Các yêu cầu trong giải quyết các khiếu nại trong lĩnh vực bảo hiểm nhân mạng

Chia sẻ: Tt Cao | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:118

Thêm vào BST

Báo xấu

74
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tham khảo luận văn - đề án 'các yêu cầu trong giải quyết các khiếu nại trong lĩnh vực bảo hiểm nhân mạng', luận văn - báo cáo, kinh tế - thương mại phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Các yêu cầu trong giải quyết các khiếu nại trong lĩnh vực bảo hiểm nhân mạng

LờI NóI ĐầU Cuộc sống là cái quý nhất của con người. Mà cuộc sống là cuộc vận động tổng ho à của cơ thể sống trong môi trường không gian và thời gian nhất định. Trong khoảng không gian và thời gian nào đó, người ta có thể ho àn toàn khoẻ mạnh, sung mãn, tràn đầy sinh lực nh ưng ai có th ể đoán đ ược vào một thời khắc khác trong tương lai, họ có thể gặp tai nạn, bị bệnh tật, ốm đau, thậm chí cả tử vong. Nếu đây là những trụ cột trong gia đ ình, ai sẽ thay họ chăm lo cho những người thân yêu khi không may h ọ gặp rủi ro? So với các biện pháp khác như phòng tránh, tiết kiệm, cứu trợ…th ì bảo hiểm được coi là biện pháp hữu hiệu nhất và bảo hiểm con ngư ời đã ra đ ời nhằm bảo đảm ổn định đời sống cho mọi thành viên trong xã hội trước những rủi ro, tai nạn bất n gờ đối với thân thể, tính mạng, sức khoẻ… Cùng với sự phát triển mạnh mẽ của nền kinh tế, nghiệp vụ Bảo hiểm con người ngày càng được quan tâm, xây dựng và phát triển lớn mạnh tương ứng với vị trí của nó trong thị trường bảo hiểm phi nhân thọ. Do đó việc nghiên cứu sâu sát nhằm mở rộng hơn nữa thị trư ờng đầy tiềm n ăng của loại hình bảo hiểm này là cần thiết. Hoạt động chủ yếu của bảo hiểm chính là bù đắp các tổn thất cho người được bảo hiểm khi xảy ra sự kiện bảo hiểm nên công tác giải quyết khiếu nại luôn được tất cả các công ty bảo hiểm đ ề cao, coi đó là khâu quan trọng nhất trong hoạt động kinh doanh bảo hiểm. Vì lý do đó, trong thời gian thực tập tại công ty cổ phần bảo hiểm Petrolimex (PJICO), tôi đã chọn đề tài:
“Một số kiến ngh ị nhằm nâng cao chất lượng công tác giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con người phi nhân thọ tại công ty cổ phần bảo hiểm Petrolimex (PJICO)” cho lu ận văn tốt nghiệp. Đề tài ngoài lời nói đ ầu và kết luận được chia làm ba phần: Phần I: Lý thuyết cơ bản về giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con người phi nhân thọ. Phần II: Thực trạng công tác giải quyết khiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm con người tại PJICO. Ph ần III: Một số kiến nghị nhằm nâng cao chất lượng công tác giải quyết khiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm con người tại PJICO. Đề tài đ ược ho àn thành với sự hướng dẫn tận tình của cô giáo - Th ạc sỹ Tôn Thị Thanh Huyền và sự giúp đỡ, cung cấp nguồn tài liệu của các anh, chị văn phòng khu vực 1 của công ty PJICO. Hà Nội tháng 5 n ăm 2004 Phần I: Lý thuyết cơ b ản về công tác giải quyết khiếu nại trong Bảo Hiểm con người phi nhân thọ I. Khái quát chung về bảo hiểm con người phi nhân thọ 1. Sự cần thiết của bảo hiểm con ngư ời Nhu cầu an toàn đối với các cá nhân và tổ chức trong xã hội là vĩnh cửu. Trong suốt cuộc đ ời m ình con người luôn tìm cách để bảo vệ chính bản thân và tài sản trư ớc những bất hạnh của số phận và những biến cố bất ngờ trong sản xuất kinh doanh. Ngay từ thời cổ đ ại đã xuất hiện nhiều tổ chức gần giống với bảo hiểm, chẳng hạn người Ba- bi-lon đã đưa ra những quy tắc tổ chức ph ương tiện vận tải bằng xe kéo đ ể phân chia
các thiệt hại do mất cắp và b ị thương cho các thương gia cùng gánh ch ịu. Hoặc vào th ế kỷ thứ V trư ớc công nguyên Pê-ri-clex đ ã tổ chức Hội đoàn tương hỗ nhằm hoạt động trợ giúp cho các thành viên và gia đình của họ trong các trường hợp bị tử vong, ốm đau, b ệnh tật hay hoả hoạn. Cũng ngay từ thời Trung cổ đã xu ất hiện những bản cam kết bảo đ ảm an to àn cho các khoản tiền bỏ ra mua - bán tù binh, nô lệ của các ông chủ nếu không may những ngư ời này bị chết cái chết khác với tự nhiên. Những tù binh, nô lệ tuy là con ngư ời nh ưng được quy đổi thành một giá trị nhất đ ịnh song đ ây được coi là hình thức sơ khai nh ất của bảo hiểm con người. Nh ư vậy, bảo hiểm con người đã được triển khai cách nay đã rất lâu, và xã hội càng phát triển thì lo ại h ình bảo hiểm này càng đựơc triển khai một cách rộng rãi tương xứng với tầm quan trọng và sự đóng góp to lớn của nó đối với xã hội. Với mục đích đảm bảo cho người dân, người lao động hạn chế được phần nào những thiệt hại do bị tai nạn, ốm đau, bệnh tật…BHXH, BHYT đ ều được thực hiện ở các nước và được coi như là quyền của con người. Tuy nhiên, đối tượng được bảo hiểm và ph ạm vi bảo đảm cho các rủi ro còn rất hạn hẹp. Con người còn quan tâm những vấn đ ề khác nảy sinh trong cuộc sống như: Việc thoả mãn những nhu cầu trong cuộc sống và phát triển của con người phụ thuộc vào chính khả năng lao động của họ. Nhưng thực tế là không phải lúc nào con người cũng gặp thuận lợi, có đ ầy đủ thu nhập và mọi đ iều kiện sinh sống bình thường. Có rất nhiều trường hợp gặp khó khăn nh ư bất ngờ ốm đau, b ị tai nạn, bệnh tật…làm mất hoặc giảm thu nhập hoặc các điều kiện sinh sống khác đặc biệt là rủi ro của người trụ cột trong gia đ ình. Khi rơi vào những trư ờng hợp này, các nhu cầu cần thiết trong cuộc sống không vì thế mà mất đi trái lại có cái còn tăng lên, thậm chí còn xuất hiện
thêm một số nhu cầu mới nh ư chi phí khám chữa bệnh và đ iều trị khi ốm đ au…Do đó, để tránh những khó khăn về tài chính, đ ảm bảo sự ổn định cho đ ời sống, đối với cá nhân và gia đ ình, việc tiết kiệm chi tiêu hiện tại để phòng xa, chuẩn bị đ iều kiện cho con cái học h ành là một biện pháp có nhiều ý nghĩa tốt đẹp. Hơn nữa, rủ i ro không loại trừ bất kỳ cá nhân nào, do đó muốn hoạt động sản xuất kinh doanh không bị gián đoạn ảnh hưởng tới mục tiêu tối đa hoá lợi nhuận, các chủ sử dụng lao động ngoài việc tham gia đóng BHXH theo quy định bắt buộc của pháp luật, còn đóng cho người lao động một số nghiệp vụ bảo hiểm con người như bảo hiểm tai nạn con người 24/24, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và ph ẫu thuật, bảo hiểm sinh mạng…Hành động này sẽ giúp lợi ích giữa hai b ên thuê và được thuê gắn bó với nhau hơn, ho ạt động kinh doanh sẽ mang lại hiệu quả mong muốn. Với nghiệp vụ bảo hiểm khách du lịch hoặc bảo hiểm tai nạn hành khách, các chủ xe sẽ yên tâm h ơn khi đ ưa đón khách trên các tuyến đư ờng theo một hành trình nh ất đ ịnh. Sự thật là cho đến nay đã có nhiều công ty tham gia bảo hiểm con người cho cán bộ công nhân viên. Tại PJICO, có thể kể đến một số công ty như là Công ty Hon da Việt Nam (Vĩnh Phúc), Xí nghiệp vận dụng toa xe khách, các trường học từ bậc mầm non cho đến phổ thông cũng tích cực tham gia bảo hiểm cho học sinh, giáo viên như tiểu học Bạch Mai, trung học Trương Định, Hai Bà Trưng…. Hiện nay, các cuộc cách mạng công nghiệp rồi cách mạng thông tin đã đưa nền kinh tế toàn cầu phát triển đ ến chóng mặt. Thu nhập của đại bộ phận dân chúng được tăng lên đáng kể so với cách đ ây hai ba th ập niên. Thu nh ập tăng giúp con người có điều kiện chăm sóc cho bản thân và gia đình. Nhu cầu cũng trở n ên phong phú h ơn trước, ngày càng có nhiều người mong muốn được bảo đảm an toàn trong hiện tại và
tương lai. Bên cạnh BHXH, BHYT các dịch vụ bảo hiểm con người trong bảo hiểm thương mại đã ra đời là h ết sức cần thiết. Nó tuân theo đúng quy luật cung- cầu của thị trường, đ áp ứng mọi nhu cầu của các tầng lớp dân cư trong xã hội. Bên cạnh đó, việc lo cho cho tuổi già ho ặc khi về hưu đang là vấn đề được xã hội quan tâm và coi trọng. Một số người có thu nhập chủ yếu từ lương hưu, khi nghỉ làm thu nh ập bị hạn chế. Một số người lại không có lương, ph ải sống nhờ vào con cái hay ph ải lao động vất vả để kiếm sống. Không ai muốn sống một tuổi già đau yếu, bệnh tật, phụ thuộc hay là gánh n ặng của người thân. Vì vậy việc tiết kiệm các khoản chi tiêu hiện tại, bỏ ra những khoản tiền nhỏ để đảm bảo sự ổn định cho cuộc sống trong tương lai là đ iều cần thiết. Bảo hiểm con người là một trong ba loại hình BHTM, là hình thức bổ sung hữu hiệu nhất cho BHXH, BHYT nhằm đảm bảo ổn định đời sống cho mọi thành viên trong xã hội trước những rủi ro, tai nạn bất ngờ đối với thân thể, tính mạng, sự giảm sút ho ặc mất thu nhập và đáp ứng một số nhu cầu khác của người tham gia bảo hiểm. So với BHXH, các nghiệp vụ bảo hiểm con người trong BHTM có đối tư ợng tham gia rộng hơn nhưng vẫn có thể thay thế BHXH trong những trường hợp, những khu vực của nền kinh tế - những n ơi mà BHXH chưa được thực hiện hoặc có nh ưng không bù đắp đủ cho phần thu nhập bị giảm sút của người lao động. Mặc dù những người lao động n ày được hư ởng trợ cấp của BHXH, nhưng đôi khi có những rủi ro, những nhu cầu nằm ngoài ph ạm vi của BHXH, hoặc những khoản trợ cấp của bảo hiểm xã hội không đáp ứng được những nhu cầu khắc phục thiệt hại. Phần chênh lệch và thiếu hụt ấy sẽ đ ược bù đắp bởi BHTM.
Vì m ột số lý do trên, rõ ràng là các nghiệp vụ bảo hiểm con người trong BHTM sẽ có vai trò rất quan trọng giúp mọi người chống lại những bấp bênh của cuộc sống trong sự đ a d ạng và phức tạp của rủi ro. 2. Đặc điểm chung của bảo hiểm con người phi nhân thọ (BHCN PNT) Bảo hiểm con người bao gồm tất cả các nghiệp vụ bảo hiểm có đối tượng được bảo hiểm là tuổi thọ, tính mạng, tình trạng sức khoẻ con người hoặc các sự kiện liên quan đ ến cuộc sống con người và có ảnh hưởng tới cuộc sống con người. Được chia thành hai lo ại là bảo hiểm con ngư ời nhân thọ và bảo hiểm con người phi nhân thọ, bảo hiểm con người đã và đ ang tích cực đáp ứng các nhu cầu phong phú của khách hàng. Bảo hiểm con người có đặc đ iểm chung là khi thanh toán tiền bảo hiểm “nguyên tắc khoán” được áp dụng vì khi tổn thất xảy rất khó xác đ ịnh được chính xác thiệt hại về mặt vật chất do tính mạng, sức khỏe con người là vô giá. Do vậy việc trả tiền bảo hiểm của nh à b ảo hiểm chỉ mang ý nghĩa là thực hiện nghĩa vụ đã cam kết với người được bảo hiểm chứ không phải là bồi thường tổn thất xảy ra. Số tiền bảo hiểm nhiều hay ít là do các bên tham gia hợp đồng thoả thuận, tu ỳ theo mức thu nhập, khả năng tài chính, điều kiện kinh tế và nhu cầu của người tham gia bảo hiểm. Tuy nhiên trong bảo hiểm con người, vẫn còn một số nghiệp vụ sử dụng nguyên tắc bồi thường như trong b ảo hiểm thiệt hại, chẳng hạn như : nghiệp vụ b ảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật, bảo hiểm chi phi y tế… Trong khi các nghiệp vụ bảo hiểm nhân thọ chỉ đ ược ra đời và phát triển khi nền kinh tế-xã hội hội tụ đủ những đ iều kiện nhất định th ì BHCN PNT ra đời sớm hơn, với mục đ ích chủ yếu là góp phần khắc phục hậu quả khi đối tượng tham gia bảo
hiểm gặp rủi ro, từ đó góp phần ổn định tài chính cho người tham gia. Vì vậy BHCN PNT có một số đ ặc điểm cơ bản sau: Hậu quả của những rủi ro mang tính chất thiệt hại vì rủi ro bảo hiểm ở đ ây là tai • nạn, bệnh tật, ốm đau thai sản liên quan đ ến thân thể và sức khoẻ con người. Người được bảo hiểm thường được quy đ ịnh trong một khoảng tuổi nào đó. Các • công ty bảo hiểm không chấp nhận bảo hiểm cho những ngư ời có độ tuổi quá thấp hoặc quá cao do việc quản lý rủi ro rất phức tạp. So với bảo hiểm nhân thọ, thời hạn bảo hiểm con ngư ời phi nhân thọ ngắn h ơn • và thường chỉ trong vòng một năm, thậm chí có nghiệp vụ thời hạn bảo hiểm chỉ có trong vài ngày ho ặc vài giờ đồng hồ như b ảo hiểm tai nạn hành khách. Vì vậy phí bảo hiểm thường đ ược gộp vào đóng một lần khi kí kết hợp đồng bảo hiểm. Ngoài ra cũng có những hợp đồng được nộp thành hai lần trong một năm như bảo hiểm trách nhiệm dân sự và bảo hiểm vật chất xe… Các nghiệp vụ BHCN PNT thường được triển khai kết hợp với các nghiệp vụ • bảo hiểm khác trong cùng một hợp đồng bảo hiểm. Việc triển khai kết hợp n ày sẽ làm giảm chi phí khai thác, chi phí quản lý…tạo điều kiện cho công ty bảo hiểm giảm phí, nâng cao khả năng cạnh tranh trên th ị trường bảo hiểm. Bảo hiểm con người phi nhân thọ được coi là loại hình bảo hiểm bổ sung hữu • hiệu nhất cho BHXH, BHYT. 3. Một số khái niệm cơ bản 3.1 Tai nạn thân thể Là b ất kỳ thiệt hại thân thể nào do hậu quả duy nhất và trực tiếp của một lực mạnh bất ngờ từ bên ngoài tác động lên thân thể con người.
Thiệt hại về thân thể có thể là tử vong hoặc thương tích thân thể, nhưng tử • vong do tai n ạn khác với tử vong do bệnh tật. Hậu quả duy nhất và trực tiếp gây ra tai nạn là do các vật thể hữu h ình tác động • lên thân thể con người. Những thương tật xảy ra do ngộ độc thức ăn, trúng gió cũng là bất ngờ nhưng không phải là tai nạn được bảo hiểm. Sự tử vong và những thương tổn phải ho àn toàn độc lập với ý muốn của người • được bảo hiểm. Nếu người được bảo hiểm chủ ý gây thương tổn hoặc tự tử không được coi là rủi ro được bảo hiểm. Mối quan hệ nhân quả giữa tác động bên ngoài với sự tử vong và thương tổn • phải được xác lập trên thực tế, tức là nguyên nhân gây nên hậu quả phải cụ thể và gắn kết. 3.2 Bệnh tật Là sự biến chất về sức khoẻ do bất cứ nguyên nhân nào. Nó có thể bao gồm cả sự lây nhiễm, tai nạn. Bệnh tật thường diễn biến theo một quá trình từ nhẹ đến nặng ở bên trong con người, có thể là các loại bệnh m ãn tính, bẩm sinh, cấp tính phát sinh trước khi ký hợp đồng bảo hiểm và phát sinh trong th ời gian có hiệu lực của hợp đồng bảo hiểm. Việc phân loại như thế giúp công ty bảo hiểm đánh giá chính xác rủi ro đ ể từ đó quyết định chấp nhận hay khư ớc từ bảo hiểm, tránh được sự trục lợi bảo hiểm và đảm bảo được các nguyên tắc trong hoạt động kinh doanh. 3.3 Mất khả n ăng lao động Khi con người bị ốm đau, tai nạn, bệnh tật có thể dẫn đến hậu quả là m ất khả năng lao động. Mất khả n ăng lao động có thể đ ược chia thành hai lo ại là:
- Mất khả năng lao động tạm thời: Là trạng thái người lao động phải ngưng việc trong một thời gian nhất định. Khi điều trị xong, sức khoẻ được phục hồi như ban đầu và có kh ả n ăng lao động trở lại. - Mất khả năng lao động vĩnh viễn: Là trạng thái người lao động phải ngừng việc vĩnh viễn mặc dù đ ã được điều trị, phẫu thuật nhưng sức khoẻ vẫn không thể được phục hồi lại, vì thế không thể làm được việc như cũ. Cơ quan giám đ ịnh y khoa là n ơi xác định tỷ lệ phần trăm suy giảm sức khoẻ, từ đó xác nhận khả n ăng lao động. Đối với những ngành nghề khác nhau th ì quy đ ịnh về khả n ăng lao động trên cơ sở tỷ lệ phần trăm suy giảm sức khoẻ là khác nhau. 3.4 Chi phí y tế Là tất cả các khoản chi phí phát sinh liên quan đến người bệnh. Các chi phí này được chia làm ba loại như sau: - Chi phí phát sinh trực tiếp tại cơ sở y tế như chi phí khám chữa bệnh và kiểm tra sức khoẻ, chi phí điều trị và phẫu thuật, chi phí thuốc men, nằm viện… - Chi phí chuyển viện, đ ưa đón bệnh nhân… - Chi phí ch ăm sóc nuôi dưỡng bệnh nhân sau khi điều trị. 3.5 Bệnh viện Là một cơ sở khám chữa bệnh được nh à n ước công nhận mà ở đ ấy có khả năng và có phương tiện chẩn đoán, điều trị và ph ẫu thuật, có đ iều kiện đ iều trị nội trú và có phiếu theo dõi sức khoẻ hàng ngày cho b ệnh nhân. 3.6 Nằm viện Là việc ngư ời được bảo hiểm cần lưu trú ít nh ất 24 giờ ở trong bệnh viện để điều trị khỏi lâm sàng, bao gồm cả việc sinh đẻ hoặc điều trị trong thời kỳ có thai.
3.7 Phẫu thuật Là một phương pháp khoa học để điều trị th ương tật hoặc bệnh tật được thực hiện bởi những phẫu thuật viên có b ằng cấp thông qua những ca mổ bằng tay với các dụng cụ y tế hoặc máy móc y tế trong bệnh viện. 3.8 Bệnh đ ặc biệt Là những bệnh như ung th ư và u các loại, huyết áp, tim mạch, viêm loét d ạ dày, viêm xoang, viêm gan, viêm đa kh ớp m ãn tính… 3.9 Bệnh có sẵn Là bệnh tật có từ trước ngày b ắt đ ầu bảo hiểm và do bệnh này người được bảo hiểm: Được điều trị trong vòng ba năm trước a) Triệu chứng bệnh tật đã thấy xuất hiện hoặc nhận thấy bệnh tật này đã có. b) 4. Các nghiệp vụ bảo hiểm con ngư ời phi nhân thọ Bảo hiểm con người phi nhân thọ đ ược triển khai rất đ a d ạng và linh ho ạt tuỳ theo tình hình cụ thể ở từng nước. Và ngay cả trong một n ước thì việc triển khai cũng có sự khác nhau giữa các thời kỳ, giữa các công ty bảo hiểm về một số nội dung cơ bản như: ph ạm vi, phí, số tiền bảo hiểm và thủ tục bảo hiểm…Điều n ày cũng khá dễ hiểu vì BHTM hoạt động kinh doanh vì mục tiêu lợi nhuận trong khuôn khổ pháp lu ật của mỗi nước. Vì thế nội dung của phần này chỉ xin đề cập đến một số nghiệp vụ chủ yếu mang tính phổ biến ở công ty PJICO như: bảo hiểm tai nạn con người, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật, bảo hiểm học sinh, bảo hiểm khách du lịch… 4.1 Bảo hiểm tai nạn con người 24/24
Khi người được bảo hiểm bị tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm, nhà bảo hiểm sẽ chi trả tiền bảo hiểm cho họ trên cơ sở phí bảo hiểm đ ã được đóng khi kí kết hợp đồng giữa hai b ên. - Đối tư ợng tham gia bảo hiểm: PJICO nh ận bảo hiểm cho mọi công dân Việt Nam từ 16 đến 70 tuổi và ngư ời n ước ngoài đang học tập và công tác, làm việc tại Việt Nam trong độ tuổi trên, trừ những người đang b ị bệnh thần kinh và đ ang bị tàn ph ế hoặc bị thương tật vĩnh viễn từ 50% trở lên. - Phạm vi bảo hiểm: Là những tai nạn xảy ra tại Việt Nam do một lực bất ngờ ngoài ý muốn từ bên ngoài tác động lên thân th ể người được bảo hiểm và là nguyên nhân trực tiếp làm cho ngư ời được bảo hiểm bị chết hoặc bị thương tật. Những hành vi cố ý gây ra tai nạn, vi phạm pháp luật… không thuộc trách nhiệm bảo hiểm. - Phí bảo hiểm và số tiền bảo hiểm căn cứ vào biểu phí do Bộ Tài Chính quy định. Phí bảo hiểm nộp bằng loại tiền nào thì số tiền bảo hiểm được trả bằng loại tiền ấy. Mỗi cá nhân hoặc đơn vị có thể lựa chọn các mức trách nhiệm bảo hiểm tương ứng với số phí bảo hiểm áp dụng đối với một người trong n ăm nh ư sau: Bảng 1: Tỷ lệ phí bảo hiểm tai nạn con người 24/24 Số tiền bảo hiểm 1-20 triệu 21-50 triệu 51-70 triệu 70-100 triệu Tỷ lệ phí 0,28% 0,42% 0,56% 0,75% (Nguồn: PJICO) - Chi trả tiền bảo hiểm: Khi sự kiện được bảo hiểm xảy ra người được bảo hiểm hoặc người thừa kế hợp pháp sẽ phải có đầy đ ủ các loại giấy tờ có liên quan theo quy định. Nếu hồ sơ hợp lệ, việc thanh toán tiền bảo hiểm sẽ được thực hiện trong vòng 21 ngày kể từ ngày có hồ sơ trên.
Bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật 4.2 Đây thực chất là loại hình b ảo hiểm y tế nhưng có ph ạm vi rộng hơn, mang đến lợi ích to lớn cho con người. Bởi khi phát sinh các rủi ro ốm đau, bệnh tật phải điều trị và phẫu thuật trong khi đó, chi phí cho các dịch vụ khám chữa bệnh, đ iều trị và phẫu thu ật có xu hướng ngày càng tăng do kỹ thuật và các phương tiện hội chẩn của ngành y tế ngày càng tinh xảo và hiện đại, các loại thuốc đặc trị và biệt dược có giá “cắt cổ”, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật sẽ bảo hiểm cho một phần các chi phí trên. - Người tham gia bảo hiểm: những người từ 12 tháng tuổi cho đến 65 tuổi và những người trên 65 tuổi đã được bảo hiểm theo nghiệp vụ n ày liên tục ít nhất là từ n ăm 60 tuổi, trừ những người bị bệnh thần kinh, ung thư, bị tàn phế hoặc thương tật vĩnh viễn từ 80% trở lên, những người đang điều trị bệnh tật, thương tật. - Ph ạm vi bảo hiểm: Khi người được bảo hiểm gặp những rủi ro ốm đau, bệnh tật, thương tật thân thể do tai nạn, thai sản phải nằm viện hoặc phải phẫu thuật, hoặc là bị chết khi đang nằm viện hoặc phẫu thuật. PJICO không chịu trách nhiệm trong các trường hợp điều dưỡng, an dưỡng các bệnh bẩm sinh hoặc những chỉ định phẫu thuật có từ trước ngày bắt đầu bảo hiểm, những rủi ro do cố ý, do say rư ợu, sử dụng ma tuý… - Phí bảo hiểm và số tiền bảo hiểm: Do Bộ Tài Chính ban hành, có nhiều mức khác nhau giúp ngư ời tham gia dễ d àng lựa chọn cho phù hợp với khả n ăng tài chính của m ình. Phí bảo hiểm của loại hình b ảo hiểm n ày phụ thuộc vào độ tuổi, giới tính, số tiền bảo hiểm, tình trạng sức khoẻ… - Chi trả tiền bảo hiểm: Nghiệp vụ này áp d ụng nguyên tắc bồi thường. Số tiền chi trả đ ược xác đ ịnh trên cơ sở chi phí thực tế phát sinh, vì thế phần lớn các công ty
bảo hiểm đều chi trả tiền bảo hiểm theo định mức. Có nghĩa là họ đưa ra các tỷ lệ đ ịnh mức cho mỗi ngày đ iều trị trong bệnh viện và tỷ lệ trả tiền phẫu thuật, tỷ lệ định mức về số ngày được trợ cấp. Tất cả các định mức này đư ợc ghi trong hợp đồng bảo hiểm. Khi người tham gia bảo hiểm có đầy đủ các giấy tờ như giấy chứng nhận bảo hiểm, giấy ra viện, các hoá đơn, chứng từ điều trị hợp lệ… sẽ đ ược thanh toán tiên bảo hiểm đúng theo quy đ ịnh. 4.3 Bảo hiểm sinh mạng cá nhân - Đối tượng bảo hiểm: bao gồm công dân Việt Nam từ 16-70 tuổi, những người trên 70 tuổi đã được bảo hiểm theo quy tắc này liên tục ít nhất là từ năm 69 tuổi. Nh ững người bị bệnh thần kinh, tàn ph ế hoặc bị thương tật vĩnh viễn từ 50% trở lên, hoặc đang trong thời gian đ iều trị bệnh tật, tai nạn không thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm. - Phạm vi bảo hiểm: bảo hiểm trong trường hợp chết đối với người được bảo hiểm trong phạm vi lãnh thổ Việt Nam. Những trường hợp chết do ngư ời được bảo hiểm vi phạm pháp luật, hành động do người thừa kế hợp pháp của người được bảo hiểm hoặc người thừa kế…không thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm. - Phí b ảo hiểm đ ược quy định trong hợp đồng bảo hiểm hoặc giấy chứng nhận bảo hiểm căn cứ vào “biểu phí và số tiền bảo hiểm” do Bộ Tài Chính ban hành (Xem phụ lục 1). - Chi trả tiền bảo hiểm: Khi yêu cầu trả tiền bảo hiểm, người thừa kế hợp pháp phải gửi các chứng từ sau đây cho PJICO trong vòng 06 tháng kể từ ngày xảy ra sự kiện bảo hiểm: + Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm
+ Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc bản sao (trích) danh sách người tham gia bảo hiểm + Giấy chứng tử + Giấy xác nhận quyền thừa kế hợp pháp Nếu quá thời hạn 06 tháng mà chư a đủ hồ sơ thì sẽ không thuộc trách nhiệm bồi thường của công ty bảo hiểm. PJICO có trách nhiệm thanh toán số tiền bảo hiểm trong vòng 21 ngày cho người thừa kế hợp pháp kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ. Trường hợp người đ ược bảo hiểm không có người thừa kế hợp pháp, PJICO sẽ thanh toán mọi chi phí cho cơ quan, chính quyền đ ịa phương hoặc người đã đứng ra tổ chức điều trị, mai táng nhưng không vượt quá số tiền bảo hiểm. 4.4. Bảo hiểm kết hợp con người Nghiệp vụ này đư ợc xây dựng trên cơ sở các quy tắc bảo hiểm có liên quan đ ã được Bộ Tài Chính ban hành là quy tắc bảo hiểm tai nạn con người 24/24 , quy tắc bảo hiểm sinh mạng cá nhân, quy tắc bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thu ật… - Đối tượng tham gia bảo hiểm: Mọi công dân Viêt Nam từ 12 tháng tuổi đến 65 tuổi trừ những người bị thương tật vĩnh viễn 50% trở lên, những người bị bệnh nan y… - Phạm vi bảo hiểm: Bảo hiểm cho các rủi ro kết hợp đối với sức khoẻ, tính mạng con người (kết hợp ABC, AB, AC, BC) trong đó : Điều kiện bảo hiểm A: Sinh mạng Điều kiện bảo hiểm B: Tai nạn Điều kiện bảo hiểm C: Trợ cấp nằm viện và phẫu thuật
- Phí bảo hiểm và số tiền bảo hiểm: Phí bảo hiểm được thu theo quy định của Bộ Tài Chính và số tiền bảo hiểm tuỳ thuộc vào sự thoả thuận hai bên tham gia h ợp đồng. - Chi trả tiền bảo hiểm: Tuân theo các quy đ ịnh như bảo hiểm trợ cấp nằm viện phẫu thuật và b ảo hiểm tai nạn 24/24… 4.4 Bảo hiểm tai nạn h ành khách Những n ăm gần đ ây, khi nền kinh tế phát triển, cơ sở hạ tầng giao thông được mở rộng, nâng cấp, hoàn thiện, nhu cầu đ i du lịch của các tầng lớp dân cư trong xă hội ngày càng tăng. Song số vụ tai nạn giao thông cũng leo thang đến chóng mặt, mỗi năm có đến 21.000 người chết do tai nạn giao thông đường bộ (theo báo Tiền Phong số 70/2004). Theo số liệu thống kê thế giới, h àng năm có hơn 70% lượng hành khách tham gia giao thông là những nhân vật có vị trí chủ chốt trong gia đình, cơ quan và xí nghiệp. Bảo hiểm hành khách ra đời và được triển khai d ưới h ình thức bắt buộc, nhằm bảo vệ cho tính mạng và tình trạng sức khoẻ của tất cả h ành khách đ i trên phương tiện giao thông kinh doanh chuyên trở h ành khách, không phân biệt lứa tuổi, nghề nghiệp, ch ỉ cần họ có vé hoặc được miễn, giảm vé theo quy định. Nghiệp vụ n ày ch ỉ có thời hạn hiệu lực bảo hiểm trong khoảng thời gian từ khi bắt đầu cho đến lúc kết thúc hành trình du lịch và phí bảo hiểm được tính luôn vào giá vé. Nó ph ụ thuộc vào số tiền bảo hiểm, loại phương tiện vận chuyển, đặc đ iểm và độ dài tuyến đường chuyên trở. 4.5 Bảo hiểm học sinh
Nghiệp vụ bảo hiểm này là nghiệp vụ bảo hiểm hỗn hợp tai nạn với trợ cấp nằm viện và ph ẫu thuật, do đối tượng tham gia bảo hiểm lớn n ên phí bảo hiểm đã được giảm đi đáng kể. Với mục đích trợ giúp cho học sinh và gia đình các học sinh một số tiền nhất định để nhanh chóng khắc phục khó khăn và phục hồi sức khoẻ sớm trở lại trường lớp khi không may các em gặp rủi ro, tai nạn và tạo lập mối quan hệ chặt chẽ giữa nh à trường và gia đ ình học sinh…nghiệp vụ bảo hiểm học sinh đ ã được triển khai rộng khắp nước ta và đ ã tỏ rõ được tác dụng to lớn của nó. Người đ ược bảo hiểm: là tất cả mọi học sinh từ nhà trẻ mẫu giáo đến các sinh - viên đại học. Những học sinh ở tuổi thành niên, bản thân các em đã là những người tham gia bảo hiểm. Còn đối với học sinh vị thành niên, người tham gia có thể là bố mẹ, anh chị hoặc người đỡ đầu. Người tham gia bảo hiểm ở đây không b ị hạn chế bởi tuổi tác, mức độ thân thích hay mức độ tàn tật. Phạm vi bảo hiểm: bị chết trong mọi trường hợp, bị tai nạn, thương tật, ốm đau, - bệnh tật phải nằm viện đ iều trị và phẫu thuật. Tuy nhiên, những trường hợp học sinh đến tuổi thành niên ch ết do tự tử, do tiêm chích ma tuý, hay cố ý vi phạm pháp luật hoặc các phẫu thuật các bệnh bẩm sinh…không thuộc phạm vi bảo hiểm. Số tiền bảo hiểm: được ấn định th ành nhiều mức cho người tham gia bảo hiểm - dễ dàng lựa chọn phù hợp với khả n ăng tài chính của từng người theo quy đ ịnh của Bộ Tài Chính. Phí b ảo hiểm và chi trả bảo hiểm: về nguyên tắc cũng giống nh ư bảo hiểm tai - nạn con người và b ảo hiểm trợ cấp nằm viện và ph ẫu thuật do đây là nghiệp vụ bảo hiểm kết hợp của hai loại trên.
II. Giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con ngư ời phi nhân thọ Theo thoả thuận trong hợp đồng bảo hiểm, khi có các sự kiện bảo hiểm xảy ra, doanh nghiệp bảo hiểm phải có trách nhiệm và nghĩa vụ bồi thường ho ặc chi trả tiền bảo hiểm cho người thụ hưởng quyền lợi bảo hiểm. Để được bồi thường hoặc chi trả, bên tham gia bảo hiểm tiến h ành khiếu nại đòi bồi thường và chi trả đối với doanh nghiệp bảo hiểm. Văn b ản khiếu nại thường là giấy yêu cầu đòi bồi thư ờng hoặc chi trả. Giải quyết khiếu nại một cách chủ động, nhanh chóng, chính xác, hợp lý là sự biểu hiện cụ thể trách nhiệm và ngh ĩa vụ của doanh nghiệp bảo hiểm đối với khách h àng. Để xác định được chính xác số tiền chi trả hoặc bồi thư ờng thì việc đầu tiên là phải tiến hành giám định tổn thất. Do vậy, nội dung chính của công việc giải quyết khiếu nại bao gồm 2 khâu là: + Giám định tổn thất + Giải quyết bồi thường, chi trả 1. Giám định tổn thất Giám định là việc xác định nguyên nhân, mức độ thiệt hại để từ đó xác định trách nhiệm của mỗi b ên đối với tổn thất. 1.1 Nguyên tắc chung của công tác giám đ ịnh tổn thất Công tác này ph ải được tiến hành sớm nhất sau khi nhận được thông báo tổn thất. Nếu không tiến hành giám định sớm thì lý do của việc chậm trễ phải được thể hiện trong biên bản giám đ ịnh. Việc tiến h ành giám định sớm là để hạn chế tổn thất, hạn chế trục lợi bảo hiểm và đó là cơ sở để tiến h ành bồi thường chi trả nhanh chóng. Quá trình giám định phải có sự hiện diện và ký xác nh ận của các bên liên quan: Người tham gia bảo hiểm, cán bộ giám định… Nguyên tắc n ày nhằm mục đích
đưa ra một biên b ản giám định trung thực, khách quan, có tính hợp pháp để tránh kiện cáo, tranh chấp. Trong trường hợp công ty không thể tiến hành giám định trực tiếp thì có th ể nhờ bên khác giám đ ịnh hộ. Nếu người tham gia bảo hiểm và công ty b ảo hiểm không thống nhất với nhau về kết quả giám định th ì có th ể thuê một b ên khác là các công ty giám định chuyên nghiệp tiến h ành giám định lại. Chi phí cho việc n ày tu ỳ thuộc vào kết quả giám định. Nếu kết quả khác so với kết luận lúc đầu th ì Nhà b ảo hiểm phải chịu chi phí và ngư ợc lại. 1.2 .Mục tiêu của giám định Công tác giám đ ịnh là khâu hết sức quan trọng trong bảo hiểm con người phi nhân thọ, nhằm đạt được các mục tiêu sau đ ây: - Đảm bảo đ ánh giá chính xác mức độ tai nạn xảy ra cho bản thân người được bảo hiểm sau khi đã xác định được phạm vi trách nhiệm bảo hiểm. - Thực hiện giám định nhanh chóng để có thể tiến hành việc bồi thường, chi trả bảo hiểm nhằm khắc phục phần n ào những tổn thất do rủi ro gây ra cho người được bảo hiểm. 1.3. Nội dung thực hiện quá trình giám đ ịnh Sau khi xảy ra sự kiện được bảo hiểm thì người tham gia bảo hiểm phải thông báo cho doanh nghiệp bảo hiểm biết. Quy định n ày vừa nhằm tạo đ iều kiện thuận lợi cho công tác giám đ ịnh đồng thời đảm bảo quyền lợi của người tham gia. Giám đ ịnh bảo hiểm chỉ chấp nhận yêu cầu giám đ ịnh khi tai nạn, rủi ro thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm. Với số lư ợng người tham gia đông, phân bố không tập trung nên hầu
hết các vụ rủi ro, tai nạn xảy ra, các chuyên viên bảo hiểm trên địa bàn ph ải kết hợp với mạng lưới công tác viên tại các cơ quan, trường học để lập hồ sơ bảo hiểm và gửi về văn phòng ho ặc trên công ty. Vì vậy công tác này rất phức tạp, đòi hỏi phải đ i lại nhiều.. Tuy nhiên, trong hầu hết các công ty, việc giải quyết hồ sơ tai nạn cho khách hàng phải đảm bảo giải quyết nhanh , tránh tình trạng tồn đọng hồ sơ, làm khách hàng phải mệt mỏi vì chờ đợi dẫn đ ến kêu ca, mất sự tín nhiệm. - Có thể khái quát quy trình giám đ ịnh theo các bước sau: + Chuẩn bị giám định: Chuẩn bị đ ầy đủ các loại giấy tờ cần thiết liên quan đến đối tượng bảo hiểm như: Đơn bảo hiểm, giấy ra viện, sổ khám chữa bệnh, các phim chụp X quang… với sự tham gia, cộng tác của các y- bác sỹ, nhà trường, cơ quan… + Tiến hành giám đ ịnh: Công việc giám đ ịnh phải đ ược tiến h ành kh ẩn trươn g, ý kiến chuyên viên giám định đưa ra phải chuẩn xác, hợp lý, nhất quán. Phải tập trung vào các công việc sau: . Kiểm tra lại đối tư ợng giám định . Phân trả lại tổn thất . Xác định mức độ tổn thất . Ngu yên nhân gây ra tổn thất Trên cơ sở những thông tin thu được trong quá trình giám đ ịnh, giám định viên cần cố gắng tìm ra nguyên nhân gây tai nạn và xác định mức độ thiệt hại. Điều quan trọng nhất là ph ải tìm ra nguyên nhân trực tiếp gây tai nạn. Nguyên nhân trực tiếp là động lực chính làm cho một chuỗi tai nạn. Và công việc xác định trên hoàn toàn không phải dễ dàng, nó đòi hỏi cẩn trọng, tỉ mỉ, và kết luận phải trên những cơ sở rõ ràng, minh b ạch.
+ Lập biên b ản giám định: Sau khi giám định xong, giám định viên ph ải lập được biên bản giám định mô tả chi tiết nhất về tổn thất và phải thể hiện được mối quan hệ nhân quả giữa nguyên nhân và hậu quả thiệt hại. Nội dung chủ yếu của biên bản giám đ ịnh là thời gian và địa điểm xảy ra tai nạn, tình trạng thiệt hại, thương tật của nạn nhân, thời gian đ ịa điểm tiến hành giám định các bên tham gia giám đ ịnh như giám định viên của công ty bảo hiểm người đại diện hợp pháp cuả ngư ời tham gia, điều khoản chữ ký các bên… Biên bản giám định là tài liệu chủ yếu đ ể xét duyệt bồi thường hoặc chi trả tiền bảo hiểm. Vì vậy nội dung văn bản này phải đảm bảo tính trung thực, chính xác, rõ ràng cụ thể. Các tài liệu phù hợp với thực trạng và không đ ược mâu thuẫn khi đối chiếu với các giấy tờ có liên quan. 1.4 Giám đ ịnh viên Giám định viên là ngư ời thực hiện công việc giám định còn được gọi là chuyên viên giám đ ịnh. ở những nư ớc phát triển, chuyên viên giám định do doanh nghiệp bảo hiểm trực tiếp chỉ đ ịnh và lựa chọn. Nhưng phần lớn các chuyên viên giám định là nhân viên của bản thân các doanh nghiệp bảo hiểm. - Một giám định viên ph ải đ ảm bảo đ áp ứng được các yêu cầu sau: + Am hiểu quy tắc, điều khoản bảo hiểm, có hiểu biết các vấn đ ề chuyên môn khác liên quan các nghiệp vụ cần giám định. + Có kinh nghiệm thực tiễn, giác quan nhạy bén trong xử lý tình huống. + Tiến h ành công việc giám định một cách minh mẫn, chính xác, trung thực, kịp thời. + Giám định viên phải độc lập với các quyền lợi có liên quan.