CÁC HỘI CHỨNG HÔ HẤP – PHẦN 1

Chia sẻ: Nguyen Lan | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:19

Thêm vào BST

Báo xấu

149
lượt xem 12
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Hội chứng phế quản bao gồm các dấu hiệu cơ năng và thực thể phát hiện được chủ yếu bằng nghe phổi. Hội chứng này xuất hiện khi hệ thống khí-phế quản bị viêm, phù nề, chít hẹp do co thắt hoặc do chèn ép. 1.1. Triệu chứng cơ năng: Trong hội chứng phế quản thường có đau ngực, ho ra đờm hoặc ho ra máu và khó thở, tùy theo từng nguyên nhân. Viêm phế quản cấp, mạn và giãn phế quản thể ướt, thường có ho ra đờm đục mủ hoặc nhầy mủ. Hen phế quản thường có đờm...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: CÁC HỘI CHỨNG HÔ HẤP – PHẦN 1

CÁC HỘI CHỨNG HÔ HẤP – PHẦN 1 1. Hội chứng phế quản. Hội chứng phế quản bao gồm các dấu hiệu c ơ năng và th ực thể phát hiện được chủ yếu bằng nghe phổi. Hội chứng này xuất hiện khi hệ thống khí-phế quản bị viêm, phù nề, chít hẹp do co thắt hoặc do chèn ép. 1.1. Triệu chứng cơ năng: Trong hội chứng phế quản thường có đau ngực, ho ra đờm hoặc ho ra máu và khó thở, tùy theo từng nguyên nhân. Viêm phế quản cấp, mạn và giãn phế quản thể ướt, thường có ho ra đờm đục mủ hoặc nhầy mủ. Hen phế quản thường có đờm trắng dính quánh và triệu chứng chủ yếu là khó thở rít. Giãn phế quản thể khô thường ho ra máu. U phế quản gây chít hẹp phế quản, thường đau ngực, ho ra máu và khó thở… 1.2. Triệu chứng thực thể: Khám nhìn, sờ, gõ phổi trong hội chứng phế quản có thể thấy bình thường hoặc có thể có biểu hiện bệnh lý tùy từng nguyên nhân. Nhưng triệu chứng khi nghe phổi
thường có những biểu hiện đặc trưng cho từng nguyên nhân, đến mức chỉ cần triệu chứng nghe người ta cũng qui được thành hội chứng phế quản. + Hội chứng phế quản co thắt: nghe thấy ran rít, ran ngáy lan toả; thường gặp trong hen phế quản. Nếu ran rít, ran ngáy phối hợp với ran ẩm, thường gặp trong viêm phế quản. + Hội chứng phế quản ùn tắc: nghe thấy chủ yếu là tiếng ran ẩm. + Hội chứng phế quản chít hẹp: nghe thấy tiếng rít khu trú (Wheezing), còn có thể nghe được tiếng ngực. 1.3. Nguyên nhân và triệu chứng: + Viêm phế quản: - Viêm phế quản cấp tính: sốt, ho, nóng rát sau xương ức, khó thở nhẹ. Thường ho khan trong tuần đầu, khạc đờm đục mủ trong 2 tuần tiếp theo. Nghe phổi có ran ẩm, ran rít, ran ngáy. Thời gian diễn ra trong 2-3 tuần và khỏi bệnh. X quang không thấy có tổn thương nhu mô phổi và màng phổi, có thể thấy rốn phổi đậm. Trong viêm phế quản co thắt có thể thấy phổi tăng sáng nhẹ. + Viêm phế quản mạn tính: bệnh sử ho và khạc đờm mạn tính, mỗi năm ít nhất 3
tháng và liên tiếp từ 2 năm trở lên. Sau nhiều năm thường có biến chứng khí phế thũng và tâm phế mạn. Khi có rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục, thì bệnh đã chuyển thành bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Những đợt bùng phát thường có sốt, ho đờm, khó thở có thể có hội chứng suy tim phải. Khám phổi có nhiều ran ẩm, ran rít, ran ngáy và hội chứng khí phế thũng. X quang có hình ảnh “phổi bẩn”, thông khí phổi có rối loạn tắc nghẽn hỗn hợp. + Hen phế quản: Bệnh sử mạn tính với từng đợt khó thở thành cơn, tái diễn có chu kỳ. Cơn khó thở thường xuất hiện đột ngột hoặc sau hắt hơi và ho. Khó thở chậm (có triếng rít cò cử), khó thở ra nhiều hơn. Cơn diễn ra từ 30 phút đến vài giờ, có thể tự cắt cơn hoặc sau dùng thuốc chống co thắt cơ trơn phế quản. Khi gần hết cơn bệnh nhân thường ho khạc ít đờm trắng, dính, quánh. Hết cơn bệnh nhân bình phục hoàn toàn. Khám phổi thường nghe được ran rít, ran ngáy (hội chứng phế quản co thắt) lan toả 2 phổi; trong cơn hen các tiếng ran có thể thấy nhiều hơn, có khi phối hợp với ran ẩm, trở thành một hợp âm giống tiếng chim bồ câu gù. Khi chưa có biến chứng khí phế thũng thì trong cơn hen mới thấy rõ lồng ngực giãn và giảm cử động thở, co kéo và rút lõm các khoảng gian sườn; phổi gõ vang, nhưng hết cơn phổi lại trở về bình thường. Người ta gọi đó là hội chứng giãn phổi cấp. Tương tự khi chiếu hoặc chụp phổi cũng thấy hình ảnh giãn phổi cấp (phổi giãn và tăng sáng trong cơn hen). Đo thông khí phổi có rối loạn tắc nghẽn.
Xét nghiệm đờm có thể thấy nhiều bạch cầu ái toan và tinh thể charcot leyden. + Giãn phế quản: Đây là một bệnh mạn tính, bẩm sinh hoặc mắc phải: - Giãn phế quản thể khô: triệu chứng chủ yếu là ho ra máu tái diễn. - Giãn phế quản thể ướt: chủ yếu là ho và khạc đờm nhầy mủ. Lượng đờm có thể từ 300 ml / 24h, khi đựng vào cốc thủy tinh, thấy đờm có 3 lớp: lớp dưới là mủ, giữa là nhầy và trên là bọt. Khám phổi thường nghe thấy có ran nổ cố định thường xuyên ở một vùng. Trong đợt bùng phát thường sốt và nghe thấy ran ẩm, ran nổ, đôi khi thấy có cả ran rít và ran ngáy. - X quang thông thường chỉ thấy hình ảnh rốn phổi đậm hoặc phổi “bẩn” . Chẩn đoán xác định nhờ cắt lớp vi tính độ phân giải cao hoặc chụp phế quản cản quang. Thấy được các hình ảnh : đường ray, hình nhẫn, hình ống, hình túi và chùm nho. + Chít hẹp phế quản: - Phế quản có thể bị chít hẹp hoàn toàn hoặc không hoàn toàn do u, do xơ hoá
phổi và phế quản hoặc do máu, mủ, dị vật trong lòng phế quản gây bít tắc phế quản. Trên lâm sàng sẽ có biểu hiện của hội chứng chít hẹp phế quản. - Hội chứng phế quản chít hẹp không ho àn toàn: thường nghe thấy tiếng Wheezing. Triệu chứng cơ năng biểu hiện khó thở thường xuyên và ho kéo dài, đau ngực, tùy theo vị trí và nguyên nhân gây chít hẹp phế quản. Nếu do u lành tính hoặc ác tính, thì còn có các triệu chứng toàn thân và thực thể khác kèm theo như ho ra máu, sút cân… có thể khám thấy hội chứng đông đặc (do viêm phổi) hoặc khí phế thũng dưới chỗ chít hẹp. X quang có thể thấy hình ảnh khí cạm (do không khí vào vùng phổi bị chít hẹp, nhưng không ra được nhanh theo thì thở ra, vùng phổi dưới chỗ bị chít hẹp sẽ tăng sáng ở thì thở ra ). - Chít hẹp phế quản hoàn toàn: vùng phổi dưới chỗ chít hẹp sẽ bị xẹp lại. Lâm sàng biểu hiện chủ yếu khó thở và khám thấy hội chứng đông đặc co kéo. X quang là một hình ảnh xẹp phổi. 2. Hội chứng đông đặc. Đông đặc phổi là tình trạng bệnh lý ở vùng nhu mô phổi. Bình thường nhu mô phổi có nhiều phế nang và phế quản chứa không khí nên nó xốp. Cắt một miếng nhu mô phổi bỏ vào nước nó sẽ nổi. Khi nhu mô phổi bị tổn thương do viêm, phù nề, xuất tiết hoặc hoại tử hoặc xơ hóa, kết đặc, các khoảng chứa khí bị lấn át và biến dạng thì cắt miếng phổi đó bỏ vào nước nó sẽ chìm. Trường hợp đó gọi là đông đặc phổi.
Khám trên lâm sàng có thể phát hiện được các triệu chứng và các dấu hiệu, gọi là hội chứng đông đặc. Để giúp cho chẩn đoán xác định, người ta chia ra hội chứng đông đặc điển hình và không điển hình. 2.1. Hội chứng đông đặc điển hình: + Khám thấy: rung thanh tăng, gõ đục, rì rào phế nang giảm. Nếu nghe thấy tiếng thổi ống và ran nổ thì càng là điển hình. + Cơ chế: rung thanh tăng là do tiếng đếm đ ược truyền trong lồng ngực qua tổ chức đông đặc, nên dẫn truyền âm thanh tốt hơn (chất rắn dẫn truyền âm thanh tốt hơn chất xốp). Khi ta sờ trên thành ngực và bảo bệnh nhân đếm 1-2-3 thì vùng có tổ chức phổi bị đông đặc rung thanh sẽ tăng hơn bình thường. Nếu sờ thấy khó phát hiện bằng tay, có thể bổ xung bằng nghe khi đếm, sẽ thấy tiếng ngực vang hơn bình thường. Gõ đục là do nhu mô phổi bị đông đặc và tăng tỉ trọng, giảm không khí trong các phế nang. Và cũng chính vì các phế nang bị phù nề, xuất tiết, giảm luồng khí lưu thông nên nghe ở vùng phổi bị đông đặc sẽ giảm tiếng rì rào phế nang và sẽ nghe thấy ran nổ hoặc ran ẩm. Tiếng thổi ống đã được giải thích ở phần trên. + Nguyên nhân thường gặp là viêm phổi thùy cấp do phế cầu khuẩn hoặc thùy viêm lao. Ngoài các triệu chứng lâm sàng của viêm phổi và lao phổi, X quang thấy mờ thuần nhất có giới hạn ở cả thùy hoặc phân thùy phổi, có thể thấy hình phế quản
hơi, hoặc hình hang trong lao phổi. 2.2. Đông đặc không điển hình: Khi khám thấy ran nổ là triệu chứng quan trọng để nói tổ chức phổi bị đông đặc. Còn khi khám được rung thanh tăng là triệu chứng quan trọng để nói lên hội chứng đông đặc điển hình. Các trường hợp sau đây sẽ là hội chứng đông đặc không điển hình. + Đông đặc co kéo: - Khám phổi có hội chứng 3 giảm kèm theo biến dạng lồng ngực, co kéo các khoảng gian sườn, thấy lồng ngực kéo về 1 bên. X quang là hình ảnh mờ thuần nhất đậm, khu trú ở thùy hoặc phân thùy phổi, nhưng với tính chất co kéo: thùy phổi bị bé lại, co kéo khí quản, rốn phổi, trung thất, vòm hoành và các khoang gian sườn. Có thể thấy kèm theo hình ảnh u chèn ép. - Nguyên nhân của hội chứng đông đặc co kéo thường là xẹp phổi hoặc xơ phổi. + Đông đặc một diện rộng: - Đôi khi một thùy phổi lớn bị viêm, ở giai đoạn tỳ hoá hoặc có kèm theo phù màng phổi, làm cho phần thành ngực được tăng cường hơn, làm giảm dẫn truyền của
rung thanh. Triệu chứng khám được là hội chứng 3 giảm, có thể có ran nổ kèm theo. - Hình ảnh X quang là mờ thuần nhất cả thùy phổi (thường là thùy dưới), không có biểu hiện co kéo và siêu âm không có dịch màng phổi. + Đông đặc thể khu trú: - Trong trường hợp này là tổ chức đông đặc khu trú ở một vùng phổi, gần trung tâm rốn phổi, xa thành ngực, nên không thể dẫn truyền được rung thanh ra tới thành ngực. Khám chủ yếu thấy ran nổ khu trú và rì rào phế nang giảm. - X quang là hình ảnh đám mờ không thuần nhất hoặc tương đối thuần nhất. Nếu khu trú ở đỉnh phổi thường là do lao, nếu khu trú vùng giữa phổi thường là hội chứng Loeffler, vùng đáy phổi thường là viêm phổi do virút và các viêm phổi không điển hình.
Hình 6.24: Đông đặc Hình 6.25:.Đông đặc Hình 6.26:.Đông đặc thể khu trú thể rải rác. thể co kéo. + Đông đặc rải rác: - Tổn thương phổi là những cụm phế nang viêm, đường kính từ 1 mm đến 2 cm rải khắp hai bên phổi. Vì vậy chúng không dẫn truyền được rung thanh ra tới thành ngực. Gõ cũng không thể phát hiện được vùng đục. Chỉ có thể nghe thấy tiếng ran nổ rải rác ở hai bên phổi và rì rào phế nang giảm. Triệu chứng cơ năng thường khó thở và ho. - X quang là hình ảnh các nốt mờ hoặc đám mờ nhỏ, rải rác hai bên phổi. - Nguyên nhân thường gặp là phế quản-phế viêm, lao tản mạn, ung th ư phổi di căn, xung huyết phổi do suy tim (hình ảnh “phổi trắng” gặp trong phù phổi cấp) . 3 . Hội chứng hang.
Khi nhu mô phổi bị viêm và hoại tử, chất hoại tử được bài tiết ra ngo ài theo đường phế quản, phần phổi bị khuyết tạo thành một hang rỗng thông với phế quản. Các triệu chứng khám được trên lâm sàng gọi là hội chứng hang. Có hội chứng hang điển hình và hội chứng hang không điển hình. 3.1. Hội chứng hang điển hình: + Bao gồm các triệu chứng của hội chứng đông đặc và tiếng thổi hang. Nếu thấy có tam chứng Laennec thì hội chứng hang càng điển hình, gồm có: tiếng thổi hang, tiếng ran hang và tiếng ngực thầm (các tiếng này đã được trình bày ở phần trên). + X quang: thấy trong vùng tổn thương đông đặc phổi có một hoặc nhiều hang đường kính từ 3-4 cm hoặc hơn nữa. + Nguyên nhân của hội chứng hang: lao thâm nhiễm phá hủy, lao xơ hang, áp xe phổi… + Trong hội chứng hang, tính quyết định sự điển hình của hội chứng hang là tiếng thổi hang. Muốn nghe được tiếng thổi hang, cần phải có các điều kiện sau: - Hang phải thông với phế quản dẫn lưu.
- Đường kính hang đủ lớn (từ 3cm trở lên). - Xung quanh hang phải có tổ chức đông đặc, để dẫn truyền âm thanh. - Hang không ở quá xa thành ngực. Như vậy nếu thiếu 1 trong 4 điều kiện này, sẽ không nghe được tiếng thổi hang và ta sẽ có các hội chứng hang không điển hình. 3.2. Hội chứng hang không điển hình: + Hội chứng hang câm: không nghe thấy tiếng thổi hang, nhưng lâm sàng và X quang là có hang. Nguyên nhân do hang không thông với phế quản dẫn lưu. + Hội chứng hang tối thiểu: có thể khám thấy hội chứng đông đặc + ran hang, nhưng không có tiếng thổi hang, do hang quá nhỏ < 3cm. Trong trường hợp này còn bao gồm các hang riềm mỏng, xung quanh không có tổn thương đông đặc... + Hội chứng hang che lấp: trên hình ảnh X quang phổi thấy có hang và tổ chức đông đặc quanh hang, nhưng tất cả lại nằm ở phần trung tâm, xa với thành ngực, nên không nghe được tiếng thổi hang. 3.3. Hội chứng giả hang:
+ Đôi khi khám lâm sàng nghe rất rõ là tiếng thổi hang, nhưng X quang không hề thấy có hang, gọi là hội chứng giả hang. + Nguyên nhân: do khí quản hoặc phế quản lớn bị tổ chức xơ co kéo. Trong bệnh giãn phế quản cũng có thể khám thấy hội chứng hang, do giãn phế quản to, giống như một hang, xung quanh có viêm phổi bội nhiễm. 3.4. Hội chứng bình kim khí: + Hội chứng này bao gồm tiếng thổi bình kim khí và tiếng lanh tanh kim khí. Đôi khi có thể nghe được tiếng nói và tiếng ho có âm sắc kim khí. + Sở dĩ có hội chứng này là do trong phổi có hang lớn khổng lồ đường kính  6cm, thành trong nhẵn, xung quanh hang có tổ chức đông đặc và hang thông với phế quản, cho nên việc cộng hưởng âm thanh được tăng hơn rất nhiều so với hội chứng hang. Trong trường hợp tràn khí màng phổi thể hở hoặc thể van, khoang màng phổi chứa không khí, phổi bị xẹp lại giống như đông đặc phổi, lỗ thủng của phổi thông giữa phế quản - màng phổi, cho nên cũng nghe thấy được tiếng thổi bình kim khí và tiếng lanh tanh kim khí. + Nguyên nhân: hội chứng bình kim khí thường gặp trong tràn khí màng phổi thể hở, thể van và trong lao phổi có hang lớn khổng lồ.
4 . Hội chứng tràn dịch màng phổi. 4.1. Định nghĩa: Là tình trạng xuất hiện dịch trong khoang màng phổi do nhiều nguyên nhân khác nhau. Khoang màng phổi người bình thường có một ít dịch (0,1 - 0,2 ml/kg cân nặng, tổng lượng dịch 5 - 15 ml). Dịch màng phổi bình thường được tiết ra từ lá thành màng phổi. Một phần lượng dịch này được hấp thu bởi mao mạch ở lá tạng, nhưng chủ yếu được hấp thu bởi mạch bạch huyết ở lá tạng. Dịch màng phổi bệnh lý có thể trong hoặc đục. Dịch trong là dịch thấm hoặc dịch tiết gồm: dịch thanh tơ, dịch máu và huyết thanh máu. Dịch đục bao gồm mủ và dưỡng chấp. 4.2. Lâm sàng: 4 .2.1. Triệu chứng toàn thân: Tràn dịch do nhiễm trùng có thể sốt, sút cân, mệt mỏi, kém ăn, mất ngủ... 4 .2.2. Triệu chứng cơ năng: Đối với dịch màng phổi tự do thường có các triệu chứng sau:
+ Đau ngực kiểu tức nặng, đôi khi rất đau, tăng lên khi thay đổi tư thế, khi ho và hít vào sâu. + Khó thở nhanh nông cả 2 thì, khó thở vào nhiều hơn. Mức độ khó thở phụ thuộc vào mức độ tràn dịch và tư thế. Tràn dịch nhiều, bệnh nhân không thể nằm được, nói hụt hơi. + Ho: thường ho khan liên quan tới thay đổi tư thế. 4 .2.3. Triệu chứng thực thể: + Lồng ngực bên tràn dịch căng vồng, giảm cử động thở. + Hội chứng 3 giảm: - Rung thanh giảm hoặc mất. - Gõ đục: tiếng gõ đục đàn hồi, không gọn và khô như tiếng gõ khi dày dính màng phổi hoặc u phổi. Giới hạn trên của diện đục cao nhất ở mặt bên và thấp nhất ở mặt trước và sau lồng ngực. Tràn dịch màng phổi mức độ trung bình và nhiều thường đẩy tim và trung thất sang bên đối diện. Tràn dịch màng phổi bên trái: gõ đục ở khoang Traube; tràn dịch màng phổi bên phải thường gan bị đẩy xuống thấp.
- Nghe: rì rào phế nang giảm hoặc mất. Có thể nghe thấy tiếng cọ màng phổi ở giai đoạn đầy và giai đoạn hấp thu dịch. Tràn dịch nhiều có thể nghe thấy tiếng thổi màng phổi và tiếng dê kêu. 4 .2.4. X quang: + Chiếu điện: giới hạn trên c ủa đám mờ thay đổi theo tư thế bệnh nhân, khi nghiêng lệch người. + Chụp phim: hình ảnh trực tiếp: mờ đậm thuần nhất ở đáy phổi, không trông thấy bờ vòm hoành, bờ tim và mạch máu dưới vòm hoành, mất góc sườn hoành. Hình ảnh gián tiếp: giãn khoảng gian sườn, đẩy tim và trung thất sang bên đối diện, hình ảnh tăng sáng ở phần nhu mô phổi phía trên và phổi bên đối diện do thở bù. + Mức độ tràn dịch căn cứ vào X quang phổi: - Tràn dịch màng phổi mức độ ít: giới hạn trên của dịch ngang với vòm hoành. - Tràn dịch màng phổi mức độ vừa: giới hạn trên của dịch lên đến gian sườn III, có đường cong Damoiseau. - Tràn dịch màng phổi mức độ nhiều: giới hạn trên của dịch từ xương sườn III
trở lên. + Các thể X.quang của tràn dịch màng phổi: - Tràn dịch toàn thể ở khoang phế mạc lớn. - Tràn dịch màng phổi khu trú: .Tràn dịch thể hoành: vòm hoành phải cao lên hoặc vòm hoành trái dày≥ 1cm. . Tràn dịch rãnh liên thùy. . Tràn dịch thể trung thất. . Tràn dịch thể thành ngực. 4 .2.5. Siêu âm: Rất có giá trị chẩn đoán xác định tràn dịch màng phổi (siêu âm có thể xác định tràn dịch màng phổi từ 5ml trở nên). 4 .2.6. Chọc thăm dò màng phổi:
Để xác định có dịch hay không và lấy dịch xét nghiệm sinh hoá, tế bào, vi sinh... chẩn đoán nguyên nhân. 4.3. Phân loại theo tính chất của dịch màng phổi Dịch màng Dịch Dịch tiết phổi bình thấm thường
1 . Sinh hoá
2 . Tế bào Số lượng / mm3 1000 - 5000 1000 Công thức Rất ít tế bào trung biểu mô và tế 3 - 70% _ bào monocyte, chủ yếu là tế b ào - Tế bào trung biểu mô 30 - 75% _ bạch cầu (lymphocyte và neutrophil, tỷ lệ phần trăm khác - Monocyte 2 - 30% _ nhau tùy theo nguyên nhân). - Lymphocyte 10% 10.000 - Neutrophil _ Hồng cầu /mm3 _