Đây là bệnh của tổ chức liên kết. Đặc điểm của bệnh là thay đổi cấu trúc của tổ chức keo, tế bào sợi và sự lộn xộn của tổ chức liên kết. 1. Phù niêm của người lớn. Phù niêm là một bệnh hiếm gặp, gây nên do nhiễm độc, nhiễm trùng của tổ chức keo, mà biểu hiện là phù nề và thâm nhiễm ở tổ chức trung bì và hạ bì. Bệnh ảnh hưởng đến màng cơ và cơ. Thường bắt đầu sau một bệnh nhiễm trùng gây mủ, trên da xuất hiện những đám phù nề giới hạn rõ, mật độ nhẽo, màu trắng ngà hoặc màu vàng như sáp, da trên bề mặt nhẵn, nhưng không véo lên được, chắc. Tổn thương bắt đầu ở cổ rồi lan dần lên mặt, trở thành hình một cái mặt nạ, lan đến ngực ra lưng và đến chi dưới. Niêm mạc mắt và mồm có thể bị ảnh hưởng, làm khô mắt, loét giác mạc và làm lưỡi to lên; không sốt, không đau (khác với viêm cơ) bệnh kéo dài hàng tháng, hàng năm hoặc hơn nữa và có chiều hướng tự khỏi. + Xét nghiệm huyết thanh:  globulin và cholesterol tăng, còn Fe giảm. + Mô bệnh học: các sợi keo phù nề rất rõ, có chiều hướng đứt ra từng mảng, có chất glucoid và thay đổi nồng độ axit hyaluronic và men hyaluronidaza. + Điều trị: corticoid, kháng sinh, vitamin E, panthotenate canxi, chiếu tia UV, siêu âm, ngâm tắm, trị liệu. 2. Phù niêm ở trẻ sơ sinh. Thường gặp ở những trẻ suy dinh dưỡng, trong những ngày đầu và tuần đầu sau khi sinh thấy xuất hiện những khối rắn chắc, không có giới hạn rõ, nhẽo và đối xứng, ấn không lõm; vị trí thường ở mông, đùi, bả vai, dần dần lan rộng ra toàn bộ da. Da bị tổn thương khô lạnh, lúc đầu màu vàng như sáp, sau trở thành màu tím. Lòng bàn chân, bàn tay, da bìu thường không bị ảnh hưởng. Bệnh tiến triển cấp tính nặng, kèm theo hạ nhiệt độ, ảnh hưởng đến hệ tim mạch và hô hấp, đường tiêu hoá, dẫn đến tử vong trong vòng vài ngày. Mô bệnh học: viêm kinh diễn ở trung bì và hạ bì với thâm nhiễm xung quanh thành mạch và ứ đọng các tinh thể mỡ trung tính. 250
3. Phù niêm ở trẻ em. Bắt đầu khi trẻ được vài tháng tuổi, bệnh xảy ra sau một cảm cúm hoặc viêm phổi. Tổn thương bắt đầu ở bụng, lan nhanh ra các chi, toàn trạng bệnh nhân tốt, các tổn thương trên da cứng, căng, nề rất rõ, nếu ấn vào thì để lại dấu ấn rất lâu. Tổn thương màu tím bầm hoặc hơi nâu, lòng bàn chân , bàn tay đều bị ảnh hưởng. Các chân và tay đều sưng , căng và không véo lên được. Điều trị: Toàn thân: corticoid, ACTH, tinh chất tuyến giáp trạng. Tiêm vitamin A, vitamin E, canxi, rutin, xoa bóp, tắm nước ấm. Tại chỗ: kem corticoid. Xoa dầu thực vật (jonhson-jonhson) làm cho da ấm lên và mềm mại. BỆNH RAYNAUD Bệnh Raynaud là bệnh do rối loạn vận mạch ở tay, chân; phát triển sau khi bị lạnh làm co nhiều động mạch nhỏ. Sự co động mạch dẫn đến làm thiếu máu cung cấp cho tổ chức. Thường bệnh phát triển qua 2 giai đoạn kế tiếp nhau: + Giai đoạn ngất địa phương: gây thiếu máu, xảy ra ở đầu chi, có khi cả chi thể. + Giai đoạn ngạt địa phương: gây tím tái đầu chi. 1. Căn nguyên. Bệnh Raynaud là do rối loạn co thắt động mạch. Các cơn co thắt động mạch gây hiện tượng “ngất” tại chỗ chỉ là cơn sinh lý, nhưng nếu kéo dài và cường độ mạnh sẽ gây bệnh lý. Hiện tượng “ngạt” tại chỗ được kế tiếp sau hiện tượng “ngất”. 2. Lâm sàng. Những cơn co thắt động mạch hầu như thường xuyên, bắt đầu một bên sau sang bên kia, có trường hợp khu trú một bên. Các ngón chân ít bị hơn; gót, mắt cá ngoài, mũi có thể mắc nhưng rất hiếm. Có trường hợp bệnh lan ra cả 4 chi. Bệnh chịu ảnh hưởng của lạnh: nước lạnh, không khí lạnh. Thường xảy ra về mùa đông. Các chấn động về tâm thần cũng ảnh hưởng đến bệnh. Các triệu chứng lâm sàng thể hiện qua 2 giai đoạn: 2.1. Giai đoạn 1: “Ngất” tại chỗ, đây là giai đoạn bắt đầu của bệnh. Một hoặc nhiều ngón tay tự nhiên thấy trắng vàng, rắn, lạnh. Hiện tượng thiếu máu này lan dần lên gốc chi. Đặc biệt , ngón cái ít bị ảnh hưởng. Co thắt động mạch gây tuần hoàn ngừng đột ngột dẫn đến cảm giác kiến bò, đau buốt, cứng tay và vụng về. Các đầu chi hơi giảm cảm giác đau và chi cũng hình như nhỏ lại. 251
Hiện tượng thiếu máu này chỉ khu trú vào 1 - 2 ngón tay hoặc lan ra cả hai bên, có khi lan ra cả cánh tay. 2.2. Giai đoạn 2: “ngạt”: Thường tiếp ngay sau giai đoạn “ngất” 1 - 2 phút hoặc lâu hơn. Các ngón tay hoặc ngón chân dần dần có màu xanh tím, có khi thành đen, hiện tượng này thường xảy ra ở vùng da trước kia có hiện tượng “ngất”. Ấn tay vào đó, vết mầu bị mất đi, khi thả ra thấy nâu trở lại. Đầu chi lạnh, cảm giác tăng thêm hoặc đau dữ dội. Nếu dơ cao tay hoặc ngâm tay vào nước ấm sẽ làm giảm bớt thâm tím. Thường kèm theo các ngón tay bị biến dạng như dùi trống. Bệnh phát triển thành từng đợt, sau mỗi đợt cơn đau giảm dần. Thâm tím đầu chi trong một thời gian rồi cũng giảm, cơn co thắt ngắn lại nếu tránh được lạnh. 3. Tiến triển. Rất thay đổi, mỗi cơn xảy ra trong vòng vài tuần đến một tháng, thường chỉ xảy ra vào mùa rét. Nhưng về sau thường cơn “ngất” càng nặng lên và kéo dài, phát ra cả ở mùa lạnh và mùa nóng, dẫn đến rối loạn dinh dưỡng chi. Rối loạn dinh dưỡng xảy ra sau các cơn kéo dài hoặc bị ảnh hưởng của rối loạn kinh nguyệt (như mãn kinh). Rối loạn dinh dưỡng nặng nhất là hoại tử đối xứng ở các đầu chi. Đầu chi thâm tím đen, giới hạn rõ, khu trú xung quanh móng và dưới móng. Xuất hiện những bọng nước nhỏ, trong có chứa nước làm mủ, khi vỡ ra để lại vết trợt; bọng nước có thể khô, không loét. Những vết loét có thể khỏi hoặc dai dẳng ở các đầu ngón, có thể có sẹo tròn, lõm, xen kẽ các vùng mất sắc tố. + Hoại tử đầu chi có thể có nhưng hiếm, (dẫn đến loét), hoại tử phát triển và tiến triển nhanh. Hoại tử có thể một phần, một đốt hoặc cả ngón, nhiều ngón. Thể cấp tính có thể thành sẹo dễ dàng, nhưng có khi thương tổn phá huỷ cả xương bàn ngón. + Xơ cứng đầu chi có thể đơn độc, có khi kèm hoại tử. Da đầu chi trở nên khô, bóng, hoại tử. Tổ chức da giảm đi, đốt cuối co lại, móng bị ảnh hưởng, ngón tay nhỏ lại ở đầu ngón. Da dính vào bình diện ở dưới gây nên hình ảnh giống như xơ cứng bì đầu chi (sclérodactylie) nhưng tiến triển chậm hơn. 4. Chẩn đoán. 4.1. Chẩn đoán quyết định: Căn cứ vào triệu chứng lâm sàng có hai giai đoạn “ngất”, “ngạt”; khi bệnh nặng và kéo dài có thể có các tổn thương khác kèm theo: bọng nước, vết trợt, thậm chí hoại tử đầu chi... 4.2. Chẩn đoán phân biệt: + Hiện tượng co mạch ngoại biên: là hiện tượng sinh lý do lạnh, xảy ra rõ rệt ở một số người ; tím tái đầu chi thường xuyên, không đau. 252
+ Viêm động mạch ở đầu chi (artérite des membres) gây tắc mạch, thiếu máu dẫn đến hoại tử ngón ở một hoặc hai bên. Phát hiện được khi thăm dò động mạch hoặc chụp động mạch. +Biện pháp thăm dò: - Ngâm tay trong nước lạnh < 15C là biện pháp đơn giản nhất (sẽ thấy xuất hiện các triệu chứng trên). - Thở không khí lạnh hoặc là không khí lạnh lùa vào gáy gây nên co mạch. - Hoặc ngâm lạnh sau đó ngâm nóng. - Chụp động mạch khi có hiện tương co mạch ngoại biên. - Đo huyết áp. - Đo nhiệt độ thấy nhiệt độ ở các ngón giảm, nhất là sau ngâm lạnh. - Làm sinh thiết không cho kết quả rõ ràng. 5. Điều trị. Điều trị bệnh Raynaud rất khó, trừ một số trường hợp có nguyên nhân và loại trừ được nguyên nhân gây bệnh thì kết quả điều trị tốt. Nếu không tìm được căn nguyên, chỉ điều trị không đặc hiệu: bóc tách đám rối thần kinh xung quanh mạch máu, cân bằng nội tiết... nhưng kết quả cũng không được khả quan nhiều. Cần sử dụng các biện pháp: + Tránh lạnh, đeo găng tay, tránh nước lạnh, gió lạnh. + Thoải mái về tinh thần và thể lực. + Không hút thuốc, không uống rượu và không dùng các gia vị kích thích. + Thuốc an thần uống lâu dài. + Vitamin B6: trường hợp nặng có thể tiêm 1 gam/ngày ×1 - 2 tháng. + Các thuốc làm giãn mạch: reserpin, achetylcholin, griseofulvin 500 mg - 1 gam/ngày (làm giãn các động mạch nhỏ). + Phong bế novocain vào các hạch giao cảm. + Phẫu thuật : cắt bỏ hoại tử. XƠ CỨNG BÌ (Sclerodermie) 1. Đại cương. Xơ cứng bì là bệnh của chất tạo keo (collagen). Collagen là một protein sợi không hoà tan, là một thành phần của xương, sụn, răng, gân, thành mạch máu, da và chiếm 35% trọng lượng cơ thể. 253
Có 4 týp: Týp 1: ở xương, da, răng. Týp 2: ở sụn Týp 3: ở động mạch chủ. Týp 4: ở màng cơ bản. Bốn týp này khác nhau ở thành phần axít amin của nó. 1/3 protein của cơ thể người là collagen; xương và da chứa nhiều collagen nhất. Trong sự tổng hợp collagen phải có tỷ lệ nhất định. Nếu có rối loạn tỷ lệ ấy thì sẽ sinh ra bệnh của tổ chức liên kết. Các collagen được tổng hợp từ nguyên bào sợi (fibroblast), nó được diễn ra theo 2 thì: thì nội bào cho ra tiền collagen; thì ngoại bào cho collagen hoàn chỉnh. Sinh tổng hợp collagen được điều hoà bởi nhiều yếu tố: Hoóc môn kích thích: somatrope và một số các yếu tố khác (thyrocalcitonin). Hoóc môn ức chế như hoóc môn thượng thận (cortison), hoóc môn của tuyến ức (thymus). 2. Phân loại. Năm 1753, tác giả Carlo Carzio đã định nghĩa xơ cứng bì là một nhiễm cộm tiến triển của da, tương ứng là quá sản các sợi tạo keo của trung bì. Hiện tượng đó được gọi là Carlo Carzio. Bệnh được chia ra làm hai thể: + Thể xơ cứng bì hệ thống (mức độ nặng) gồm có xơ cứng viễn đoạn lan toả (acrosclérose diffuse) hay còn gọi là CRST (calcinosis - Raynaud's phenomenon- sclerodactily - telangiectasie). Xơ cứng viễn đoạn lan toả có lắng đọng can xi, giãn mao mạch viễn đoạn (Raynaud's), đôi khi tổn thương còn xâm lấn cả vào các tạng : tiêu hoá, hô hấp, tim mạch , thận khớp... + Thể khu trú (mức độ nhẹ): thể mảng, thể dải, (vết dao chém ở trán) thể giọt, thể vành. Ở thể này tổn thương có thể ở cân, cơ, xương, nhưng thường tổn thương ngay ở vùng dưới da bị bệnh. Cả hai thể đều có bất thường của nguyên bào sợi. 3. Căn nguyên bệnh học. Căn nguyên của xơ cứng bì chưa rõ, chưa hiểu tại sao có tổn thương mao mạch, có rối loạn về miễn dịch, có sự mất cân bằng về tổng hợp và hoá giáng collagen, hay có rối loạn chức năng tạo keo. Hiện nay người ta đi sâu vào các vấn đề sau: + Bệnh lý ở các mạch máu nhỏ: căn cứ vào các nhận xét về siêu cấu trúc và miễn dịch học, người ta nhận thấy có sự thiếu hụt về chất và lượng của men proteaza (men phân huỷ protein) từ đó sinh ra rối loạn tính thấm tế bào nội mô của mao mạch. Các tiểu cầu với các trung gian hoá học và yếu tố tăng trưởng của chúng có vai trò cốt yếu trong sự tạo thành xơ hoá. Người ta quan sát thấy tiền thân của collagen tăng lên chủ yếu ở xung quanh mao mạch. 254
+ Rối loạn về miễn dịch: các rối loạn về miễn dịch phát hiện được trong xơ cứng bì hệ thống chưa được xác định. Ví dụ: sự tăng bất thường chức phận của LT dẫn đến sự tăng quá mức limphokin gây hoạt động tăng tổng hợp collagen của các nguyên bào sợi. Interleukin I do bạch cầu đơn nhân (monocyte) sản xuất thì kích thích sản sinh collagen và sự sản sinh này bị 8 Interféron ức chế. Người ta còn thấy xuất hiện các kháng thể kháng nhân ADN, ARN, kháng thể kháng bao cơ, lắng đọng Ig, lắng đọng bổ thể và chất fibrinogen ở vùng tiếp nối thượng bì, trung bì và ở thành mao mạch. + Sự tổng hợp và sự hoá giáng collagen: vai trò của tiểu quần thể nguyên bào sợi làm tăng sự tổng hợp collagene mạnh. Sự tăng trưởng ARN thông tin trong tổng hợp collagen thấy ở trong môi trường nuôi cấy tế bào nguyên bào sợi khi bị xơ cứng bì. Trong các kẽ gian bào, các aminopeptit tận cùng của các tiền collagen được các enzym tách ra, chất này kiểm soát ngược lại nguyên bào sợi. Khi bị bệnh collagen sự tách nối trên không bình thường dẫn đến nghèo aminopeptít và sự kiểm soát ngược kém hiệu quả. + Ngoài ra còn có một số yếu tố khác như: - Có thể có rối loạn thần kinh chức phận ngoại vi. - Một số xơ cứng bì mảng có thể do hậu quả của nhiễm bệnh Lyme sau khi bị ve đốt, do bị nhiễm xoắn khuẩn nên trong điều trị người ta dùng penicilline. 4. Lâm sàng. 4.1. Xơ cứng bì hệ thống: 4.1.1.Dịch tễ: Tỉ lệ bệnh gặp ở nữ/ nam là 3/1, tuổi bắt đầu từ 20 - 50, gặp ở nhiều quốc gia và các chủng tộc. Bệnh bao gồm các tổn thương ở da, các tổn thương ở nội tạng gây ra tàn phế chức năng nặng hoặc có thể dẫn đến tử vong. 4.1.2. Tổn thương da: + Hội chứng Raynaud': 95% trường hợp có hội chứng Raynaud', (cần phân biệt với bệnh Raynaud'). Hội chứng Raynaud' thường là dấu hiệu đầu tiên, đi trước các dấu hiệu khác từ vài tuần đến vài năm. Khoảng cách giữa hội chứng Raynaud' và sự xuất hiện xơ cứng khu vực khác ngắn là một tiên lượng xấu của bệnh. Hội chứng Raynaud' được biểu hiện: Khởi phát thường kịch phát do lạnh. Một hoặc nhiều ngón tay bị cùng một lúc. Các ngón tay lạnh, vô cảm, màu trắng đục, thành từng đợt gọi là các pha: "pha ngất". Các pha này giúp cho chẩn đoán phân biệt với các tím tái thông thường. Làm xét nghiệm soi mao mạch của móng rất cần thiết giúp cho việc chẩn đoán. Thấy được các vách mao mạch thưa,mạch máu to ra, thoái hoá. Các dấu hiệu này không phụ thuộc vào mức độ tổn thương da. Làm được xét nghiệm này 255
đỡ phải chụp động mạch và sinh thiết. Hội chứng Raynaud' có từng đợt , có khi rầm rộ , có khi lặng lẽ . + Xơ cứng ở da: bắt đầu ở đầu ngón tay, lan rộng theo các kiểu khác nhau và có giá trị tiên lượng nhất định. Theo tác giả Barnett (1988) phân loại tổn thương da (sau một năm bắt đầu ): Vị trí tổn thương Hậu quả Thời gian sống thêm của bệnh Týp nhân I Ngón tay, ngón chân, xơ Tàn phế, ngón tay thon không gấp Đến 10 năm (71% (chứng cứng không lan quá khớp được. Da mỏng như dính vào bệnh nhân). cứng bàn ngón xương. Loét xuất hiện ở mu ngón) tay,đau. Móng tay loạn dưỡng thay đổi màu sắc. Chức phận của bàn tay,bàn chân bị mất. II Vượt qua khớp bàn − ngón Đến 10 năm (58% (xơ viễn và tổn thương ở mặt; thân Tổn thương lan ở mặt, các chi bệnh nhân). đoạn) mình chưa bị tổn thương. III Tổn thương ở thân mình Tổn thương lan ở mặt , các chi và Đến 10 năm (21% (xơ lan lan toả thân mình bệnh nhân). toả) + Trong các thể tiến triển chậm, xơ cứng ngón tay, chân biểu hiện sớm, sau dần dần tiến triển lên mặt, thân mình. + Trong thể tiến triển nhanh và nặng, xơ cứng phát triển rất mạnh. Tổn thương ở thân mình bó vùng vai như áo giáp bằng da, làm mất vú, da bụng trở nên căng cứng như da trống, "hiện tượng xác ướp" các chi dưới. Tổn thương ở mặt làm đờ mặt, mũi, làm hẹp mồm, chung quanh mồm có dấu hiệu "nan hoa xe đạp". Có rối loạn màu sắc da, chỗ đậm, chỗ nhạt (dễ nhầm với bạch biến). + Giãn mao mạch lăn tăn, có ở tất cả các thể xơ cứng bì, đặc biệt thể lan toả. + Lắng đọng canxi ở trung bì gặp trong tất cả các xơ cứng bì, ngay cả trong các thể khu trú, gặp nhiều ở ngón tay và chân. + Hội chứng Thibierge và Weissenbach. Biểu hiện các nút, đám trông thấy được, sờ nắn được, đây là hậu quả của thiếu máu tại chỗ. Các lắng đọng này dẫn đến loét, đau dai dẳng, loét chảy ra một chất lỏng giống nước vôi đặc. 4.1.3. Tổn thương các cơ quan khác: + Tổn thương thận: là nguyên nhân gây ra tử vong trên 1/2 số bệnh nhân xơ cứng bì bị chết. Thể cấp gây cao huyết áp ác tính ở 2/3 số bệnh nhân. Thể này có tổn thương thận, thường gặp tổn thương thận cấp ở bệnh nhân xơ cứng bì mà tổn thương da nhanh sau hội chứng Raynaud'. 256